Enfermedad de Wilson: Trastorno catatoniforme de la adolescencia.

Enfermedad de Wilson: trastorno catatoniforme de la adolescencia.

Lorena García Fernández*; Mª José Martínez Herrera**; Antonio Germán Alcántara Lapaz***.

*MIR psiquiatría USM Toscar.
**MIR psiquiatría hospital General Universitario de Murcia.
***Médico psiquiatra USM de Toscar

PALABRAS CLAVE: enfermedad de Wilson, esquizofrenia catatónica, adolescencia, Penicilamina.

(KEYWORDS: Wilson`s disease, Catatonic psychosis, Adolescent, Penicillamine. )

[otros artículos] [10/2/2002]


Resumen

La enfermedad de Wilson o degeneración hepatolenticular es un trastorno hereditario autosómico recesivo del metabolismo del cobre, causado por la deficiencia de ceruloplasmina, que hace que éste se vaya acumulando en el hígado y los ganglios basales, entre otros, donde se comporta como un tóxico.

Aunque sólo el 20% de los pacientes debuta con sintomatología psiquiátrica, se calcula que hasta el 51% presenta alteraciones psicopatológicas a lo largo del curso de la enfermedad, bien de forma aislada, o concomitantemente con síntomas hepáticos y neurológicos.

La clínica psiquiátrica se divide en cuatro categorías sintomáticas: alteraciones de la personalidad y del comportamiento, alteraciones de la afectividad, deterioro cognitivo y psicosis esquizofreniformes.

Presentamos a un adolescente que debuta con un trastorno catatoniforme que empeora marcadamente tras la instauración del tratamiento neuroléptico. El caso es indicativo una vez más, de la dificultad diagnóstica cuando el debut es psiquiátrico, y de la importancia del diagnóstico temprano y de la instauración precoz y profiláctica del tratamiento con D-penicilamina.

Abstract

Wilson`s disease or hepatolenticular degeneration is a rare recessive autosomic hereditary disorder of copper metabolism due to a deficiency of ceruloplasmin, resulting in the abnormal accumulation of excess copper in liver and basal ganglia among other organs, acting as a toxic substance.

Although only 20% of patients present initially psychiatric symptoms, it is known that 51% of these develop some kind of psychopathological features during the course of the disease, with or without hepatic and neurological symptoms. Psychiatric manifestations are divided in four symptomatic categories: behaviour and personality disturbances, affective disorders, cognitive impairment and schizophrenia-like states.

We describe an adolescent suffering initially catatonic symptoms that showed a clear aggravation of the mental deterioration after neuroleptic drugs were introduced. The case illustrates diagnostic difficulties when psychiatric symptoms are the first and only manifestations of the disease. Penicicillamine therapy can reverse the fatal outcome of untreated patients, so early detection is critically important.

Introducción

En 1912 Wilson describe la degeneración hepatolenticular como una entidad caracterizada por la presencia de sintomatología extrapiramidal, cirrosis hepática y alteración de los ganglios basales en la necropsia. En su artículo original evidencia sintomatología psiquiátrica en ocho de los doce casos de la serie y define los síntomas psiquiátricos como componente fundamental del cuadro clínico.

En 1952 Scheinberg y Gitlin atribuyen la etiopatogenia de la enfermedad a la deficiencia de ceruloplasmina, y cuatro años después, en 1956, Walshe descubre la penicilamina como tratamiento eficaz para la enfermedad.

El trastorno se hereda de forma autosómica recesiva ligado al cromosoma 13. Tiene una prevalencia de 1/30. 000 y se calcula que 1/90 habitantes son portadores sanos. No se han detectado diferencias de prevalencia étnicas o interraciales y no hay predisposición por sexo.

La dieta normal contiene 1 mg de cobre al día lo que supone un 25% más del requerido. La patogenia de la enfermedad se caracteriza por una anormal eliminación del cobre de la dieta por el sistema biliar que se acumula primero en el hígado, y cuando este ha sobrepasado su capacidad de almacenaje en los ganglios basales, riñón, córnea y otros órganos.

Sólo el 20% de los pacientes debutan con síntomas psiquiátricos, pero el 51% desarrollan algún tipo de alteración psicopatológica a lo largo de la enfermedad según apuntan Dening y Berrios en un estudio retrospectivo de 195 casos. En las formas neurológicas, el 40% del total, la sintomatología psiquiátrica suele aparecer de forma temprana. Se ha identificado un perfil específico de síntomas que clásicamente se han dividido en cuatro categorías que ordenamos según frecuencia de presentación: alteraciones de la personalidad y del comportamiento, trastornos del ánimo, deterioro cognitivo y psicosis esquizofreniformes.

El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente menor de 40 años con sintomatología neurológica, alteraciones hepáticas, elevaciones anormales de las transaminasas o síntomas psiquiátricos bizarros con nula respuesta al tratamiento, sobretodo si hay antecedentes familiares. El diagnóstico de confirmación se establece con la presencia de niveles de ceruloplasmina inferiores a 20 mg/dl junto con la presencia del anillo corneal de Kayser-Fleischer, o niveles de ceruloplasmina inferiores a 20 mg/dl y hallazgo de cantidades de cobre en biopsia hepática mayores de 250 g/dl. Suele asociarse también una excreción urinaria de cobre mayor de 100 g/g. El diagnóstico temprano de la enfermedad de Wilson es crucial puesto que el inicio precoz del tratamiento y el screening de familiares es fundamental para prevenir el mal pronóstico de la enfermedad.

El tratamiento de elección es la penicilamina que se debe asociar a piridoxina y mantenerse de por vida. En caso de intolerancia o de aparición de efectos secundarios hay tratamientos alternativos como trientina, dimercaprol, l-dopa y acetato de zinc.

Caso clínico

Presentamos un varón de 17 años de raza gitana remitido a la unidad de salud mental de forma urgente con un diagnóstico poco convencional: síndrome de hiperactividad agudo.

Es el mayor de siete hermanos de padres consanguíneos (primos hermanos). Entre sus antecedentes familiares aparece un tío fallecido por suicidio a los 23 años y otro tío fallecido a los 27 años por una patología neurológica que nos ha sido imposible filiar.

Parto prematuro. Dos ingresos por convulsiones febriles en la infancia. Desarrollo psicomotor normal. Escolarizado hasta los 16 años con excelente rendimiento académico. Los meses previos al ingreso estudiaba música.

Valorado por psiquiatría en julio de 2001 cuando refería episodio de inicio brusco de 48-72 horas de evolución precedido únicamente de hipersomnia y consistente en: deambulación sin rumbo, adquisición de posturas peculiares en cabeza y miembros superiores y anormal expresión de la mirada. En la exploración psicopatológica aparece leve inhibición en el lenguaje como único hallazgo anormal.

Provisionalmente se establece el diagnostico diferencial entre trastorno disociativo, trastorno funcional (manipulativo) o trema psicótico. Se inicia tratamiento con 3 mg de risperidona y 30 mg de cloracepato dipotásico al día.

En agosto, la sintomatología previa se hace más evidente y aparecen nuevos hallazgos clínicos: sialorrea, enlentecimiento psicomotriz, enlentecemiento del pensamiento y el lenguaje, escasa fluencia verbal, disartria ocasional, alteración de la mirada conjugada, temblor de reposo, rigidez y marcha torpe y distónica.

También verbaliza por primera vez fenómenos de extrañeza del yo: “estoy así por matar moscas”, “mi espíritu se queda fuera”, “el agua me mata”. En una segunda valoración psiquiátrica se diagnostica al paciente de esquizofrenia catatónica, se duplica la dosis de risperidona y se añade al tratamiento 150 mg de sulpiride, 5 mg de lorazepam y 4 mg de trihexifenidilo al día.

Dado el rápido agravamiento del cuadro clínico, la familia decide retirar de forma brusca toda la medicación y el paciente experimenta una notable mejoría transitoria que apenas dura un mes, persistiendo sólo bradicinesia.

En octubre, ante la recaída, se recomienda un ingreso en una unidad de agudos para tratamiento con terapia electroconvulsiva. La exploración al ingreso se caracteriza por: tendencia al sueño, rigidez continua en extremidades, desviación cefálica a la derecha, apraxia de la marcha, del vestido e ideatoria, con estereotipias fonatorias y emisión de sonidos no articulados, ininteligibles, con conservación de la comprensión de órdenes sencillas. Se realiza un TAC craneal que muestra hipodensidades simétricas en los nucleos lenticulares de ambos hemisferios. El resto está dentro de la normalidad. Se atribuye la sintomatología al uso de neurolépticos, síndrome de impregnación neuroléptica, y se instaura tratamiento con 10 mg de olanzapina y 4 mg de biperideno al día, que tras cinco días se sustituye por 100 mg de clozapina/día de forma aislada. Los neurolépticos no consiguen más que empeorar el cuadro clínico.

Tres semanas después del ingreso se reciben los resultados del estudio del metabolismo del cobre: ceruloplasmina 12, 3 mg/dl, cobre sérico 46  g/dl y cobre urinario 1229  g/dl, todos ellos patológicos. Se retiran los fármacos antipsicóticos y se instaura tratamiento con D-penicilamina 1 g/día, piridoxina 25 mg/día y dieta exenta en cobre, a pesar de lo cual el cuadro neurológico continúa intensificándose, probablemente debido a la redistribución del cobre que se produce al iniciar el tratamiento.

La ecografía abdominal muestra un hígado heterogeneo sin evidencia de lesiones focales y un bazo aumentado de volumen. El TAC toraco abdominal informa hepatomegalia heterogenea y esplenomegalia de densidad elevada en relación con depósito. El estudio oftalmológico pone de manifiesto depósitos rojo-verdosos en endotelio corneal en la perifería de ambas corneas compatible con el anillo corneal de Kayser-Fleischer. Salvo hipouricemia e IgG e IgM séricas positivas para toxoplasma el resto de determinaciones analíticas son normales o inespecíficas. El screening familiar ha resultado negativo.

Tres meses después el enfermo abandona el hospital. Al alta mantiene contacto con el medio y responde a órdenes verbales sencillas, importante atrofia muscular por desuso, mantiene posturas distónicas de extremidades con temblor de reposo y rigidez en rueda dentada.

Camina con ayuda, ha pérdido el control de esfínteres y requiere nutrición enteral. Presenta importantes dificultades de comunicación verbal y no verbal muy incapacitantes, ánimo depresivo, lábil y tendencia al llanto. La ausencia total de lenguaje y las enormes limitaciones psicomotrices imposibilitan la realización de una correcta exploración psicopatológica.

Discusión

Clásicamente los pacientes con Wilson han sido erróneamente diagnosticados de trastornos de la personalidad, neurosis, depresión o esquizofrenia, y consecuentemente tratados con antipsicóticos o terapia electroconvulsiva mostrando un empeoramiento de las manifestaciones clínicas.

El objetivo primordial debe ser el diagnóstico precoz y la instauración inmediata del tratamiento con penicilamina, así como la detección en fase presintomática y el inicio del tratamiento profiláctico en los familiares en los que el screening resulte positivo.

La asociación esquizofrenia-enfermedad de Wilson es la relación psiquiátrica más estudiada puesto que tan sólo el 1% de los pacientes con síntomas psiquiátricos se presenta en forma de psicosis esquizofreniforme. El caso clínico expuesto es atípico por lo infrecuente de esta forma de debut que sólo supone un 1% del total y por lo rara que es la aparición de síntomas psicóticos bizarros en la fase aguda de la enfermedad de Wilson.

Según la CIE 10 el paciente no cumple criterios para ser diagnosticado de esquizofrenia catatónica a pesar de la presencia de fenómenos de extrañeza del yo, estupor, mutismo, rigidez y obediencia semiautomática que no son patognomónicos del trastorno, puesto que no se satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia. Además, la atípica forma de debut, la típica presencia de hipodensidades en ambos nucleos lenticulares en el TAC de enfermos de Wilson, la no remisión de los síntomas extrapiramidales a los correctores anticolinérgicos, y el empeoramiento de la sintomatología a pesar del tratamiento neuroléptico instaurado deben hacernos pensar en un trastorno orgánico.

Se han descrito dos formas clínicas de presentación neurológica, la llamada distónica, aguda y rápida, típica de la adolescencia que se caracteriza por rigidez, espasticidad, temblor, disartria y disfagia, en la que habría que clasificar al paciente del caso, y otra llamada subesclerótica que aparece en la tercera o cuarta décadas de la vida y en la el temblor en hombros y muñecas es el síntoma predominante. Existe una relación entre la presencia de psicopatología y la sintomatología neurológica, en particular de las alteraciones de conducta con la rigidez, la bradicinesia y la disartria. La presencia de sintomatología depresiva está más relacionada con la forma de presentación hepática.

La evidencia sugiere que el uso de neurolépticos supone una amenaza para la vida del paciente con Wilson debido a la ausencia de efecto terapéutico racional, el enmascaramiento de la sintomatología primaria y las reacciones adversas propias de este grupo de psicofármacos, es más, los pacientes suelen referir marcada mejoría de las alteraciones comportamentales al interrumpir el tratamiento antipsicótico puesto que mejoran motriz y cognitivamente.

Para concluir, insistir una vez más en que a pesar de lo infrecuente del trastorno, la enfermedad de Wilson debe ser un diagnostico a tener en cuenta en niños o adolescentes con síntomas psiquiátricos inusuales.

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