La salud mental en contextos interculturales : Contenidos para la capacitación del personal de salud.

La salud mental en contextos interculturales : Contenidos para la capacitación del personal de salud.

Barriguete Meléndez J. Armando; Reartes, Diana; Venegas, Rose-Marie; Moro, Marie-Rose; Enrique Rios E; Sergio Lerín.

Consultante hon, psiquiatría y tca Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición SZ. Profesor Universidad Autónoma de Morelos. México.

Doctora en antropología Médica. CIESAS y COLMES México.

Psicóloga, etnopsicoterapéuta. Coordinador intercultural UVEA. México.

Profesora de psiquiatría infantil y del adolescente Universidad París XIII Francia.

Director Programa Nacional de Salud y Nutrición para Pueblos Indígenas SSA México

Doctor en antropología médica. Programa Nacional de Salud y Nutrición para Pueblos Indígenas SSA México

Con la colaboración de Heidenreich, F. (Francia) ; Barbosa, P. (México) ; Becker, A (EUA); Leokadie, E. (Francia); Giraud, F. (Francia); Pacheco Skidmore. C. (México); Solís, L. (Francia); Maldonado, M. (EUA) y Suárez, A. (México)

PALABRAS CLAVE: Salud mental, Indigenas Latinoamericanos, Capacitación, Servicios de salud, Etnopsiquiatria.

(KEYWORDS: Mental health, Latinoamericains indigenous, Ethnopsychiatry. )

Resumen

En nuestro país, como en muchos países latinoamericanos, la atención a la salud mental permanece insuficientemente considerada y constituye quizá el área de mayor rezago del sistema nacional de salud, esta situación se agrava en las regiones rurales donde viven los indígenas. La atención a la salud mental de la población indígena requiere de un enfoque intercultural que permita conocer las concepciones del proceso salud-enfermedad locales y sus terapias tradicionales para atender estos procesos adecuadamente respetando sus tradiciones y cosmovisión.

La salud mental refiere no solamente a la ausencia de enfermedades y trastornos mentales sino también al ejercicio de las potencialidades para la vida personal y la interacción social. Se trata de un fenómeno complejo determinado por múltiples componentes biológicos y psicosociales.

El presente trabajo tiene como principal objetivo sensibilizar y capacitar a personal de salud que trabaja en zonas con población indígena en un enfoque de atención intercultural de la salud mental.

La propuesta recupera los aportes y perspectivas de distintas disciplinas y corrientes teóricas, tal es el caso de la antropología médica y la etnopsiquiatría, buscando integrar el enfoque tradicional o folk y el profesional, en la atención de los principales problemas vinculados al bienestar emocional de la población indígena mexicana, dentro de un enfoque integral mente-cuerpo.



Inducción

“La misión de este tipo de enseñanza es la de transmitir, no el saber puro, sino una cultura que permita entender nuestra condición y nos ayude a vivir; y a pensar libremente. . . Se trata de la reforma del pensamiento, que permitirá el empleo de la inteligencia para responder a este desafío, y hacer posible la liga de las dos culturas desarticuladas. Se trata de una reforma, no programática, sino paradigmática, que concierne a nuestra aptitud para organizar el conocimiento”. E. Morin, 1999.

- 12, 000, 000 de mexicanos son indígenas, siendo México el país de América que más indígenas tiene (CONAPO, 2001)

- Los municipios con población indígena representan el 80% de las personas en pobreza extrema (Banco Mundial, 1994)

- El esperanza de vida en las poblaciones indígenas es 30% menor que en poblaciones urbanas, siendo más afectadas las mujeres. (Programa de Salud y Nutrición para Pueblos Indígenas, 2001)

Servicios de salud: Infraestructura insuficiente

- 1991 = 537 unidades médicas de 1er nivel y 4 de 2o nivel

- 1997 = 2095 unidades médicas de 1er nivel y 31 de 2o nivel

- Representan el 1. 3% de las camas censables disponibles a nivel nacional.
SSA, 1997

- Los cuidados médicos que ofrecen los servicios de salud, no reconocen la especificidad cultural de la población indígena, lo cual genera un bajo efecto en la calidad y calidez de los servicios.

- No se adecuan a la lengua indígena, costumbres, organización gremial, cosmogonía y medicina tradicional.

Principales pueblos Indígenas:

- i. Población MAYO. Estado de SONORA

- ii. Población TARAHUMARA. Estado de CHIHUAHUA.
- iii. Población HUICOT. Estados de DURANGO, NAYARIT, JALISCO.
- iv. Meseta PUREPECHA. Estado de MICHOACÁN.
- v. Huasteca. Estados de HIDALGO, SAN LUIS POTOSÍ Y VERACRUZ.
- vi. Sierra norte de PUEBLA.
- vii. TOTONACA de VERACRUZ.
- viii. OTOMI. Estado de QUERÉTARO.
Pueblos Indígenas del Programa Acción (2)
- ix. MAZAHUA-OTOMI. ESTADO DE MÉXICO Y QUERÉTARO.
- x. NAHUATL. Costa del sur de MICHOACÁN.
- xi. CHOCHO-MIXTECA. Estado de PUEBLA.
- xii. NAHUATL de la cañada OAXAQUEÑA-POBLANA.
- xiii. NAHUATL Jalapa – Martínez de la Torre VERACRUZ.
- xiv. NAHUATL Orizaba Córdoba VERACRUZ.
- xv. POPOLUCA-NAHUATL Los Tuxtlas de VERACRUZ.
- xvi. NAHUATL TLAPANECO MIXTECO Amuzgo de GUERRERO.
- xvii. CHONTAL de TABASCO.
- xviii. CHIAPAS.
- xix. Península de YUCATÁN.
- xx. OAXACA

Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas: Estrategias

- Estrategias innovadoras a partir de la especificidad cultural
- Coordinar y dar seguimiento a los programas de salud que se aplican en las poblaciones indígenas
- Administrar suplementos con vitaminas y minerales a niños y niñas, y a mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
- Promover servicios de salud con calidad y sensibilidad cultural
- Incorporar el enfoque intercultural en la capacitación del personal de salud
- Impulsar programas de prevención, control y rehabilitación del alcoholismo
- Promover las relaciones entre la medicina institucional y la medicina tradicional

Salud y Nutrición de los Pueblos Indígenas: Estrategias

- Estrategias para reforzar acciones de salud existentes
- Fortalecer la promoción de la salud con énfasis en la comunicación educativa
- Fortalecer los programas de salud de la mujer indígena
- Impulsar el saneamiento ambiental
- Dar mayor presencia a la población indígena en el sistema de información en salud

Introducción

En nuestro país, la atención a la salud mental permanece insuficientemente considerada y constituye quizá el área de mayor rezago del sistema nacional de salud, esta situación se agrava en las regiones rurales donde viven los indígenas. La atención a la salud mental de la población indígena requiere de un enfoque intercultural que permita conocer las concepciones del proceso salud-enfermedad locales y sus terapias tradicionales para atender estos procesos adecuadamente respetando sus tradiciones y cosmovisión.

La salud mental refiere no solamente a la ausencia de enfermedades y trastornos mentales sino también al ejercicio de las potencialidades para la vida personal y la interacción social. Se trata de un fenómeno complejo determinado por múltiples componentes biológicos y psicosociales. El interjuego dinámico entre los niveles biológico, psicológico y sociocultural que presenta todo episodio de enfermedad requiere del desarrollo de un enfoque etnopsiquiátrico para comprender y tratar de la manera más adecuada posible los principales problemas que afectan la salud y el bienestar físico, psíquico y emocional de los grupos indígenas.

Se considera el problema de la atención a la salud mental desde una perspectiva amplia que rebasa los aspectos biológicos y enfrenta la problemática desde la perspectiva de los factores socioeconómicos y culturales que influyen en su atención, tomando en consideración las peculiaridades que presenta la problemática en los grupos indígenas.

El documento tiene como principal objetivo sensibilizar y capacitar a personal de salud que trabaja en zonas con población indígena en un enfoque de atención intercultural de la salud mental.

La propuesta recupera los aportes y perspectivas de distintas disciplinas y corrientes teóricas, tal es el caso de la antropología médica y la etnopsiquiatría, buscando integrar el enfoque tradicional o folk y el profesional, en la atención de los principales problemas vinculados al bienestar emocional de la población indígena mexicana, dentro de un enfoque integral mente-cuerpo.

Desarrollo

1. Puntos de partida. Clínicos, curanderos y pacientes en situaciones interculturales.

En toda sociedad, la atención a la salud y la enfermedad conforma un sistema médico compuesto de distintos sectores o modelos médicos. Autores como Kleinman (1978) y Menéndez (1992) consideran la existencia de tres sectores o modelos. Mientras Kleinman distingue el sector popular (familia, red social, comunidad), el sector folk (curadores populares) y el sector profesional; Menéndez habla de tres modelos: el modelo médico hegemónico, representado por la medicina académica u occidental; el modelo alternativo subordinado, integrado por las prácticas denominadas “tradicionales” así como las prácticas médicas de alto nivel de complejidad y organización desarrolladas al margen del sistema médico occidental como la acupuntura, la medicina ayurvédica, la herbolaria china o la medicina curanderil urbana y el modelo de autoatención, basado en el diagnóstico y atención llevados a cabo por la propia persona o personas cercanas de su grupo familiar o comunal, donde no interviene un curador profesional.

Ambos autores, coinciden en afirmar la existencia de un pluralismo médico en toda organización social, caracterizado por procesos de complementariedad, antagonismo, conflicto, hegemonía y subordinación, entre los diversos sistemas curativos.

El sector folk y profesional constituyen modos diferentes de representarse y aprehender los procesos de salud, enfermedad y muerte. Se trata de dos formas diferentes de explicarse el origen de las cosas (ontológicas), los motivos de los males (etiológicas) y sus soluciones (técnicas), las maneras de relacionarse con si mismo, los otros, los vivos y los muertos. Responden a lógicas diferentes e implican dos posiciones epistemológicas y técnicas distintas en los temas de la salud, la enfermedad, el dolor y el sufrimiento, malestar físico y emocional, que están siempre asociados (Ricouer, 1992).

Mientras en el “mundo occidental” será el médico y el equipo clínico quienes estarán a cargo de la atención de los males y aflicciones que afectan al sujeto; en el “mundo tradicional” será el curandero.

El clínico a partir de una descripción semiológica clínica occidental, llegará a un diagnóstico que se apoya en la nosología previa, lo cual determinará la elección terapéutica. Por su formación occidental corre el peligro de desarrollar una consulta individual y centrada en los aspectos biológicos, dejando afuera a la familia, a la cultura, los afectos, etc. , en lugar de adecuarse al paciente, fuerza a que éste se adecue a él, dificultando el desarrollo de una alianza terapéutica horizontal y un mejor apego terapéutico, sucede que el paciente aparenta seguir o someterse a las indicaciones médicas pero en realidad no lo hace y no se implementa una relación terapéutica, abandonando el tratamiento o no siguiendo las indicaciones.

El clínico occidental cuando de problemas emocionales se trata, tiende a darle poca importancia, es frecuente escuchar “no se apure lo suyo es psicológico”, descalificando los aspectos afectivos como constituyentes de la problemática de salud del paciente, siendo esto más grave cuando el paciente es indígena, viene de otra cultura y habla otra lengua, se deja afuera ese canal verbal, lleno de afectos. El clínico, así, entiende al paciente con diagnósticos de naturaleza, que si bien deberían abrir el diálogo, muchas veces lo cierra; el lactante padece de autismo, la adolescente de un trastorno de la alimentación no especificado, el anciano de una depresión.

El diagnóstico clínico de las enfermedades mentales se realiza a partir de criterios clínicos “objetivos” y “universales”, siendo los más utilizados el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la clasificación estadística Internacional de las Enfermedades y problemas relacionados con la salud mental (CIE-10). Se trata, sin embargo, de criterios occidentales que consideran subordinados a los padecimientos asociados a la cultura, también denominados “síndromes de filiación cultural” (Menéndez, 1992). En México, la mayoría de los médicos no psiquiatras desconocen estos manuales lo que repercute en la elaboración de diagnósticos erróneos y en tratamientos inadecuados (SSA, 2001:30).

A partir del diagnóstico se propone una serie de medidas técnicas que buscan restablecer la disfunción, al modificar los mecanismos internos individuales, buscando restaurar el equilibrio interno del paciente. En su mayoría, las acciones médicas tienden a la prescripción terapéutica, medicamentosa o higiénico-dietética, en las que poco se incorpora la experiencia familiar, la sabiduría popular, la medicina tradicional, el uso del diálogo o las palabras; esto se agrava aún más cuando médico y paciente hablan diferentes lenguas y la comunicación verbal no puede ser aprovechada en toda su dimensión.

El método del curandero es otro: se basa en la lógica del síntoma, a partir de la cual propone “un acto”, “un objeto”, una técnica. No toma en cuenta una nosología en el sentido occidental y siguiendo una perspectiva antropológica encontramos un modo sumario de clasificación: “alguien le hizo un mal”, “los espíritus le dejaron caer un mal aire”, etc. Los curanderos no buscan modificar directamente los mecanismos internos (en el sentido occidental), sino reestructurar los lazos externos, “se interesan en el contexto del síntoma y no en el texto”, refiere Kakar (1982), al describir las prácticas de los curanderos musulmanes e hindúes. No se trata de una semiología sino de una práctica de la interacción (Moro, 1990: 9).

El procedimiento de las “terapias tradicionales” puede caracterizarse de la siguiente manera (Moro, 1990:10-11):

- No se busca hacer un “diagnóstico de naturaleza” (en el sentido occidental, historia natural de la enfermedad), sino que primordialmente el diagnóstico se sitúa en el polo interactivo “los lazos disarmónicos entre el niño y su familia, el entorno, el mundo. . . ”.
- Su actividad no es un acto deliberado, es el instrumento de una técnica transmitida de manera ritual, de iniciación, o trans o intergeneracionalmente .
- A partir del diagnóstico interactivo, el curandero organiza una serie de cuidados que buscan modificar la interacción deficiente identificada.

Resumiendo, el clínico y el curandero ofrecen dos modos diferentes de representarse la enfermedad, actuar frente a la misma e intervenir sobre el enfermo. La curación tradicional y la atención popular de la salud, en nuestras sociedades, están principalmente interesadas en el padecimiento, a diferencia de lo que acontece con la perspectiva biomédica. Los curadores buscan proveer una explicación significativa al padecimiento del sujeto y responder a las cuestiones personales, familiares y comunitarias que rodean al mismo. Por el otro lado, la biomedicina se muestra principalmente interesada en el tratamiento y cura de la enfermedad, descuidando el tratamiento del padecer y del sufrimiento.

Hay que señalar en la consulta a la red social cercana que incluyen a familiares, amigos, sacerdotes, la automedicación, figuran entre las fuentes a las que se recurre cuando se presentan problemas de salud de distinta índole, siendo fundamental en los padecimientos emocionales. Sin embargo, frecuentemente el conocimiento insuficiente acerca de estas patologías que tiene la población y el estigma que rodea los problemas mentales hace que muchas veces transcurran varios años desde que se hayan presentado los primeros síntomas hasta que el sujeto y su familia reconozcan que existe un problema de orden mental y busquen ayuda.

De lo expuesto, se deriva que el clínico occidental y el curandero tradicional trabajan a partir de dos lógicas diferentes, heterogéneas, ¿pero son antagónicas?. ¡Lo serán!, Si uno se queda pensando sólo en la manera propia de actuar y no se integra “lo diferente”, “lo extraño”, “lo ajeno”, “la alteridad”, si no podemos recordar que hay muchas maneras de ver el mundo y estas definen las formas de buscar soluciones a los problemas de salud-enfermedad que afectan a los conjuntos sociales.

Ante esta dificultad hay varios caminos: explorar las diferencias, respetar y reconocer el peso de la cultura, o darle poco o ninguna importancia, o buscar someter y subordinar ese saber o saberes al saber propio. Sabemos que la riqueza consiste en poder aprender de las diferencias culturales e incorporarlas progresivamente a nuestra experiencia y prácticas.

La construcción sociocultural de la realidad clínica.  Cada uno de los diferentes dominios estructurales de atención a la salud, producen modelos explicativos que son utilizados clínicamente para indagar qué funciona mal en el paciente y qué debe hacerse. Vía las interacciones entre médicos y pacientes la realidad clínica es construida; co-construida, transacciones que operan entre los modelos narrativos (Kleinman, 1988), de ambos, dando lugar a las realidades clínicas, que de este modo están culturalmente constituidas y varían interculturalmente a lo largo de los distintos dominios de atención de la salud en una misma sociedad. La realidad clínica es considerada de diferente manera por el médico y el paciente, las discrepancias entre estas visiones afectan la gestión clínica y conducen, en ocasiones, a una atención inadecuada (Kleinman, 1978).

Desde la postura elaborada por Kleinman, la elucidación del modelo que sustenta el paciente se constituye en la estrategia más adecuada para lograr una mejor gestión clínica a partir de la negociación de los modelos explicativos de médicos y pacientes. La elucidación de este modelo explicativo permite el acceso del médico al conocimiento de las creencias que el paciente tiene sobre su padecimiento, el significado personal y social que atribuye al trastorno, sus expectativas sobre lo que le sucederá y lo que el médico hará. También posibilita que el clínico conozca qué aspectos del modelo explicativo médico necesitan de una exposición más clara al paciente y su familia.

Esto puede ser sistemáticamente logrado a través del entrenamiento de los médicos para elucidar el modelo del paciente. Es el clínico quien debe negociar activamente con el paciente, como una aliado terapéutico, detectando las discrepancias especialmente las que pueden afectar el tratamiento y los resultados esperados. Este proceso de negociación puede ser el paso más importante para comprometer la confianza del paciente, previniendo discrepancias importantes en el resultado terapéutico (Kleinman, 1978).

Atendiendo a pacientes de otras culturas.  La necesidad de una clínica en donde la cultura sea un argumento mas y que enriquezca la relación equipo de salud – paciente y su familia es urgente, mas aún en un país con cerca de 12 millones de indígenas (SSA 2001, 15), que están en extrema pobreza y con serios problemas de salud (inseparable de la salud mental). Esta necesidad de desarrollar una “clínica cultural” la constatamos al encontrarnos con pacientes provenientes de otras culturas, que hablan otras lenguas y con los cuales tenemos que tomar ciertas previsiones para poder entender y trabajar con ellos y sus familias, frecuentemente en idiomas diferentes a los nuestros.

Igualmente lo observamos con pacientes latinoamericanos migrantes residentes en EU, los llamados “chicanos”, que ya no son propiamente mexicanos o latinoamericanos, pero tampoco son norteamericanos en el sentido estricto, su lenguaje denominado “pocho”, nos fuerza a tener que descubrir junto con ellos sus contenidos a través del inglés y del español. Todo esto nos lleva a detenernos y hacer un planteamiento que nos permita descubrir sus lógicas y facilitar un nuevo entendimiento de los pacientes y sus familias respetando su especificidad cultural.

Nuestra propuesta de desarrollar una “clínica cultural” implica un enfoque clínico, que se constituye en una situación de encuentro entre culturas, que respeta diferencias y aprovecha la fuerza del descubrimiento de las diferentes inercias con fines de observación, prevención y terapéuticos, utilizando el conocimiento que tenemos de la mente y sobre todo nuestra “capacidad de introspección” (La Barre, 1967). El “modelo Intercultural”, nos ha permitido desarrollar una “clínica cultural”, que ha sido valiosa tanto para trabajos de campo, como en la observación de las prácticas tradicionales como el maternaje y la alimentación en los purépechas de Michoacán (México), permitiendo trabajar conjuntamente desde la antropología y la psiquiatría (Barriguete y Moro, 1998). Igualmente, trabajar psicológicamente con las pacientes y sus familias procedentes de culturas tradicionales (Moro 1994, 1995, 1998ª, 1998b, Moro & Nathan 1995, Moro & Barriguete 1998), así como con pacientes con trastornos de la alimentación francófonas migrantes a nuestro país (Barriguete 2002, Maldonado & Barriguete 2002), lo que nos ha posibilitado no sólo intervenir clínicamente sino generar acciones preventivas en los(as) pequeños y su familia.

Actitud Clínica Cultural y Subjetividad.  Si queremos asegurar la integración de la dimensión cultural de los pacientes provenientes de otros mundos culturales, indígenas, migrantes, extranjeros, en la “clínica”, debemos comenzar por poder descubrir y conocer la actitud clínica cultural que sustenta nuestra reflexión y guía la de nuestro equipo de salud, debemos poder definir desde dónde estructuramos nuestro pensamiento: “actitud cultural” y “subjetividad”, frente a los pacientes provenientes de otras culturas.

En primer lugar, debemos reconocer cuál es el tipo de “actitud clínica cultural” que sustentamos como profesionales de la salud. Existen cuatro tipos de intervención clínica cultural (Moro, 1998:12), que denotan el enfoque del clínico y que nos permiten ubicar cuál es actualmente nuestra “actitud clínica cultural”:
1. La Intra – Cultural:. Equipo de salud y paciente pertenecen a la misma cultura, que se toman en cuenta, así como su relación con los trastornos del(a) paciente, su familia y el desarrollo del tratamiento. Se habla en la lengua materna del(a) paciente indígena. Se conoce que ofrecen los servicios de salud institucional y tradicional. Se han identificado personal de ambos sistemas con quienes poder hacer la interfase en beneficio del(a) paciente y su familia.

2. La Inter – Cultural: Equipo de salud y paciente pertenecen a diferentes culturas, se conoce bien la cultura de la etnia del(a) paciente y su familia y se utiliza como apoya terapéutico. Se habla en la lengua materna del(a) paciente indígena. Se conoce que ofrecen los servicios de salud institucional y tradicional. Se han identificado personal de ambos sistemas con quienes poder hacer la interfase en beneficio del(a) paciente y su familia.

3. La Meta – Cultural: Equipo de salud y paciente pertenecen a diferentes culturas; aunque el terapeuta desconoce la cultura de procedencia del paciente, conoce y respeta la dimensión cultural y la utiliza en el establecimiento del diagnóstico y en la conducción del tratamiento. Se habla en la lengua materna del(a) paciente indígena. Se conoce que ofrecen los servicios de salud institucional y tradicional. Se han identificado personal de ambos sistemas con quienes poder hacer la interfase en beneficio del(a) paciente y su familia.

4. Las Trans – Cultural : Equipo de salud y paciente sustentan diferentes culturas; el equio clínico desconoce la cultura de procedencia del(a) paciente y familia. No respeta la dimensión cultural y busca imponer sus conceptos culturales a través de enfoques terapéuticos. En este tipo de intervención, ni el establecimiento del diagnóstico ni la conducción misma del tratamiento se benefician de la dimensión cultural del paciente. No se habla en la lengua materna del(a) paciente indígena. No se conoce que ofrecen los servicios de salud tradicional y no se han identificado personal del sistema tradicional con quienes poder hacer la interfase en beneficio del(a) paciente y su familia.

En segundo lugar, ¿sabemos reconocer en nuestros pacientes las diferentes dimensiones de sus dolencias?, ¿podemos ver en ellas sus aspectos complementarios? (Zempleni, 1985): i. su dimensión subjetiva, la realidad psicológica de su “malestar”, lo que la medicina antropológica sajona define como “illness”; ii. ¿podemos identificar su dimensión orgánica, la realidad biomédica, su “trastorno”, su “disease”?. Como médicos identificamos signos y síntomas que definen un trastorno, por ejemplo, los criterios diagnósticos del DSM IV; iii. Pero, ¿sabremos reconocer la dimensión de “padecimiento”, el sickness, dentro de un proceso sociocultural, dentro de una determinada realidad cultural?.

Si manejamos un modelo intercultural, en la situación “clínica cultural” podremos identificar la emergencia de las tres dimensiones de la enfermedad, que constituyen el dolor (orgánico, biomédico), el sufrimiento (apreciación subjetiva) y la enfermedad que da cuenta del entorno cultural.

En tercer lugar, ¿recordamos que la interacción (Moro, 1995:27), los intercambios, las relaciones, suceden siempre dentro de un “sistema interactivo generalizado”: la cultura de referencia del paciente?. ¿Sabemos que es imposible querer explorar qué siente, qué piensa o qué le duele a nuestro(a) paciente, si permanecemos fuera de su sistema de representaciones culturales?, siendo inútil ofrecer las mejores terapéuticas sin explorar y conocer sus maneras milenarias de entender el cuidarse, curarse, relacionarse, que han sido culturalmente modeladas.

Son cuatro las líneas interactivas e intermediarias que están connotadas en la lengua en los elementos funcionales específicos del sistema cultural de pertenencia de los pacientes y su familia (Moro, 1995:28): i. Las representaciones ontológicas, que nos hablan del origen de las cosas y del mundo o de los mundos; ii. Las teorías etiológicas, refieren a la manera de entender de donde vienen los males, las enfermedades, la salud, etc. ; iii. Las lógicas de las terapias tradicionales, esto es cómo se estructuran sus sistemas de tratamiento y tienen continuidad con los otros tres puntos y iv. Las prácticas tradicionales, sus modalidades alimentarias, de crianza, etc (Barriguete & Moro 1998). Estos cuatro niveles de representación debemos incorporarlos en la “clínica cultural”.

Gracias a estos tres marcos de referencia nosotros como equipo médico podemos de medicina occidental podemos reflexionar sobre nuestra práctica de salud y hacer las adecuaciones pertinentes teóricas y prácticas para desarrollar una “clínica cultural” con y para nuestros pacientes indígenas y sus familias.

Nuestro “modelo clínico intercultural” se fundamenta en el “Complementarismo”, propuesta que estructura de una manera actual diferentes modalidades de entendimiento para permitir a la naturaleza humana manifestarse, sin abandonar su complejidad (Barriguete, 1989). El complementarismo (Bohr, 1928; Devereux, 1972; Holton, 1970) nos propone un enfoque de investigación muy interesante, ya que se aleja del enfoque positivista clásico, sintético y reduccionista.

Por lo que el investigador es incluido dentro de la perspectiva que intenta dar seguimiento a los procesos culturales, sociales y psicológicos y no es concebido de manera aislada como un elemento separado. El complementarismo que para el estudio de las ciencias humanas hizo uso de la antropología y el psicoanálisis generando la etnopsiquiatría, que amplía ambos horizontes sumando las ciencias cognitivas, del desarrollo, la quimioterapia, etc. , será nuestro planteamiento de acción.

Este enfoque trabaja con el sujeto y no solamente con el objeto, lo que establece una gran diferencia hacia la calidad de la relación y desencadena un análisis de los procesos mentales, es decir reflexionar sobre la experiencia misma, ¿qué pensamos de lo que pensamos?, dispositivo que facilita la sistematización de los contenidos psicológicos de toda relación médico – paciente, como fenómenos inter – subjetivos, que gracias a la etnopsiquiatría por el descentramiento que nos impone, nos confronta y permite analizar las representaciones individuales y culturales del investigador (reacciones transculturales), la cual es una fuente preciosa de datos y procesos, necesarios para delimitar la proximidad entre los datos que pertenecen a nuestros(as) pacientes indígenas, los del investigador(es) y los comunes.

2. ¿Qué entendemos por salud mental?.  La salud mental se define como “el bienestar que una persona experimenta como resultado de su buen funcionamiento en aspectos cognitivos, afectivos y conductuales y en último término, el despliegue óptimo de sus potencialidades individuales para la convivencia, el trabajo y la recreación” (De la Fuente, 1997).

Se trata de un fenómeno complejo determinado por numerosos factores sociales, ambientales, psicológicos y biológicos: “La salud mental tiene muchas facetas, sus raíces se hunden en la biología y sus ramas rebasan el campo propio de la medicina y se extienden en la arena social en varias direcciones, se imbrica en la trama general de la vida de las poblaciones y depende de su cultura y de sus condiciones socioeconómicas. La pobreza y lo que esta lleva consigo: insalubridad, desnutrición, ignorancia, desorganización familiar y marginación social inciden negativamente en la salud mental, e imprimen su propia huella en los problemas universales y generan otros que son propios de nuestra sociedad. ” (De la Fuente, 1997:9).

En efecto, la salud mental nos refiere a la capacidad del individuo de adaptarse y ser funcional en su entorno sociocultural, a diferencia de la salud en términos somáticos donde la definición corresponde a la ausencia de enfermedad.

Para Canguilhem (1966), lo normal representa la mejor adaptación posible del organismo a un entorno y en consecuencia depende de éste. Lo patológico se define entonces en base a su falta de capacidad de adaptación. Así lo normal y lo patológico forman una díada antitética indisociable. También podemos concebir lo normal sobre la base del paradigma de la normatividad social que rige las relaciones interpersonales según códigos de conductas, usos y costumbres morales. Así, una misma conducta será considerada normal en una cultura y diagnosticada patológica en otra: por ejemplo, un niño de origen africano que nunca mira a los ojos a sus maestros o a sus padres en un modelo occidental es considerado como teniendo una conducta anormal y canalizado con el psicólogo, cuando en su cultura de origen es una muestra respeto.

De igual manera para definir la patología, necesitamos determinar criterios diagnósticos, así como una etiología y un proceso mórbido. El trastorno mental corresponde a una constelación sintomática clínicamente significativa de conductas a-normales, conformando un síndrome. Desde un enfoque intercultural, lo anormal pude ser un dato de filiación cultural; los criterios de definición de la anormalidad deben considerar la cultura de pertenencia del sujeto, su modo de pensar la enfermedad, sus representaciones ontológicas y etiológicas, el tipo de relación clínica médico-paciente. Todo criterio clínico necesita del contexto cultural para tener validez y poder ser interpretado correctamente. Una conducta no es extraña si no hasta que la confrontamos en un contexto individual normativo a los estándares sociales.

Cada lugar, época y modo de vida, desarrolla una tolerancia a las desviaciones, haciendo de éstas síntomas o no. Esta reactividad diferencial de las manifestaciones clínicas conlleva una reorganización de la semiología. Podemos observar estas variaciones semiológicas en el modelo occidental a través de las distintas revisiones del DSM: en cada versión aparecen nuevos criterios, nuevas entidades patológicas y desaparecen o se reformulan otras. Así vemos aparecer en el apéndice J, una guía para la formulación cultural y glosario de síndromes dependientes de la cultura, que se propone analizar el impacto del contexto cultural del individuo (DSM IV, 1995:83-89).

En efecto, desde una perspectiva relativista cultural cuando hablamos de lo normal y lo patológico en salud mental, pensamos en campos que están unidos en una continuidad que va de lo normal, pasando por todos los grados de desorganización hasta los grados más severos de los trastornos, siendo imposible establecer una frontera precisa que separe ambos estados.

Factores asociados a la enfermedad mental.  En México, como en otros países de América Latina, los problemas de salud mental independientemente de los factores biológicos que los ocasionan, se vinculan también con problemas asociados a la pobreza como la desnutrición y la inequidad en el acceso a los servicios de salud. (SSA, 2001: 101).

Son diversas las circunstancias que influyen en las condiciones de salud mental. Podemos dividir los factores asociados a la salud mental en: factores biológicos y factores psicosociales, los que al interactuar afectan de diferente forma a los individuos, las familias y los grupos sociales (SSA, 2001: 31).

Los factores biológicos se dividen en genéticos y ambientales; muchos de los principales trastornos psiquiátricos están asociados a factores hereditarios. Actualmente el consenso de la comunidad científica propone que la enfermedad mental tiene una causa poligenética y multifactorial. Pero si bien el factor genético es considerado como el más importante en relación con la enfermedad mental, no explica por sí solo el 100% de las causas de estos trastornos. Existen factores ambientales que también se han asociado, aunque en menor medida a los trastornos psiquiátricos. Las agresiones del medio ambiente sobre el desarrollo del sistema nervioso central, desde la gestación hasta la madurez repercuten en una alteración de su formación que irá en relación directa a la intensidad de la agresión, la etapa del desarrollo en que se produzca y la vulnerabilidad genética del individuo. Estas agresiones sobre el individuo pueden ocurrir en la etapa prenatal, perinatal y postnatal.

Los factores psicosociales están relacionados con el medio ambiente físico y social. La modernidad económica ha producido grandes logros en la vida del país pero también ha provocado intensos desequilibrios regionales, sobreexplotación de los recursos naturales, modificando la distribución territorial a partir de intensos flujos migratorios campo-ciudad. Esta situación ha producido, además de una marcada polarización social, una demanda de los grupos sociales para replantear sus valores, costumbres y estilos de comportamiento y ha propiciado la multiplicación de fenómenos sociales como la extrema pobreza, la violencia urbana y familiar, la inseguridad en el empleo, conductas adictivas múltiples, desintegración familiar, niños en situación de calle, entre otros. (SSA, 2001: 33).

Los factores protectores y de riesgo.  Asimismo, es posible distinguir factores protectores y de riesgo en el desarrollo de los padecimientos mentales. Los primeros son las condiciones, situaciones o características de la persona, familia o grupo social que funcionan como mecanismos protectores o que potencian sus capacidades y que les permite estar fortalecidos ante las situaciones de riesgo o adversidad. Los factores de riesgo, por su parte, son todas aquellas condiciones que propician que un trastorno mental se desarrolle y puedan agravar el estado de salud físico, emocional o social de la persona, familia o comunidad expuesta a los factores biológicos y psicosociales. La exposición prolongada a varios factores de riesgo tiene un efecto acumulativo; las cadenas de riesgo operan a través del tiempo para aumentar la vulnerabilidad, tal es el caso de la pobreza. Ciertos factores son específicos de ciertas etapas de la vida, como, las relaciones tempranas madre – lactante desde el nacimiento a un año, entre los seis y ocho años momento de la escolarización y entre 12 y 20 años (Moro, 1995, 24), otros tienen impacto a lo largo de la vida como la desventaja socioeconómica (SSA, 2001. :34).

La vulnerabilidad social es la condición de las personas, las familias y los grupos que debido a su edad, género, origen étnico o limitaciones físicas presentan mayores riesgos en su integridad física, mental o moral y en su desarrollo como personas plenas. La pobreza a la que asocia la mala nutrición, la carencia de servicios básicos, la marginalidad, el acceso limitado a los servicios educativos y de salud, repercute directamente en la salud mental de las personas (SSA, 2001: 35-36).

Los grupos considerados de mayor riesgo social y de salud son: las mujeres trabajadoras, la población rural, las niñas y niños en situación de calle, las personas con discapacidad, los menores farmacodependientes, las madres adolescentes, los viejos, la población indígena (SSA, 2001: 37-41) y la población migrante (Moro, 1998b, 65).

Principales problemas de salud mental que afectan a las comunidades indígenas.  En nuestro país, es difícil encontrar estadísticas confiables sobre la epidemiología de las enfermedades mentales así como sobre su impacto en el bienestar de la población. Entre las 15 principales causas de pérdida de vida saludable (AVISA) se encuentran las enfermedades psiquiátricas y neurológicas; 6 de ellas están relacionadas con este tipo de trastornos y con las adicciones como son: los homicidios y la violencia, los accidentes de tránsito, la enfermedad cerebrovascular, la cirrosis hepática, las demencias, el consumo de alcohol y los trastornos depresivos, representando cerca del 18% del total de AVISA (SSA, 2001:18).

Es escasa la información sobre la prevalencia e incidencia de los padecimientos mentales en el caso de la población indígena, siendo quienes presentan los menores niveles de escolaridad, de empleo, de economía, de vivienda y de salud; la marginación y exclusión social son las condiciones que caracterizan a este sector de la población. El racismo, la discriminación, el rechazo continuo, la hostilidad y los sentimientos de vergüenza propician un círculo de desventajas que favorece la emergencia de padecimientos mentales. Pero además, gran parte de la población indígena es migrante a las ciudades o a otros países. Las migraciones forzadas conllevan la fragmentación de los grupos familiares y culturales, la ruptura de sus redes socioculturales y favorecen la emergencia de trastornos físicos y emocionales.

Estas circunstancias exponen a este grupo a los riesgos y tensiones que implica el cambio de residencia, la adaptación a una cultura diferente, la discriminación étnica, la incertidumbre económica y la preocupación por el abandono de la familia. Al llegar a las ciudades o a otros países, esta población se enfrenta a situaciones de estrés para lograr su adaptación, se encuentran con la barrera del idioma, la discriminación racial, la pérdida de su identidad, surgen sentimientos de devaluación, inadecuación, miedo, conductas persecutorias. Estas tensiones, en ocasiones, son desahogadas a través del consumo de alcohol o de otro tipo de sustancias así como a través de la exposición a conductas de riesgo sexual. Los estados de ansiedad o depresión muchas veces se agravan debido a la falta de atención médica derivada de la inaccesibilidad a los servicios de salud (SSA, 2001:41) y la ruptura con sus redes de medicina tradicional, escasas en medio urbano.

A su vez existe una insuficiente infraestructura con una distribución inadecuada, el bajo número de psiquiatras (0. 8% por cada 100, 000 habitantes), su pobre formación en trabajo comunitario (Levav, 1993) y la nula en enfoques interculturales. Y una Infraestructura insuficiente, representan el 1. 3% de las camas censables disponibles a nivel nacional en las ubicadas en zonas indígenas. (SSA, 1997).

A esto se agrega, la diferente expresión de sus “dolencias” no necesariamente inscritas en los códigos biomédicos de la medicina occidental, de aquí las interesantes aportaciones de la etnopsiquiatría (como lo mostramos en el presente trabajo) y la psiquiatría transcultural (Gaines, 1997). Estas disciplinas nos muestran que esta diversidad (de síndromes vinculados a la cultura) no sólo refleja distintas formas de manifestación de los trastornos psíquicos, sino que expresa condiciones y sistemas socio-culturales específicos. Esta discriminación aunada a la tradición cultural hace que la medicina tradicional sea su primera elección en la población indígena. Las principales demandas (Zolla 1998) son “el mal de ojo”, “el empacho”, “el susto o espanto” y “la caída de mollera”. Dolencias no ajenas al sufrimiento emocional.

No basta, por lo tanto, con plantear formas de traducción (OPS, 1998) de las categorías indígenas a categorías psiquiátricas; ya que estas últimas carecen de relevancia sociocultural para movilizar los recursos personales, familiares y comunitarios necesarios para la restitución de la salud.

Las comunidades indígenas presentan diversos tipos de problemas de salud mental. A continuación, profundizaremos en dos de estos problemas: las consecuencias psíquico-emocionales de la migración y la relación entre alcoholismo, síndromes de filiación cultural y violencia.

La migración evento traumático.  Siendo un suceso individual, familiar y grupalmente traumático (Moro, 1995, 1998b. 65), su grado de impacto en la salud mental de los pueblos depende de su naturaleza: refugiados políticos, exilio, migración urbana, migración rural, mudanza, estancia corta.

La personalidad del individuo se sostiene sobre dos principales pilares que son sus creencias individuales y las de su grupo, por lo que el modo de vínculo con la cultura de origen condiciona el vínculo con la cultura de acogida: en algunos casos podemos observar como las familias tratan de mantener sus tradiciones, especialmente sus creencias religiosas, espirituales, alimentarias, su lengua, su acento, para no perder su identidad cultural y compensar el síndrome de transculturación y los duelos subsecuentes. En otros casos (refugiados políticos con vivencias traumáticas en el país de origen como la guerra), los emigrantes prefieren abandonar todas sus costumbres para adoptar lengua, cultura y usos del país de acogida, en una negación de sus propios orígenes, sin duelo que necesitan elaborar en particular cuando no hay regreso previsible, en un proceso de aculturación, que es aún mas difícil cuando se es indígena por tener una cosmovisión no occidental.

El migrante se ve confrontado a una cultura ajena para la que carece de un decodificador de sentidos y de aparato simbólico para representarla, representarse dentro de ella y poder expresarse en la misma, quedando temporal e históricamente expuesto, desarraigado, sin acceso a la palabra, a la emoción, sin puntos de referencia, ni mecanismos de defensa que lo preserven, ni posibilidad de perpetuarse en la transmisión y educación de su mundo, viviendo la exclusión y marginación.

Esta situación provoca una disonancia cognoscitiva, desequilibrando y quebrantando incluso el aparato psíquico y la identidad del sujeto, que necesita elaborar una nueva definición propia a través de un “entre dos” cultural, para re-equilibrar sus funciones y reubicarse en un nuevo sistema de referencia, construido por cada emigrante o familia, a una interpenetración cultural más o menos exitosa, más o menos armoniosa, más o menos equilibrada: frecuentemente las representaciones mentales de ambas culturas se contradicen y esto dificulta la adaptación, obligando a compromisos o a doble actitudes, una entre compatriotas y una de la vida cotidiana con los locales, o una en la familia y una en el exterior laboral, escolar, social, etc.

Estos transterrados viven transferencias de desculturización y de inconformidad cultural, instituyendo una patología del exilio, en la que podemos observar frecuentes somatizaciones o actuaciones: cuando el individuo ya no halla como expresar su malestar, al igual que el lactante, quién aún no desarrolla sus competencias simbólicas, somatiza; cuando la palabra no habla el cuerpo retoma ese derecho y se expresa a expensas del individuo: “el cuerpo se vuelve el último recurso para hacer señas, en lugar de hacer sentido” (Kaes, 1998), o por otro lado los jóvenes prefieren expresar su diferencia, incomodidad e inconformidad con violencia. El exilado sufre de una imposibilidad de amarrar su Yo a su cuerpo, en especial por falta de ritos de inscripción corporal y cultural.

Desde el punto de vista psicológico, también presenciamos un reacomodo donde el Super-yo, cuya esencia y normas estructurantes derivan de las normas socioculturales de origen, se ve perdido, diluido, lo que no significa que no exista. Este proceso de despersonalización puede culminar en crisis, estados limítrofes y sociopatías, adicciones, en donde la impulsividad surge peligrosamente para el individuo y su grupo cultural.

Otro problema que se plantea al migrante es el de la transmisión y el de la reparación simbólica de las deudas transgeneracionales, por ruptura del hilo de continuidad que vincula una generación a otra. En situación transcultural, de entre dos, los padres según los compromisos y pactos logrados entre ambas situaciones culturales van a redefinir su modelo de crianza y educación para sus hijos, es decir que van a definir la herencia, con o sin raíces, con o sin lengua de origen, con o sin ritos, etc. En el caso de los niños, como los niños indígenas, el entre dos cultural es más marcado: se ven obligados a convivir en dos mundos de representaciones mentales lingüísticas y simbólicas lo que los proyecta a posiciones de traductores y a asumir un rol de adultos en las transacciones de sus padres y familiares mayores que carecen del dominio de la lengua, creando una dependencia invertida. Recordemos que el indígena vive la marginación de la migración en su misma tierra al tenerse que adecuar a los sistemas occidentales de educación, salud, etc.

En estos casos, la resolución del entre-dos de los padres indígenas, como emigrados o parejas mixtas emigrado-local, van a depender del éxito de la estructuración de la personalidad de los niños, quienes presentan en mayor proporción trastornos en la estructuración temporo-espacial, trastornos de la lateralidad, inestabilidad psico-afectiva, inmadurez emocional con apegos inseguros, dislexias consecuentes al bilingüismo, dificultades de aprendizaje, fobias sociales y dificultades escolares y mas aún cuando hay fenómenos de marginación, delincuencia y procesos callejeros a los que están expuestos en los suburbios urbanos, descompensaciones espirituales, brujerías, mal de ojo, problemas derivados de la falta de ceremonias de inscripción cultural, ritos e iniciaciones, sacrificios propiciatorios.

Cuando el terapeuta se enfrente a este tipo de patologías, la actitud clínica debe desplazarse también hacia ese entre dos, hacia una escucha abierta de los dos mundos del paciente y su familia para poder guiarlo y elaborar juntos, reconstruir o co-construir su realidad psíquica, hacia una cultura de la alteridad: se trata de crear “un espacio en donde el Yo pueda aparecer” (Kaes, 1998:14).

Alcoholismo, cultura y salud mental.  El alcoholismo es tal vez el principal problema de salud mental que afecta a las comunidades indígenas, se ha venido agudizando y provocando una serie de complicaciones que se reflejan en el aumento de las tasas de cirrosis hepática alcohólico-nutricional así como de varias entidades relacionadas con el consumo de alcohol y la alcoholización, como los homicidios, los accidentes, la violencia en la comunidad y en el ámbito doméstico.

En el caso de las comunidades indígenas, el alcoholismo y la alcoholización no son tratados desde una dimensión de salud mental, incluso no se le identifica como problema de salud por la comunidad ni por los servicios de salud, salvo en casos de daño hepático o de alcoholismo franco, lo que conduce a un subregistro que por el momento nos impide realizar un diagnóstico epidemiológico para las zonas indígenas, ya que las encuestas de 1988, 1993 y 1998 han comprendido exclusivamente a población urbana.

En contraparte, existe un buen número de investigaciones interculturales acerca de la embriaguez así como trabajos antropológicos que documentan el alcoholismo y la alcoholización entre los grupos indígenas de nuestro país, lo que permite contar con información para un primer diagnóstico del proceso de alcoholización. Según Menéndez y Di Pardo (1998), México constituye el país de América Latina donde se han llevado a cabo mayor número de investigaciones antropológicas sobre la alcoholización, contemplando la diversidad étnica y regional que lo caracteriza. La antropología ha colocado en la descripción de los patrones socioculturales sus principales aportes a la explicación de los procesos de alcoholización a partir de trabajos realizados en el medio rural y en determinados grupos indígenas; particularmente en los Altos de Chiapas y en Oaxaca. Muchos de estos trabajos dan cuenta de las funciones positivas y negativas, contradictorias y ambivalentes, festivas e integrativas, simbólicas y rituales, de daño físico y mental producidas por el uso y abuso de alcohol.

En su análisis de la producción bibliográfica sobre antropología del alcoholismo en México, Menéndez y Di Pardo consideran que la práctica antropológica al focalizar en la funcionalidad del alcohol y los pa