Estrategias de intervención psicoterapéuticas frente al trastorno obsesivo-compulsivo.

Estrategias de intervención psicoterapéuticas frente al trastorno obsesivo-compulsivo.

(Psychotherapeutic interventions strategies for obsessive-compulsive disorder. )

David Puchol Esparza.

Facultad de Psicologia. Universidad de Valencia-

PALABRAS CLAVE: trastorno Obsesivo-Compulsivo, Estrategias Intervención Psicoterapéuticas.

(KEYWORDS: Obsessive-Compulsive Disorder, Psychotherapeutic Intervention Strategies. )

Resumen

Esta conferencia presenta las estrategias psicoterapéuticas más comunes utilizadas en la actualidad en el tratamiento del trastorno Obsesivo-Compulsivo. Como introducción se analiza la información básica sobre el trastorno, incluyendo una breve definición, los síntomas característicos, las teorías sobre su etiología y los criterios diagnósticos.

A continuación son presentadas las estrategias de tratamiento, agrupadas en tres grandes categorías:La educación es el primer grupo, e implica dar a conocer a los pacientes las características de su enfermedad, cómo tratarla y cómo reconocer los síntomas de las recaídas. La psicoterapia cognitiva-conductual es el segundo gran grupo de estrategias analizadas e incluye una breve introducción a la misma, así como un análisis de sus componentes principales, principios básicos y técnicas específicas de intervención. Finalmente, diversos métodos cuyo objetivo fundamental es incrementar el apoyo e integración social son discutidos, incluyendo la terapia familiar, la psicoterapia de grupo y los grupos de autoayuda y apoyo.

A la luz de los conocimientos actuales parece evidente que el tratamiento adecuado de este trastorno pasa por la necesaria combinación de las estrategias anteriormente citadas, junto al tratamiento farmacológico, como planteamiento inicial con mayores garantías de éxito para alcanzar resultados efectivos y perdurables en el tiempo.

Abstract

This conference presents the most common psychotherapeutic strategies used to treat obsessive-compulsive disorder. As an introduction, basic information about obsessive-compulsive disorder is presented, including a brief definition, characteristic symptoms, etiology theories and diagnostic criteria.

Treatment strategies are divided into three categories. Education is the first category. This involves teaching people about their illness, how to treat it, and how to recognize signs of relapse. Cognitive-Behavioral therapy is the second group; A brief introduction, principal components analysis, basic principles and specific intervention techniques are discussed. Finally, methods to enhance social support and social integration are presented. Included within this category are family therapy, group psychotherapy and self help / support groups.

It is suggested that effective treatment will involve a number of the aforementioned techniques, combined with psychopharmacologic strategies, to maintain treatment gains over time.



Definición del trastorno Obsesivo-Compulsivo

Introducción

Posiblemente uno de los más conocidos ejemplos de este trastorno lo protagonizó el millonario norteamericano Howard Hughes. En los últimos años de su vida, Hughes se convirtió literalmente en un auténtico prisionero de su enfermedad, sobreviviendo a base de comida exclusivamente preparada por sus cocineros de acuerdo con unas meticulosas intrucciones que le preservaran de cualquier tipo de ‘contaminación externa’. Tal era el horror de Hughes a ser ‘contaminado’ por el agua corriente que rara vez se lavaba y en su reclusión cubría cada objeto de su casa para evitar cualquier posibilidad de contaminación.

La persona que sufre este tipo de trastorno permanece atrapado en una rutina de pensamientos repetitivos y rituales sin sentido que afectan a todas las facetas de su vida y que son extremadamente difíciles de superar. El trastorno obsesivo-compulsivo presenta una gran variabilidad en cuanto a su intensidad, pero en casos extremos y si no reciben la ayuda especializada adecuada tiene la capacidad de destruir la habilidad de la persona para adaptarse funcionalmente en el trabajo, la escuela e incluso en su vida personal.

Síntomas del trastorno Obsesivo-Compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo es categorizado como un tipo de trastorno de ansiedad por el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos mentales (1995) y se define como una condición caracterizada por persistentes e indeseados pensamientos (obsesiones) acompañados de rituales de comportamiento repetitivos (compulsiones).

A. -Obsesiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes mentales que son experimentados por el propio sujeto como desagradables y poco funcionales y que provocan ansiedad y estrés. Entre las obsesiones más típicas destacan las siguientes:

-Supersticiones o pensamiento mágico.

-Sentimientos extremos de culpabilidad.

-Miedo injustificado a la contaminación, la suciedad o a la enfermedad.

-Miedo a perder cosas.

-Inseguridad y dudas reiteradas.

B. -Compulsiones. Las compulsiones son comportamientos (explícitos o encubiertos) repetitivos cuya principal función es contribuir a la prevención y/o reducción (de forma temporal) de la angustia y de la ansiedad experimentada por el propio sujeto, producto de sus obsesiones. Entre los rituales compulsivos más comunes destacan los siguientes:

-Ordenar las cosas de una particular manera.

-Rituales de limpieza –ej. lavarse las manos, utilizar guantes. . . .

-Necesidad de simetría y exactitud en la colocación de objetos.

-Rituales de repetición.

-Perfeccionismo extremo en los procedimientos.

-Rituales de acumulación y colección.

-Comprobación constante para evitar ‘potenciales’ olvidos y/o errores.

La lista de potenciales obsesiones y compulsiones es virtualmente enorme si bien, por fortuna, la manifestación del trastorno en una persona concreta tiende a centrarse en una serie de obsesiones y compulsiones muy específicas.

La Etiología del trastorno Obsesivo-Compulsivo

Las teorías que tratan de explicar las causas de este trastorno de ansiedad se pueden dividir en tres grandes categorías:

1. -La perspectiva neurobiológica

Diversos estudios que han utilizado técnicas de neuroimagen han encontrado anormalidades estructurales en el cerebro, específicamente en las conexiones entre los ganglios basales y el cortex, en pacientes diagnosticados con el trastorno obsesivo-compulsivo (Wicks-Nelson & Israel, 1997).

Por otro lado numerosos estudios han puesto de manifiesto las relaciones entre los niveles de serotonina y el trastorno obsesivo-compulsivo. El incremento de la cantidad de serotonina disponible en el cerebro a través de la medicación específica parece influir de manera significativa en los pacientes con este trastorno. La utilización de tratamientos farmacológicos que utilizan inhibidores de la recaptación de serotonina reduce de manera significativa los síntomas característicos del trastorno obsesivo-compulsivo (Goodnick & Goldstein 1998; Nathan y cols. , 2002).

2. La perspectiva cognitivo-conductual

Las obsesiones y compulsiones características de los pacientes diagnosticados con este trastorno pueden ser mejor entendidas cuando son analizadas bajo el marco teórico que proporciona el modelo cognitivo de Beck. Los pensamientos obsesivos ‘encajan’ perfectamente dentro de este modelo explicativo y se encuentran claramente asociados con los ‘pensamientos negativos automáticos’ descritos por el propio Beck (Salkovskis, 1997).

El modelo cognitivo-conductual del trastorno obsesivo-compulsivo atribuye como causa de las obsesiones a los pensamientos distorsionados característicos de este tipo de pacientes. Por su parte, las compulsiones que a menudo acompañan a estas obsesiones son interpretadas como intentos por parte del sujeto de ‘neutralizar’ los ‘malos pensamientos’ y reducir de esta manera la angustia y ansiedad que experimenta.

3. -La perspectiva evolutiva

La aproximación evolutiva, descrita por autores como Bolton (1996), asume tanto la aproximación neurobiológica como la cognitiva-conductual, si bien centra su principal interés en el estudio de la evolución de los síntomas característicos de la enfermedad a lo largo del tiempo.

Desde esta perspectiva “una multitud de interdependientes y recíprocas influencias, mecanismos y procesos se encuentran involucrados en la etiología y desarrollo del este trastorno” (Mash & Dazois, 1996).

Cada una de las tres perspectivas presentadas aportan evidencias que apoyan su visión particular de la etiología responsable del trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, es importante destacar que ninguna de las tres , por sí misma es capaz de dar respuesta de manera satisfactoria al nacimiento y transcurso de la enfermedad en todos los individuos. Probablemente esto sea debido a que cada una de las tres perspectivas presentadas representan diferentes dimensiones del trastorno, y que solo la interconexión entre los factores neurobiológicos, cognitivos y evolutivos permite ofrecer un modelo explicativo integral sobre el. trastorno lo suficientemente satisfactorio.

El diagnóstico del trastorno Obsesivo-Compulsivo

Se ha comprobado a través de la investigación clínica realizada en los últimos años (Nathan y cols. , 2002) que transcurre una media de diecisiete años desde la aparición del trastorno hasta que los afectados obtienen el tratamiento adecuado, habiéndose ofrecido tres tipos de razones para explicar esta paradójica situación:

1. -Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo presentan una significativa tendencia a ocultar, aunque con dificultades, su enfermedad y se niegan a reconocer los síntomas del trastorno, al menos inicialmente.

2. -Los médicos y otros profesionales de la salud no están tan familiarizados con este tipo de pacientes en comparación con otro tipo de trastornos mentales.

3. -Por último, desafortunadamente muchas personas no tienen acceso al tratamiento por razones económicas o de desconocimiento de la enfermedad.

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastorno Mentales (1995), en su cuarta edición, establece los siguientes criterios diagnósticos en relación al trastorno Obsesivo-Compulsivo.

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos

2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.

3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.

4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento)

Las compulsiones se definen por 1 y 2:

1. Comportamientos (p. ej. , lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej. , rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.

2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de 1 hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (p. ej. , preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. , drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

Una vez presentados, a modo de introducción, los rasgos básicos que caracterizan el trastorno obsesivo-compulsivo así como los criterios diagnósticos utilizados durante el proceso de evaluación clínica pasaré a exponer los principales enfoques utilizados en la actualidad en el abordaje terapéutico de este enfermedad, desde una perspectiva psicoterapéutica.

El enfoque educativo

El enfoque educativo pretende aumentar los conocimientos del paciente sobre su propio trastorno, cómo tratarlo y cómo reconocer los síntomas característicos de forma que le permita recibir el tratamiento necesario en caso de un empeoramiento o una recaída tras un período de intervención psicoterapéutica o farmacológica (Rodriguez y cols. , 1997).

Entre las actividades posibles dentro de este enfoque destacarían la consulta de bibliografía y artículos más o menos especializados relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo o el aprendizaje de los conceptos básicos relacionados con los aspectos psicológicos y fisiológicos del trastorno en general y de la ansiedad en particular.

Es importante destacar que este proceso educativo es en realidad un intercambio de información en ambas direcciones, donde el propio cliente puede aportar la información necesaria y los recursos precisos sobre los que el terapeuta diseñe la estrategia de intervención más adecuada en cada caso concreto.

Al igual que para el paciente, la formación acerca de los conceptos básicos del trastorno obsesivo-compulsivo es importante para el entorno familiar. Las familias pueden aprender, por ejemplo, formas específicas de motivar a la persona con trastorno obsesivo-compulsivo a cumplir los programas psicoterapéuticos o farmacológicos prescritos. Los libros de auto-ayuda son a menudo una valiosa fuente de información. Algunas familias especialemente motivadas buscan la ayuda de terapeutas familiares especializados en este terreno. De igual forma en los últimos años muchas familias se unen a diversos grupos de apoyo y formación relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo en la búsqueda de información, formación y soluciones concretas que ofrecer a las personas de su entorno familiar más cercano que sufren este trastorno.

Entre las estrategias psicoeducativas y de formación destinadas especialmente a la familia destacan el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas que les permitan ‘enfrentarse’ de forma más ajustada a las necesidades que plantea un paciente obsesivo-compulsivo. La formación del entorno familiar sobre el trastorno reduce de forma apreciable el estrés, la confusión, la angustia y la ansiedad característica dentro de la estructura familiar, lo que contribuye de manera significativa al proceso de recuperación del propio paciente con trastorno obsesivo-compulsivo (Rodriguez y cols. , 1997).

La psicoterapia cognitivo-conductual

La psicoterapia tradicional, entre cuyos objetivos fundamentales se encontraba el de ayudar al paciente a desarrollar ‘insight’ acerca del problema no se ha mostrado especialmente eficaz para reducir la sintomatología característica asociada al trastorno obsesivo-compulsivo, si bien puede presentar cierto potencial beneficioso en la medida que permite al sujeto una mayor ‘comprensión’ de la misma y afrontar de manera más efectiva la enfermedad, sus relaciones personales y la propia vida.

Dentro de la psicología científica, el paradigma cognitivo-conductual surge como resultado de la insatisfacción con los modelos más tradicionales (médico-biológico e intrapsíquico) en sus aproximaciones a la explicación, análisis, comprensión, diagnóstico e intervención sobre los trastornos psicopatológicos. El modo de intervención propuesto por este nuevo paradigma pasará a denominarse modificación/terapia de conducta y/o psicoterapia cognitivo-conductual.

Así pues , las técnicas de modificación de conducta surgen , en un primer momento, como una oposición frontal a los enfoques más tradicionales en el área de la salud mental, tanto en la psiquiatría como en la psicología clínica, a la vez que como una alternativa válida y capaz de hacer frente y presentar soluciones más eficaces a los problemas que las orientaciones clásicas tenían planteados y que no eran capaces de resolver satifactoriamente.

La psicoterapia cognitivo-conductual es la aproximación psicoterapéutica que cuenta en la actualidad con mayor respaldo y apoyo empírico para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en niños, adolescentes y adultos (Abramowitz, 1997; Nathan y cols, 2002).

La psicoterapia cognitivo-conductual es diferente de otras formas de concebir la psicoterapia. Mientras que otras formas de terapia se centran en ayudar a la persona a descubrir ‘porqué’ se siente ansioso, la aproximación cognitivo-conductual enfatiza el proceso de enseñar a la persona estrategias y recursos para que aprenda a controlar y reducir esa ansiedad. De igual forma, mientras otras aproximaciones terapéuticas más tradicionales, como por ejemplo el psicoanálisis, requieren de un considerable espacio de tiempo que se extiende en ocasiones durante años, la terapia cognitivo-conductual se caracteriza por una duración significativamente inferior y basada en la consecución de objetivos terapéuticos más tangibles y concretos.

Las ventajas con respecto a otras posibilidades terapéuticas como la medicación radican en la ausencia de efectos secundarios negativos y en la consolodación de los progresos efectuados en la terapia má alla de la duración de la misma, si bien requiere , en comparación con una aproximación psicofarmacológica, una mayor implicación, responsabilidad y esfuerzo por parte del paciente.

La psicoterapia cognitivo-conductual ha demostrado su capacidad para mantener los progresos realizados durante la terapia a medio y largo plazo así como incrementar las posibilidades de éxito cuando es combinada de manera adecuada con una aproximación farmacológica (March y cols. , 1997).

Componentes de la psicoterapia Cognitivo-Conductual

La aproximación cognitivo-conductual frente al trastorno obsesivo-compulsivo presenta dos dimensiones fundamentales:

A. -Dimensión Cognitiva

El componente cognitivo persigue, como objetivo fundamental, ayudar a los pacientes a modificar los patrones de pensamiento distorsionado que impiden que superen sus miedos y ansiedades.

Existe una variedad de ‘factores cognitivos de riesgo’ como un desadaptativo locus de control, desajustes en la valoración de la realidad, pesimismo extremo o creencias autoderrotistas que son característicos de los pacientes con trastornos de ansiedad en general y del trastorno obsesivo-compulsivo en particular.

El componente cognitivo del tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo implicaría identificar primero y modificar depués aquellos estilos de pensamiento y creencias irracionales considerados responsables del surgimiento y/o mantenimiento del trastorno.

Una variedad de métodos cognitivos destinados a lograr que la persona sea consciente y modifique los hábitos patológicos, desadaptativos o poco funcionales de percepción, pensamiento, recuerdo e interpretación de la realidad son utilizados desde este enfoque, partiendo de la premisa básica, apoyada por la investigación empírica más reciente, que son los pensamientos los responsables en buena medida de los sentimientos que experimenta el sujeto.

B. -Dimensión Conductual

El componente conductual de esta aproximación psicoterapéutica persigue modificar las reacciones de las personas ante las situaciones generadoras de ansiedad. El tratamiento utiliza técnicas de naturaleza básicamente conductual para ayudar a cambiar las emociones no deseadas, como la ansiedad o el miedo a través del aprendizaje por parte del sujeto de técnicas como los métodos de relajación, el entrenamiento en solución de problemas o el desarrollo de planes de actuación estructurados que les permita superar el miedo y la ansiedad recurrentes.

Principios de la psicoterapia Cognitivo-Conductual

Las siguientes principios básicos son compartidos por la mayoría de enfoques que asumen el modelo cognitivo-conductual como marco de referencia para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo:

1. -La psicoterapia cognitivo-conductual esta basada en la investigación.

A diferencia de otros modelos de psicoterapia, esta aproximación ha demostrado de forma consistente su efectividad en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (Abramowitz, 1997; Nathan y cols. , 2002). Entre el 80 y el 90% de pacientes diagnosticados como obsesivo-compulsivos han mostrado progresos significativos tras la psicoterapia cognitivo-conductual (Stanley, 1995).

2. -La psicoterapia cognitivo-conductual parte de la concepción del trastorno mental como un proceso de aprendizaje de conductas desadaptativas.

La asunción básica, fundamentada científicamente, defiende que la mayoría de las reacciones emocionales y conductuales son aprendidas. Por lo tanto el objetivo de la terapia será ayudar a los pacientes a ‘desaprender’ esas formas de reaccionar y contribuir en la adquisión de otras formas de comportamiento más adaptativas y funcionales.

3. -La psicoterapia cognitivo-conductual es estructurada y directiva.

Los terapeutas cognitivo-conductuales diseñan objetivos concretos para cada sesión. Técnicas y estrategias concretas son enseñadas y asimiladas por los pacientes. La psicoterapia cognitivo-conductual se centra en ayudar al paciente a alcanzar los objetivos diseñados previamente. En ese aspecto es directiva y centrada en los objetivos terapéuticos, previamente establecidos y consensuados con el propio paciente.

4. -La psicoterapia cognitivo-conductual es sistemática y práctica.

Basada en una evaluación multidimensional del problema tras la cual se establecen los objetivos terapéuticos y se diseña un plan de accíon sistemático y gradual encaminado a la solución de problemas y al desarrollo de nuevas habilidades. El desarrollo de estas habilidades son tanto de naturaleza cognitiva (p. ej. reestructuración creencias irracionales/pensamientos distorsionados) como conductual (p. ej. programación de actividades) orientado fundamentalmente a la resolución de problemas prácticos y concretos.

5. -La psicoterapia cognitivo-conductual es activa y colaborativa.

Una aproximación cooperativa que implica entre cosas aspectos como el diseño conjunto de objetivos o el intercambio de información en ambas direcciones es una nota característica de la psicoterapia cognitivo-conductual. El rol del terapeuta pasa por saber escuchar, saber enseñar y saber motivar hacia el cambio, mientras que los roles del paciente se centran en transmitir información relevante al terapeuta, asimilar nuevas estrategias de afrontamiento de situaciones e implementar en su contexto cotidiano lo aprendido durante las sesiones. Esta aproximación donde ambos intercambian información, desarrollan hábitos y estrategias constructivas y solucionan problemas concretos caracteriza esta forma activa y colaborativa de entender el proceso psicoterapéutico.

6. -La psicoterapia cognitivo-conductual se orienta hacia el presente y el futuro.

Si bien la historia personal del paciente es recogida su objetivo no es tanto profundizar en aspectos biográficos remotos sino servir de base para el desarrollo de estrategias de afrontamiento efectivas frente a los problemas diarios o en el desarrollo de nueva formas de comportamiento.

7. -La psicoterapia cognitivo-conductual es de corta duración.

Se considera a la psicoterapia cognitivo-conductual como una de las más ‘rápidas’ en comparación con otros modelos terapéuticos y en función de los resultados obtenidos. El número medio de sesiones para la gran mayoría de trastornos se encuentra alrededor de 16. Otras formas de psicoterapia, como el psicoanálisis, pueden emplear años. Entre otras cosas lo que permite a la psicoterapia cognitivo-conductual acortar su duración es su alta estructuración y naturaleza instruccional así como el uso de estrategias que facilitan la generalización de los resultados terapéuticos, como las tareas para casa.

Las Técnicas de Intervención de la psicoterapia Cognitivo-Conductual

A continuación se presenta una breve descripción de las principales (aunque no exclusivas) técnicas cognitivo-conductuales utilizadas en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo y entre las que se incluyen la exposición/prevención de respuesta, las técnicas de desensbilización sistemática y la reestructuración cognitiva.

1. Exposición y prevención de respuesta
La estrategia fundamental y básica en el tratamiento cognitivo-conductual de este trastorno es conocida como la exposición y prevención de respuesta. El mayor porcentaje de éxitos ha girado en torno a algunas variantes relacionadas con la exposición del paciente al objeto temido o la obsesión en combinación con la prevención de respuesta (Gavino, 1997; Riggs & Foa, 1993; Nathan y cols. , 2002; Olivares y Méndez, 1998).

El principio fundamental de esta técnica consiste en exponer al paciente a aquellos estresores generadores de ansiedad sin permitir que a continuación desarrollen su ritual compulsivo habitual. La exposición al estímulo temido sin ‘permitir’ la conducta de ‘escape’ habitual es el componente más crítico de la terapia. La exposición al estímulo temido por sí misma no es suficiente. Esta exposición debe ir acompañada del ‘bloqueo’ de cualquier ritual compusivo que habitualmente utilizan como estrategia para reducir la angustia que experimentan frente al estímulo ansiógeno.

En definitiva, el paciente es voluntaria y deliberadamente expuesto a las situaciones o ideas temidas, bien directamente bien a través de la imaginación (el componente de exposición) y. posteriormente se evita que desarrolle su patrón compulsivo de respuesta habitual (el componente prevención de respuesta).

Por ejemplo, a una persona que compusivamente se lava las manos se le solicita que deliberadamente toque uno de los objetos que él mismo considera como potenciales contaminantes y, al mismo tiempo, se le impide que se lave las manos durante períodos de tiempo progresivamente mayores. Cuando la intervención es llevadaa a cabo con precisión, el paciente gradualmente experimenta menores niveles de ansiedad ante los pensamientos obsesivos y comienza a tener la capacidad de evitar caer en los rituales compulsivos durante períodos de tiempo cada vez mayores.

El fundamento racional que subyace a esta técnica se basa en la idea de el ‘enfrentamiento’ gradual y continuo a situaciones generadoras de ansiedad conduce de manera progresiva a un descenso en los niveles de activación emocional del sujeto. Este procedimiento en todo momento debe adaptarse a las peculiariedades del propio individuo, realizarse de forma progresiva y controlada y graduar la intensidad de los ejercicios de exposición. De igual forma, estos ejercicios realizados durante las sesiones de terapia son posteriormente trabajados y desarrollados por el propio paciente en su ambiente natural (tareas terapéuticas entre sesiones) de forma que se incrementen las posibilidades de generalización de los progresos obtenidos.

La exposición combinada con la prevención de respuesta suele ser efectiva en la mayoría de pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, sin embargo por sí misma no ganrantiza el éxito en cualquier situación y sobre cualquier tipo de pacientes. Circunstancias como la presencia de síntomas depresivos, trastorno graves de personalidad o episodios psicóticos dificultan de forma significativa la aplicación de este tipo de técnicas.

2. Técnicas de Desensibilización Sistemática

La desensibilización sistematica implica la exposición sistemática y progresiva del paciente a estimulos generadores de mayor ansiedad y estrés. Previa a esta exposición, el paciente debe haber sido adiestrado en el uso y dominio de diversas técnicas de relajación que le permitan ejercer un control efectivo de su propia activación emocional.

Entre las técnicas de relajación especialmente apropiadas para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo destacarían las siguientes:

-Respiración diafragmática.

-Relajación muscular progresiva de Jacobson.

-Entrenamiento autógeno de Schultz.

-Biofeedback.

-Técnicas de meditación.

-Estrategias de hipnosis y auto-hipnosis.

-Visualización.

La elección adecuada en función de las propias características del paciente así como el aprendizaje y dominio previo de alguna de estas técnicas es requisito imprescindible para la correcta aplicación de las técnicas de desensibilización con las mayores garantías de éxito.

3. Reestructuración Cognitiva

La reestructuración cognitiva parte del presupuesto de que las reacciones emocionales negativas que experimenta el sujeto son consecuencia de la asunción como verdaderas de una serie de creencias desadaptativas, irracionales y escasamente funcionales. El objetivo primario es ‘facilitar’ que el el paciente adquiera y domine las habilidades necesarias para que sea capaz de identificar por sí mismo y modificar progresivamente aquellos pensamientos distorsionades responsables de la ansiedad por otros pensamientos más adaptativos y funcionales. El resultado es la asunción como propia de una visión de uno mismo, de los demás y del mundo más equilibrada y racional que provoca como consecuencia la adopción de nuevos hábitos de comportamiento y el aprendizaje de nuevas reacciones emocionales más efectivas y sanas ante diversas situaciones.

En la terapia cognitiva para el trastorno obsesivo-compulsivo, el objetivo fundamental suele ser la identificación y progresiva modificación de las siguientes creencias y patrones de pensamiento irracionales, comunes en el paciente obsesivo-compulsivo:

-Sentido de la responsabilidad excesivo y desadaptativo.

-Pensamientos catastrofistas.

-Sobrevaloración de la amenaza y el peligro.

-Negativismo.

-Necesidad de control omnipresente.

-Aversión por la incertidumbre y la ambiguedad.

-Sobrevaloración de la importancia de los pensamientos.

-Perfeccionismo compulsivo.

La perspectiva cognitivo-conductual postula como causa del trastorno la presencia de este tipo de pensamientos distorsionados. Los rituales compulsivos que acompañan a las obsesiones se interpretan como estrategias desadaptivas y poco efectivas a través de las cuales el sujeto trata de ‘reducir’ los sentimientos de malestar producidos por las propias obsesiones.

¿Estrategias Psicoterapéuticas vs Estrategias Psicofarmacológicas?

Ambos métodos para el tratamiento del trastorno, no necesariamente excluyentes, son efectivos y poseen sus propios puntos fuertes y debilidades inherentes. Una revisión de la investigación más reciente acerca de la efectividad de los tratamientos ‘combinados’ frente a las estrategias independientes han mostrado en ocasiones resultados contradictorios (Matt y Navarro, 1997).

Se han recomendado varias estrategias de intervención desde una perspectiva farmacológica, proponiendo como estrategia principal –aunque no exclusiva- la utilización de los inhibidores de la recaptación de la serotonina como la clomipramina (Anafranil), la sertralina (Zoloft/Besitran, Aremis), la fluoxetina (Prozac), la fluvoxamina (Luvox / Dumirox) y la paroxetina (Paxil/Seroxat, Frosinor, Casbol) (Nathan y cols. , 2002)

Los estudios comparativos que tratan de valorar la eficacia del tratamiento cognitivo-conductual frente a las aproximaciones farmacólogicas son controvertidos, sin embargo numerosos meta-análisis han identificado a la psicoterapia cognitivo-conductual como más efectiva tanto a corto plazo (magnitud de la mejora) como a largo plazo (mantenimiento de los progresos) frente a los tratamientos basados exclusivamente en la utilización de psicofármacos (Greist, 1998).

En investigaciones recientes sobre los protocolos de intervención más efectivos frente al trastorno obsesivo-compulsivo (The Expert Consensus Panel, 1997) se recomienda la utilización combinada de psicoterapia cognitiva-conductual e inhibidores de la recaptación de serotonina en pacientes severos, recomendando la utilización en solitario de la psicoterapia cognitivo-conductual en aquellos casos diagnosticados como menos intensos.

Si los tratamientos basados en los psicofármacos o en los tratamientos psicosociales se muestran inefectivos y los síntomas se consideran intolerables existen otras posibilidades extremas como la neurocirugía o la terapia electroconvulsiva, si bien sobre esta última se carecen de datos de control que permitan extraer resultados concluyentes sobre su eficacia específica frente al trastorno obsesivo-compulsivo. Por su parte la neurocirugía ha demostrado proporcionar una remisión significativa de los síntomas en aproximadamente un tercio de los pacientes obsesivo-compulsivo diagnosticados como severos y en los cuales otras aproximaciones terapéuticas han fracasado reiteradamente (Grinspoon, 1995; Nathan y cols. , 2002).

La integración y el apoyo socio-familiar

El tercer grupo de estrategias psicoterapéuticas englobarían todas aquellas iniciativas que persiguen optimizar la integración social y el apoyo familiar del paciente con trastorno obsesivo-compulsivo y entre las que se incluyen la terapia familiar, la psicoterapia de grupo y la auto-ayuda/grupos de apoyo.

Terapia familiar

La terapia familiar sistémica se centra en el contexto relacional e interpersonal, focaliza su atención en los patrones de interacción y persigue como objetivo fundamental optimizar los recursos personales e interpersonales dentro del sistema familiar concebido como un todo unificado y en constante interacción (Rodriguez y cols. , 1997).

La implicación directa de los miembros de la familia más cercanos al paciente es un factor importante a la hora de predecir el éxito de la intervención. Si bien parece claro que los problemas en la estructura familiar no suelen suficientes por sí mismos para la aparición de este trastorno, no es menos cierto que la estructura familiar afecta y se ve afectada por el desarrollo de esta enfermedad. Así por ejemplo un ambiente caracterizado por la inestabilidad y la violencia puede incrementar la intensidad de los síntomas en la misma proporción en que un clima de apoyo y de estabilidad puede contribuir de manera significativa en su dominio. Los problemas familiares no causan la enfermedad pero la forma en que esta ‘reacciona’ a la enfermedad y las repercusiones que este trastorno ejerce sobre la familia son un factor predictivo importante en el éxito o fracaso de cualquier proceso de intervención.

Desde concepciones tradicionales de la psicoterapia se ha tendido a ‘culpabilizar’ a la familia en el orígen o en el mantenimiento de la enfermedad (p. ej. estilos crianza, pautas de interacción. . . . . ) llevando a la falsa creencia de que, de alguna forma, son responsables de la enfermedad. Actualmente, el enfoque es diferente, desde perspectivas más positivas y sistémicas se focaliza la atención en el aprendizaje y fomento de nuevas habilidades, recursos y estrategias que sirvan de apoyo al paciente en el camino hacia su recuperación. El objetivo es motivar a los familiares para que participen en el proceso de tratamiento y sirvan como apoyo fundamental durante el mismo, participando, por ejemplo, en las experiencias de exposición o ‘supervisando’ los progresos realizados durante las sesiones.

De igual forma, cuando los niños o adolescentes son los que sufren este trastorno se hace especialmente importante la necesidad de incluir como elementos de apoyo a la propia escuela y al profesorado, de forma que se asegure que el trastorno es correctamente entendido por parte de aquellos que de forma diaria interactuan con el paciente.

Algunas estrategias familiares que se han mostrado especialmente efectivas son las siguientes:

1. -Reducir el estrés, especialmente durante los estadios inicales del tratamiento.

2. -Mantener abiertos y fluidos los canales de comunicación entre los miembros de la familia y los responsables del tratamiento.

3. -Desarrollar un clima de apoyo y motivación durante el proceso de la intervención y ante cualquier síntoma de mejora.

4. -Supervisar el cumplimiento de la medicación establecida, especialmente cuando los posibles efectos secundarios desalienten al paciente.

5-Familizarizarse con los síntomas característicos de la enfermedad así como con los síntomas que suelen acompañar a una recaída, de manera que reciba tratamiento lo antes posible.

Investigaciones recientes apoyan los beneficios potenciales de incluir la terapia familiar como parte de las sesiones de terapia individual, como recurso para maximizar las posibilidades de éxito de cualquier proceso de intervención tanto de naturaleza farmacológica como psicoterapéutica (Rodriguez y cols. , 1997).

Psicoterapia de Grupo

La psicoterapia de grupo es muy diversa. Psicólogos y psiquiatras con muy diferentes orientaciones teóricas utilizan la psicoterapia de grupo para muy diferentes tipos de problemas y trastornos (Rodriguez y cols. , 1997).

Originalmente, la terapia de grupo fue utilizada como una medida para ‘reducir costes’ en instituciones donde un gran número de personas necesitaban tratamiento psicológico y existían escasos profesionales de la salud mental. Sin embargo, en investigaciones realizadas posteriormente sobre la efectividad de estos grupos terapéuticos, los psicólogos descubrieron que la experiencia de grupo beneficiaba a los pacientes en aspectos a los que la psicoterapia individual era incapaz de aspirar. De forma similar, se constató que algunas personas no recibian beneficio alguno de este tipo de psicoterapia.

En la terapia de grupo, el paciente con trastorno obsesivo-compulsivo toma conciencia de que no es un caso único y de que otras personas comparten sus mismos problemas e inquietudes. El paciente puede aprender a compartir su experiencia con otras personas que se encuentran en circunstancias similares arropado por un ambiente seguro y de apoyo, siendo supervisado por la presencia de un psicológo o un psiquiatra que dinamiza la vida del grupo y proporciona la asistencia necesaria.

La investigación reciente ha demostrado que la participación en sesiones de terapia de grupo se convierte en un significativo apoyo en el proceso de recuperación del individuo obsesivo-compulsivo. En la mayoría de ocasiones el paciente nunca ha conocido una persona con su mismo trastorno y suele sentirse extremadamente aislado debido en gran parte a la naturaleza ‘privada’ de sus obsesiones y compulsiones recurrentes (Rodriguez et al. , 1997; Nathan y cols. , 2002).

Uno de los principales objetivos de la terapia de grupo es proporcionar un entorno seguro y motivador en el que los pacientes puedan compartir y explicar sus circunstancias personales con otras personas que están atravesando por circunstancias similares y que tambien trabajan para superar sus obsesiones y compulsiones.

Otro objetivo de este tipo de sesiones es facilitar un medio en el que los miembros del grupo puedan realizar sus ‘actividades de exposición’ que constituyen en la mayoría de ocasiones el fundamento de la intervención desde una perspectiva cognitivo-conductual.

De igual forma, la terapia de grupo les permite aprender y conocer de las experiencias de otras personas con problemas similares y también permite a los pacientes comprender como personas muy diferentes a ellos mismos interpretan el mundo, interactuan con otras personas y se enfrentan a la enfermedad de manera satisfactoria.

Las sesiones de grupo a menudo incluyen compartir la experiencia proporcionada por algunos de los miembros a la hora de enfrentarse a los síntomas que les han resultado especialmente difíciles de superar. El desafío de intentar nuevas estrategias de afrontamiento para superar la enfermedad puede faciliatrse en buena medida a través del apoyo que proporcionan el resto de los miembros del grupo que conocen de primera mano hasta que punto es difícil enfrentarse con los propios miedos.

Algunas personas muestran reticencias importantes a la hora de participar en una terapia de grupo, ya que se muestran recelosas de compartir sus problemas con personas inicialmente desconocidas. En estos casos la garantía de confidencialidad es asegurada advirtiendo a los participantes que no deben compartir la información obtenida en el grupo con personas ajenas al mismo, por lo general la necesidad de mutua confidencialidad suele preservar de manera eficaz la privacidad del grupo (Rodriguez y cols. , 1997).

Grupos de auto-ayuda y apoyo

Existen algunos grupos de autoayuda y apoyo especializados en el trastorno obsesivo-compulsivo. Estos grupos proporcionan al paciente un apoyo valioso por parte de otras personas que han pasado o se encuentran inmersos en el proceso de superar la enfermedad, reduciendo de manera significativa la sensación de aislamiento y soledad que caracteriza a este tipo de pacientes.

Estos grupos aportan una ayuda inestimable dentro del proceso de recuperación proporcionando un ambiente de respeto, apoyo, camaraderia, mutua aceptación y autodescubrimiento al tiempo que comparten y asimilan las experiencias que han permitido a otras personas superar la enfermedad (Rodriguez et al. , 1997).

Los miembros de este tipo de grupos comparten frustraciones y experiencias, permiten dar a conocer los recursos de la comunidad para hacer frente a este problema así como derivar, cuando sea necesario, a cualquiera de sus miembros hacia los profesionales más especializados. Al mismo tiempo que sirven como instrumento privilegiado para compartir información valiosa proporcionan un apoyo inestimable tanto para los afectados como para las propias familias. De igual forma se muestran especialmente eficaces para luchar contra el estigma o la discriminación asociada a cualquier problema relacionado con la salud mental.

Entre los grupos de apoyo/autoauyuda y recursos web relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo, en mayor o menor medida, destacaría los siguientes:

NAMI (National Alliance for the Mentally Ill)
Colonial Place Three
2107 Wilson Blvd. - Suite 300
(703) 524-7600 (703) 524-9094 (fax)
NAMI HelpLine: 1-800-950-NAMI (6264)
www. nami. org

National Mental Health Association
1021 Prince Street
Alexandria, VA 22314-2971
800-969-NMHA
www. nmha. org

Anxiety Disorders Association of America
11900 Parklawn Drive, Suite 100
Rockville, MD 20852-2624
301-231-9350
www. adaa. org

Obsessive-Compulsive Foundation, Inc.
P. O. Box 70
Milford, CT 06460-0070
203-878-5669
www. ocfoundation. org

Obsessive Compulsive Information Center
Madison Institute of Medicine, Inc.
7617 Mineral Point Road, Suite 300
Madison, WI 53717
608-827-2470
www. healthtechsys. com/mim. html

En España, aunque el número de iniciativas de este tipo es menor, existen algunos ejemplos significativos que merece la pena, al menos, mencionar:

Asociación de Amigos y Familiares de Enfermos Psíquicos
Teléfono:34 (9) 67- 52 19 18 Fax:34 (9) 67- 52 19 18
Dirección:Avda. de la Mancha, s/nº. Poblacion:02006 ALBACETE

Asociación Andaluza para la ansiedad y la agorafobia
teleline. terra. es/personal/acm00000/

Trastorns d'ansietat
Grups d'Ajuda Mútua

Asociación Catalana para el control de la ansiedad
Passeig Sant Joan, 50, 6º2ª
08010 Barcelona

Asociación de Trastornos Obsesivo-Compulsivos
www. asociaciontoc. org/
Barcelona

Personalmente sugiero estas páginas y asociaciones en la consideración de que pueden ser de alguna utilidad o interés para los pacientes o familiares afectados del trastorno obsesivo-compulsivo y, exclusivamente, a título ilustrativo e informativo. No obstante, no necesariamente comparto los contenidos, opiniones, procedimientos o estrategias de las páginas web y asociaciones mencionadas anteriormente.

Consideraciones finales

El fracaso de la psicoterapia más tradicional de orientación psicodinámica y los infructuosos ensayos iniciales con diversos psicofármacos contribuyeron a crear la impresión de que el trastorno obsesivo-compulsivo presentaba una alta resitencia a cualquier intento de intervención.

Hasta la década de los sesenta, no existían métodos eficaces de tratamiento, aunque se recurría a diversas formas de psicoterapia y tratamientos farmacológicos, pero en esa misma década vió la luz un ingenioso programa conductual basado en la exposición prolongada del paciente a las claves ambientales que desencadenaban las obsesiones, junto con la estricta prohibición de llevar a cabo el ritual asociado habitual. Esta terapia recibió el nombre de exposición con prevención de respuesta, comprobándose su efectividad de manera experimental en un porcentaje de casos significativo, mostrando además la permanencia de los resultados obtenidos en estudios de seguimiento realizados cinco años después. Casi por la misma época, se desarrollaron nuevos fármacos razonablemente eficaces frente a este trastorno (Nathan y cols. , 2002).

El tratamiento farmacológico basado en los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la psicoterapia cognitivo-conductual se han consolidado en los último años como las piedras angulares para el tratamiento