El futuro de la intervención en salud o el rescate de lo cultural.

EL FUTURO DE LA INTERVENCIÓN EN SALUD O EL RESCATE DE LO CULTURAL
THE FUTURE OF INTERVENTION IN HEALTH OR THE RESCUE OF THE CULTURAL
Dra. Eglée Iciarte Lavieri*
* Médico psiquiatra. Profesora Asociada Universidad de Alcalá. (Madrid-España)
eglee. iciarte@uah. es
Medicina transcultural, Relación médico-paciente, Etnopsiquiatría, Etnomedicina, Medicina
complementaria.
Medicine, Physician-patient relations, Ethnopsychiatry, Ethnomedicine, Complementary medicine.

RESUMEN:
El ser humano desde que inició su tránsito por el planeta Tierra, dentro de sus experiencias
vitales inmanentes, destacan los fenómenos de la salud, la enfermedad y la muerte. En vista de su
carácter inexorable, han ocupado un lugar relevante en la historia de la humanidad, en sus sistemas
de creencias y en la cultura. Con el fin de mantener la salud, curar la enfermedad y postergar el
momento de la muerte, se han implementado múltiples estrategias, contando con los protagonistas
imprescindibles del fenómeno salud-enfermedad: el paciente, el sanador y el entorno en el que
ocurren los hechos sociales. Estos elementos han constituido el marco referencial para la
implementación de procedimientos y políticas sanitarias, de acuerdo a momentos históricos
determinados.
Los avances tecnológicos y farmacológicos y su efecto en el sector salud, han marcado el
destino y calidad de vida de las personas por su indudable eficacia, en el aumento de la expectativa
de vida, principalmente en los países que tienen acceso a ellos. No obstante, tanto el factor
humano, como el cultural, han perdido vigencia en este modelo de práctica sanitaria, a diferencia de
su destacado papel, en otras categorías de intervención, efectuadas mediante la Medicina
Tradicional, Complementaria y Alternativa.
Esta revisión tiene como objetivo, la sensibilización de los profesionales de la salud, ante la
conveniencia, de flexibilizar su ejercicio, e integrar otros métodos de intervención sanitaria, en
donde los factores culturales y transculturales, redunden en la promoción, mantenimiento y
recuperación de la salud de las personas.

ABSTRACT:
The human being since it began transiting planet Earth within immanent life experiences,
highlight the phenomena of health, illness and death. In view of its inexorability, have occupied an
important place in the history of mankind, in their belief systems and culture. In order to maintain
health, cure disease and postpone the moment of death, multiple strategies have been
implemented, with the essential actors of health and disease: the patient, the healer and the
environment in which events occur social. These elements have formed the framework for the
implementation of health policies and procedures, according to certain historical moments.

Technological advances and pharmacologic and its effect on the health sector, have marked
the destiny and quality of life of people by their undoubted effectiveness in increasing life
expectancy, especially in countries that have access to them. However, human factors, such as
culture, are obsolete in this care practice model, unlike its prominent role in other types of
intervention, conducted by Traditional Medicine, Complementary and Alternative.
This review aims, the awareness of health professionals, with the convenience, flexibility
exercise, and integrate other health intervention methods, where cultural and cross-cultural factors,
result in the promotion, maintenance and restoration of health of people.


1. INTRODUCCIÓN
Los movimientos migratorios han existido desde la antigüedad. Cada época histórica ha
propiciado este fenómeno por circunstancias específicas. En la actualidad en un mundo globalizado,
el continente europeo, no obstante la crisis socio-económico-política por la que atraviesa, continúa
siendo un polo de atracción para individuos provenientes de diferentes países menos favorecidos,
que se desplazan buscando el deseado Estado de Bienestar. Su presencia en las sociedades de
acogida, plantean contradicciones multiculturales e interculturales, determinadas por las diferentes
pertenencias étnicas, propias de los diversos grupos sociales, y a sus peculiaridades de
pensamiento, creencias,  desarrollará posteriormente comportamientos,
1, 2 sentimientos,  costumbres y rituales,  como

Cada vez más la globalización implica que el pensamiento occidental se imponga y trascienda
al resto del planeta, como resultado de los conflictos bélicos pasados y presentes, que han
comportado la cristalización del afán expansionista occidental, con las subsiguientes invasiones y
colonialismo. Sin obviar las razones políticas y económicas, representadas por el dominio ejercido
por las grandes compañías multinacionales occidentales que controlan los mercados internacionales.
Este "Colonialismo" de la edad moderna o postmoderna, se verifica en múltiples ámbitos cotidianos
de las personas. El sector salud, en su más amplio sentido, no escapa de la transformación
impuesta, haciendo que culturas originarias y prácticas sanitarias ancestrales estén desapareciendo
3

o transformándose, afectadas por el fenómeno de la aculturación .

2. EVOLUCIÓN DE LOS DIFERENTES SISTEMAS TERAPÉUTICOS

Los seres humanos desde tiempos remotos han tratado de explicarse y darle un sentido a su
existencia, otorgándole significados peculiares a los fenómenos de los que es partícipe. La salud, la
enfermedad y la muerte, desde siempre, han sido consideradas como trascendentales, por lo
inexorable de su influencia, y la noción de vulnerabilidad que implican en la vida humana. De allí
que se les haya asignado diferentes significados, de acuerdo al momento histórico; significados, en
el que prevalecen las tendencias básicas asociadas a la propia naturaleza humana y a la garantía de
su sobrevivencia, que instaura mediante la lucha contra las enfermedades y el mantenimiento y
3

recuperación de la salud .
La edad moderna ha estado circunscrita por la noción de ciencia, identificada por un
pensamiento racional, lineal, fijo y analítico, cuyo ejercicio es verificado mediante la objetivación, y
el catalogar y clasificar la realidad. Los fenómenos son caracterizados mediante estos parámetros,
no siendo validados científicamente, sino cumplen con ellos. No obstante, la preponderancia de este
método, de manera paralela, se mantiene el pensamiento intuitivo o empírico, que parte de la
experiencia directa, y que surge de un estado particular de la conciencia, que actúa mediante la
creación de síntesis, y que propicia una percepción holística de los acontecimientos. Tal modo de
pensamiento era propio de las sociedades primitivas, manteniendo aun su vigencia en el presente.
Según este tipo de percepción de la realidad, la enfermedad ha sido y es identificada, como un
proceso colectivo, que como se estudiará, ha ido evolucionado hacia una noción individualizada de
cada paciente, criterio que se ha instaurado en la sociedad contemporánea.
La modalidad de pensamiento intuitivo, es propio de las filosofías orientales, que según
denominaciones actuales, presentan un enfoque ecológico y sistémico, al relacionar lo tradicional y
cultural, con lo natural, como es el caso de la medicina coreana, china, Homeopática y Ayurvédica .
Específicamente, la Medicina Tradicional China se desarrolla mediante un razonamiento analógico,
siendo sus principios fundamentales, el equilibrio existente entre el Yin y el Yang, que expresa la
armonía del Qi del universo y su efecto en las personas, lo que se asocia con su estado de bienestar
y salud . Ante esta propuesta, la terapéutica oriental hace referencia a enfermos y a síndromes,
más que a enfermedades, no existiendo el amplio catálogo occidental de patologías


. Los mencionados métodos terapéuticos, han discurrido de manera paralela a las culturas tradicionales
siberianas, mesoamericanas y amerindias. En donde, la salud no sólo es entendida como el
equilibrio y bienestar del cuerpo y de la mente en consonancia con el grupo, sino como la vivencia
conjunta y armónica de lo antiguo y lo nuevo, del pasado y del presente, de lo visible y de lo
invisible, con sus diferentes significados, como energías y fuerzas espirituales. Siendo la salud
concebida como la integración del ser en la naturaleza que es compartida y vivenciada con armonía
y respeto. Salud y enfermedad en esos contextos dependen del equilibrio / desequilibrio con el
medio natural, el social y el cultural. Conformando el aspecto ecocultural característico de la
medicina tradicional.
A diferencia, la medicina moderna tiene sus orígenes en la cultura mediterránea, árabe,
griega y judía, que han evolucionado hasta las prácticas sanitarias occidentales modernas, que
desde el siglo XIX, se han visto progresivamente involucradas, con el pensamiento racional y
positivista

El matemático e historiador franco-chino Antony Tao (2003
señala que fueron los griegos, quienes consideraron el universo y la naturaleza regida por leyes que solo la razón es capaz
de descifrar y entender, y que sentaron las bases de la ciencia. Los adelantos del Renacimiento y de
la Ilustración marcaron un hito, aunque en Europa continuase la propuesta tradicional paralelamente
a la revolución científica. Los pueblos que no recibieron influencia grecolatina, que no tuvieron
arraigo y desarrollo del judaísmo o del cristianismo, por no participar en las manifestaciones
socioculturales y de la revolución industrial de la Edad Moderna y del desarrollo económico europeo,
siguieron sus propias vías evolutivas, en lo social, en lo económico y en lo cultural.
A otro nivel, la influencia del colonialismo y la explotación occidental del tercer mundo han
ejercido un impacto indiscutible que ha condicionado la desestructuración de pueblos y culturas en
todo el planeta. En consecuencia se sumó la evangelización de la Iglesia, con la imposición de
creencias ajenas a las autóctonas. Estas intervenciones aculturativas, han desencadenado fusiones y
desestructuraciones como la originada en la América indígena por la Conquista, o la surgida en


Siberia a partir de la expansión rusa, que han quebrantado tanto su equilibrio social, como sus tradiciones


. Tal es el caso señalado por Anna Reid (2003) y referido por Aparicio Mena (2005), acerca de su
estudio del chamanismo siberiano, y la desestructuración cultural que presentan los pueblos de las
estepas y la taiga. Este proceso de aculturación negativo, ha conllevado consecuencias adversas de
pobreza, miseria, adicciones y enfermedades físicas y mentales. Aunque a pesar de estos impactos
señalados, las tradiciones culturales chamánicas se niegan a desparecer .

Continuando con el relato del proceso evolutivo de los diferentes sistemas sanitarios, una
figura significativa del siglo XVII, fue Renée Descartes uno de los pioneros del racionalismo. Su
conocida expresión "Cogito ergo sum" (pienso, y luego existo), ha distinguido la separación entre
mente y cuerpo, que ha determinado en la cultura occidental, los criterios científicos y pedagógicos
en los que se forman los profesionales de la salud. Este modelo trasciende al ser humano y se
desplaza al entorno natural, lo que ha llevado a concebir el universo como un sistema mecánico y
dividido en compartimientos estancos. Este entendimiento racionalista médico, inicialmente se
circunscribía solo al estudio del cuerpo humano, siendo ampliado, al estudio de la mente, a finales
del siglo XIX y a inicios del siglo XX, cuando Jean-Martin Charcot, Josef Breuer y Sigmund Freud,
entre otros, iniciaron la diferenciación de las neurosis como enfermedades o trastornos psíquicos,
independientes del cuerpo humano .
Posteriormente, Claude Bernard, en 1865, incorporó la noción experimental, en la
configuración del método científico, noción que se trasladó a la práctica de la medicina,
instituyéndola como una disciplina científica, tekhné, o ars; combinando la interpretación de los
escritos de estudiosos de la medicina, con el conocimiento empírico sobre salud, propios del
momento, y de la experiencia sobre la physis o naturaleza, procedente de la teoría hipocrática y de
la ciencia aristotélica. Esa tekhné emergente, se instauró en el entorno mediterráneo clásico,
islámico y cristiano, llegando a Europa y a las poblaciones criollas de las colonias americanas. La
transición entre la tekhné como práctica local y la biomedicina científica y experimental, ha sido
progresiva, siguiendo diferentes pautas y procesos particulares, aún dentro de una misma cultura .

Antes del siglo XIX, la legitimación del arte médico, en la sociedad occidental, no resultó fácil.
De allí que la ciencia médica profesional contemporánea sea de reciente creación, teniendo su origen
entre finales del Siglo XVIII y mediados del XIX. El origen del status profesional médico provino de
la necesidad de ganar un espacio social y gubernamental en el Estado moderno. Esta evolución del
concepto y práctica de la medicina, suplantó la experiencia empírica clínica, por lo que surgió la
necesidad de desarrollar una forma distinta de producción del conocimiento científico. Estos cambios
condujeron a la modificación de la relación anterior, entre medio, cultura y enfermedad, hasta una
relación exclusiva entre la naturaleza y la enfermedad, lo que transfirió el poder al curador.
Progresivamente, la práctica de la biomedicina, excluyó al componente cultural durante el Siglo XX y
lo transcurrido del XXI, manteniéndose este modelo de rigor científico, en el diagnóstico y en la
terapéutica sanitaria, fundamentado en protocolos provenientes de la biología molecular, de la
genética y de los mediadores neuronales .

De esta manera, progresivamente en Occidente, la ciencia se ha puesto al servicio de la
salud, lo que ha colaborado con el aumento de la expectativa de vida de la población, a la vez que
forma parte de una nueva modalidad asistencial en los países occidentales, en donde se está
consolidando una doble vía en la manera de entender y atender, la salud y la enfermedad. Por un
lado, está presente la medicina occidental, apoyada en sus propios métodos, en el progreso
tecnológico y en el uso de fármacos sintéticos, por citar algunas de sus características. Por otra
parte, está la línea tradicional-natural, que ha sido subyugada por aquélla, y actualizada por la
naturopatía y la medicina natural, (Homeopatía, acupuntura, Quiropraxia, etcétera), o popular
(herbolaria, espíritualista, entre otras) para solucionar los padecimientos de los enfermos . En esta
línea, es coincidente la idea de la co-producción de saberes propuesta por Alberto Bialakowski, que
define la apropiación por los médicos y farmacéuticos de las terapéuticas y procedimientos médicos
populares

. A otro nivel conduce a lo referido por Gómez-Pérez Menéndez (2003)quien señala que "Lo que domina en las situaciones actuales, dentro de los diferentes conjuntos sociales
estratificados que las constituyen, y más allá de la situación de clase o de la situación étnica, es lo
que se conoce como pluralismo médico, término que se refiere a que en nuestras sociedades la
mayoría de la población utiliza potencialmente varias formas de atención no sólo para diferentes
problemas, sino para un mismo problema de salud. De manera paralela en las sociedades
occidentales dentro de las opciones de atención a la salud, se utiliza medios que se corresponden
con saberes médicos de otros sistemas muy distintos al occidental. Entre ellos se cuenta con la
acupuntura y la Digitopuntura, o la Medicina Ayurvédica en contextos donde previamente no existían
estas concepciones académicas".
En la actualidad, este proceso de medicalización no ha finalizado, conduciendo a la
preponderancia de lo que Menéndez (1994 denomina modelo Médico, como producto de
procesos históricos complejos, como se ha estudiado, a partir del desarrollo del Estado liberal, la
trayectoria de los estados europeos desde el Estado Social al Estado Providencia y la ruptura que
significó en los Estados Unidos el Flexner Report en la gestión, administración y organización
profesional de los hospitales . En su evolución, el "arte" médico ha sido suplantado cada vez más,
por la biomedicina moderna o medicina alopática, que ha sustituido progresivamente a la medicina
popular en su ejercicio curativo y preventivo de la salud en el mundo occidental, lo que ha
conducido a que se acentúe el contraste entre el interés médico en la enfermedad biológica
(disease) y el interés antropológico en el padecimiento (illness) culturalmente experimentado. Cada
uno hace referencia a un contexto en el marco de esquemas sociales de enfermedad (sickness) .

Llegando a un máximo de eficacia, en los servicios de telemedicina, a través de plataformas
informáticas, en donde la historia clínica puede representarse mediante síntomas codificados . Este
marco referencial médico hegemónico según palabras de Comelles (2003) ha propiciado la
exclusión de los significados culturales en el entendimiento de la salud y la enfermedad.
Manteniendo una opción individualista en su abordaje. A diferencia de la visión sistémica e integral
de la vida, en donde se incorporan los significados de la salud, enfermedad y muerte, que implica su
percepción grupal y colectiva, como sociedad, en la que participan todos sus miembros y en donde


la noción de cultura adquiere relevancia .

3. CULTURA Y SALUD
3. 1. Configuración individual de la cultura

John Locke, en el siglo XVII, afirmó que al nacer, la mente humana es un ámbito vacío, que
progresivamente es llenado de conocimientos, ideas y modelajes, que se incorporan por el proceso
de enculturación. Esto implica que la configuración de la personalidad y cosmovisión humana es
producto de las percepciones captadas a través de los sentidos y elaboradas por el sistema
psicofisiológico y neurológico. De manera similar, Sigmund Freud analizó la personalidad desde
una perspectiva individual, cuyo desarrollo formaba parte constituyente de una cultura determinada.
Este autor en su obra el Malestar en la Cultura (1930) afirma que el hombre es víctima de su

Cultura, que define como la suma de las producciones e instituciones que distancian la vida del ser
humano de sus antecesores animales y que sirve de protección del hombre ante la naturaleza y
regula las relaciones de los hombres entre sí. De esta manera, la cultura restringe las complacencias
individuales, lo que origina su insatisfacción .
Otras evidencias son las aportadas por Margared Mead y Ruth Benedict quienes propusieron que las culturas constituían una proyección a nivel macro de la psicología individual,
formando los estereotipos, de acuerdo a los funcionamientos según los atributos propios de los
arquetipos basados en el Dios griego Apolo y en Dionisos. Adjudicándosele a las culturas apolíneas
los funcionamientos propios de esta deidad en cuanto al orden y restricciones sociales, a diferencia
de las dionisíacas que hacen honor al caos y al libertinaje.
Otra perspectiva es la aportada por la antropología, como ciencia que ". . . Se orienta a un
conocimiento global del hombre . . . aspirando a un conocimiento aplicable al conjunto del desarrollo
humano", y como "Ciencia que se encarga de estudiar al hombre inmerso en su cultura" . De este
precepto parte la antropología de la Salud que estudia al enfermo en relación con sus ideas y
símbolos, hábitat de origen, su adaptación al medio laboral, social, natural y cultural, proponiendo
diferentes posibilidades terapéuticas y de atención, manteniendo una concepción integral del
enfermo y la propuesta de recursos de diferentes procedencias y terapéuticas


A partir de estos enfoques queda clara la complejidad de la configuración de las diferentes
personalidades a nivel individual y de la cultura en general, que en su interacción determinan una
dinámica que se hace manifiesta y que resulta imprescindible considerar en el acto sanitario. Por
esta razón, en una sociedad multicultural es preciso implementar modelos que adopten enfoques
antropológicos y consideren el factor cultural e ideológico. Hecho que estipula, la naturaleza
antropológica de los cuidados, que implica una visión integral y holística del sujeto y su relación con
las tendencias de la ciencia, que conlleva cuidados desde una mirada cultural, que se manifiestan en
las situaciones salud-enfermedad

3. 2. Cultura y práctica sanitaria

La implementación del modelo de intervención conocido como pluralismo médico, resulta de
interés, en la praxis médica convencional actual, ante la cada vez más frecuente demanda de
atención de pacientes foráneos, en las consultas, lo que conduce a una toma de conciencia, hacia un
modelo más proclive a considerar el contexto cultural y a la diversidad de los pacientes. El análisis
debe partir de que cada colectivo crea las soluciones para las dificultades humanas en general, y
para la promoción y recuperación de la salud, en particular. Esto significa que en diferentes culturas
existen diferentes propuestas, que pueden coincidir en diferentes grupos sociales . Tal es el caso
referido por Lévi-Strauss (1958) quien manifestó que debería reconocerse, ". . . que cada
comunidad ha elegido determinadas posibilidades entre las que se le ofrecen, y que estas elecciones
no son comparables entre sí, porque son equivalentes".

De allí que de manera paralela a la medicina occidental existan las medicinas
complementarias y alternativas, asociadas a la eficacia simbólica. Esto confirma que los sistemas
terapéuticos emergen según las concepciones culturales de los pueblos. En ellos, se concibe su
naturaleza íntimamente ligada a la tradición o a la tecnología contemporánea. Esta propuesta de
pluralismo médico, derivada de su contacto con otras culturas se convierte en una concepción
intercultural, válida y semejante en prácticamente todos los lugares del planeta
Perdiguero  refiere, que en la actualidad ". . . resulta imposible hacerse una idea de cuál es la
realidad del pluralismo asistencial ni de cuales son los tipos de transacciones que acontecen entre la
biomedicina y las Medicinas Alternativas y Complementarias (MAC) y de cómo son utilizadas por la
población. . . ". Al analizar si existe un enfrentamiento del saber biomédico con el saber de las MAC, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) asume la variabilidad del pluralismo asistencial,
incorporándola en su estrategia de los años 2002-2003, entendiendo como medicina alternativa o
complementaria a ". . . un término amplio utilizado para referirse tanto a los sistemas de medicina
tradicional como por ejemplo la Medicina Tradicional China, la Ayurvédica hindú y la Medicina Unani
árabe, y a las diversas formas de medicina indígena y la ejercida por medios naturales. Las terapias
de la medicina tradicional incluyen terapias con medicación con base de hierbas, partes de animales
y/ o minerales, y terapias sin medicación, como es el caso de las terapias manuales y las terapias
espirituales. . . "

Desde esta perspectiva, la salud, el bienestar y la enfermedad no son hechos que tengan que
ver exclusivamente con las estructuras y las funciones del organismo, sino que dependen de la
interacción de la persona con el contexto físico natural, social y cultural, y con la creencia en los
seres espirituales y el cosmos . En donde se conciben los medicamentos naturales no solo como
medios para lograr la restitución de la salud, sino como recursos dotados de características
culturales propias, en donde se depositan creencias y la fe en la curación .
3. 2. a. Ejercicio profesional y competencia cultural
Por lo antes dicho, resulta necesario, que el sanitario tenga una percepción apropiada de su
propia cultura y de su status, que marcan las diferencias en el control y poder existentes en la
relación establecida con el paciente. También resulta imprescindible, el conocimiento básico de cómo
la técnica y la práctica de su profesión, están condicionadas culturalmente, por la existencia de
prejuicios y estereotipos, por las diferencias en las estructuras familiares y de los roles asumidos por
los miembros de las familias, por los factores sociopolíticos que trascienden en la vida de los
pacientes y por los síndromes o enfermedades culturalmente construidos

De allí que la competencia cultural (cultural competence), como herramienta profesional y personal, se asocie a
un cambio en la conciencia de los profesionales y de los representantes políticos en cuanto a la
diversidad cultural y en la reivindicación de los derechos de las minorías


Un modelo de interés para analizar la competencia cultural de los profesionales, es el de
herencia Cultural y Tradiciones de Salud, de Rachel Spector , que parte de la importancia que
tienen las tradiciones en las creencias y comportamientos relacionados con los cuidados de salud.
De acuerdo a este modelo, se deben considerar el contexto y los límites culturales en los que se
desenvuelve el individuo, la familia o la comunidad.
El dispensador de cuidados debe reunir los siguientes requisitos para poder comprender
profundamente su mediación, para que su práctica profesional resulte eficaz
Ser culturalmente sensible, lo que implica adquirir los conocimientos necesarios para
comprender las tradiciones relacionadas con la salud y la enfermedad y desarrollar
actitudes favorables.

Ser culturalmente congruente con la capacidad de llevar a la práctica los conocimientos
que se poseen mediante el ejercicio de cuidados culturalmente coherentes y de gran
calidad profesional.

Ser culturalmente competente, que implica prestar atención de forma adecuada al
paciente teniendo en cuenta el contexto y manteniendo la filosofía holística de los
cuidados.

El legado cultural, que es valorado mediante el nivel de importancia de la cultura, la
etnicidad y la religión en la vida del individuo, la familia o la comunidad.

Otra referencia, es el modelo de Competencia Cultural de Purnell, diseñado en el año 1995,
basado en la aplicación de teorías antropológicas, administrativas lingüísticas, psicológicas,
biológicas, religiosas y la práctica clínica. El profesional sanitario, puede aplicar el modelo en sus
tres niveles: primario, secundario y terciario. Inicialmente se valoran las influencias culturales, que
Purnell denomina "características primarias y secundarias de diversidad". Este autor también emplea
el concepto de "metaparadigma" como concreción de la sociedad global, la comunidad, la familia, la
persona y la salud. Estos conceptos son interpretados de forma genérica, sin considerar variantes
raciales, culturales y nacionales. Asimismo, se consideran doce dominios: herencia, comunicación,
roles y organización familiar, asuntos laborales, ecología biocultural, comportamientos de alto
riesgo, nutrición, embarazo y prácticas de nacimiento, rituales de muerte, espiritualidad, práctica
cotidiana y proveedores de cuidados de la salud. Por otro lado, para la fundamentación del modelo,
el autor aporta 18 principios que van desde el reconocimiento de la necesidad de información
relativa a la sociedad global, la comunidad, la familia, la persona y la salud y el reconocimiento que
cada organización, asociación o profesión tienen de su propia cultura. Es un modelo flexible con un
alto nivel de fluidez entre dominios y niveles.

También se describen Modelos a partir de la antropología de los Cuidados
-modelo del Sol Naciente de M. Leininger
este método antropológico se aplicó por primera vez en los cuidados de enfermería, en la década de los cincuenta, bajo la
denominación de "Enfermería Transcultural" mediante la fusión de dos conceptos que
procedían de dos disciplinas distintas: la cultura (procedente de la Antropología) y el
cuidado (procedente de la enfermería). En la aplicación del modelo, se cuenta con la
concepción del mundo, la estructura social y la cultural, los valores culturales y modos de
vida, contexto y medio ambiente, lenguaje y etnohistoria, influencias, expresiones de los
cuidados, formas prácticas, familia y factores sociales, religiosos y filosóficos, además de
los tecnológicos, políticos, legales, económicos y racionales. También se considera la
salud holística como bienestar, y los grupos, familias, comunidades e instituciones.

Leininger (1999) referido por Cibanal et al. (2001) especifica algunos de los presupuestos
de este modelo transcultural:

-Todos los seres humanos nacen, crecen y mueren y esperan ser cuidados según una
perspectiva cultural.

-El cuidado culturalmente apropiado se convierte en significativo para las personas que
están enfermas o sanas y genera progresos curativos.

-Los profesionales de la salud necesitan incorporar valores, creencias y modos de vida a
sus cuidados para que mejoren y sean congruentes con los estilos de vida de las personas
o grupos cuidados.

-El cuidado profesional culturalmente apropiado demuestra un gran potencial curativo. No
puede haber curación sin cuidado.

-La recuperación de la enfermedad, la discapacidad o el afrontamiento de la muerte son
situaciones que requieren que el profesional sanitario conozca y comprenda la cultura de
las personas a las que va a cuidar.
-Aunque el cuidado integral y cultural son de difícil captación y valoración, resultan
decisivos para ayudar a las personas.

-Las personas demandan de los profesionales sanitarios, cuidados que demuestren
conocimiento, comprensión y sensibilidad.

Estos diferentes modelos se han propuesto con la finalidad de adaptar los cuidados
profesionales a una condición transcultural, dirigidos a optimizar la intervención sanitaria.
Independientemente del enfoque desde el cual se practique la atención, un sistema terapéutico será
válido si ayuda a resolver los problemas de salud. Con esta idea, Alfonso Julio Aparicio , refiere que
los sistemas terapéuticos tradicionales (mesoamericanos, amerindios, siberianos y asiáticos), se
definen por cinco rasgos fundamentales:

1. Poseen validez como Etnomedicinas, entendidos como sistemas terapéuticos adaptados a
ámbitos y contextos socioculturales y geográficos concretos que responden a las
necesidades específicas de salud de ese grupo.
2. Utilizan recursos naturales (plantas, minerales, agua), no sólo como medios técnicos
terapéuticos para prevenir y combatir las enfermedades, sino como elementos
relacionados con la cultura y el sistema de creencias.
3. Atienden el componente cultural de la enfermedad, en donde la Salud-enfermedad se
corresponden con un fenómeno que ocurre de acuerdo a los ámbitos: espacio físico,
espacio vivencial y espacio simbólico.
4. Se encuentran incluidos en la cultura de la sociedad. La salud-enfermedad, son concebidos
como resultantes de un equilibrio-desequilibrio con el medio físico y social.
5. Los sistemas terapéuticos de los grupos originarios y de las culturas tradicionales de
Mesoamérica, China, Japón, Corea, etc. forman parte de otros elementos organizativos y
equilibradores del ser, en relación a su grupo social, de éste con el medio, las creencias y
de éstas con el cosmos.

A partir de este marco, surge la Etnomedicina, que según Peter Brown (1998), referido por
Alarcón constituye la medicina propia de un grupo y de una cultura, en la medida en que los
procedimientos terapéuticos se adaptan a sus características culturales. Otra opción interpretativa,
originada en el marco antropológico, lo constituye la psiquiatría Cultural, encargada de estudiar los
trastornos mentales como entidades de base neurobiológica, que además considera la interacción
individual, social y comunitaria, validando la relación entre cultura y psicopatología

. Desde esta visión, la "Psiquiatría Transcultural", incorpora a los antropólogos y mediadores culturales, que
actúan como intermediarios entre las respectivas culturas de origen y las intervenciones de los sanitarios

Con estos parámetros, la práctica de intervenciones sanitarias interculturales, se hace cada
vez más necesaria y reconocida a nivel internacional. Tal es el caso del gobierno federal
norteamericano, que ha declarado que no financiará instituciones hospitalarias públicas que no se
encuentren acreditadas como "culturalmente competentes", con profesionales capacitados para la
atención a la diversidad y equidad cultural .
3. 2. b. La terapia Transcultural
La psiquiatría y la psicoterapia específicamente, como disciplinas clínicas, poseen un
fundamento metodológico, que las califica como ciencia, siendo aceptadas y transmitidas por su
validez y aplicabilidad en los tiempos modernos. Toda ciencia se basa en la observación y cuenta, al
menos con cuatro elementos constituyentes: el observador, los fenómenos observados, la
información buscada y el papel del observador. En cuanto al observador, se encuentra representado
por los profesionales de la salud, que ejercen mediante su orientación teórica, el uso del lenguaje y
las variables socio-culturales e individuales. Se lleva a cabo a través de la relación terapéutica, que
se establece mediante una negociación intersubjetiva a través del discurso, en donde intervienen las
propias competencias y experiencias profesionales, que definen un espacio dinámico de encuentro
con las problemáticas y recursos disponibles

2, 15, 19

. Seguín denomina a esta relación peculiar como "Eros Psicoterapéutico", atribuyéndole una máxima importancia en el efecto de la intervención
sanitaria. En relación al fenómeno observado queda representado por la sintomatología del paciente,
ante la que el profesional se encuentra capacitado para adjudicarle un significado

. La información obtenida sirve de base para la posterior intervención, que se inicia con la observación. De ésta
manera se va construyendo-reconstruyendo el binomio salud-enfermedad.
De esta manera, el acto terapéutico transcultural, se encuentra conformado por el terapeuta
principal, que gestiona y modera la sesión, y que puede contar con otros profesionales como un
mediador cultural, que domine el idioma o el dialecto del paciente y conozca su universo cultural de
referencia o cosmovisión. Además pueden participar un psicólogo o psiquiatra, un asistente social,
un educador y un intérprete, si es el caso. Completan el equipo otros especialistas como
antropólogos, filósofos, y algún terapeuta experto en tradiciones culturales, que representan el
fundamento de la práctica etnopsiquiátrica. Este equipo de expertos, en vez de intimidar a quien
tiene que contar su historia, acaba facilitando sus narrativas y estimulando la reflexión. La dinámica
que se genera en el círculo terapéutico, animada por el terapeuta principal, fue definida por Tobie
Nathan (1993) como "multiplicación de los puntos de vista". Estos equipos de expertos incluyen
como estrategias de intervención la evaluación o historia clínica transcultural del paciente,
practicándose un interrogatorio acerca de sus antecedentes, como ingresos hospitalarios, consultas
ambulatorias, públicas y/o privadas; información que conduce al diagnóstico diferencial y de certeza,
para culminar con el tratamiento o intervención terapéutica 15, 20, 22.


4. proceso MIGRATORIO Y SALUD
4. 1. la salud del migrante

Es conocido que el proceso migratorio, constituye un Acontecimiento Vital Estresante (AVE),
al que se han atribuido diversas entidades nosológicas, como respuesta a las sobre-exigencias y
riesgos psico-sociales que implica, actuando como factor de riesgo de originar o reactivar patologías
mentales. En vista de la frecuencia de estos casos asociados a la condición migratoria, se plantea
como refiere Comelles (2003)el retorno de la "cultura" al sector salud. Esta aproximación
cultural, requiere su análisis, a través de un punto de vista antropológico que se propone con fines
docentes y profesionales, sensibilizar a los profesionales sanitarios con una formación neopositivista
del ser humano y de su quehacer profesional, lo que implica deconstruir sus propias identidades y su
racionalidad, incorporando el desarrollo de una novedosa conciencia de la diversidad cultural. Tal y
como afirmó M Georges Devereux (1978), referido por Andolfi (2009)
como vanguardista del movimiento transcultural francés, que es necesario "desmontar nuestras teorías" y que cada
diagnóstico es de naturaleza "ideológica", lo que actúa finalmente en la auto-validación del clínico.
Ante esta realidad, los profesionales sanitarios, requieren adaptarse a las variadas diferencias
sociales y culturales de sus pacientes, considerando las creencias disímiles, que poseen acerca del
significado de sus dolencias y de la forma como perciben y establecen su relación con los
especialistas que le proporcionan atención y cuidados.
La diversidad cultural puede ser considerada como un factor de riesgo de patología mental,
incidiendo también en su patoplastia. La etiología de los trastornos mentales ligados al proceso
migratorio se asocia con las resistencias del inmigrante a la integración y al apego a sus raíces
culturales y al duelo por su pérdida, ya que éstas, configuran su identidad, tanto como las lealtades
y compromisos hacia la sociedad de origen, la lengua y los lazos familiares, con antepasados y
divinidades. También se relacionan otros factores ligados a las razones o circunstancias de la
migración, como la resistencia a asumir valores de la sociedad de acogida, por la dificultad de
aceptar formas de ser y de hacer diferentes a las suyas

El malestar psíquico seria consecuencia de estas resistencias y nostalgias por el país de origen, y la curación se obtendría por
la aculturacion.
En consecuencia se describe la existencia de una sintomatología de carácter ansiosodepresivo, con múltiples manifestaciones somáticas propia de los inmigrantes, catalogadas como
duelo migratorio y estrés aculturativo


En donde la depresión es interpretada desde una perspectiva transcultural, como un constructo de la civilización occidental, al considerarse como un
síndrome ligado a la cultura 16, 20, 24.


4. 2. Aproximación transcultural al paciente

Como se ha visto, la revolución científico - técnica del último medio siglo, ha ido configurando
el modelo asistencial biomédico, caracterizado por un distanciamiento en la relación profesional
sanitario-paciente, en donde éste último pierde su relevancia, al ser sustituido por tecnicismos y la
codificación de las patologías. Ésta tendencia, se encuentra justificada, como cita Menéndez (2003),


"A que actualmente la posibilidad de establecer diagnósticos y tratamientos no se depositan en el
análisis de los síntomas, ni en los signos detectados por el "ojo" y "mano" clínicos, sino en los signos
producidos por diferentes tipos de análisis, es decir por pruebas objetivas, lo cual ha tenido
consecuencias no sólo para la relación médico/paciente, sino para la identificación profesional del
médico consigo mismo (. . . ) Esta situación de exclusión de la dimensión histórica del saber médico
adquiere características especiales si las referimos a lo que actualmente es el núcleo de la relación
médico/paciente, es decir la prescripción del tratamiento, que en gran medida es la prescripción de
medicamentos". Este fenómeno progresivamente ha derivado a la primacía de un modelo, que junto
a la visión cartesiana cuerpo - mente, ha conducido a una manera singular de ejercer los cuidados,
que en múltiples ocasiones, no se corresponden con las demandas humanas elementales, lo que
conlleva la búsqueda de nuevas respuestas a través de medicinas alternativas o complementarias.
Esta realidad induce a pensar en la necesidad de un retorno o compatibilización con práctica
abandonadas .
De allí que la consideración de la cultura y su aproximación desde la antropología Social,
resulta imprescindible, por su amplia visión de la persona en relación con su entorno (social, natural,
cultural), que actúa como recurso a los profesionales sanitarios, para su incorporación en el
abordaje de los casos clínicos y les permita relativizar los factores culturales, eliminando una
postura antropocéntrica. Como señala el antropólogo Franz Boas (1993) , de que ninguna cultura
es superior a otras y de que las respuestas terapéuticas a los problemas de salud se adaptan a las
especificidades culturales de los pueblos.
La visión antropológica recomendada se inicia con el estudio de la cultura, entendiendo a ésta
como el conjunto de los comportamientos relacionados con el proceso de satisfacción de
necesidades y con un cuerpo de significados validados grupalmente

. El acercamiento transcultural al paciente parte de las propuestas de la antropología Social que destaca tres aspectos del sistema
socio-cultural: la estructura social, que determina un orden en el sistema, el aspecto ecológico
mediante el cual el sistema sociocultural se adapta al entorno, y finalmente, el aspecto netamente
cultural, que le permite al individuo la capacidad de adaptarse al sistema social

. La visión estructural del proceso salud, enfermedad y su intervención, implica la existencia, en la sociedad, de
representaciones y prácticas para entender, enfrentar y solucionar las incidencias en la salud y sus
daños consecuentes. Los hechos sociales de enfermar, sanar y morir, son propios de todo grupo
humano, que deben ser entendidos como procesos, que no son plenamente solucionados con los
métodos e instituciones convencionales actualmente disponibles, por lo que deben concebirse como
representaciones sociales, que determinan acciones, técnicas e ideologías profesionales, dirigidas a
su atención; así como sus significados, que se ha desarrollado dentro de un proceso histórico en el
cual se han dilucidado las causas de los padecimientos y las formas de atención. Este proceso
histórico ha consolidado relaciones asimétricas de poder, entre los saberes tradicionales y los
técnicos, propios de la biomedicina .
La intervención sanitaria transcultural parte de esta base antropológica, dado que enfatiza el
estudio comparativo y sistemático intercultural para identificar las diferencias que dan lugar a
distintas formas de practicar y sentir los cuidados. Como señala Leininger

"El área formal de estudio y trabajo centrado en el cuidado basado en la cultura", con la finalidad de ayudar a las
personas a "mantener o recuperar su salud, hacer frente a sus discapacidades o a su muerte". Su
importancia radica en que el estudio de la salud, desde esta óptica, reconoce las múltiples
realidades de las concepciones, imágenes y representaciones de las dolencias, así como los distintos
sistemas terapéuticos surgidos en el mundo y a través de la historia .
Manteniendo esta idea, Good (2003) propone un modelo que permite entender las representaciones sociales de la enfermedad, desde un punto de vista antropológico. Describe cuatro
formas: la enfermedad como creencia popular, como modelo cognitivo, como realidad culturalmente
constituida y como mistificación. La enfermedad como creencia popular, puede ser entendida, según
los principios del modelo de la medicina tradicional. La enfermedad, explicada a partir de un modelo
cognitivo, ha sido criticada por este autor ya que según él, se trata de una orientación a una idea
formalista del lenguaje, así como a un tratamiento de los significados, como realidades de tipo
mental. La enfermedad como realidad culturalmente constituida y como mistificación, representan la
oposición entre las visiones idealistas y materialistas, ya que para la antropología médica, la
enfermedad puede ser concebida desde dos perspectivas: como significado de sufrimiento y como
desigualdad social.
Otra perspectiva, para ejercer un acercamiento eficaz al paciente transcultural, se produce
desde el folcklore. Para Seguín su etimología proviene del componente folk o "pueblo" que hace
referencia a "una capa de la sociedad con características particulares . . . con un contenido cultural
diferente: el grupo de los que no poseen instrucción, los que tienen "recursos muy limitados", y
Lore, que significa "saber, impartir o recibir conocimiento", concebido en este caso como "saber
tradicional . . . fruto colectivo y patrimonio o propiedad de un grupo", el de los "no eruditos". Este
autor continúa definiendo otro constructo, el de la psiquiatría Folklórica como "el estudio de las
ideas, las creencias y las prácticas que se refieren a los cuadros psiquiátricos y su tratamiento,
mantenidas por la tradición popular, aparte y en contra de lo aceptado por la cultura dominante en
el medio en el que se presentan". En este tipo de práctica, el responsable es el curandero. De
manera simultánea surge la Etnopsiquiatría que estudia conceptos y prácticas "psiquiátricas" según
criterios y conceptos de la cultura de origen, en armonía con su fe religiosa y filosofía, siendo
aceptadas, respetadas y apoyadas por los poderes políticos y religiosos

Ante estos planteamientos, se verifica la relación entre el malestar humano, las
representaciones culturales, el status del profesional y los marcos de aproximación teóricos. El
sistema de creencias influye básicamente en la interpretación y significados, tanto del paciente como
del curador, en cuanto al padecimiento y las maneras de afrontarlo, estableciendo un nexo entre
subjetividad de ambos actores sociales y la cultura

. Asumiendo que el saber del curador, se aplica sobre los sujetos y su grupo, siendo el saber del grupo el que modifica las representaciones y
prácticas del saber médico

En definitiva que estos diferentes constructos, permiten clasificar e interpretar las
manifestaciones patológicas de acuerdo a un enfoque cultural y según los principios actuales de la
ciencia. Por lo que el profesional sanitario debe ser concebido de acuerdo al Contexto del Paradigma
Interpretativo como un agente comunicador e interpretador de la realidad del paciente, que se
inicia con la relación sanitario-paciente, entendida como una relación diádica, en la que se establece
un encuentro técnico y social, que acontece en un contexto de instituciones étnicas o socioeconómicas


. Esta relación peculiar se fundamenta en una posición auténtica, en donde interviene una comunicación fluida, que permite la autoreflexión en el momento en que el profesional se encuentra con el otro . Produciéndose un encuentro intersubjetivo entre dos agentes sociales cada
uno de los cuales aporta sus propios valores, cualidades y biografía personal. Además interviene la
empatía, el respeto, la concreción, la escucha activa, la capacidad de inspirar confianza, la
comprensión y el establecimiento de lazos que facilitan la colaboración y proporcionan esperanza y
ánimo de recuperación de su patología 19, 27.

Los principales factores personales del profesional según García Laborda (2005) , son:

La orientación teórica que determina lo que observa, lo que percibe, las prioridades y las
vías de intervención que considere adecuadas.

El uso del leguaje.

Variables socio-culturales.

Las emociones negativas de los profesionales; siendo las más frecuentes el miedo a perjudicar al paciente y a perder el control de la situación, por no autopercibirse capacitado transculturalmente, y la ansiedad derivada de la necesidad de desempeñar el
rol sanitario con corrección, y temor a tener el mismo problema o enfermedad que el
paciente. Estas emociones dan lugar a conductas evitativas hacia ciertos temas; ejercer
un excesivo control sobre el paciente; acentuadas tentativas de agradar; distanciamiento
o simplificación de la relación; falta de respeto o sensibilidad y generar una actitud
seductora.


4. 3. Shamanismo y / o biomedicina

El shaman, medicine-man o brujo, son términos que definen a personas a quienes se les
atribuyen capacidades mágicas y de hechicería, encargadas de ejercer los actos de curación de
acuerdo a la medicina tradicional, la etno-psiquiatría, o la psiquiatría Folklórica
Mircea Eliade (2001)

. El antropólogo señala que la labor de los shamanes en las sociedades antiguas no sólo era
la de curar, sino la de tratar de mantener la integridad de todo el grupo, salvaguardar la sociedad,
su orden y el equilibrio en su relación con la naturaleza y el cosmos.
La eficacia de la medicina natural, depende de que el shamán o curandero crea en lo que
hace, en que su saber provenga de la sabiduría popular y de la tradición, y de que ejerza una labor
de intermediación ante los espíritus cuya acción beneficiosa logra mediante ejercicios mágicos por
encantamiento, maniobras psicológicas, a través de la música, cantos, oraciones y rituales,
mediante la manipulación o succión de las partes del cuerpo afectadas del paciente, y a través de
combates simulados, y el empleo de enteógenos


. En el ejercicio de las maniobras psicológicas se cuenta con el poder de la sugestión, reforzado por el deseo y la esperanza de mejorar y la
confianza en el curandero, por parte del paciente. Seguín destaca los factores afectivos, más que
los cognitivos, y el efecto de la sugestión y de la sugestibilidad del paciente. En la concepción de la
enfermedad de sociedades tradicionales, el enfermar es explicado bajo la noción de "daño", "mal de
ojo" o por la violación de un tabú. Estos elementos forman parte constituyente del denominado
Mundo Mítico o psíquico

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