Identificación y manejo de trastornos afectivos en la enfermedad de Parkinson.

IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA
enfermedad DE PARKINSON

RESUMEN
La enfermedad de Parkinson, enfermedad neurodegenerativa que afecta
principalmente a la sustancia negra y a la disponibilidad cerebral de dopamina, puede
causar no sólo síntomas físicos sino también síntomas psiquiátricos, siendo el más
común de estos últimos la depresión. De aparición antes, junto o después de los
síntomas motores, no existe un paralelismo demostrado entre la gravedad o evolución
de la enfermedad de Parkinson y la clínica depresiva. Numerosos autores han intentado
estudiar la prevalencia de depresión en la enfermedad de Parkinson apareciendo cifras
tan diversas entre el 7% y el 68% según diferentes criterios de inclusión en los estudios,
siendo la prevalencia del 40% la cifra más manejada. Los síntomas depresivos no sólo
aparecen en la enfermedad de Parkinson como reactivos a esta sino que existe
alteraciones bioquímicas y estructurales ligadas a la enfermedad. Estos síntomas, de
difícil medición por la falta de escalas apropiadas, pueden confundirse y solaparse con
la apatía, abulia, anergia, alteraciones del sueño y pérdida de peso propias de la
enfermedad de Parkinson, por ello son necesarios indicadores de depresión como la
presencia de ideas de muerte y autolisis, anhedonia, pesimismo, disforia e irritabilidad
para identificar el trastorno.
Aunque no hay suficientes datos disponibles acerca de la efectividad y la seguridad de
los tratamientos antidepresivos en la enfermedad de Parkinson como para hacer
recomendaciones sobre su uso, existen trabajos que presentan opciones farmacológicas
a tener en cuenta.

INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa del
sistema nervioso central que afecta al 2% de los mayores de 65 años y cuya principal
característica es la afectación progresiva de neuronas de la sustancia negra -pars
compacta-. La consecuencia más importante de esta pérdida neuronal es una marcada
disminución en la disponibilidad cerebral de dopamina y con ello a una disfunción en la
regulación de las principales estructuras cerebrales implicadas en el control del
movimiento.
Los principales síntomas de este trastorno motor progresivo son la torpeza
generalizada, bradicinesia, escasez de motilidad espontánea ­parpadeo y braceo entre
1

otros-, temblor de reposo y rigidez. Al evolucionar la enfermedad puede aparecer
deterioro de la marcha y alteración de los reflejos de reequilibrio dando lugar a caídas.
Además de los síntomas motores no es infrecuente la aparición de disfunción
autonómica (urgencia e incontinencia miccional entre otros) o deterioro cognitivo.
Trastornos afectivos y alteraciones conductuales aparecen frecuentemente acompañando
las alteraciones del movimiento.
En cualquier caso, debe hacerse énfasis en la enorme variabilidad de la evolución de
la EP, de forma que en algunos pacientes el proceso neurodegenerativo progresa muy
lentamente mientras que en otros puede ser más rápido.

EPIDEMIOLOGÍA
Además de los síntomas motores, la EP ocasiona un gran abanico de alteraciones
neuropsiquiátricas entre las cuales la depresión es la más prevalente. La asociación entre
la EP y los trastornos depresivos ha sido estudiada desde la década de los años 20 y
numerosos autores han intentado establecer la prevalencia entre ambos trastornos (Tabla
1). En 1922 es publicado el primer estudio cuyo objetivo era buscar el porcentaje de
asociación entre la EP y el trastorno depresivo mayor con un 7% de prevalencia,
posteriormente, en 1949 se publica el segundo estudio mostrando una prevalencia del
40% teniendo también y únicamente en cuenta el diagnóstico de trastorno depresivo
mayor. A partir de la década de los 60 aumenta el interés en esta área y son publicados
numerosos estudios incluyendo los diagnósticos de distimia y otras depresiones leves y
moderadas además del trastorno depresivo mayor, dando lugar a muy diferentes
prevalencias según los diferentes criterios de inclusión de los estudios.

ESTUDIO
Patrick and Levy´s 1922
Mjones´s 1949
Década 1960 (3 estudios)

prevalencia DEPRESIÓN
7%
40%
7-67%

Década 1970 (6 estudios)

29-70%

Década 1980 (21 estudios)

12-70%

Década de 1990 (13 estudios)
tabla 1

7-68%

TOTAL
31% sólo depresión
mayor
42. 4% incluyendo
distimia, depresión
mayor y depresiones
leves o moderadas.

2

Podemos estimar de este modo que la asociación entre la EP y los trastornos depresivos
según los diversos estudios publicados en los últimos 35 años en un 42. 4% y que la
incidencia anual de nuevos casos de depresión entre la población general adulta es de
un 0. 17/año frente a 1. 86 casos nuevos al año entre pacientes diagnosticados de EP.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Además de los síntomas propiamente motores, en la evolución de la EP van
apareciendo otros muchos que son compartidos con los trastornos depresivos como la
apatía, la abulia, anergia, alteraciones del sueño, pérdida de peso, bradicinesia,
fatigabilidad y cansancio, síntomas que en otras circunstancias podrían ser tomados en
apoyo al diagnóstico de depresión y están igualmente presentes en enfermos de
parkinson no deprimidos.
Ante este solapamiento de síntomas es posible el diagnóstico erróneo de trastornos
depresivos en pacientes con EP sin verdadera sintomatología depresiva e incluso iniciar
un tratamiento farmacológico sin necesidad del mismo. Por ello son necesarios síntomas
indicadores de depresión como por ejemplo la presencia de un estado de ánimo
persistentemente triste, ideas de muerte y autolisis, ideas de culpa y ruina, la anhedonia,
el pesimismo, la disforia u la irritabilidad.
Otro problema relacionado con el diagnóstico de trastorno depresivo en la EP es la
utilización de escalas para la medición de estos síntomas ya que escalas como la
Hamilton Depression Scale, Montgomery Asberg Depression Rating Scale y Beck
Depression Inventory no están validadas en pacientes con esta patología. En estas
escalas varios apartados pueden ser afirmativos, tanto para los síntomas propios de la
enfermedad (síntomas somáticos o neurológicos) como para síntomas estrictamente
afectivos. De este modo la posible discriminación entre síntomas depresivos y síntomas
de la propia EP se pone en duda y los trastornos depresivos en esta población ser
sobrediagnosticados.

ASOCIACIÓN ENTRE LA DEPRESIÓN Y LA EP

¿REACTIVA A LA EP O MANIFESTACIÓN PRECOZ DE LA EP?
Existen dos perspectivas diferentes a la hora de relacionar e intentar explicar la
elevada prevalencia de sintomatología depresiva entre enfermos de Parkinson. Por un
lado podemos considerar la depresión como un acontecimiento reactivo ante el
diagnóstico de la EP o de su evolución deteriorante y progresiva, aunque la teoría de
3

que los síntomas depresivos son un fenómeno biológico intrínseco a la enfermedad
cobran fuerza en los últimos estudios (TABLA 3). Podemos explicar la aparición de los
síntomas afectivos por los cambios bioquímicos propios de la enfermedad, aunque
independientes a la aparición de las alteraciones motoras. Los síntomas depresivos
anteceden con frecuencia a los síntomas motores, pudiendo persistir pese a su mejoría y
no correlacionándose con la intensidad de estos.
De entre todos los estudios publicados centrados en dar una explicación a esta
asociación destacamos el único meta-análisis publicado. Revisión de 14 artículos
publicados entre 1989 y 2004 que concluye en que la depresión es más prevalente en la
EP que en la población general y de aparición más frecuente previamente al inicio de las
alteraciones motoras. Se afianzan así las hipótesis que apuestan por una base
neurobiológica común para ambos trastornos.

Estudio

Objetivo

tipo de
estudio

Conclusiones

Estudiar es riesgo de
desarrollar EP en
Nilsson et
Pacientes con trastorno afectivo posee mayor
pacientes depresivos
Cohortes
al.
riesgo de padecer EP (3. 22) comparado con otras
comparado con
Prospectivo
2001
enfermedades crónicas (2. 24).
pacientes con
enfermedad crónica.
Nilsson et Estudiar la existencia
Casos y
Pacientes con EP poseen antecedentes de
al.
previa de depresión en controles
depresión (9. 2%) comparado con controles (4%)
2002
pacientes con EP Retrospectivo
Estudiar el riesgo de
Leentjens
Casos y
Pacientes deprimidos desarrollan EP (1. 4%) en
padecer EP en
et al.
controles
mayor medida que pacientes no deprimidos
pacientes deprimidos y
2004
Prospectivo
(0. 4%).
no deprimidos.
1. depresión más prevalente en EP que población
Ishihara et
Meta-análisis
Estudiar relación
general.
al.
1989-2004
depresión-EP
2. depresión más frecuente previo a inicio de
2006
14 artículos
EP.
Brandt1. EP está infradiagnosticada en pacientes
Estudiar el riesgo de
Christensen
deprimidos.
padecer EP en
Cohortes
et al.
2. EP y depresión pueden compartir vías
pacientes deprimidos
2007
neurobiológicas comunes.
tabla 3

ETIOLOGIA DE LA ASOCIACIÓN DEPRESIÓN-EP

Como mencionábamos en el apartado anterior podemos explicar la relación entre
ambos trastornos mediante la alteración de los diferentes neurotransmisores en la EP.

4

Las vías dopaminérgicas mesolímbicas y mesocorticales proyectan desde el
mesencéfalo ventral (cerca de la sustancia negra) al sistema límbico y estructuras
corticales (preferentemente lóbulo frontal). Estas vías son las encargadas de la
mediación de procesos cognitivos, emociones y están relacionadas con el sistema de
recompensa. En pacientes deprimidos se ha demostrado una degeneración
dopaminérgica en neuronas del mesencéfalo ventral con afectación del número y
distribución de receptores dopaminérgicos (D3). La disminución de la activiadad
dopaminérgica está directamente relacionada con la presencia de apatía, abulia, anergia
y otros síntomas propios de la EP. Además de las alteraciones dopaminérgicas destaca
la disminución en la actividad de noradrenalina en el locus caeruleus lo que implica una
disminución de este neurotransmisor en las conexiones con el sistema mesolímbico,
estructuras corticales y sustancia negra. Existe también una disminución en la actividad
de serotonina en el núcleo dorsal del rafe y consecuentemente también en la Sustancia
negra. Las disfunciones en el patrón de sueño y apetito son también explicadas por las
alteraciones de estos neurotransmisores.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la depresión en la EP es mucho más problemático que el
tratamiento de la depresión sin esta comorbilidad ya que no sólo los efectos
anticolinérgicos de algunos antidepresivos (sobretodo antidepresivos tricíclicos ­ATC-)
pueden acentuar los trastornos disautonómicos propios de la EP como estreñimiento,
alteraciones miccionales o alteraciones cognitivas, sino que además los antidepresivos
pueden interaccionar con la medicación antiparkinsoniana o acentuar los trastornos del
movimiento propios de la EP, como la fluoxetina, paroxetina y fluvoxamina.
Trataremos de realizar una aproximación al tratamiento del trastorno depresivo en el
contexto de la EP y para ello lo primero que se debe hacer es excluir otras causas de
depresión (Ej. alteración tiroidea). Seguidamente es recomendable iniciar un tratamiento
antidepresivo, basado en primer lugar en fármacos inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina ­ISRS- o ATC si los primeros no dan resultado, siempre y
cuando los síntomas depresivos interfieran en la calidad de vida del paciente. Se puede
considerar añadir un agonista dopaminérgico (pramipexol, ropirinol) ante la no
respuesta de los síntomas.
Pautas centradas en una buena y equilibrada alimentación y ejercicio moderado ayudan
en la recuperación y mejora de los síntomas depresivos en la EP.

5

Centrándonos en el tratamiento farmacológico, a lo largo de los últimos años
numerosos autores han intentado mostrar los efectos de diferentes fármacos
antidepresivos sobre los síntomas depresivos en esta población (TABLA 4). Son
incluidos en los estudios fármacos como nortriptilina, fluvoxamina, amitriptilina,
citalopram, paroxetina, sertralina, reboxetina y fluoxetina. Otros fármacos como los
agonistas dopaminérgicos son incluidos por su posible efecto antidepresivo.
NÚMERO
FÁRMACO
DE
RESULTADOS
A ESTUDIO
ESTUDIOS
Andersen et Rabdomizado
Nortriptilina
Mejoría de síntomas depresivos con
al. 1980
placebo
25-150mg/d.
nortriptilina vs placebo.
Revisión
Klaassent et
4 estudios
No evidencia empírica en la que basar un
sistemática
al. 1995
incluidos
tratamiento para depresión-EP
1966-1993
Fluvoxamina
Ambos mejoran depresión en EP sin
Rabey et al. Rabdomizado
vs
diferencia significativa entre ellos. Efectos
1996
abierto
amitriptilina
adversos más en ATC.
Citalopram
Wermuth et Rabdomizado
20-40mg> Mejoría en depresión-EP vs placebo no
al. 1998
placebo
65a 10significativa.
20mg< 65a
Nortriptilina
Chung et al.
Datos insuficientes en la eficacia,
Meta-análisis 3 estudios Fluvoxamina
2003
seguridad y efectividad de antidepresivos
1966-2001 incluidos Amitriptilna
Cochrane
en la depresión-EP.
Citalopram
Multicéntrico
Rektorova et
Pramipexol
Pramipexol produjo una significativa
Prospectivo
al. 2003
Pergolida
mejoría en los síntomas depresivos.
Aleatorizado
Citalopram
1. placebo y antidepresivos similar efecto
Sertralina
en depresión-EP.
Weinterbraud Revisión 11 estudios Paroxetina
2. Menor respuesta al tratamiento
et al. 2005 sistemática incluidos Fluoxetina
antidepresivo en EP que en pacientes no
Fluvoxamina
EP.
Reboxetina
Nefazodona
Amitriptilina
Nortriptilina
Miyasaki et
No existen evidencias actualmente para
Revisión
6 estudios Citalopram
al. 2006
realizar recomendaciones en el tratamiento
sistemática incluidos Sertralina
APA
antidepresivo.
Paroxetina
Fluoxetina
Pramipexol
tabla 4
AUTORES

ESTUDIO

6

Tras revisar todos los estudios publicados podemos concluir que no existen
evidencias estadísticamente significativas para realizar recomendaciones respecto al
tratamiento antidepresivo.
Sin embargo algunos autores nos muestran sus recomendaciones en el tratamiento
farmacológico. Entre ellos destacamos las opciones farmacológicas de Karen A. (2004)
para los síntomas depresivos en la EP (TABLA 5) ya que indica dosis iniciales y de
mantenimiento de diferentes fármacos antidepresivos y sus efectos secundarios más
frecuentes en pacientes con EP. Además este autor muestra recomendaciones
adicionales con otros fármacos con efecto antidepresivo como segunda opción (TABLA
6) como el Pramipexol y el Ropirinol que actúan mediante la resensibilización y
potenciación de receptores D2/D3 en sistema mesolímbico y por lo tanto poseen un
efecto en la regulación del humor. Están descritos casos de manía tras su
administración.

Dosis de
Dosis de
inicio mantenimiento
10Citalopram ISRS
20-60mg/día
20mg/día
escitalopram ISRS 10mg/día 10-20mg/día
10Paroxetina ISRS
20-40mg/día
20mg/día
25Sertralina ISRS
50-200mg/día
50mg/día
10Fluoxetina ISRS
20-60mg/día
20mg/día
10Nortriptilina ATC
50-150mg/día
25mg/día
37. 5Venlafaxina Mixto
75-375mg/día
75mg/día
50Bupropion
150-450mg/día
100mg/día
tabla 5
(GI: gastrointestinales)
Fármaco

Clase

Efectos secundarios
náuseas, boca seca, somnolencia, insomnio.
náuseas, diarrea, insomnio.
Efectos GI, disfunción sexual.
Efectos GI, disfunción sexual.
Efectos GI, insomnio, disfunción sexual.
sedación, efectos anticolinérgicos (confusión).
Efectos GI, insomnio, disfunción sexual.
Efectos GI, insomnio, riesgo de crisis.

Pramipexol AgD
Ropirinol AgD

1mg/día 5mg/día
Hipotensión, náuseas, insomnio, psicosis.
Hipotensión, náuseas, insomnio, psicosis.
10Selegilina IMAOB 10mg/día
Euforizante, síndrome serotoninérgico.
20mg/día
tabla 6
(AgD: agonista dopaminérgico)

DECISIÓN EN TRATAMIENTO
7

La elección del tratamiento farmacológico en pacientes con EP y depresión debe ser
individualizado en función de la situación clínica del enfermo. Recogiendo toda la
información podemos encontrarnos con diferentes tipos de pacientes y síntomas ante los
que hay que actuar de forma similar aunque con algunas pequeñas variaciones. De este
modo, ante un paciente deprimido con un reciente diagnóstico de EP lo recomendable es
iniciar agonistas dopaminérgicos sobretodo en pacientes mayores de 70 años y con
alteraciones cognitivas asociadas debido a la mayor posibilidad de efectos secundarios
como alucinaciones e ideas delirantes por parte de la levodopa.
Ante un paciente con EP deprimido y ansioso la primera elección sería la utilización de
ISRS o inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina ­ISRN-, teniendo en
cuenta los posibles efectos secundarios como sedación, insomnio, disfunción sexual y
ganancia o pérdida de peso. Si la respuesta obtenida no es adecuada se debe utilizar otro
ISRS o ISRN.
Si el paciente con EP se deprime y presenta apatía lo recomendable es el inicio de un
agonista dopaminérgico e inicio de ISRS o ISRN ante el aumento

de síntomas

depresivos. Si en este contexto tiene lugar una agitación psicomotriz se debe reducir la
dosis o suprimir el agonistas dopaminérgico y el antidepresivos. Es importante también
tener en cuenta que la apatía y la anhedonia asociada a la depresión en paciente con EP
se relaciona con un inicio de deterioro cognitivo por lo que puede ser recomendable la
introducción de un inhibidor de la acetilcolinesterasa.
Ante un paciente con EP y depresión con síntomas psicóticos lo recomendable seria que
si se ha iniciado o incrementado la dosis de levodopa, agonistas dopaminérgicos,
seleginina o amantadita hay que reducir o suprimir estos fármacos y aumentar de dosis
de antidepresivos e iniciar un antipsicótico atípico.
Es importante tener en cuenta que ante un paciente con EP y tratamiento con seleginina
hay que conocer que a dosis iguales o menores de 10mg la seleginina actúa como
IMAO-B por lo que se puede asociar con ISRS o ISRN aunque no existen datos con
ATC. A dosis mayores de 10mg la seleginina actúa como IMAO-B e IMAO-A por lo
que ante la asociación con ISRS, ISRN o ATC pueden provocar un síndrome
serotoninérgico.
Finalmente, los pacientes con EP, depresión y alteraciones del sueño lo primero que
debemos considerar es la posible sedación causada por ISRS, ISRN, ATC, levodopa o
agonistas dopaminérgicos en su inicio. Si la alteración del sueño es el insomnio

8

podemos iniciar antidepresivos sedantes como Trazodona o mirtazapina. La asociación
con benzodiacepinas no está contraindicada.
CONCLUSIONES
La depresión puede formar parte de la enfermedad de Parkinson apareciendo
conjuntamente con los síntomas motores, antes o después de éstos. A nivel bioquímico
la degeneración existente en la enfermedad de Parkinson da explicación a la aparición
de síntomas depresivos como parte de ésta.
Existen dificultades en el diagnóstico de la depresión en la enfermedad de
Parkinson debido al solapamiento de síntomas y la falta de escalas validadas para su
medición.
No existen evidencias claras para realizar recomendaciones en el tratamiento
farmacológico de la depresión asociada a la enfermedad de Parkinson aunque modestas
aproximaciones son comentadas en diferentes publicaciones.

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10