Diagnósticos de enfermería en pacientes dependientes de cocaína.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES DEPENDIENTES DE COCAÍNA

Salvador Vadillo, Estrella; Rodríguez Martín Cristóbal F
Correspondencia: estrellasalvador@gmail. com

En la década de los 90 los problemas generados por el consumo de
cocaína afectaban casi en exclusiva a los pacientes dependientes de heroína
con una gran vulnerabilidad para desarrollar trastornos adictivos graves y un
elevado grado de marginación social.
En la actualidad el perfil de paciente ha cambiado radicalmente. Un
número creciente de personas bien integradas socialmente empezó a consumir
cocaína y ahora tenemos que dar respuesta asistencial a un número amplio y
variado de pacientes con adicción a cocaína. La cocaína es la sustancia
psicoactiva más consumida tras alcohol, tabaco y cánnabis.

Como datos estadísticos significativos destacamos como ejemplo que el
número de cocainómanos tratados por primera vez en 1992 fue 932 frente a
15. 258 en 2005.
Las urgencias hospitalarias por consumo de cocaína pasaron del 26% en 1996
al 63% en 2005.
A comienzos del 2005 la base de datos médica Medline recogía más de 22. 000
referencias bibliográficas sobre cocaína.

Pero tenemos que tener en cuenta que no todos los pacientes tienen las
mismas características ni el mismo patrón de consumo. Por esta razón
debemos diferenciar varios tipos de pacientes para realizar desde enfermería
una correcta valoración y tratamiento.


Pacientes que hacen un uso asociado a actividades lúdicas en un
principio los fines de semana, en combinación con alcohol y con menos
frecuencia otros psicoestimulantes, que aumenta progresivamente y
alcanza cada ver a sectores más jóvenes de población. En este caso el
hidrocloruro de cocaína en polvo es habitualmente aspirado por vía
nasal (esnifado).
Otra forma de consumo es la que realizan mayoritariamente adictos a
opiáceos, en policonsumo (cocaína, alcohol y/o benzodiacepinas) con un
patrón diario y por vía intravenosa o fumada. La cocaína-base fumada,
el crak inhalado o la cocaína intravenosa proporcionan de forma rápida
elevados niveles plasmáticos que potencian los efectos de la cocaína.
También hay que destacar el consumo de cocaína en pacientes en PMM
(Programa de mantenimiento con metadona). En una serie española de
Díaz Flores y cols (2001) el 45, 7% de los pacientes en PMM consumían
cocaína u otros estimulantes, principalmente en formas fumadas
(90, 4%).



Por último pacientes con patología dual, hasta el 75% de los pacientes
que acuden a tratamiento por cocainomanía tienen historia de presentar
otro trastorno psiquiátrico (1). La noción de comorbilidad se refiere a la
presencia de al menos dos trastornos concurrentes en un individuo (2). El
término diagnóstico dual se utiliza para referir la coexistencia de un
trastorno por uso de sustancias junto con otro trastorno psiquiátrico (3).

También creemos importante que los profesionales de enfermería conozcan
las diferentes presentaciones y formas de consumo, porque esto puede influir
en la gravedad de la adicción.
Del tratamiento de las hojas de coca se obtiene la denominada "pasta de
coca" de la cual se refinan y preparan las distintas presentaciones (Lizasoaín y
cols. , 2001).
La forma ácida a clorhidrato de cocaína se obtiene por tratamiento de la pasta
de coca con ácido clorhídrico. El clorhidrato de cocaína que resulta es un polvo
blanco cristalino de sabor amargo que puede inhalarse por vía intranasal,
fumarse mezclado con tabaco, disolverse en agua para inyección, ingerirse por
vía oral o aplicarse directamente en mucosas.
El calentamiento del clorhidrato de cocaína con amoniaco o bicarbonato sódico
disueltos en agua elimina el ácido clorhídrico y produce formas básicas de
aspecto gelatinoso que a su vez pueden fumarse por calentamiento. El
denominado "crack" es una forma básica sólida que se vende ya preparada
para el consumo(4).
La cocaína ya sea por aspiración nasal, inhalatoria o parenteral, tiene alto
potencial de abuso. Aunque muchos parecen usarla de forma inocua o
recreativa, los cambios neuroquímicos que producen conducen a su uso
compulsivo y a la aparición de todos los fenómenos de abstinencia y tolerancia
que configuran una dependencia. En animales de laboratorio la cocaína es la
droga que produce más refuerzo positivo y mayor capacidad de generar
dependencia.
El consumo de cocaína provoca sensación de euforia, vigor y confianza
en sí mismo. sociabilidad, hipervigilancia y ansiedad que puede transformarse
en irritabilidad y deterioro de la capacidad de juicio. También destaca la
inhibición del sueño y la anorexia.
En caso de intoxicación aguda aparecen signos clásicos de estimulación
psicomotriz, con percepción de aumento de energía, inhibición del sueño,
anorexia, hiperactividad motora y verbal.
lenguaje confuso e ideas de referencia transitorias.
Puede aparecer ira intensa con amenazas y comportamientos agresivos.
Alucinaciones auditivas, visuales o táctiles pero el juicio de la realidad está
intacto, se sabe que las alteraciones perceptivas son causadas por la cocaína y
por lo tanto son criticadas.

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2/3 de los consumidores compulsivos de cocaína pueden presentar
sintomatología paranoide durante la intoxicación que cede habitualmente tras
24-48 horas de abstinencia.
El tratamiento de la intoxicación aguda varia según la gravedad en caso
de inquietud psicomotora leve, suele ser suficiente con mostrar una actitud
tranquilizadora, mantener al paciente en un ambiente tranquilo y la
administración de una benzodiazepina vía oral (preferentemente de vida media
larga).
Si la
inquietud es moderada o existe agitación se pueden administrar
benzodiazepinas por vía intramuscular e incluso antipsicóticos si la agitación
es intensa o se acompaña de alteraciones del pensamiento o de la percepción
y sujeción mecánica si precisa. El personal de enfermería debe preocuparse de
la autoprotección del paciente, debe informar al paciente de que la violencia no
se tolerará y de que se utilizará la contención si es necesario. Si esta se
produce debe ser realizada por personal entrenado, debe registrarse por
escrito de forma detallada la razón de la contención, el tratamiento, el curso, el
resultado y la hora de cada observación (5)
Si esta sintomatología psicótica perdura más allá de 24-48 horas, se
deben administrar a largo plazo antipsicóticos atípicos por su mejor perfil de
efectos secundarios.
Los estudios realizados durante la fase aguda del síndrome de
abstinencia indican la presencia de un cierto deterioro cognitivo caracterizado
por trastornos de memoria, coordinación psicomotora, capacidad de
abstracción y resolución de problemas (6). Esto debe tenerse en cuenta por el
enfermero a la hora de planificar las actividades con el paciente.

TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA
La valoración de los posibles daños neuropsicológicos que provoca el
consumo continuado de cocaína se presenta como una variable esencial tanto
para comprender el funcionamiento neurofisiológico cerebral, como la evolución
clínica y terapéutica de los pacientes. En investigaciones previas se apunta a
que el consumo de cocaína de manera crónica provoca diferentes alteraciones
de las funciones cognitivas. Dichos déficit deberían ser tenidos en cuenta a la
hora de trabajar con estos pacientes.
El síndrome de abstinencia consiste en letargia, depresión, hipersonmia,
cefalea, bulimia, falta de concentración, irritabilidad, intenso deseo de consumir
(craving) y mejoría de los síntomas paranoides.
Dado que el consumo puede ser interrumpido sin que exista un riesgo médico
significativo (excluyendo pacientes con policonsumo y patología dual) la
mayoría pueden ser tratados desde el principio y de manera eficaz en
programas ambulatorios con tratamientos psicológicos y farmacológicos.
Los contratos terapéuticos, controles urinarios y sesiones educativas han
demostrado su utilidad. Hay que minimizar la exposición del paciente a
situaciones y personas que puedan facilitar el consumo y es muy importante

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involucrar en los planes de tratamiento a familiares y allegados. Los familiares
pueden reconvertirse en eficaces agentes preventivos si tienen buena
información sobre la correlación del abuso de drogas con algunos hábitos y
actitudes que desarrollan dentro del seno familiar (7).
La abtinencia aguda no tiene un tratamiento específico
La administración de benzodiazepinas y la permanencia del paciente en
un ambiente protegido suelen ser suficientes. Si aparece sintomatología
depresiva severa, puede añadirse un antidepresivo. Es fundamental el
momento de la evaluación, por lo que es necesario que hayan transcurrido
unas semanas sin consumo para realizar un diagnóstico estable, dado que la
mayoría de los cuadros depresivos que aparecen durante la abstinencia
mejoran tras unas semanas (8, 9)aunque algunos presentan síntomas depresivos
persistentes y requieren tratamiento específico.
La teoría que justifica la utilización de antidepresivos se basa en el
supuesto de que la cocaína ocasiona un déficit de dopamina, noradrenalina y
serotonina acompañada de fenómenos de hipersensibilidad de los receptores
postsinápticos (10).
Los antipsicóticos atípicos a dosis bajas parecen mejorar las ideas
delirantes autorreferenciales, la auto-heteroagresividad, el descontrol de
impulsos, la ansiedad y las alteraciones del sueño. Distintos eutimizantes son
utilizados para el control de impulsos y disminuir las fluctuaciones de ánimo
que aparecen en la abstinencia tardía. Entre ellos parece que la
oxcarbamacepina y el topiramato presentan resultados más prometedores.
Es muy frecuente la dependencia de alcohol entre los adictos a cocaína,
encontrando algunos estudios que el 61% han sido dependientes de alcohol
previamente a la dependencia de cocaína y el 29% presentan esta
dependencia en el momento de la evaluación (11).
En la práctica clínica estamos asistiendo a un fenómeno que va en
aumento: usuarios de cocaína como droga principal y que además abusan del
alcohol. Se perfila un panorama complejo donde el uso de la cocaína y el
alcohol se complementan y se instalan como elementos catalizadores del
consumo (12).
Hay mayor riesgo de intoxicación cuando se consume de forma conjunta
con alcohol. Su administración conjunta da lugar a la formación de cocaetileno,
que incrementa el efecto euforizante de la cocaína y los efectos tóxicos en el
sistema cardiovascular. Además, el etanol al vasodilatar las mucosas, permite
una mayor absorción de cocaína, incrementando sus niveles plasmáticos.
El cocaetileno juega un papel importante en el reforzamiento y en la toxicidad.
Tiene una vida media más larga, su eliminación es más lenta, pudiendo existir
un fenómeno acumulativo en el transcurso de un episodio de consumo elevado
de cocaína y alcohol con consecuencias tóxicas.
Diversas revisiones parecen indicar que el disulfiram favorece la
abstinencia de cocaína por aumentar la concentración de dopamina y por evitar
la pérdida de control sobre el consumo de cocaína que se produce tras
iniciarse el consumo de alcohol.

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Actualmente los enfermeros tenemos que dar respuesta asistencial a un
número amplio y variado de pacientes con adicción a cocaína. Y para ello es
imprescindible trabajar con el método científico. El PAE (Proceso de Atención
de Enfermería) es la herramienta de trabajo que permite la aplicación del
método científico, está compuesto por cinco pasos: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.
Se han utilizado varios métodos para realizar el proceso de enfermería
hasta que se adoptó de forma general y a nivel mundial la taxonomía NANDANOC-NIC. De esta forma enfermería utiliza un lenguaje común y unifica
criterios de trabajo que nos permiten realizar investigaciones posteriores para
evaluar su efectividad, manejando los diagnósticos de enfermería NANDA
interrelacionados con los NOC (resultado esperado) y los NIC (intervenciones
de enfermería).
A partir de la aplicación de los diagnósticos, los resultados y las
intervenciones de enfermería se pueden realizar investigaciones porque,
precisamente, la intervención (NIC) refleja todo lo que los profesionales de
enfermería hacen para ayudar al enfermo a obtener un resultado esperado
(NOC). Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el éxito de
una intervención de enfermería. Describen el estado, la conducta, las
respuestas y los sentimientos de un paciente derivados de los cuidados
proporcionados.
La ejecución se hace a través de las diferentes intervenciones de
enfermería, conocidas como NIC. Una intervención se define como "todo
tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico que realiza un profesional
de enfermería para favorecer los resultados esperados del paciente" (13)
Los diagnósticos NANDA(14)que podemos encontrar en nuestros
pacientes son:
1. Dolor agudo (c 00132) r/c agentes lesivos químicos.
2. riesgo de confusión aguda (c 00173)
3. confusión aguda (c 00128) r/c abuso de drogas ilegales
4. insomnio (c 00095).
5. riesgo de violencia dirigida a otros (c 00138).
6. riesgo de traumatismo (c 00038).
7. Manejo inefectivo del régimen terapéutico (c 00078) r/c déficit de
conocimientos.
8. riesgo de estreñimiento (c 00015)
9. Desequilibrio nutricional por defecto / exceso (c 00002/00001)
10. trastorno de los procesos de pensamiento (c 00130).
BIBLIOGRAFÍA
1. Francisco Pascual, Meritxell Torres, Amador Calafat. Monografía cocaína.
Adicciones. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre drogas.
Vol. 13, suplemento 2. 2001.
2. Van Praag HM. Comorbidity (psycho) analysed. Br J Psychiatry 1996;
168: 129-34.

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3. Stowell RJ. Dual diagnosis issues. Psychiatr Ann 1991; 21: 98-104.
4. Luis Caballero Martínez. adicción a cocaína: neurobiología clínica,
diagnóstico y tratamiento. Madrid. Delegación del Gobierno para el Plan
Nacional sobre drogas. 2005.
5. Luis San Molina . Consenso de la SEP sobre patología Dual. Barcelona.
psiquiatría Editores, S. L. 2004.
6. Gabriel Rubio, Francisco López-Muños, Cecilio Álamo, Joaquín SantoDomingo. Trastornos psiquiátricos y abuso de sustancias. Madrid. Ed.
Panamericana. 2001.
7. José Cabrera Forneiro. patología dual. Comunidad de Madrid.
Conserjería de Sanidad. Agencia antidroga. Edición 04/01. 2001.
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9. Brown RA, Monti PM, Myers MG, Martin RA, Rivinus T, Dubreuil ME,
Rohsenow DJ. Depression among cocaine abusers in treatment: relation to
cocaine and alcohol use and treatment outcome. Am J Psychiatry 1998;
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10. Tomás Palomo, Richard J. Beninger, Miguel A. Jiménez-Arriero, Trevor
Archer. Trastornos adictivos. Madrid. Fundación cerebro y mente. 2001.
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Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Arch Gen
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12. Dra. Olga Arbeo Ruiz. " Poli toxicomanías" Manual práctico sobre manejo
de Adicciones y patología Asociada, 81-88 . 2006.
13. Mª Jesús Tejedor García, Mª Pilar Etxabe Marcell. Guía práctica de
informes de enfermería en salud mental. Barcelona. Editorial Glosa.
2008.
14. NANDA-I ; Definiciones y clasificación; 2007-2008. Elsevier.

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