Investigación y detección precoz de trastornos tempranos en el desarrollo.

Investigación y detección precoz de trastornos tempranos en el desarrollo.

Claudia Graciela Ottati Solís; Marta Linke Weber.

Universidad de la República Oriental del Uruguay - Facultad
de psicología - Tutora Académica: Prof. Adj. Lic. Psic. Adriana Gandolfi

C/ Gabito 920
C. P: 12909 Montevideo. Uruguay

PALABRAS CLAVE: Detección Precoz, prevención, Autismo, TGD, Deambuladores.
 
[20/2/2004]


Resumen

El presente trabajo se enmarca en un proyecto de iniciación a la investigación avalado y financiado por la Comisión Sectorial de Investigación Científica de la Universidad de la República Oriental del Uruguay. Consiste en una investigación realizada en 100 casos cuyo objetivo es el despistaje de Trastornos Generalizados en el Desarrollo, específicamente Trastornos Autistas, en niños entre 16 y 24 meses de edad, de distintos estratos socioeconómicos. Se pretende llegar a un valor epidemiológico y a la detección distintos niveles de riesgo.

Se trabajó en un nivel de prevención apuntando a evitar el progreso de trastornos, lo que reduce costos sociales y de salud.

Realizada en diferentes centros del departamento de Montevideo (centro hospitalario de niños, policlínica municipal, colegios y jardines privados, centro de atención a la infancia y la familia) y en 1 centro del departamento de Durazno (centro de atención a la infancia y la familia).

La metodología utilizada depende del lugar de inserción: entrevista con padres, entrega de formulario para ser completado sobre el desarrollo del niño y la situación general de la familia; administración al niño de un screening, llamado Checklist for Autism in Toldders (CHAT), adaptado a Uruguay (CHAT-U).

Participaron durante 3 años estudiantes de 4to. ciclo de la Facultad de psicología en régimen de pasantía. Se dará cuenta de los resultados obtenidos en los 100 casos evaluados, así como las orientaciones realizadas. Significa un material de consulta de interés ya que presenta un valor epidemiológico, inexistente en nuestro medio, ya que son datos de niños Uruguayos.

Introducción

En el presente trabajo se dará cuenta de la investigación sobre la detección precoz de trastornos tempranos e indicadores de riesgo para trastornos generalizados del desarrollo, específicamente los trastornos autísticos, en una muestra poblacional de 100 casos realizada en Uruguay desde el mes de abril de 2002 a diciembre de 2003. Para ello se evaluaron niños entre los 16 a 24 meses de edad en diferentes centros y de distinto estraro socioeconómico y cultural.

 

Objetivos generales

a) Realizar un despistaje de Trastornos del Desarrollo en una muestra aleatoria de niños de 16 a 24 meses de edad en Centros Infantiles de Montevideo.

b) Pesquisar precozmente indicadores de riesgo de Trastornos Generalizados del Desarrollo del niño deambulador (TGD, PDD) y, dentro de estos, los Trastornos Autísticos y los Trastornos del espectro del Autismo (TEA), así como otros tipos de trastornos del desarrollo en el niño deambulador. Considerando que la detección precoz es la vía regia para una adecuada, efectiva y oportuna Intervención.

 

Objetivos específicos

a) A partir de una población infantil (supuestamente normal) detectar niños hipoestimulados y/o niños con déficits sensoriales (ej: hipoacúsicos), motrices, de lenguaje, riesgo social, alteraciones del sueño, alimentación, entre otros.

b) Realizar el estudio en una población de 100 niños.

c) Capacitar estudiantes avanzados de psicología para llevar a cabo el trabajo de campo.

d) Contribuir a la disminución del número de casos con dichos trastornos. Especialmente, aquellos casos que presentan indicadores de riesgo para TGD que, en general, en nuestro país son detectados tardíamente.

e) Generar un movimiento en el personal involucrado directamente con los niños y en sus padres, sobre este tipo de Trastornos de la infancia, quienes quedarán advertidos y tomarán más conciencia sobre sus características y la importancia de la detección precoz por el simple hecho de participar en la investigación.

f) Implementar instancias de información y formación en distintas instituciones a las que podamos acceder de acuerdo al lugar de intervención.

g) Detectar grupos de alto y mediano riesgo de trastornos profundos en el desarrollo (TGD)

 

Autismo y TGD

Fue Leo Kanner en 1943 quién describió el autismo infantil por primera vez. Actualmente está clasificado dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, los cuales se caracterizan por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del mismo.

- De acuerdo al Manual de clasificación DSM-IV-TR (2002), las características esenciales del trastorno autista son la presencia de un desarrollo marcadamente anormal o deficiente de la interacción y comunicación sociales y un repertorio sumamente restringido de actividades e intereses. Las manifestaciones varían mucho en función del nivel de desarrollo y de la edad cronológica del sujeto. Para este manual, en la mayor parte de los casos (75%) hay un diagnóstico asociado de retraso mental. Para el CIE-10, en el autismo pueden darse todos los niveles de CI y coincide con aquél en el porcentaje mencionado. Los estudios epidemiológicos revelan tasas de 2-5 casos cada 10. 000 individuos, pero estudios recientes revelan un aumento de casos.

- Según la definición que maneja el Centro de Información Nacional de Discapacidades de Niños y Jóvenes, de los EE. UU. (National Information Center for Children and Youth Disabilities = NICHCY, 2000), el Autismo y los Trastornos Generalizados del Desarrollo-No Especificados de Otra Manera (TGD-NE = PPD-NOS) son trastornos del desarrollo que comparten muchas características. Generalmente evidentes a la edad de 3 años, son considerados desórdenes neurológicos que afectan la habilidad del niño de comunicarse, entender el lenguaje, jugar y relacionarse con otros. Su aparición se daría en aproximadamente 5 a 15 de cada 10. 000 nacimientos. A pesar de que las causas del Autismo aun son desconocidas, sostienen que estos desórdenes no son causados por factores psicológicos. Actualmente se realizan investigaciones en áreas de posible daño neurológico, así como en la probabilidad de un desequilibrio químico en el cerebro.

- Por otra parte, la Asociación Internacional Autismo-Europa (International Association Autism-Europe, 2000) se refiere al “Espectro del Autismo”. Lo define sosteniendo, en términos generales, que actualmente es ampliamente aceptado que estos desórdenes incluidos en el espectro Autista (“TGD” en los actuales sistemas internacionales de clasificación) son condiciones neuropsiquiátricas que presentan una gran variedad de expresiones clínicas y que son resultantes de disfunciones multifactoriales del desarrollo del Sistema nervioso Central.

A pesar del amplio rango de presentaciones clínicas y las diferentes causas orgánicas, existe una senda de tránsito común de disfunción psicofisiológica y neuropsicológica. En lo referente a la prevalencia, manifiesta que la evidencia mundial está convergiendo en que 5 de cada 10. 000 individuos presentan “autismo clásico” y que son afectados 1 de cada 700 a 1000 individuos cuando se tiene en consideración el espectro total del síndrome, encontrándose iguales niveles de incidencia en todas las clases sociales y culturas. Algunos estudios recientes informan de grandes aumentos en la incidencia. No está claro si realmente representan una incidencia cada vez mayor o si corresponden a un cambio en los criterios de inclusión por parte de los profesionales, ya sea por estar cada vez más informados sobre su existencia o por realizarse el diagnóstico demasiado ligeramente.

- El Neuropediatra español Josep Artigas, sostiene que, evidentemente, la prevalencia varía mucho en función de si se toman en consideración únicamente formas puras de autismo, o bien se aceptan cono “autistas” niños que, sin cumplir estrictamente todos los criterios, cumplen sólo algunos de ellos; pero suficientes para considerar que estamos ante un trastorno de tipo autista.

Estos trastornos generalmente son detectados tardíamente, además de no existir hasta el momento un test diagnóstico simple utilizado en nuestro país como parte de los controles pediátricos. Enfatizamos la gran importancia de una precisa detección precoz, ya que ella brinda la posibilidad de realizar el tratamiento oportuno.

 

Instrumento de screening CHAT

Para esta investigación se utilizó como modelo la primera etapa de la realizada en Inglaterra. Ella consistió en un screening, en el que se administró el llamado Checklist for Autism in Toddlers (CHAT: cuestionario para Autismo en niños Deambuladores) para la detección precoz del autismo. El equipo de profesionales constituido por Gillian Baird, Er. C. Paed. , Tony Charman, Ph. D. , Simon Baron-Cohen, Ph. D. , Anthony Cox, Er. C. Psic. , John Swettenham, Ph D. , Sally Wheelwright, B. A. y Auriol Drew, M. A. (2000) creó el instrumento y realizó dicha investigación en una población de 16. 235 niños.

El cuestionario está constituido por 9 preguntas dirigidas a los padres y 5 items para evaluar conductas específicas del niño deambulador, debiendo realizarse una segunda administración al mes, en caso de no puntuar dentro de lo esperado.

La sensibilidad del instrumento, en su administración en Inglaterra, fue del 38% y mostró una especificidad del 98% para identificar autismo infantil. El valor de predicción positiva fue maximizado por la concentración en el grupo de mayor riesgo.

La segunda administración del screening, realizada un mes más tarde, incrementó el valor de predicción positiva al 75% para la identificación de autismo infantil y la especificidad se acercó al 100%. Se identificaron, asimismo, casos de otros Trastornos Generalizados del Desarrollo, Trastornos del lenguaje y otros Trastornos del Desarrollo Infantil.

Comportamientos clave para la consideración de indicadores de riesgo

El COMPORTAMIENTO DEL JUEGO SIMBÓLICO (PRETEND PLAY BEHAVIOUR)

En el item de juego simbólico o de simulación se espera que el niño adjudique propiedades imaginarias a algo o alguien. En este caso, al juguete. Inicialmente se espera que el niño lo logre espontáneamente, sin ayuda. Si éste no responde, se intenta que lo logre por imitación. Un niño con autismo, según la experiencia de la investigación realizada en Inglaterra, no lograría el juego simbólico ni siquiera por imitación.

El SEÑALAMIENTO PROTODECLARATIVO (PROTODECLARATIVE POINTING)

En el señalamiento protodeclarativo, el foco del niño va directo a la mirada del adulto con la intención de compartir con él la información de aquello que ha descubierto, que no es lo mismo que pedir o preguntar.

El MONITOREO DE LA MIRADA (GAZE MONITORING)

En este item se toma en cuenta que el niño mire el objeto que se le señala y nó que simplemente siga el dedo o la mano, luego de mirar al técnico que se lo indica.

Versión CHAT-U

Antes de comenzar la investigación se realizó una traducción y adaptación (y ajuste a los usos y costumbres) del instrumento a nuestro medio cultural, para ajustarlo a nuestros usos y costumbres, por lo cual lo denominamos CHAT–U (CHAT versión Uruguay). A partir de las prácticas del año 2002, las autoras de esta investigación realizamos readaptaciones, que fueron afinando la precisión del instrumento.

A partir de entonces realizamos intercambios con el Dr. Tony Charman, integrante del equipo de investigación original, quién está al tanto de nuestras actividades y nos impulsó a seguir.

Marco institucional

Esta investigación estuvo enmarcada en del curso Aspectos Psicológicos de la atención Sanitaria, que corresponde al Área de Salud del 4to. ciclo de la Facultad de psicología de la Universidad de la República y su Tutora Académica por la Facultad de psicología fue la Prof. Adj. Lic. Psic. Adriana Gandolfi.

En ella participaron estudiantes avanzados, quienes la convalidaron como un Servicio de Extensión a la Comunidad. Para la realización del trabajo de campo contaron con una capacitación teórica de la franja etárea de 0 a 24 meses, además del entrenamiento específico del instrumento CHAT-U y de los otros puntos del Historial Clínico Evolutivo que manejamos.

 

Metodología

La investigación se realizó sobre una muestra poblacional aleatoria (Taylor y Bogdan, 1987) de 100 casos.
Los Métodos utilizados en la investigación, son el Cuantitativo y el Cualitativo.

La investigación es cuantitativa ya que se utiliza el CHAT-U, que es un instrumento que nos permite realizar luego un análisis estadístico.
Es cualitativa puesto que se utiliza la observación, entrevista y consulta de fichas médicas y/o pedagógicas, que nos generan datos descriptivos.

Criterios de Inclusión

· Niños entre 16 y 24 meses de edad.
· Niños de estratos socio-económicos bajo, medio y alto.  

Muestra

En el departamento de Montevideo se realizaron las siguientes inserciones:

· En 2 colegios privados a los que concurren una población infantil mayoritariamente de
estrato socio-económico medio-alto y alto.

· En 2 jardines de estrato medio.

· En 1 policlínica de la I. M. M. (Intendencia Municipal de Montevideo), a la que en general concurren familias de estrato bajo y medio (desempleados y/o que no pueden cubrir los gastos de cobertura médica mutual)

· En 1 centro CAIF (Centro de atención a la infancia y la Familia) de población carenciada social y económicamente, estrato medio-bajo y bajo.

· En el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR), hospital público de niños referente nacional, en las siguientes policlínicas:

° Servicio de Cirugía
° Servicio de Gastroenterología de la Clínica Pediátrica “A”
° Servicio de Pediatría Clínica Pediátrica “A” de Referencia

En el interior del país, en el departamento de Durazno, pueblo de Blanquillo (a través de la Colaboradora de la Investigación Licenciada en psicología Alicia Graciela Castro Genta):

· En 1 centro CAIF con una población de estrato medio y medio-bajo.  

Contactos

Se contactaron un total de 11 instituciones, de las cuales 8 accedieron a participar en la investigación. Se tuvo en cuenta que fueran de una población de distinto estrato socio-económico y cultural.

Entre ellas, se concurrió a la Asociación Uruguaya de Padres de autismo infantil (A. U. P. A. I. ) a efectos de indagar la existencia de hermanos, entre los niños que concurrían a ella, en la franja etárea que evaluamos en el screening, debido a la alta predisposición que estos presentan para desarrollar el mismo trastorno. Nos informaron que no había hermanos en la edad referida.
Actividades desarrolladas

- Observación de la Institución y de la población de niños a trabajar.

- entrevista a Padres (de los niños de 16 a 24 meses de edad de los Centros abordados).

- entrevista a Educadores que estén en contacto directo con el niño.

- entrevista de administración del CHAT-U, (observación y juego específico) con el deambulador.

- Registro de la información recogida y consultada.

- Elaboración del Historial Clínico Evolutivo con el protocolo obtenido en la administración del screening.

- Evaluación cuantitativa y cualitativa de los datos obtenidos.

- Elaboración de informe y/o derivación pertinente según requerimientos del caso.

Procedimiento de la Investigación

Primer paso

. En cuanto a las instituciones, al ingresar se procedió a brindar información sobre:

. objetivos,
. valor preventivo,
. confidencialidad de los datos de la investigación a todo el personal involucrado. Una vez aceptada la propuesta, durante las primeras asistencias concurrieron tres personas a la institución:
. el docente supervisor
. un estudiante en el rol de observador y
. otro estudiante en el rol de administrador.

. La frecuencia fue como máximo de dos veces a la semana, con el propósito de no entorpecer el funcionamiento habitual de cada organización.

. Con los Informantes Claves -en este caso los padres, educadores y el personal médico- fue necesario:

. establecer y mantener un rapport
. generar confianza
. adaptarse a los tiempos y cronogramas institucionales y familiares.

Segundo paso

. En el caso de las Instituciones Educativas (I. E) consistió en:

Enviar una circular informativa a los padres de los niños de la franja etárea a estudiar sobre la evaluación realizada y la investigación.

. En el caso de la policlínica de la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM), se publicó en carteleras la información al respecto.

Tercer paso

En las IE (de acuerdo a las posibilidades de cada una de ellas) se funcionó de dos formas:

. En algunas se concretó la entrevista (estructurada) inicial con los padres del niño.

. En otras se envió a los padres un cuestionario (que tuvo como base la entrevista estructurada) sobre datos del desarrollo evolutivo del niño y el cuestionario para padres del CHAT-U para que lo completaron en sus casas.

En la policlínica de la IMM se trabajó conjuntamente con la pediatra (Dra. Graciela Varín, Colaboradora de la investigación). Luego de ser atendidos por ella, les informaba sobre la evaluación derivándolos a nosotros en el momento, en aquellos casos en que los padres los padres accedían.

Cuarto paso

Como lo dispone el CHAT-U, si existe algún fallo o duda en alguno de los items claves (Sección B) de la primera administración al niño, al mes se realizó la segunda administración. También en esa instancia se concretó la entrevista de devolución con los padres, oportunidad en que se realizaron las recomendaciones y/o derivaciones pertinentes.

Medidas adoptadas para minimizar los falsos positivos

. el niño debía encontrarse en buen estado de salud, de manera que le permitiera estar motivado para el juego

. no debía encontrarse con sueño

. se procuró que las administraciones se realizaran preferentemente en un lugar físico tranquilo, iluminado y de conocimiento del niño

. el educador o los padres del niño debían estar presentes durante las administraciones, ya que, por las características de la edad cronológica, aún no quedan solos con extraños

. los juguetes utilizados en todas las administraciones del CHAT-U fueron iguales en su forma, material y cantidad
. se dedicaba un tiempo previo a la administración del instrumento para lograr la empatía con el niño y para generar en él la confianza necesaria

Resultados

Población General

Del total de la población de 100 casos en el año 2002 se administró el 59% y en el año 2003 el 41%. En relación al porcentaje de los sexos, la diferencia fue muy baja en cuanto a la frecuencia de niñas en relación a los varones, superando estos últimos a las primeras en un 2%, como lo indica el gráfico:


Porcentaje de indicadores de riesgo obtenidos en la población total

Uno de nuestros principales objetivos era llegar a la cantidad de 100 casos. Si bien se necesitaría una población muchísimo mayor para obtener datos estadísticos de prevalencia en ese tipo de trastornos, ya que los índices establecidos son de 30 cada 10. 000 para T. G. D. y de 5 cada 10. 000 para Autismo, el CHAT-U adicionalmente da la posibilidad de detectar otro tipo de trastornos o de comportamientos desviados en los niños.

Analizaremos más adelante los resultados específicos en relación a los casos obtenidos y especialmente en cuanto a la sensibilidad del instrumento para detectar otras situaciones en los niños sin que se trate específicamente de indicadores de riesgo para TGD.

 

Indicadores de riesgo

El 89% de los casos se evaluó sin indicadores de riesgo para trastornos generalizados en el desarrollo, estos igualmente recibieron la orientación y recomendación pertinente en cuanto al desarrollo del niño, apuntando a: información a los padres, promoción de la salud y prevención de posibles trastornos.

Se estudió especialmente el caso de mediano riesgo, así como los casos que no configuran criterio. Si bien estos últimos no significaron índices de riesgo para TGD según el instrumento utilizado, tienen algún fallo en alguno de los item clave del CHAT-U. Debido a ello, no los consideramos totalmente sin riesgo, sino dentro en un nivel de riesgo menor para trastornos en el desarrollo.

 

Datos varios de la población general

Residencia de la Población por Departamento

En el Departamento de Montevideo se administraron el 85% del total de los casos y en el interior del país el 15%.

Indicadores de riesgo en relación al Departamento

En lo que tiene que ver con indicadores de riesgo en cuanto a la clasificación por Departamento, el caso de Mediano riesgo y 9 casos, de los 10, de los que No Configuran Criterio son del departamento de Montevideo y 1 caso de los que No Configura Criterio es del departamento de Canelones.

En el Departamento de Durazno no se detectó ningún caso que determine indicadores de riesgo en ninguno de los niveles.

Casos administrados según la edad en meses

En el porcentaje de niños por edad en meses, se administró el mayor número de casos en los 16m, 22m, 23m y 24m en el total de las instituciones.

De todos ellos, la mayor cantidad de casos fue en la policlínica de la IMM con el 24% de los casos. La menor, del Centro Infantil de Barros Blancos, el 1%, en el que se realizaron los contactos y había sólo un caso de la franja etárea objetivo.

Estrato socio-económico-cultural

Los porcentajes dentro de la población total en relación al tipo de estrato son los siguientes:

· Estrato Alto: 26 % · Estrato Bajo: 39 % · Estrato Medio: 35 %

Segundas administraciones

Éstas se realizaron en los casos que presentaron fallos con respecto al desempeño del niño durante la administración, constituyendo un total de 28. Lo que implicó, en cada uno de estos casos, la coordinación de una nueva entrevista con los padres, educadores o personal médico para realizar la evaluación del niño.


Como se puede apreciar, no hay una correspondencia entre la edad y las segundas administraciones. Lo cual nos indica que -no por ser más pequeños- tienen mayor cantidad de fallos. En algunos casos incidían -para que hubiera que realizar una segunda administración- las condiciones ambientales desfavorables (por ej. realizar la toma en un lugar donde existían estímulos ambientales distractores), como también el estado de salud del niño al momento de la administración (aquí también los antecedentes familiares juegan un rol importante).

 

Antecedentes médicos – psicológicos – psiquiátricos en el niño y la familia

En cuanto a los niños:

- El 25% de las niñas y el 25% de los varones presentaron antecedentes médicos. Del resto se desconoce el dato o no tienen antecedentes.

- Las enfermedades mayormente encontradas en los niños, fueron: asma, alergia y bronco-espasmos.

- Casos de antecedentes de desnutrición en Montevideo fueron de 5 niños y 1 en el
departamento de Canelones. En el Departamento de Durazno no se registró ningún caso.

- Antecedentes de consultas con psicólogo por el niño no hubo ningún caso, pero sí 1 de consulta a psiquiatra (dentro de los niños que No Configuran Criterio), medicado con un antipsicótico atípico.

- Se hallaron 2 casos de niños con antecedentes de anemia.

- Casos de hipocrecimiento que estaban en tratamiento al momento de la consulta, 7 niños.
De ellos, 5 fueron vistos en el CHPR, 1 en la policlínica de la IMM y 1 en el CAIF de
Montevideo. En ninguno de estos casos este antecedente incidió en el desempeño del
CHAT-U. En general, se presentaron como niños muy activos y motivados por el juego.

En cuanto a los padres:
· 1 padre estaba en tratamiento psicológico
· 9 madres habían consultado en algún momento a psicólogo
· 9 madres “ “ “ “ “ a psiquiatra
· 7 madres habían tomado medicación psiquiátrica
· Antecedente de desnutrición en la madre 1 caso
· 6 padres eran alcohólicos y 8 casos en la familia (tíos y abuelos)
· 4 casos de violencia familiar, que en algunos coincide con el antecedente de alcoholismo en el padre.

 

Edad de los padres


Del 4% de las madres se desconoce el dato, debido a que eran madres ausentes y la persona a cargo no sabía la edad de éstas.
En cuanto a las madres, la edad media estuvo en los 29 años (constituyendo el 11, 5%) y en los padres, en los 32 años (constituyendo el 6, 7%).

Información del Desarrollo General de los niños en la población total realizada en base a parte del Historial Clínico Evolutivo utilizado en el CHAT –U

 

Embarazo

En relación a cómo fue el curso del embarazo:
· 82 casos normales
· 16 casos con dificultades
· 2 casos sin datos (S/D): 1 de ellos es un niño adoptado a los 12m. Por lo que no se poseen antecedentes del primer año de vida, dado que ello está regido por ley.

Parto

En cuanto a cómo se desarrolló el parto:
· 63 casos parto normal
· 33 casos por cesárea
· 1 caso S/D

Peso al nacer

· El peso mínimo fue de: 2. 000 kgs.
· El peso medio al nacer: 2. 540 kgs. (cercano a lo que está considerado como bajo
peso al nacer: 2. 500 kgs. )
· El 75% de los casos pesó 3. 240 kgs, de los que se contaba con la información.

Lactancia

El 92% tomó pecho materno, el 5% no tomó y un 3% se desconoce la información (en relación al tema, 54 casos aún tomaban mamadera al momento de la administración y 14 aún usaban chupete).

La práctica de amamantamiento es fundamental para las primeras etapas del crecimiento ya que contiene la vitaminas y necesidades proteicas que necesita el niño. Además, favorece el establecimiento de un estrecho vínculo madre-bebé.

En varios casos se observó un apego excesivo de la madre hacia su hijo, lo que dificultaba el destete y hacía que el tiempo de amamantamiento se extendiera más allá del año y medio como principal alimento. En esos casos se informó a las madres que el niño ya estaba en una etapa que requería un tránsito hacia una mayor autonomía pero que, en el caso de continuar con el amamantamiento hasta los 24 meses de vida del niño o más, se tuviera en cuenta que éste necesitaba además otro tipo de alimentos de alta calidad energética. Por otra parte, la incorporación de nuevos alimentos da la posibilidad al niño de experimentar nuevos sabores y texturas que determinarán -en parte- sus costumbres alimenticias.

Alimentación y uso de utensilios

· Al momento de la evaluación el 82% de los casos utilizaba cuchara para comer, el 52%
tenedor, el 42% usaba vaso sin sorbito, el 13% vaso sorbito, el resto S/D.
· Sólo al 36% de los niños se le permitía comer solo y experimentar por sí mismo con los alimentos y utensilios. Los padres no se lo permitían porque -según sus palabras-: “se ensucian”, “enchastran todo a su alrededor”, no pudiendo comprender que éste significa un aprendizaje madurativo que va mucho más allá de la higiene que el niño pueda alcanzar en esa instancia. 4 de estos casos presentaban dificultades en la alimentación.
Si bien a esta edad el niño presenta un mayor interés por el entorno que por el alimento, resulta muy importante para él, como experiencia, el hecho de permitirle comer solo.

A los 18m el niño puede comer solo algunos alimentos y puede llenar la cuchara (aunque derrame algo), pero ya desde antes (12 meses) insiste en realizarlo experimentando por sí mismo. Es la respuesta del entorno ante esta demanda la que determina en gran medida el desarrollo y las características que tendrá posteriormente.

Hubo casos en que resultó muy importante que los padres supieran que es normal que a esta edad los niños exploren y jueguen con la comida así como lo hacen con objetos del entorno. Además, se les hizo notar que la alimentación puede significar un buen momento para la integración familiar.

En cuanto al uso del vaso, ya desde los 12m el niño puede experimentarlo.
Las alteraciones en el área de la alimentación en los niños de esta edad (así como en el área del sueño) en ocasiones expresan carencias afectivas y/o conflictivas vinculares.

 

Características del sueño

· La media de horas de sueño total del niño (diurno – nocturno) obtenido es de 11 horas y media, el mínimo de horas es de 7 y el máximo de 16 horas. Se encontraron:

· 20 casos con dificultades en el mantenimiento y 18 en la conciliación.
· 11 casos con pesadillas
· 29 casos de colecho
· 27 de cohabitación

En algunos casos se visualizó una relación directa entre las dificultades de mantenimiento y/o conciliación, con el colecho con padres o hermanos.

El sueño en todas las etapas de la vida cumple una función muy importante a nivel neurológico, es reparador e interviene a nivel inmunológico. Durante el mismo, descansa el sistema muscular y se da la liberación de sustancias relacionadas al crecimiento, fundamentales en esta franja etárea. En los casos en que se detectaron alteraciones, se realizaron algunas recomendaciones en cuanto a la higiene del sueño: Se les informó a los padres la importancia del establecimiento de rutinas horarias, de forma tal que fueran respetadas en la mayoría de los días de la semana. Se trabajaron las condiciones ambientales de la habitación de los niños en cuanto a temperatura y luminosidad. La importancia de la conciliación del sueño en la cama propia y su uso exclusivo para dormir. Así como las características adecuadas de la ropa de cama.
Dentro de las pautas normales del desarrollo(CLAP, 1994) esperables para un niño en esta edad -en cuanto al cantidad de horas de sueño- es de 11 a 15 horas, por lo tanto; la media de horas obtenida está muy cerca del mínimo.

Además, ésta es la etapa en que comienzan las pesadillas, que se pueden extender hasta los 5 o 6 años. En los casos que las presentaron, se informó a los padres que estaba dentro de lo esperable para su edad. Se les informó que no significaba un signo de alarma -a no ser que se presentaran en forma muy frecuente (lo que podría tener otras significaciones, como por ej. : la expresión de angustia)-.

 

Lenguaje

El comienzo del lenguaje en lo que respecta a palabras sueltas fue de:

Mínimo – 3m
Media – 7m
Máximo – 20m

En cuanto a si el niño decía frases al momento de la administración:

- 45 casos lo hacían, el resto emitía solamente palabras sueltas.

Estimamos que el mínimo en edad obtenido en la respuesta de los padres (en relación a las pautas esperables del desarrollo) se relacionaría con una connotación subjetiva o por la confusión con los primeros balbuceos del bebé, a los que ya les asignarían un significado.

La edad esperable -según las pautas del desarrollo- para el comienzo de la emisión de palabras sueltas estaría en el entorno de los 8m, y la edad media obtenida es de 7m, por lo cual estarían acorde a lo esperado.
Desde los 18m, junto con el inicio de la función simbólica, los niños ya podrían decir frases de por lo menos dos palabras. El 45% de los niños administrados decía frases, lo que coincide con el porcentaje de niños dentro de los 22m a 24m. Podríamos decir que, los niños de esta sub-franja, en general, casi estarían dentro de lo esperable para su edad cronológica. El resto, emitiendo palabras sueltas, también lo estarían.

El área del lenguaje fue una de las dos, en las que se hicieron mayor cantidad de recomendaciones, ya que muchos padres -como entendían a sus hijos mediante el uso de gestos- no los animaban a que se comunicaran verbalmente, por lo que se les brindaron sugerencias específicas de cómo estimular esta área.

En la edad máxima de 20m ya estaríamos en un retraso del lenguaje, que se dio en 1 solo caso y es el caso de mediano riesgo. Según la información proporcionada por los
padres sus primeras palabras fueron a partir de los 20m.

 

Motricidad

Sentarse solo sin apoyo Pararse solo Caminar solo
Mínimo – 3m Mínimo - 6m Mínimo - 9m
Media – 6m media - 9m media - 12 m
Máximo – 10m Máximo - 12m Máximo - 16m

A los 5m es esperable que un niño se siente con apoyo y aproximadamente a los 7m que se siente solo. En la investigación obtuvimos una media de 6m en sentarse solo.

Entre los 9 y 12m es esperable que se paren solos. La media la tuvimos en los 9m, lo que está totalmente dentro de lo esperable.

Lo esperable es que el niño camine solo entre los 12 y 15m. La media obtenida fue de 12m, lo que significa el límite mínimo esperado.

Control esfinteriano

· De los 100 casos evaluados, sólo 5 controlaban esfínteres
· 95 casos no controlaban
· 45 se encontraban en aprendizaje. De estos la mayor cantidad de niños, por edad, fueron: - de 19m y 22m - 7 niños
- de 23m - 8 niños
· 71 casos avisaban al adulto cuando se orinaban o realizaban deposiciones.

El control de esfínteres depende básicamente del desarrollo y la maduración del Sistema nervioso Central, así como del aprendizaje y condicionamiento. Si bien existen ciertas conductas esperables en cuanto a las edades, se debe respetar los tiempos propios de cada niño. Entre los 18 y 24m el niño alcanza la maduración fisiológica, psicológica y social para poder comenzar el aprendizaje del control esfinteriano. Expresa en los juegos este aprendizaje, interesándose por arena, barro y plasticina. También lo expresa en el lenguaje.

Aproximadamente entre los 18 y 24 meses avisa cuando se ensucia o moja. También a esa edad puede aceptar la “pelela” o “bacinilla” y comenzar el aprendizaje.
Se detectaron casos en los cuales los niños estaban en aprendizaje desde los 10 meses, lo cual fue trabajado en las entrevistas y en la entrega del informe, ya que a esa edad los niños aún no están maduros para el aprendizaje -ni desde el punto de vista fisiológico ni psicológico-, pudiéndoles ello acarrear consecuencias posteriores, puesto que para el niño significa una exigencia que no está en condiciones de cumplir. Es llamativo que esta situación no sólo se observara en casos de madres primerizas -que por ello podrían carecer de conocimientos, aunque no necesariamente- sino también en madres que ya tenían otros hijos.

De los casos evaluados sólo el 5% tenía adquirido el control esfinteriano.
Las etapas que indican y orientan acerca del proceso de maduración son las siguientes (dependiendo de cada niño):
a) El niño avisa cuando ya se hizo.

b) Ante la pregunta de si desea ir al baño, el niño manifiesta su deseo o no. En caso de que sí, generalmente en esta etapa puede que no dé el tiempo de llegar al baño.

c) El niño avisa y da el tiempo de llevarlo al baño.
Una vez atravesadas exitosamente estas etapas, puede ser retirado el pañal (algunos pediatras consideran que el pañal de la noche puede ser retirado recién cuando éste se mantiene seco hasta la mañana siguiente).

El proceso de aprendizaje del control esfinteriano significa para los padres tener mucha paciencia, evitar el castigo y las exigencias. Para el niño es un nuevo aprendizaje y, ante cambios importantes del entorno, puede reaccionar con la pérdida del mismo. Esto generalmente es transitorio y es recomendable no ser duro con el niño. De todas maneras, hasta los 5 años es factible que ocurran “escapes”.

 

Juego

La frecuencia ocurrida en relación al tipo de juego y elementos utilizados de los que contiene la caja de juegos de administración, en el item B3 del CHAT-U es la siguiente:

· Autos pequeños – Jugaron 62 niños
· Juego de té – Jugaron 55 niños
· Muñeco/a con mamadera - Jugaron 43 niños
· Pelota – Jugaron 32 niños
· Mate y termo – Jugaron 17 niños
· Hacer dormir un muñeco – Jugaron 11 niños

En esta etapa el juego es en paralelo, no hay interacción, pero puede jugar junto a otro niño a su lado. Puede jugar con juguetes grandes, pequeños y por mayor tiempo. Le interesan los juegos de manipulación y construcción. Reproduce conductas de los padres a los 21 meses. El juego imitativo es cada vez más elaborado. Es el comienzo de la función simbólica, que se expresa a través del juego de simulación.

· El juguete con mayor frecuencia de uso en la investigación fue el auto, al que muchas veces acompañaban con sonidos que simulaban el ruido del motor. Lo tomaban para jugar tanto varones como niñas (estimuladas en su entorno por sus padres o hermanos varones).

· En relación al juego de té, si bien no tiene el peso cultural que tiene para la sociedad inglesa, en la caja de juego está incluido. Tiene muy buena aceptación entre los niños ya que además se les propone servir leche, agua o jugo (no solo té). Significó el segundo juego en frecuencia más utilizado.

· El usar distintos juguetes para hacer como que alimentaba muñecos, a sí mismos, a sus padres o al entrevistador, resultó un juego muy atractivo para ellos. Utilizaron mamaderas, cucharas, la tetera con la cuchara, la cuchara con un plato, etc.

· Los juguetes del mate (recipiente en el que se prepara una infusión de una planta de la familia de los aquifoliáceas) y el termo fue incluido en la adaptación y readaptación a nuestro medio por considerarlo algo muy arraigado en nuestras costumbres, pero no tuvo una alta frecuencia de uso en los niños. Es de destacar que los niños que lo elegían para tomar y cebar quedaban fascinados con este juego. Generalmente era en los casos en que sus padres tenían muy afianzado este hábito.

 

Entrevistas e intervenciones

Recolección de la información

Se utilizaron dos formas para recabar la información inicial de los niños:

· Mediante entrevista directa con padre y/o madre, o familiar a cargo.
· Mediante entrega de formulario a padres para completar en el hogar del niño.

En la práctica de campo, se realizó de la siguiente forma:
· entrevista con la madre ____________________ 52 casos
· entrevista con el padre ____________________ 3 casos
· entrevista con ambos padres ____________________ 8 casos
· entrevista con una tía a cargo del niño ____________________ 1 caso
· entrevista con la abuela del niño ____________________ 1 caso
· Llenado del formulario (en colegios privados y centro infantil) – 35 casos

 

Entrevista de Devolución

· Se realizaron 64 entrevistas de devoluciones con entrega del informe escrito en las diferentes instituciones.

· En los 14 casos pertenecientes al CHPR (en sus 3 policlínicas), se realizaron devoluciones en el momento mismo de la administración (ya que en general es una población con bajos recursos económicos, que podría no concurrir nuevamente).

· En 22 casos se citó a los padres, pero estos no concurrieron.

Seguimientos

Se realizó el seguimiento de 3 casos que forman parte del grupo que No Configura Criterio.

Intervenciones breves

Fueron 6 los casos en los cuales se realizaron intervenciones breves con los padres y el niño.
3 de ellos pertenecen al grupo que No Configura Criterio y 3 del grupo Sin riesgo. A pesar de ello, se consideró necesaria la intervención oportuna y orientación de las familias, y también realizar una derivación (en 2 de los casos existía violencia familiar y situación de riesgo social).

Áreas en las cuales se realizaron Orientaciones y Recomendaciones

Continuar con controles:
Controles Médicos ____________________ 12 casos
Controles del Desarrollo Psicológico y evolutivo – 1 caso
Controles Psiquiátricos ____________________ 1 caso
Controles Neurológico _____________________ 1 caso

Las principales áreas del desarrollo que fueron objeto de recomendaciones o sugerencias, sobre todo en cuanto a la forma de estimular oportuna y adecuadamente al niño fueron:

Autonomía ___________ en 65 casos
Lenguaje ___________ en 62 casos
Esfera emocional ______ en 42 casos (de ellos, muchos estaban relacionados con el apego madre-hijo).

 

Derivaciones

· Derivaciones a Neuropediatra: 3 casos por alteraciones del sueño

· “ a Pediatra para la realización de controles del desarrollo: 9 casos

· Derivaciones a Apoyo Psicológico:

-A pareja parental - 2 casos
- A familia - 4 casos
- A relación madre-hijo - 1 caso
- A madre - 1 caso
- Familia y diagnóstico del niño - 2 casos
- Control del desarrollo del niño en 6 meses - 8 casos

· Asistente Social de Institución: 1 caso

Caso de Mediano Riesgo

De los estudios realizados se observa que, de cada 100 casos, en nuestro país tenemos el 1% de probabilidad o de frecuencia para encontrar un caso (en esta oportunidad de sexo femenino) con indicadores de Mediano riesgo para desarrollar Trastornos Generalizados en el Desarrollo (TGD), de acuerdo al instrumento administrado.

Es importante aclarar que éste no es un instrumento diagnóstico; realiza un tamizaje que nos posibilita efectuar un despistaje en una población general, supuestamente “normal”.

La niña que configuró en la fórmula del CHAT-U como de mediano riesgo para indicadores de TGD, pertenecía a un estrato socioeconómico-cultural alto, por lo cual contaba con cobertura médica.

Algunos datos de la Historia Clínica:

* No presentó antecedentes de complicaciones en el embarazo.

* El parto fue por cesárea (podálica).

* Área del lenguaje: las primeras palabras las emitió a los 20 meses, lo cual indicaría un
retraso en el desarrollo del lenguaje.

* Área motriz: tuvo un desarrollo acorde a lo esperado en las pautas normales del desarrollo.

* Control de esfínteres: al momento de la administración avisaba en la casa (no así en el
jardín). No se encontraba en aprendizaje.

* Lactancia materna: fue de dos meses.

* Sueño: La regulación del sueño no estaba afectada.

* Área de alimentación: tuvo dificultades en la adaptación al colegio (maternal). Luego de la
misma tuvo periodos de llantos a lo que siguió negativa a ingerir alimentos. En el momento de la administración en el maternal, la maestra relató que nunca solicitaba nada. Tampoco manifestaba sus necesidades básicas, como alimentos y bebidas. Sólo comía y bebía cuando llegaba la hora y le daban. Solamente ingería algunos alimentos de su preferencia. Apartaba lo que no le gustaba y podía llegar a vomitar si sentía el olor a un alimento de su desagrado.

* En las tareas concretas del jardín: tenía dificultades en contactarse con las diferentes
texturas propuestas para trabajar (desagrado en tocar y ensuciarse los dedos, por ej. con las
masas de moldear).

* Socialización: Se relacionaba poco con los pares. Presentaba tendencia a aislarse. Las educadoras señalaron a ellas las tenía en cuenta ya que, si realizaba alguna “travesura”, las miraba para ver su reacción.

* Comportamiento durante las administraciones del CHAT-U: Presentó gran inhibición y retraimiento en su comportamiento. Según la familia, no los presentaba.

Además de fallar en los comportamientos clave del instrumento, como el juego simbólico (del que logró sólo un esbozo, por imitación) y los señalamientos protoimperativos y protodeclarativos (que sirven al niño de esta edad para comunicarse gestualmente con otras personas, de forma tal que a través de ellos pueda pedir o mostrar y compartir objetos), también evitaba el contacto ocular con los entrevistadores, tapándose los ojos con sus manos.

Este comportamiento retraído en la niña no se daba sólo en la situación de “prueba” con nosotros, sino que se extendía a otras situaciones en el colegio, produciéndole ansiedad.

 

Ello se manifiestaría y/o aumentaría aparentemente ante situaciones que implicaban cierta exposición social, traduciéndose en forma de miedo e inseguridad y ante las que la comunicación se vería alterada.

* Antecedentes familiares: Existían antecedentes de trastornos de ansiedad, su madre había estado en tratamiento psicológico y psiquiátrico por trastornos de la alimentación desde hacía unos años. La abuela materna, quien en ocasiones cuidaba a la niña, tenía antecedentes de consulta con psiquiatra (rasgos obsesivos).

El informe

El informe realizado contenía una derivación para una evaluación diagnóstica psicológica para la niña, además de las recomendaciones pertinentes de las áreas del desarrollo afectadas.

Los padres no concurrieron a la entrevista de devolución y entrega del informe, alegando “olvido”. Fue planificada en varias oportunidades durante nuestro trabajo en la institución, por lo que estos padres fueron citados en diversas ocasiones, explicando ellos, en dos de las citas programadas, que se habían olvidado.

Ante la no concurrencia de los padres se trabajó con la maestra de la niña la importancia de que la niña fuera evaluada en una situación diagnóstica, por lo que el informe quedó en la institución para que fuera retirado cuando los padres lo dispusieran. Pudimos saber luego que efectivamente fueron a retirarlo, pero no se logró realizar un seguimiento del caso debido a la negación del comportamiento atípico de la niña por parte de sus padres.
También se informó de esta situación a la psicóloga del colegio para que -desde su lugar- pudiera tomar las disposiciones pertinentes y realizar un seguimiento, puesto que ya había sido consultada en una oportunidad por estos padres.

En esta franja etárea es muy importante contar con la comprensión y colaboración de los padres, para lograr el buen curso del caso. El “olvido” de la entrevista y el desinterés en concurrir por parte de los padres no fue lo más frecuente que encontramos.

Si bien lo administrado no es un instrumento diagnóstico, podemos afirmar que la niña presentaba comportamientos que no estaban dentro de las conductas esperables para la edad cronológica, por lo cual representan signos de alerta en los cuales se requiere la intervención inmediata.

Casos que No Configuran Criterio

Dentro de la adaptación del CHAT-U hemos incluido una categoría que en la clasificación original no está presente. Es la conformada por los casos que No Configuran Criterio. En ella reunimos aquellos casos en que los niños han fallado en alguno de los items claves del CHAT-U, pero que no llegan a configurar criterio ni en la fórmula de Alto riesgo, ni de Mediano riesgo, ni tampoco se encuentran en la categoría Sin riesgo.

Hemos encontrado 10 casos que No Configuran Criterio dentro de los 100, los que se analizan a continuación.

Residencia de la sub-población por Departamento

9 casos residen en el departamento de Montevideo y 1 caso en Canelones.

Edades

· De 17 meses- 1 caso
· De 18 meses- 1 caso
· De 20 meses- 2 casos
· De 21 meses- 2 casos
· De 22 meses- 2 casos
· De 23 meses- 2 casos

Frecuencia por Sexo

Dentro este grupo 6 niños eran varones y 4 niñas.

Núcleo familiar

 


Datos significativos

* 2 de los casos vivían en pensiones y en 1 de ellos la casa pertenecía a los abuelos del niño.

* 1 de los padres, por dificultades en la pareja, pasaba algunos períodos viviendo en la casa y en otros nadie sabía donde estaba.

* En otro de los niños, el papá viajaba muy seguido por razones laborales (cargo gerencial), por lo cual se ausentaba algunos días.

* Otro padre de uno de los niños es marino, por lo que puede permanecer hasta 3 meses embarcado. La madre de ese mismo chico recientemente (hacía un mes) había dado a luz.

 

Concurrencia de los niños a jardín

De los 10 niños, 9 concurrían a maternal de la guardería o colegio, permaneciendo entre 4 (1 caso) y 6 horas.
En relación al tiempo de permanencia en el maternal, para esta franja etárea resulta extensa una estadía mayor a 4 horas diarias.

Estrato socio-económico y cultural

* 4 de ellos pertenecían a un estrato socioeconómico-cultural bajo.
- 3 concurren al CAIF, el que tiene una función “apuntaladora” muy importante para el niño pero también para la familia. Inicialmente llevan a sus hijos allí por razones esencialmente económicas; éste les proporciona alimentos (almuerzo, merienda, y en algunos casos llevan alimentos para que consuman a la noche en sus casas). Pero luego se convierte en un lugar que además les proporciona: contención, escucha a sus problemas, orientación e información.

* 2 casos son de estrato socioeconómico-cultural medio.
- 1 de ellos concurría a maternal privado pero debían trasladarlo desde Canelon

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