El estudio del sueño en el campo forense.

El estudio del sueño en el campo forense.

Ana Calzada Reyes.

Instituto de Medicina Legal
Ciudad Habana, Cuba

PALABRAS CLAVE: Sueño/fisiología, Trastornos .

 

Resumen

En este trabajo se aborda aspectos relacionados con el sueño, definido como un estado de inconsciencia del cual la persona puede ser despertada por estímulos sensoriales, las diferentes etapas y sus características fisiológicas. También se relacionan las patologías más frecuentes que se originan como consecuencia de la falta del orden de esta función vital en nuestro organismo, y que incrementan el riesgo de accidentes, de violencia, disminuyen la productividad laboral y la calidad de vida y por tanto muy importantes de dominar dentro de la psiquiatría forense. Por último se destacan los diferentes medios diagnósticos objetivos y subjetivos con los que se cuenta actualmente en la práctica médica.



Sueño

El sueño se define como un estado de inconsciencia del cual la persona puede ser despertada por estímulos sensoriales. Se puede estar sin dormir muchas horas, pero el pago de la deuda contraída es necesario, cuando falta el orden de esta función vital en nuestro organismo, se incrementa el riesgo de accidentes, violencia, disminuye la productividad laboral y la calidad de vida. 1

Historia

Desde la antigüedad el ser humano ha sentido gran interés por conocer sobre el sueño y los sueños, es conocido que los reyes y poderosos consultaban a los sueños antes de la toma de cualquier decisión importante y de la existencia en la mayoría de los pueblos de interpretes cuyo papel rector era asumido por sacerdotes y sacerdotisas, sin embargo en el siglo VI DC el concilio de Trento prohibió y juzgo como pecaminosas todas las creencias relacionadas con lo onírico.

Al iniciarse el siglo XX , el psiquiatra Sigmund Freud que radicaba en Viena, provocó una revolución en la sociedad al publicar su obra “La interpretación de los Sueños”, la teoría del origen subconsciente de los sueños, lo cual resultó un escándalo en la comunidad científica y los europeos en general, convirtiéndose en el pionero en nuestra historia en dedicar sus investigaciones al estudio del sueño, también es importante destacar figuras como Carl Gustav Jung, discípulo de Freud, fundador de la corriente psicológica denominada psicología analítica y el papel desarrollado por William Dement, Rosalind Cartwright y Calvin Hall, así como los psiquiatras Montag Ullman y Ernest Hartmann, este último estudió aspectos sobre el origen de las pesadillas y la fisiología del sueño, redactando importantes textos al respecto.

A mediados del siglo XX los estudios sobre le sueño, las estructuras neurales que participan en su regulación, modificaciones conductuales y electroencefalográficas en cada una de las fases en las que se divide cobraron auge y en la actualidad, el sueño forma parte de numerosas disciplinas.

El conocimiento sobre el sueño y sus trastornos 2, 3, 4, 5, 6 , resulta de extraordinaria importancia porque las alteraciones del ciclo normal sueño-vigilia conllevan a fatiga matinal, alteraciones de la memoria, de la concentración, dificultades en el cumplimiento de las tareas diarias, alteraciones psiquiátricas tales como ansiedad, depresión e irritabilidad, además por la posibilidad de dar lugar a accidentes laborales , de tránsito y de violencia. 7, 8 Además es necesario puntualizar que durante el sueño, el individuo permanece en un estado de inacción y suspensión de la conciencia del que es posible despertar, pero cuando el despertamiento es parcial o insuficiente, la inacción se convierte en acción, pero la suspensión de los sentidos se mantiene, en particular la capacidad crítica para sopesar y enjuiciar la racionalidad del momento, este divorcio genera situaciones conflictivas, algunas de ellas que conllevan riesgo grave, otras de violencia accidental y las más de agresión no intencionada contra uno mismo o contra el compañero del lecho. La actividad motora durante el sueño parcial o en los estados de subvigilancia pueden ser complejos, e incluso deambulación, conversación, manipulación de instrumentos y hasta conducción de vehículos, pero siempre manifiesta confunsión, irracionalidad y despropósito. La violencia y la agresión, sugestivas de un planteamiento inteligente y premeditado, no tiene lugar durante el sueño o de sus formas parciales y patológicas. 4

Etapas del sueño

I- No REM (de ondas lentas)

* Aspectos conductuales

¨ Disminución del tono muscular de músculos antigravitatorios (tónico del cuello y los del tronco).

¨ Incremento del umbral para ser despertado, en el estado 4 de sueño es más difícil despertar.

¨ Ensoñaciones (Actividad onírica)
(Los recuerdos son pobres en esta etapa, desorganizados fragmentarios y en muchas ocasiones casi imposibles de recordar).

* Aspectos neurovegetativos

¨ Disminución progresiva de la frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria.

¨ Midriasis

¨ Incremento del Peristaltismo Intestinal.

Electroencefalograma

Fase I

¨ Fragmentación del ritmo alfa.
¨ Disminución de la amplitud del trazado.
¨ A medida que el alfa se fragmenta aparece actividad theta polimorfa y de bajo voltaje.
¨ Aparición de las puntas de vértex (paroxismos lentos, bilaterales, simétricos, sincrónicos).

FASE II

¨ Actividad de base dentro de la banda theta, (banda lenta), aumento ligero de la amplitud con relación a la fase I.
¨ Las puntas de vértex pueden aparecer agrupadas. Aparición de los husos de sueño y de los complejos K (Asociación de un huso de sueño con una punta de vértex).
¨ Comienza aparecer actividad delta de frecuencia de 2 a 3 Hz que ocupa menos del 20% del tiempo analizado.

FASE III

¨ Actividad de base con mezcla de actividad lenta theta-delta de gran amplitud, que ocupan entre el 20% y el 50% del registro.
¨ Mezcla de los husos de sueño con la actividad lenta.
¨ Puntas de vértex y complejos K.

FASE IV

¨ Predomina más del 50% de la actividad lenta delta con frecuencia de 2Hz.
¨ Sobre esta actividad se puede insertar husos de sueño, puntas de vértex y complejos K , pero muy enmascarados por la actividad lenta.

Sueño REM

Aspectos conductuales

¨ Incremento del umbral para ser despertado.

¨ Atonía de los músculos antigravitatorios (quedan libres de la parálisis generalizada, la musculatura esquelética que controla músculos de los ojos, los huesecillos de oído medio y las que regulan la respiración).

¨ Mioclonías de grupos musculares aislados.

¨ Actividad onírica muy organizada (cuando es despertado recuerda lo que estaba soñando).

¨ Incremento de la síntesis de proteínas en el Sistema nervioso Central, lo que ha dado lugar a plantear que en esta etapa se consolidan los procesos de la memoria.

Aspectos neurovegetativos

¨ Variaciones bruscas en la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria (aumentos o disminuciones).

¨ Míosis

¨ Aumento de la síntesis de ácido clorhídrico y pepsina.

Electroencefalograma

¨ Paradójico cuando mas profundo este dormido muestra un electroencefalograma típico de vigilia con atención.

¨ Actividad theta lenta de bajo voltaje polimorfa.

¨ Aparecen trenes en forma de dientes de sierra, anteriores, bilaterales, sincrónicos, ocurren antes de los movimientos oculares.

¨ Actividad alfa en regiones posteriores 1 o 2 Hz mas lento que el sujeto vígil.

Clasificación internacional de los trastornos del sueño

1. Disomnios
2. Parasomnias
3. Trastornos del sueño asociados a patologías psiquiatritas o medicas.
4. Trastornos del sueño propuestos

Disomnios

Son trastornos que se presentan ya sean por somnolencia excesiva o dificultad para iniciar o mantener el sueño. Son los trastornos primarios del sueño que se asocian con dificultades durante la noche para dormir o con una vigilia de mala calidad.
Se dividen en 3 grupos

Trastornos intrínsecos del sueño

· insomnio psicofisiológico
· percepción desfigurada del sueño
· insomnio idiopático
· Narcolepsia
· Hipersomnia recurrente
· Hipersomnia idiopática
· Hipersomnia postraumática
· síndrome de Apnea Obstructiva del sueño
· síndrome de Apnea Central
· síndrome de Hipoventilación alveolar central
· Movimientos periódicos de las piernas
· síndrome de piernas inquietas
· Trastornos intrínsecos del sueño inespecíficos

Trastornos extrínsecos del sueño

· Higiene inadecuada del sueño
· Trastornos ambientales del sueño
· insomnio de la altura
· trastorno de adaptación
· Deuda de sueño
· Trastornos del toque de queda
· Trastornos por falta de asociaciones
· insomnio por alergia a la comida
· síndrome de ingesta nocturna recurrente
· Trastornos por hipnótico-dependencia
· Trastornos por estimulante-dependencia
· Trastornos por alcohol-dependencia
· Trastornos inducido por toxinas
· Trastornos extrínseco idiopático

Trastornos del ritmo circadiano.

Parasomnias

Son trastornos caracterizados por comportamientos o fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar coincidiendo con el sueño, con algunas de sus fases específicas o con las transiciones sueño-vigilia. A diferencia de los trastornos del sueño, las parasomnias no implican una anormalidad de los mecanismos que rigen el ritmo circadiano ni de los horarios de sueño y despertar. En realidad, las parasomnias representan la activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo sueño-vigilia.

Trastornos del despertar

· Despertamientos incompletos o confusos
· Sonambulismo
· Terrores nocturnos

Trastornos de la transición sueño-vigilia

· Movimientos rítmicos del sueño
· sobresalto hípnicos
· Somniloquios
· Calambres nocturnos de las piernas

Parasomnias asociadas al sueño REM

· Pesadillas
· parálisis del sueño
· Erecciones débiles somnodependientes
· Erecciones dolorosas somnodependientes
· Parada sinusal del sueño REM
· Fantasmagorías o conducta violenta durante el sueño REM

Otras Parasomnias

· Rechinamiento de los dientes
· Enuresis
· síndrome de deglución nocturna anormal
· distonía paroxística nocturna
· Muerte súbita nocturna
· Ronquidos primarios
· apnea del sueño infantil
· síndrome de hipoventilación central congénita
· síndrome de muerte en la cuna
· mioclonía begnina neonatal durante el sueño
· Otras parasomnias inespecíficas

Trastornos del sueño asociados a alteraciones médicas o psiquiátricas

- Asociadas a trastornos mentales

· Psicosis
· Trastornos afectivos
· Angustia
· Pánico
· Alcoholismo

- Asociado a alteraciones neurológicas

· Demencia
· enfermedad degenerativa cerebral
· Parkinson
· insomnio familiar Fatal
· epilepsia Morféica
· Status eléctrico epiléptico del sueño
· cefalea somnodependiente

- Asociada a otras alteraciones medicas

· enfermedad del sueño
· Isquemia Cardiaca nocturna
· enfermedad pulmonar obstructiva crónica
· Asma durante el sueño
· Ulcera péptica
· Fibrosistis
· Reflujo gastroesofágico del sueño

Trastornos del sueño propuestos

· Dormir corto
· Dormilón
· síndrome de subvigilia
· mioclonía fragmentaria
· hiperhidrosis del sueño
· Trastornos del sueño asociados a la menstruación
· Trastornos del sueño asociados al embarazo
· Alucinaciones hipnagogicas terroríficas
· Taquines neurogenica del sueño
· Laringoespasmo

· síndrome de ahogo del sueño

El sueño se encuentra entre las primeras cinco causas de los accidentes con víctimas, la somnolencia excesiva diurna o hipersomnolencia constituye un factor de riesgo de los accidentes mortales. Por lo que consideramos conveniente destacar patologías del sueño que puedan acompañarse de estas manifestaciones clínicas tales como: la Apnea Obstructiva del sueño y la narcolepsia, así como hacer referencia a otras que pueden llevar aparejado la violencia contra la misma persona o contra los demás, por último exponer cada una de las pruebas importantes en su diagnóstico. 1, 2, 3, 7, 8

 

Apnea Obstructiva del Sueño

Es un trastorno que deriva de la oclusión intermitente y repetitiva de la vía aérea superior durante el sueño, esta oclusión es el resultado del colapso inspiratorio de las paredes de la faringe, lo que determina el cese completo (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo aéreo. Su repetición durante el sueño a veces cientos de veces en una noche y día tras día en el decursar de los años conduce a importantes alteraciones del sistema nervioso central, la irrigación miocárdica, cerebral y la circulación pulmonar o sistémica, esta enfermedad afecta al 30% de la población en general e impide profundizar el sueño, por lo que se acompaña de una desestructuración de la arquitectura del sueño, dando lugar a importantes manifestaciones neuropsiquiátricas como la somnolencia excesiva diurna ( que en sus grados más intensos llega a provocar accidentes del tránsito y laborales), ronquidos y pausas de apneas, que generalmente son referidas por el cónyuge. El paciente habitualmente no está consciente de sus síntomas. 9, 10, 11, 12

Despertamiento incompletos o confusos o borrachera del sueño

Estado en el que el sujeto persiste con un estado confuso durante varios minutos o excepcionalmente una o dos horas, tras haber sido despertado, generalmente del primer sueño profundo, estos no ocurren después del despertamiento espontáneo, el sujeto tiene lentitud mental y de palabra, con acciones torpes y a veces inapropiadas, existe escasez de juicio crítico, por tanto es posible la ocurrencia de accidentes y de la violencia. 4, 7, 8

Narcolepsia

Es un trastorno que se caracteriza por tendencias del sueño anormales entre las que se incluye una excesiva somnolencia durante el día, la alteración del sueño nocturno y manifestaciones alteradas de la fase REM del sueño. La narcolepsia también se caracteriza por las alucinaciones durante el periodo de sueño-vigilia.
Esta enfermedad afecta a una de cada 2. 000 personas y aparece alrededor de la segunda o tercera década de la vida, generalmente se acompaña de crisis de cataplejía que pueden confundirse con epilepsia.

Los síntomas más típicos en este tipo de pacientes son: periodos excesivos de sueño durante el día, pérdida de las funciones motrices de los músculos, propensión a caer dormido en cualquier lugar, alucinaciones vívidas mientras duran los periodos de sueño. Estos ataques pueden aparecer en cualquier momento y en cualquier lugar. Por ello, a las personas que sufren narcolepsia se les recomienda que no deben realizar viajes largos, ni desempeñar trabajos en los que utilicen máquinas peligrosas, así como que procuren descansar durante cortos periodos al día y duerman la siesta. 13, 14, 15, 16

Epilepsia

La epilepsia y el sueño están íntimamente relacionados, la falta de sueño disminuye el umbral de aparición de las crisis epilépticas y el sueño es inductor de ciertas formas de epilepsia. Las crisis epilépticas son facilitadas por el sueño, principalmente por fases no-REM (NREM). Por otro lado, la epilepsia puede alterar el ciclo vigilia-sueño y la arquitectura del sueño. Las formas de epilepsia típicamente asociadas con el sueño son las crisis tónico-clónicas del despertar, la juvenil mioclónica de Jans, la rolándica o centro-temporal benigna y la epilepsia con puntas-ondas continuadas durante el sueño lento. 17, 18, 19, 20, 21

Hay algunos estudios que indican que en las epilepsias del lóbulo temporal las crisis son más frecuentes cuando el paciente ha sufrido una deprivación de sueño. Esto nos lleva a considerar que los registros durante el sueño son útiles para el diagnóstico de epilepsias del lóbulo frontal, mientras que los realizados tras deprivación de sueño son más útiles para estudiar epilepsias temporales. Otro dato de interés es que la alteración de la arquitectura y «calidad» del sueño es mayor en las epilepsias del lóbulo temporal.

Sonambulismo

Es un trastorno que aparece en la fase más profunda del sueño, en ella el sujeto se levanta, realiza conductas automáticas y en ocasiones complejas. Los ojos permanecen abiertos y se pueden sortear obstáculos pero no existe estado de conciencia. No se puede entablar una conversación, aunque puede darse el caso de que el sonámbulo hable espontáneamente y en forma ininteligible. Existe amnesia posterior al suceso. Se pueden consumar actos ilícitos durante el episodio sonambúlico. Los episodios pueden durar entre 5 y 30 minutos. 4, 7, 8

Trastorno de conducta durante el sueño REM o Fantasmagoría

En este tipo de trastorno aparece una repetición con un contenido violento de los ensueños, acompañados de una actividad física violenta –golpes, chillidos, patadas- proporcional y acorde a las escenas del sueño. Suelen representarse situaciones de lucha o huida y el paciente sueña que es atacado o está inmerso en una escena de violencia con otras personas o animales, el movimiento físico está acorde con las escenas que transcurren durante el ensueño, como su nombre lo indica este trastorno ocurre durante el sueño REM una etapa en la cual el sujeto debe experimentar una completa parálisis por la distensión del tono muscular y a través de la polisomnografía únicamente es posible revelar la conservación del tono muscular que es la causa que posibilita la realización de movimientos. 4, 7, 8

Diagnóstico

Incluye los siguientes elementos:

1. Historia Clínica y Examen Físico

Las características clínicas más importantes pueden resumirse en episodios de somnolencia o sueño durante el día, dificultades para mantener el estado de alerta y propensión a quedarse dormido en cualquier lugar y/o situación, es necesario descartar algunas patologías o la posibilidad de ingestión de medicamentos que pudieran producir síntomas similares, en el interrogatorio resulta imprescindible abordar:22, 23, 24, 25, 26

· Hábitos del paciente
· Peso
· Labor que desempeña
· Antecedentes de cuadros familiares similares
· Presencia de enfermedades neurológicas y/o siquiátricas
· Presencia cíclica de los síntomas o no
· Uso o abuso de mediación prescrita o no y /o de psicofármacos
· Interrogatorio de la familia o del compañero del lecho, ya que en la inmensa mayoría de los casos no se es consciente del problema por parte del paciente y se tiene la impresión de dormir bien.

2. Agenda o Diario del Sueño

El paciente en casa lleva un registro diario durante 2 semanas continuas de los eventos más importantes ocurridos, lo cual servirá de base para que de forma objetiva se calcule:

· Horas de sueño totales
· Despertares nocturnos
· Latencia del sueño

En este diario se registran las horas de levantarse y acostarse, dormir y despertar, la calidad de sueño y de la vigilia y los medicamentos que fue necesario ingerir.

3. Cuestionarios de Sueño

· La escala de somnolencia de Epworth
· La escala de somnolencia de Stanford (Stanford Sleepiness Scale o SSS)
· Índice de Calidad del sueño de Pittsburg (PSQI)
· escala de insomnio (COS)
La escala de somnolencia de Epworth (The Epworth

Sleepiness Scale)22 proporciona un índice de la propensión al sueño y ha sido evaluada en pacientes con apnea de sueño y correlacionada adecuadamente con el índice de trastorno respiratorio.

. Test de Epworth

¿Con que probabilidad se sentiría somnoliento o se quedaría dormido en las siguientes situaciones, frente a sentirse solo cansado? Debe hacer referencia a aquello que sea más habitual en su vida, actualmente. Incluso si no ha realizado alguna de estas cosas recientemente, intente imaginar como le afectarían.

Utilice la siguiente escala para elegir la valoración más adecuada a cada situación:

0 = nunca
1 = Ligera
2 = Moderada
3 = Alta

SITUACIONES VALORACION

Sentado y leyendo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Viendo TV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sentado, inactivo en un lugar publico (p. e. reunión, teatro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Como pasajero en un coche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Si se echa por la tarde cuando las circunstancias se lo permiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sentado y hablando con alguien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
En el coche, durante una breve parada del trafico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Para la evaluación de esta escala se suman las ocho puntuaciones para proporcionar una puntuación global entre 0 y 24. La puntuación media en pacientes con apnea obstructiva de sueño sería de 11, 7 + 2, 2 del grupo normal.

La escala de somnolencia de Stanford (Stanford Sleepiness Scale o SSS), fue desarrolla a principios de los 70 con el objetivo de cuantificar respuestas subjetivas sobre el nivel de somnolencia, entre las respuestas el sujeto debe elegir la que mejor describa su estado en ese momento. Los resultados en esta escala correlacionan bien con medidas objetivas de somnolencia (fundamentalmente, latencia al sueño o tiempo en minuto que transcurre desde el momento en que el sujeto se dispone a dormir hasta la aparición de la primera época de sueño del polisomnograma. Las puntuaciones bajas indican “alerta” mientras las altas son indicativas de somnolencia.

STANFORD SLEEPNESS SCALE (SSS) INDICE DE SOMNOLENCIA

1. Me siento activo y vital; alerta; completamente despierto.
2. Bastante activo, aunque no al máximo; capaz de concentrarme.
3. Relajado; despierto, aunque no completamente alerta; interesado.
4. Un poco difuso, aunque no al máximo; lento.
6. Somnoliento; preferiría acostarme; luchando con el sueño; confuso; aturdido.
7. Casi dormido; a punto de quedarme dormido; incapaz de permanecer despierto.

Índice de calidad del sueño de Pittsburg (PSQI), es un cuestionario autoadministrado. Consta de 19 items autoevaluados por el paciente y 5 cuestiones evaluadas por el compañero/a de cama. Las cinco últimas cuestiones son utilizadas como información clínica, pero no contribuyen a la puntuación total del PSQI. Los 19 items analizan los diferentes factores determinantes de la calidad del sueño, que se agrupan en 7 componentes: calidad del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficiencia del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicación para dormir y disfunción diurna. Su interpretación esta basada en que cada componente se puntúa de 0 a 3. De la suma de los 7 componentes se obtiene la puntuación total del PSQI que oscila de 0 a 21 puntos (a mayor puntuación peor calidad de sueño).

Índice de calidad del sueño de Pittsburg

Las siguientes interrogantes hacen referencia a sus hábitos de sueño sólo durante el último mes. Sus respuestas deben reflejar fielmente lo ocurrido la mayoría de días y noches del último mes. Por favor conteste a todas las preguntas.

1. Durante el último mes, ¿a qué hora solía acostarse por la noche?

HORA HABITUAL DE ACOSTARSE ___________

2. Durante el último mes, ¿cuánto tiempo (en minutos) le ha costado quedarse dormido después de acostarse por las noches?

NUMERO DE MINUTOS PARA CONCILIAR EL SUEÑO ___________

3. Durante el último mes, ¿a qué hora se ha levantado habitualmente por la mañana?

 

HORA HABITUAL DE LEVANTARSE _________

4. Durante el último mes, ¿cuántas horas de sueño real ha mantenido por las noches? (puede ser diferente del número de horas que estuvo acostado)

HORAS DE SUEÑO POR NOCHE __________

Para cada una de las cuestiones siguientes, seleccionar la respuesta más adecuada a su situación. Por favor conteste todas las preguntas.

5. Durante el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido un sueño alterado a consecuencia de. . . . ?

(a) no poder conciliar el sueño después de 30 minutos de intentarlo
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(b) despertarse en mitad de la noche o de madrugada
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(c) tener que ir al baño
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(d) no poder respirar adecuadamente
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(e) tos o ronquidos
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(f) sensación de frío
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(g) sensación de calor
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(h) pesadillas
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(i) sentir dolor
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(j) otra causa(s), describir: _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
¿Con qué frecuencia ha tenido un sueño alterado a consecuencia de este problema?

• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

6. Durante el último mes, ¿cómo calificaría, en general, la calidad de su sueño?

Muy buena • Bastante buena • Bastante mala • Muy mala •

7. Durante el último mes, ¿con que frecuencia tuvo que tomar medicinas (prescritas o automedicadas) para poder dormir?

• No las he necesitado • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

8. Durante el último mes, ¿con que frecuencia tuvo dificultad para mantenerse despierto mientras conducía, comía o desarrollaba alguna actividad social?

• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

9. Durante el último mes, ¿cómo de problemático ha resultado para usted el mantener el entusiasmo por hacer las cosas?

No ha resultado problemático en absoluto • Sólo ligeramente problemático • Moderadamente problemático • Muy problemático •

10. ¿Tiene usted pareja o compañero/a de habitación?

No tengo pareja ni compañero/a de habitación • Si tengo pero duerme en otra habitación • Si tengo, pero duerme en la misma habitación y distinta cama • Si tengo y duerme en la misma cama •

Si usted tiene pareja o compañero/a de habitación con el que duerme, pregúntele con qué frecuencia, durante el último mes, ha tenido usted. . .

(a) ronquido fuertes
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(b) largas pausas entre las respiraciones mientras dormía
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(c) temblor o sacudidas de las piernas mientras dormía
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(d) episodios de desorientación o confusión durante el sueño
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

(e) otro tipo de trastorno mientras dormía, por favor descríbalo: _______________________________
• No me ha ocurrido • Menos de una vez • Una o dos veces • Tres o más veces

CALIDAD SUBJETIVA DEL SUEÑO LATENCIA DEL SUEÑO
DURACIÓN DEL SUEÑO EFICIENCIA HABITUAL DEL SUEÑO
ALTERACIONES DEL SUEÑO USO DE MEDICACIÓN PARA DORMIR
DISFUNCIÓN DIURNA PUNTUACIÓN GLOBAL

Escala de insomnio (COS) es un cuestionario heteroadministrado, de ayuda diagnóstica para los trastornos del sueño tipo insomnio e hipersomnio según los criterios DSM-IV y CIE-10 (debido a su sencillez, los autores sostienen que se puede aplicar también autoadministrado). Está formado por 15 items, 13 de ellos se agrupan en subescalas diagnósticas: satisfacción subjetiva del sueño (1 item), insomnio (9 items) e hipersomnio (3 items). La subescala de insomnio explora, además, varías dimensiones (latencia del sueño, duración, eficiencia, disfunción diurna) y proporciona información sobre la gravedad del mismo. Los dos items restantes proporcionan información sobre el uso de ayuda de cualquier tipo para dormir o la presencia de fenómenos adversos durante el sueño (parasomnias, ronquidos). Todos los items se responden mediante una escala tipo Likert ¾el primer item con 7 opciones de respuesta y el resto 5¾, una respuesta de 5 (7 en el item 1) indica el mayor deterioro y una de 1 el menor. Su interpretación se realiza fácilmente a través de las puntuaciones de cada subescalas, la subescala de satisfacción subjetiva del sueño oscila entre 1 y 7 puntos. La puntuación de la subescala de insomnio oscila entre 9 y 45 puntos. La puntuación de la subescala del hipersomnio oscila entre 3 y 15 puntos.

Durante el último mes
¿Cómo de satisfecho ha estado con su sueño?
muy insatisfecho bastante insatisfecho insatisfecho
término medio satisfecho bastante satisfecho
muy satisfecho

¿Cuántos días a la semana ha tenido dificultades para. . .

Ninguno Conciliar el sueño • Permanecer dormido • Lograr un sueño reparador • Despertar a la hora habitual • Excesiva somnolencia • 1-2d/s 3d/s 4-5d/s 6-7d/s

¿Cuánto tiempo ha tardado en dormirse, una vez que lo intentaba?

• 10-15 minutos • 16-30 minutos • 31-45 minutos • 45-60 minutos • más de 60 minutos

¿Cuántas veces se ha despertado por la noche?

• ninguna vez • 1 vez • 2 veces • 3 veces • más de 3 veces

Si normalmente se despertó. Ud. piensa que se debe a . . . • dolor • necesidad de orinar • ruido • otros. Especificar:

¿Ha notado que se despertaba antes de lo habitual? En caso afirmativo. ¿cuánto tiempo antes?

• se ha despertado como siempre • media hora antes • 1 hora antes • entre 1 y 2 horas antes • más de 2 horas antes

Eficiencia del sueño (horas dormidas/horas en cama). Por término medio, ¿cuántas horas ha dormido cada noche? ¿Cuántas horas ha permanecido habitualmente en la cama?

• 91-100% • 81-90% • 71-80% • 61-70% • 60% o menos

¿Cuántos días a la semana ha estado preocupado/a o ha notado cansancio o disminución en su funcionamiento socio-laboral por no haber dormido bien la noche anterior?

• ningún día • 1-2 d/s • 3 d/s • 4-5 d/s • 6-7 d/s

¿Cuántos días a la semana se ha sentido demasiado somnoliento, llegando a dormirse durante el día o durmiendo más de lo habitual por la noche?

• ningún día • 1-2 d/s • 3 d/s • 4-5 d/s • 6-7 d/s

Si se ha sentido con demasiado sueño durante el día o ha tenido períodos de sueño diurno, ¿cuántos días a la semana ha estado preocupado o ha notado disminución en su funcionamiento sociolaboral por este motivo?

• ningún día • 1-2 d/s • 3 d/s • 4-5 d/s • 6-7 d/s

¿Cuántos días a la semana ha tenido (o le han dicho que ha tenido). . .

Ninguno Ronquidos Ronquidos con ahogo Movimientos de las piernas pesadillas Otros 1-2d/s 3d/s 4-5d/s 6-7d/s

¿Cuántos días a la semana ha tomado fármacos o utilizado cualquier otro remedio (infusiones, aparatos, etc. ), prescrito o no, para ayudarse a dormir?

ningún día - 1-2 d/s - 3 d/s 4-5 d/s - 6-7 d/s

Si ha utilizado alguna ayuda para dormir (tabletas, medicina verde, aparatos, etc. ), describir:

INSOMNIO: HIPERSOMNIO:

 

Métodos objetivos

· POLISOMNOGRAFIA

Registro del conjunto de fenómenos electrofisiológicos que acompañan al sueño. 27 Para realizar una adecuada caracterización del sueño es preciso registrar movimientos oculares (EOC), Electromiografía (EMG), electroencefalograma (EEG) y otros trazados poligráficos como el Electrocardiograma (EKG), respiración.

Con el objetivo de conseguir una representación dinámica del sueño, caracterizada por una organización temporo-espacial de gran estabilidad, se utiliza el hipnograma, de esta manera se puede representar una noche de sueño esquemáticamente y en este es posible observar la distribución porcentual de los diferentes estadios del sueño.

En este estudio es importante la preparación del paciente, debe evitar píldoras para dormir, estimulantes y/o ejercicios extenuantes el día en que se realiza el polisomnograma.

Se describe el efecto de la primera noche, como aquel que genera estudios falsos negativos debido a que la incomodidad del paciente con el ambiente del laboratorio puede determinar que duerma de manera no natural, esto hace que en algunos pacientes se requiera de más de un estudio para objetivizar las alteraciones.

· POLISOMNOGRAFIA DECANALES PARCIALES

Estudio reducido en el número de canales, además en este estudio generalmente se mantiene la oximetría, movimientos respiratorios toracoabdominales y flujo aéreo.

· PRUEBA DE MANTENIMIENTO DE LA VIGILIA

Registro poligráfico durante el día y sirve para evaluar la capacidad de alerta del individuo, la técnica es semejante a la anterior, con la diferencia en cuanto a la orden de dormir, en este caso se le indica al paciente no dormir a pesar de que el ambiente sea propicio para hacerlo.

· MONITORIZACION DEL SUEÑO DURANTE 24 HORAS

Se efectúa a través de un polisomnograma nocturno seguido por una prueba de latencia múltiple del sueño.

· PRUEBA DE LATENCIA MÚLTIPLE DEL SUEÑO.

Con el estudio polisomnográfico tradicional solamente se evalúa el sueño sin tener en cuenta los episodios de sueño excesivo durante la actividad diaria o somnolencia. Con el Test de latencia múltiple o MSLT, se proporcionan 5 oportunidades para dormir a lo largo del día, administradas a intervalos de 2 horas, en las que el sujeto es monitorizado para medir latencia al sueño y aparición de inicios del sueño en fase REM. Se considera patológico cuando el exceso de sueño diario es acompañado de inicios cortos de sueño con un promedio menor de cinco minutos. Algunas patologías como la apnea obstructiva severa o narcolepsia pueden estar asociadas con un resultado del Test de latencia múltiple menor a dos minutos. El Test de latencia múltiple no se considera absolutamente necesario para el diagnóstico de síndrome de apnea obstructiva de sueño, sin embargo permite una evaluación objetiva del grado de somnolencia durante el día y colabora con la comprensión de la severidad de la obstrucción en algunos pacientes.

· ACTIGRAFIA

Es un examen que se utiliza para evaluar el ciclo actividad reposo en el paciente, se emplea un dispositivo de pulso similar a un reloj, que porta el paciente durante el tiempo indicado. Este reloj registra en una tarjeta electrónica el ciclo actividad-reposo y permite identificar las características del ciclo vigilia-sueño del paciente y establecer el patrón del sueño.

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