LA RELACIÓN MÉDICO – PACIENTE Y EL RETO TRANSCULTURAL

LA RELACIÓN MÉDICO ­ PACIENTE Y EL RETO TRANSCULTURAL
THE RELATIONSHIP PHYSICIAN - PATIENT AND TRANSCULTURAL CHALLENGE
Eglée Iciarte Lavieri
Médico psiquiatra. Profesora Asociada Universidad de Alcalá-Madrid (España).
eglee. iciarte@uah. es
Relación Médico­Pacien. Transculturalidad. Competencia Intercultural.
Physician-Patient Relationship. Cross-cultural . InterCultural Competence.

RESUMEN
Es conocida la importancia del médico como agente social de relevancia en el proceso saludenfermedad. Su acción en el mantenimiento de la salud y en la curación y prevención de las patologías,
es de reconocimiento universal desde los tiempos más remotos, aunque su identidad no estuviese tan
definida como en la actualidad, en las que compite con los cuantiosos recursos tecnológicos.
Este mismo avance de la ciencia y de la tecnología, a otro nivel, ha condicionado el aumento
de los flujos migratorios. De allí que los pacientes que solicitan ayuda en la consulta provengan de
múltiples orígenes y culturas. Ante esta realidad, los médicos deben capacitarse desde su etapa de
formación, para el desarrollo de diversas habilidades. Entre ellas el desarrollo de Competencias
Interculturales, de entendimiento de la diversidad y de los factores culturales en general y su
incidencia en el acto médico y en la relación que establecen con sus pacientes procedentes de otras
culturas, lo que implica un mejor pronóstico de su patología y su adherencia al tratamiento.
La Competencia Interultural, consiste en la aceptación por parte de los médicos y de los
sistemas de salud, de la importancia de la cultura, la evaluación de las relaciones interculturales y de
la atención de las dinámicas que resultan de sus diferencias y la adaptación de los servicios sanitarios
para satisfacer estas necesidades culturales únicas. Manteniendo la empatía y el respeto hacia su
sistema de creencias.
La incorporación de esta nueva consciencia o sensibilidad cultural, en la atención al paciente,
comporta la evolución profesional y personal de ambos, con los efectos beneficios a corto y a largo
plazo que conlleva.

ABSTRACT
We know the importance of medical and social relevance agent in the health-disease process.
Its action in maintaining health and healing and prevention of diseases, is universally recognized since
ancient times, although his identity was not so defined as at present, which competes with the
considerable technological resources.
This same advancement of science and technology, on another level, has conditioned the
increase in migratory flows. Hence, patients seeking help in the query come from multiple backgrounds
and cultures. Given this reality, physicians should be trained from the training phase for the
development of various skills. Including the development of Intercultural Competence, understanding
of diversity and cultural factors in general and its impact on the medical act and the relationship they
have with their patients from other cultures, implying a better prognosis of their disease and
adherence to treatment.
The Intercultural Competence is acceptance by physicians and health systems, the importance
of culture, assessment of intercultural relations and attention to the dynamics that result from their
differences and adapting health services to meet these unique cultural needs. Keeping empathy and
respect their belief system.

The addition of this new consciousness and cultural sensitivity in patient care, involves the
professional and personal development of both the benefits short- and long-term entails.


I. INTRODUCCIÓN
De acuerdo a cifras reportadas por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE), (Estadística de
Migraciones)1 para enero de 2014, en España residen 4. 870. 487 personas, registradas legalmente,
procedentes de otros países, que constituyen aproximadamente un 10% de la población general, que
por lo tanto poseen diferentes culturas y cosmovisiones del mundo. Estas personas forman parte de
los potenciales usuarios de los servicios sanitarios españoles, de allí el interés que pueda presentar
esta revisión de la Relación Médico-Paciente (R M-P), que ya fundamentalmente es compleja, cuando
se incorporan factores asociados a la interculturalidad, entendida como la "relación que se establece
intencionalmente entre culturas y que propugna el diálogo y el encuentro entre ellas a partir del
reconocimiento mutuo de sus respectivos valores y formas de vida" 2.

II. LOS MOVIMIENTOS MIGRATORIOS
Los avances tecnológicos, la globalización y las crisis político-económicas inciden en que los
movimientos migratorios sean definitorios de un nuevo orden mundial en que migración,
transmigración, retorno o reemigración sean cada día más frecuentes3, 4. En relación con esta realidad
migratoria, organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud se fijan objetivos
hacia la equidad en el acceso y el tratamiento de los servicios sanitarios en condiciones de igualdad
en la satisfacción de sus necesidades (Cornelius L. , 1993) referido por Iniesta C4. Las instituciones
están obligadas a proponer cambios sociales que faciliten los procesos de aculturación e integración,
y de que se cumplan los objetivos asistenciales, disminuyan las cargas que acarrea el desconocimiento
de los circuitos de la atención sanitaria, y proporcionen una educación sanitaria adecuada a las
distintas concepciones sobre la salud existente en las diferentes culturas. Estos valores distintos,
además de las frecuentes desventajas sociales y económicas derivadas de la pertenencia a un grupo
minoritario y sus posibles consecuencias psicológicas, son barreras que se hacen mayores ante el acto
sanitario que implica entrevista clínica, exploración física, realización de pruebas complementarias y
compromiso de cumplimiento de pautas y prescripciones. La incorporación de estrategias de
comunicación idóneas en situaciones de salud, pretende un espacio de acercamiento mutuo.
La diversidad cultural es conceptualizada de diferentes maneras en cada país a partir de cómo
se hayan dado los procesos locales de la migración, las políticas asociadas, las ideologías de la
población, los patrones de la identidad étnica y la estratificación social5. A un nivel particular, la
migración se ha asociado con el desequilibrio de las redes sociales, la familia, la comunidad y el
entorno físico de la persona y sistema familiar de quien emigra, incidiendo en aspectos culturales,
psicológicos y sociodemográficos:
-Migración y aculturación: se describen cuatro etapas del impacto migratorio, la etapa de
pre-migración; el tránsito; la solicitud de asilo o reasentamiento, y dificultades de
integración o temor a la persecución, si es el caso de exiliados políticos. En este sentido,
los médicos deben ser conscientes de los efectos del trastorno de estrés Postraumático
como consecuencia de la guerra, la tortura, o de presenciar enfrentamientos, o del impacto
del estrés aculturativo, propio del proceso migratorio6.
-Estructuras Sociales: las sociedades se estructuran en jerarquías, que se manifiestan en
las clases sociales, castas y status socio-económico, relacionados con el nivel de formación
de la población.

-Religión: es una parte importante integrada a la cultura en muchas sociedades. De hecho,
algunas culturas se definen por sus prácticas religiosas, como seguimiento de dietas
especiales, ayunos, rutina de oración, días sagrados, prohibiciones, ritos, códigos de
vestimenta, y actitudes. La religión puede conducir a desacuerdos sobre los sistemas de
valores. La falta de conciencia o sensibilidad sobre la religión de los pacientes puede ser
percibida como ofensiva por éstos.

-Género: Los roles de género y su importancia varían de una cultura a otra. Por ejemplo, la
menstruación exime a las mujeres musulmanas de importantes ritos religiosos, y puede
explicar la renuencia en algunos sectores a solicitar ayuda para los síntomas ginecológicos.

-La Familia: En muchas culturas no occidentales, la identidad está arraigada en las
interrelaciones personales con la familia, como se desarrollará posteriormente, por lo que
el ciclo de vida de la familia en todas las fases, las transiciones, la definición de sus
funciones se encuentran determinados culturalmente, igualmente las tareas y los ritos de
paso designados para cada etapa.

-Estilos de Vida: difieren dentro y a través de otras culturas, incluyendo la dieta, ropa,
costumbres sexuales, educación, recreación y la espiritualidad (Worthman CM. , 2010)5.

El mayor riesgo de aparición de problemas de salud y las dificultades en su atención, que
enfrentan los inmigrantes en general, derivan de su situación de exclusión social, como la pobreza,
factores ambientales, imposibilidad de cubrir sus necesidades básicas, estrés aculturativo, y políticas
de inmigración y sociales inapropiadas, como la dificultad de tener seguros de salud, por las
dificultades financieras por su situación de paro laboral, las barreras lingüísticas, las dificultades
relacionadas con el estatus migratorio y las barreras relacionadas con las prácticas y comportamientos
de proveedores del cuidado de la salud. Mayo, Sherill, Sundareswaran, (2007); Coffman, Shobe,
Dmochowski, y Fox, (2007) referidos por Castro A7. Como se evidencia estos colectivos se ubican en
una situación de vulnerabilidad psicosocial que implica una mayor afectación de su salud física y
mental, no contando para la atención de sus necesidades, la mayoría de las veces con un equipo de
atención sanitaria competente culturalmente.

III. NOCIONES ACERCA DE LA CULTURA
Por lo tanto, para iniciar el estudio de la R M-P y el reto que significa el abordaje por un equipo
sanitario culturalmente competente, es necesario entender el significado de la cultura como constructo
social. Muchas de las definiciones coinciden en que la cultura abarca los aspectos simbólicos y de
aprendizaje de una sociedad humana, en donde destacan el lenguaje, estilos de vida, sistemas de
creencias y valores, además de las maneras particulares de comunicarse,
hábitos, costumbres y gustos. No se puede dejar de mencionar la influencia de la raza, la etnia, el sexo, condición social, fe
religiosa y el medio ambiente que han modelado a cada ser humano. Por lo tanto, es de interés
entender que la cultura organiza las cogniciones, emociones y conductas de manera sutil y obvia por
su efecto más allá de la conciencia. Lo que se manifiesta en las formas en que las personas interpretan
y perciben la salud y la enfermedad, y sus opciones en la búsqueda de atención sanitaria y en quien
la proporciona6. Al respecto, Nápoles AM9 realizó una investigación en donde definió dimensiones o
categorías como factores constituyentes de la cultura: un sistema de normas, valores y creencias
compartidas; costumbres acerca de la alimentación y la música; autoidentificacion con amplias
categorías étnicas, y la nacionalidad o país de origen, 8.
No obstante, en este análisis no se pueden pasar por alto, los aspectos biológicos antes
mencionados como factores implícitos en la noción de cultura. Uno de ellos es la raza, que aunque no
exista una definición biológica concluyente de ella, y su empleo se encuentre en desuso por el manejo
inapropiado empleado de esta noción, es de importancia su conocimiento desde la perspectiva de la
psiquiatría, principalmente porque el racismo y las prácticas de discriminación social (xenofobia), la
exclusión y la opresión pueden tener efectos muy perjudiciales para la salud mental y la forma en que
interactúan los grupos. A diferencia la etnia hace referencia a las formas en que los grupos se
identifican como pueblos o comunidades históricas. Se debe tener en cuenta la complejidad de este
concepto y su importancia psicológica.

Según Phinney (1996), referido por Hickling , la etnicidad se basa comúnmente en "las
características culturales de un grupo en particular, es decir, las normas, los valores, actitudes y
comportamientos que son típicos de un grupo étnico y que se derivan de una cultura común de origen
y que se transmiten de generación en generación". Esto es fundamental, ya que pone de relieve la
interconexión entre la etnia y la cultura. Ya que implica normas y valores culturales de una persona;
la fuerza, la importancia y el significado de su identidad étnica; experiencias y actitudes tales como la
impotencia, la discriminación y los prejuicios que están asociados con la condición de minoría.
De manera indiscutible la cultura puede incidir directamente en los mecanismos subyacentes
de la psicopatología al influir en la neurobiología de los trastornos mentales a través de experiencias
durante el desarrollo psicoevolutivo de las personas, la dieta y otros aspectos del comportamiento,
así como por la configuración de la forma y contenido de los procesos cognitivos e interpersonales5. A
un nivel más abstracto, las creencias y valores de una persona se verifican al margen de las
estructuras religiosas, en el marco de la espiritualidad, o se puede expresar a través del credo de una
religión organizada. En su investigación concluye que aquellos que comparten un trasfondo religioso,
espiritual, creencias, y prácticas, comparten lo que ha denominado como cultura de la fe5, 11.
Profundizando en el entendimiento del marco cultural en el que se desarrolla la interrelación
del paciente con un equipo sanitario, resulta práctico realizar su análisis desde la teoría de la
Dimensión Cultural de Hofstede12, referida por Chandratilake M 13 que trata acerca de la influencia de
la cultura en la estructura social de un país o región, entendida desde diferentes dimensiones. Este
autor menciona en primer lugar, la distancia de poder, entendida como el grado en que los
miembros menos poderosos de una sociedad aceptan que el poder está distribuido de manera
desigual; otra dimensión es el individualismo en oposición al colectivismo, como el grado en que
los individuos se integran en grupos; la dimensión masculinidad-feminidad, que describe la
distribución de roles entre hombres y mujeres; también el control de la incertidumbre, como la
tolerancia social ante lo inusual y situaciones ambiguas. Otra de las dimensiones definidas por
Hofstede12 es el de sociedades de bajo contexto frente a las de alto contexto. "Una comunicación
de alto contexto es la que la mayor parte de la información es procesada en la subjetividad de la
persona, mientras que escasamente en la parte explícita del mensaje. Al contrario, en una
comunicación de bajo contexto, la mayor parte de la información reside en el código explícito.

En este sentido, Hall14 reporta que los EE. UU. funcionan en el extremo inferior del continuo de alto / bajo
contexto, los alemanes y los escandinavos estaban en un nivel más inferior. Por el contrario, Japón,
así como China funcionan en el extremo superior del continuo. A diferencia de muchas culturas
occidentales, la libre expresión de las opiniones personales y sentimientos no necesariamente se
aprecian en la cultura japonesa. Ellos tienden a preferir expresar su opinión de forma implícita
mediante la expresión indirecta o la comunicación no verbal. Por lo tanto, para poder comunicarse con
estas sociedades y comprenderlos mejor, la sensibilidad ante la comunicación no verbal o formas
indirectas de comunicación es esencial en las culturas de alto contexto15. Gudykunst y Nishida, (1990);
Yajima y Takayanagi, (1998); Nagao, (1996); Strazar y Fisher, (1996) referidos por Ishikawa H15
apuntan que la intervención de las actitudes, creencias y valores son necesarias en las culturas de
bajo contexto donde se utiliza la comunicación directa. Ha sido una tradición en Japón que los médicos
no discutan detalles de las opciones de tratamiento y procedimientos con los pacientes. Se destaca
que se comunica menos abiertamente durante una visita médica típica en Japón que en los EE. UU. ,
pero resulta menos necesario en una sociedad donde la confianza y la dependencia están más
presentes en la interacción social. Un estudio reciente realizado por Ohtaki et al. , 2003 y referido por
Ishikawa H15 reveló que en la comunicación médico-paciente japonés se aprecian más silencios y
menos intercambios sociales, frente a la de los EE. UU. . Por lo tanto, los médicos y pacientes japoneses
pueden experimentar dificultades adicionales en la comunicación, debido a la necesidad de adaptarse
a un estilo de comunicación que es diferente de su estilo de comunicación diaria.
Según este planteamiento, culturas occidentales, como el Reino Unido, Europa y América del
Norte tienden a ser más individualista, al estimular y autenticar el desarrollo de las personalidades
individuales, el valor de la independencia y por lo tanto se orientan comparativamente menos
socialmente. Por otra parte, son más inseguras en el control de la incertidumbre al manejarse con
menos reglas y directrices, disfrutar de actividades informales, y por lo tanto la apertura a opiniones
diversas y orientados hacia los resultados a corto plazo, que fomentan la búsqueda de la estabilidad
inmediata. Los asiáticos, por el contrario, tienden a ser más colectivista, al valorar la pertenencia a
un grupo a largo plazo, subordinando sus objetivos personales a los del grupo. Siendo la pertenencia
social relativamente alta, son más seguros en el control de la incertidumbre ya que se manejan
mediante reglas estrictas y actividades formales y por lo tanto son menos tolerantes a la
improvisación. muestra de ello es la tradición confuciana de la cultura japonesa que considera la
armonía, la obediencia y el respeto a las personas mayores y ancestros, como virtudes, en
comparación con el cristianismo occidental, que pone más énfasis en la amistad y las relaciones
igualitarias. Esta tradición ha tenido un profundo impacto en la relación familiar en Japón. Por ejemplo,
se ha señalado que la alta incidencia de la co-residencia y centrada en la familia cuidadora de ancianos
en Japón refleja en parte la persistencia de los principios confucianos sobre obligaciones filiales hacia
los padres Ogawa y Retherford, (1993); Yamamoto y Wallhagen, (1998); Hashizume, (2000); Nagao,
(1996); Hattori et al. , (1991); Ruhnke et al. , (2000), referidos por Ishikawa H15 manifiestan que en
la R M-P japonesa esta norma social y cultural no se ajusta al modelo de la autonomía del paciente
favorecido en muchos países occidentales. Además, existe un cierto escepticismo sobre la aplicabilidad
del modelo occidental de relación médico-paciente, basado en la autonomía individual del paciente.
Estudios anteriores han indicado que los pacientes y los médicos japoneses tienden a confiar más en
las opiniones de la familia y menos en la opinión personal del paciente, a diferencia de la contraparte
estadounidense. De igual manera, conceptos clave como "consentimiento informado" y "segunda
opinión" cuyo uso se han normalizado en occidente no tienen un término equivalente en el idioma
japonés, por lo que se ha incorporado su denominación en inglés. Sin embargo, una reciente encuesta
de opinión pública reveló que los encuestados que conocían el término "consentimiento informado",
era el 47%, y los que conocían el significado de "segunda opinión" era sólo el 25%. Otro punto de
interés es que tradicionalmente, la R M-P en Japón ha sido más jerárquica y paternalista en
comparación con la de los países occidentales. Se ha informado que los pacientes japoneses a menudo
dudan en hacer preguntas a su médico debido al temor de que pueda ser percibido como un desafío
a su autoridad y perjudicar su relación. Aunque la naturaleza asimétrica y diferencial de poder en la
relación médico-paciente ha sido ampliamente reconocida en las culturas occidentales, los pacientes
y médicos japoneses podrían estar más fuertemente limitados a la relación jerárquica y paternalista.
Long, (1980); Delvecchio Good et al. , (1990); Umezawa y Yamazaki, (2001) referidos por Ishikawa
H15.

Hofstede12 describe la dimensión Feminidad frente Masculinidad, como que las sociedades con
altos niveles de masculinidad diferencian claramente los roles de género, mientras que aquellas con
baja masculinidad, tienden a valorar los roles de género de manera menos definida. Es decir, en una
cultura de alto nivel de masculinidad, hay mayores diferencias de valor entre hombres y mujeres. Este
autor determinó que los EE. UU. y Japón diferían en esta dimensión; los ciudadanos norteamericanos
reportaron menor grado de masculinidad y Japón una mayor masculinidad. Se ha indicado que los
miembros de culturas de alto masculinidad tienden a percibir las relaciones entre ambos sexos como
como menos íntimas, y por lo tanto menos personalizadas y sincronizadas, siendo más difíciles las
relaciones entre sexos opuestos que los miembros de sociedades de baja masculinidad. Incluso en los
EE. UU. , que está clasificado como una cultura con un nivel relativamente bajo de masculinidad según
Hofstede12, estudios previos han señalado que el género y el sexo de concordancia entre el médico y
el paciente afecta su comunicación, así como los resultados de la satisfacción del paciente. CooperPatrick et al. , (1999); Hall y Roter, (2002); . Roter et al, (2002) referidos por Ishikawa H15. Por tanto,
es concebible que el género podría tener una mayor influencia en la conformación de la R M-P-familia
y la adaptación de los estilos de comunicación en los encuentros médicos japoneses.
Otros parámetros de análisis cultural es la aportada por la teoría del Valor Cultural que propone
siete valores sobre los que las culturas de diferentes países o regiones, pueden ser comparadas. Estos
son: el conservadurismo que adjudica énfasis en el mantenimiento y el respeto social, el orden, la
tradición y la seguridad de la familia; autonomía intelectual, como valoración de la curiosidad, el
espíritu de apertura y creatividad; autonomía afectiva que radica en la conveniencia de que los
individuos obtengan de forma independiente placer y excitación; jerarquía como aceptación de una
distribución desigual del poder, los roles y los recursos; igualitarismo promoción voluntaria del
bienestar de los demás con el fin de lograr la igualdad, la justicia social o la libertad; dominio que
progresa a través de la auto-afirmación activa, como se demuestra por la ambición, el éxito, la audacia
y la competencia, y la armonía resultante del equilibrio con la naturaleza y el medio ambiente. Las
imágenes culturales generales reflejadas mediante esta teoría demuestran que las culturas orientales
tienden a ser más conservadoras y jerárquicas; las europeas, por el contrario, tienden a ser
intelectualmente autónomos, igualitarios y armoniosos, y los norteamericanos parecen ser
afectivamente autónomos. No obstante, estos puntos pueden variar entre los países, o de una región
en particular a otra13.

Chandratilake M13, concluye en su estudio realizado en varias culturas acerca de la calidad de
la atención de los médicos, que los atributos profesionales categorizados como fundamentales son:
respeto a la autonomía del paciente, ser responsable, honesto e íntegro, respetuoso con sus colegas,
respetuoso de la confianza y confidencialidad del paciente, ejercer una comunicación clara y efectiva,
mantener una actitud responsable hacia el paciente, seguridad, ser receptivo a las críticas
constructivas, actitud positiva hacia el desarrollo personal y adherencia hacia normas profesionales.
Ellis M11 en una aproximación al acto médico considera además del tecnicismo y
profesionalidad, la intervención de los sistemas de creencias, la religión, la espiritualidad, tanto del
médico, como del paciente y del resto del equipo sanitario, como indicadores de la calidad de la
atención sanitaria.


IV. LA enfermedad Y SU PERSPECTIVA CULTURAL
La noción de cultura abarca un amplio conjunto de significados que han cambiado a la par de
los cambios en la configuración de las sociedades, propiciados por los procesos migratorios y en la
comprensión de la naturaleza de las comunidades y tradiciones. En este sentido, como se ha visto, la
cultura incluye aspectos socialmente transmitidos como formas de vida, valores y conocimientos de
los comportamientos y prácticas sociales. Las instituciones y los organismos profesionales sanitarios
también forman parte de ella5.
Son diversos los estudios acerca de la influencia de la cultura en el significado social y personal
de la enfermedad y en la búsqueda de atención por el sujeto enfermo. Su análisis se ha centrado en
las características del grupo cultural de pertenencia, que determina sus valores, normas, tabúes,
necesidades, fortalezas y debilidades. De allí la existencia de síndromes ligados a la cultura6 y de la
íntima relación existente entre la cultura y la enfermedad. Esta relación impacta la representación de
la enfermedad y en el modo de búsqueda de ayuda y en última instancia afecta a las vías de atención.
Para Ayonrinde O6 la cultura se encuentra inscrita en las transacciones del individuo con su concepción
de salud, implicando a un "agente curativo o sanador ', y a una 'víctima' que busca el alivio de un
'sanador' y finalmente una relación de curación entre enfermo y sanador.
Estas diferencias culturales en el mantenimiento de la salud y la recuperación de la enfermedad,
son los principales factores determinantes de la conducta de enfermedad, afrontamiento, adherencia
y respuesta al tratamiento, evolución y rehabilitación. Existen numerosos indicios de que las
diferencias culturales forman parte de las disparidades en su atención y mantenimiento de la salud y
el acceso desigual a los servicios sanitarios y que el conocimiento y la identidad cultural son
importantes determinantes de los resultados del tratamiento, por lo que la toma de consciencia de los
clínicos y específicamente de los médicos es de máximo interés, como señala Kirmayer L5.
Samovar L, Porter ER, Mc Daniel ER, (2007); Cooper JP, Calloway-Thomas C, Simonds JC. ,
(2007); Klopf WD, McCroskey CJ. , (2007), referidos por Baki-Miri NM16 también coinciden en que es
de importancia en la conducta de enfermedad de las personas inmigrantes, los diferentes sistemas de
creencias relacionados con la salud, que determinan el posicionamiento del paciente en la solicitud de
ayuda sanitaria y que el establecimiento de la relación con el equipo sanitario sea apropiada. En este
sentido se describen tres categorías principales acerca de las creencias acerca del origen y atención
de la enfermedad: las tradiciones ocultistas, holísticas y científicas. La tradición ocultista proviene de
un sistema de creencias en el que el mundo es percibido como un lugar donde predominan las fuerzas
sobrenaturales. La población que sigue esta tradición, cree en la existencia de la brujería, la magia y
los espíritus maléficos. El destino del mundo depende de Dios, otras deidades y otras fuerzas
sobrenaturales del bien y del mal. La enfermedad se atribuye a las fuerzas espirituales y los resultados
de la posesión del cuerpo por los malos espíritus o por el efecto de hechizos malignos. La persona
enferma se considera una víctima de estas fuerzas poderosas. Esta tradición entiende que la curación
se encuentra asociada a una transacción positiva con lo sobrenatural, siendo realizado por curanderos
o chamanes (palabra siberiana que significa espíritu sanador) que tienen los poderes suficientes para
proteger al paciente, de los malos espíritus17. La tradición holística se basa en el principio de que el
ser humano es un conjunto de compones interdependientes, en el ámbito físico, mental, emocional y
espiritual. El objetivo es alcanzar el máximo equilibrio entre la mente, el cuerpo y el alma. Con este
enfoque de la salud, la persona acepta la responsabilidad de su propio nivel de bienestar, siendo propia
de sociedades asiáticas (Filipinos, coreanos, japoneses, chinos y asiáticos del sudeste), africanos,
Haitianos y jamaiquinos. La tradición científica se centra en el diagnóstico objetivo y la explicación
científica del proceso salud-enfermedad. Está basada en la evidencia de trastornos corporales, cuyo
diagnóstico se efectúa mediante el amparo de la tecnología, con diferentes pruebas para verificar la
presencia y diagnóstico de enfermedades y su posterior tratamiento. Su planteamiento racional impide
a menudo que se tomen en cuenta los aspectos psicosociales de la enfermedad, tales como el contexto
cultural, acontecimientos de la vida y habilidades de afrontamiento, que pueden interactuar con los
problemas físicos. La tradición científica entiende la salud en términos de procesos físicos y químicos
y la mayoría de los médicos occidentales están capacitados en esta tradición, lo que incita su
etnocentrismo, restringiendo su apertura a otras creencias, perjudicando la relación con su paciente
foráneo6.

Como se ha estudiado, los diferentes sistemas de creencias de la que parten las prácticas
curativas conllevan la percepción de los fenómenos, desde una visión muy particular. Tal es el caso
de grupos que pueden practicar interpretaciones particulares a partir de un hábito generalizado como
es el consumo de alcohol, que puede ser valorado como algo normal, tabú, inmoral, un síntoma de
trastorno psicológico, o incluso un elemento primordial de rituales o fiestas religiosas. En este sentido
los médicos se encuentran con el dilema en su práctica profesional, de respetar la gestión y recursos
utilizados por sus pacientes, que provienen de otras culturas. Esta necesidad queda demostrada por

Lee MM, Lin SS, Wrensch MR, et al. (2000) referidos por Ayonrinde O6 en un estudio en los EE. UU. en
donde observaron diferencias étnicas y culturales en el uso de terapias alternativas entre las mujeres
con cáncer de mama. Concluyendo que las mujeres chinas prefieren remedios herbales (22%), las
mujeres latinas utilizan más terapias dietéticas (30%) y curación espiritual (26%), las mujeres negras
prefieren la curación espiritual (36%) y las mujeres blancas se decantaron por el empleo de dietas
(35%) y métodos físicos (21%). Los tratamientos físicos, como la medicación oral y parenteral y la
cirugía, conllevan diferentes representaciones simbólicas en las personas. Por lo que el equipo
sanitario tiene que tomar conciencia de su propio sistema de creencias, y el impacto o las limitaciones
de esta en su relación con los pacientes y la toma de decisiones.

V. INFLUENCIA DE LA CULTURA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Los sistemas de salud se enfrentan a enormes retos en la prestación de una atención sanitaria
de calidad a su población, cada vez más diversa. Los médicos en general y los psiquiatras en particular,
además del resto del equipo sanitario, suelen carecer de las habilidades y conocimientos necesarios
para identificar, comprender y salvar las diferencias en los valores y prácticas culturales que influyen
en el acto médico. A un nivel específico, Organismos internacionales de la Salud Mental y Derechos
Humanos afirman que hay un creciente reconocimiento y esfuerzo para proporcionar servicios
psiquiátricos eficaces en países en vías de desarrollo, donde los problemas de salud mental son los
principales contribuyentes a la carga social de la enfermedad. "Las cuestiones culturales son
fundamentales para lograr exportar y adaptar las intervenciones. El reconocimiento y respeto por la
cultura es esencial para la identidad humana y el bienestar, y por lo tanto se incluye como un derecho
humano fundamental. La propia cultura plantea cuestiones complejas éticas y de derechos humanos
en las formas en que se definen tales dimensiones básicas de la diferencia social como la etapa de
desarrollo, el género y la identidad colectiva"5, 9.
La optimización de la comunicación médico-paciente y el asegurar que todas las personas
reciban atención médica de calidad, requiere que los médicos comprendan la influencia de los
contextos sociales y los antecedentes culturales que inciden en las creencias y en los comportamientos
de salud de los pacientes. A partir de allí, el ámbito clínico puede verse como un espacio transcultural
de negociación entre diferentes sistemas culturales, de la práctica y los diferentes sistemas de valores
que reflejan las ideologías que estructuran los conocimientos acerca de la salud, la enfermedad y la
manera de curar5, 18.

Las dificultades encontradas por los profesionales de la salud en la atención intercultural son
descritas por Baki-Miri NM16 quien destaca barreras en la comunicación efectiva en el ámbito de la
interacción con los pacientes: 1) la falta de conocimiento acerca de los antecedentes del paciente y
sus creencias 2) el miedo del paciente y la desconfianza de los cuidadores. 3) el racismo. 4) el sesgo
y el etnocentrismo por parte de cuidadores y receptores de la atención. 5) los estereotipos mutuos.
6) el comportamiento ritualista. 7) las diferencias en las percepciones y expectativas. 8) las diferencias
de idioma. Rosen J26 en consonancia, reporta como dificultades, la espontaneidad en un contexto
intercultural, el uso de la medicina alternativa, el comportamiento tabú en una comunidad religiosa
cerrada, el uso de intérprete, e informar de malas noticias a un paciente de una cultural diferente.
Nápoles AM9 reporta aspectos culturales que influyen en los encuentros médicos:
1. La preferencia por la medicina complementaria y alternativa.
2. La discriminación del inmigrante por la carencia de seguros de salud.
3. Discriminación por la clase social.
4. La concordancia étnica del médico y el paciente.
5. Discriminación basada en la etnia.
En base a estos hallazgos, la autora especifica recomendaciones para los médicos dirigidas a
mejorar la calidad de su intervención. Estas sugerencias se agrupan en dos áreas generales: estilo
interpersonal y la comunicación. En cuanto al estilo personal describe: sensibilidad ante la privacidad
del paciente, mantener un enfoque humanista y la prescripción de tratamientos igualitarios en los
pacientes. La segunda área importante para la mejora de la calidad de la atención se refiere a las
estrategias de comunicación efectivas. Dos estrategias generales surgieron de los comentarios de los
pacientes: responder a sus inquietudes, preguntas y preferencias y ofrecer explicaciones no técnicas
y exhaustivas. Las respuestas reflejaron la importancia de la obtención de información del paciente
en lugar de hacer suposiciones acerca de sus creencias de salud.
Ayonrinde O6 por su parte señala que el reto para el profesional de la salud es el manejo
efectivo de la información clínica y cultural en la atención del paciente. ¿Cómo influye la cultura en el
paciente, el personal sanitario, y el proceso médico? ¿Cómo debe tratar el médico con las diferencias
culturales?.

Relación Médico-Paciente comunicación y Cultura:
1. Principios de la Comunicación: La comunicación entre los médicos y los pacientes es una de
las más complejas relaciones interpersonales.
Se consideran elementos clave en la comunicación médico-paciente:
1. 1. La Relación Interpersonal: la importancia de la empatía, el respeto, autenticidad, y la
aceptación incondicional.

1. 2. Información: es la clave para el diagnóstico y para la formulación de una estrategia de
tratamiento. Independientemente de la cultura, todos los pacientes quieren sentirse
comprendido, como lo hacen los médicos. Pacientes de sexo femenino tienden a
expresar más preocupaciones, hacer más preguntas, más ansiosas, y recibir más
información.

1. 3. comunicación No Verbal: sólo el 7% de la comunicación emocional durante las
entrevistas médicas se transmite verbalmente, el 22% es transmitida por el tono de voz
y el 55% en las señales visuales (contacto visual o postura del cuerpo, el tono emocional
expresado en el tono de la voz, la mirada, la postura, las expresiones faciales, el tacto,
gestos, y la distancia física).

2. psicología de la Privacidad:
2. 1. Privacidad Psicológica incluye el derecho a determinar con quién y en qué circunstancias
se comparten pensamientos y sentimientos. La falta de apreciación del equipo sanitario
de los aspectos culturales de la auto-revelación puede llevar a que los pacientes sean
percibidos como escépticos,  ocultando información,  o incluso paranoicos.

La desconfianza debido a las experiencias raciales o discriminatorias auténticas o
percibidas también influye en la divulgación de información privada del paciente a los
clínicos.
2. 2. Privacidad Física: Intimidad física, pudor, la accesibilidad de los demás y la definición
del espacio personal se ven influidos por la cultura, la etnia y el género.
Dehning S, Gasperi S, Tesfaye M, Girma E, Meyer S, Krahl W, Riedel M, Möller HJ, Müller N,
Siebeck M. (2013) exponen que otro de los fundamentos de la relación que establece el médico con
su paciente es la empatía, que se ha visto intensamente afectada en el ejercicio de la medicina
moderna, que es descrita como de ser "de alta tecnología, bajo toque". Los constructos teóricos que
representan la empatía son complejos, situación que se complejiza aún más en el caso de que los
profesionales sanitarios carezcan de la Competencia Intercultural suficiente. La empatía se origina de
la palabra alemana "Einfühlung", que significa el "sentimiento dentro de" una persona. Hasta ahora,
la mayoría de los autores dividen la empatía, en la empatía emocional y la cognitiva, en alusión a la
discusión en la ciencia cognitiva sobre la teoría de la simulación, que propone que un médico
identificado con un paciente, ejerce la empatía emocional, frente a la teoría, que describe la condición
del "como si" o empatía cognitiva. Esta autora sugiere que la empatía en la escuela de medicina está
influenciada no sólo por la cultura, sino también por las características sociodemográficas19.
Otro nivel de encuentro intercultural médico-paciente se establece en la decodificación de
señales no verbales de los pacientes, lo que presenta una oportunidad para que los médicos
comprendan cabalmente al paciente y expresen empatía. Las diferencias individuales se han
encontrado en tres ámbitos generales de habilidades no verbales y verbales: la decodificación,
codificación, y la regulación de la comunicación no verbal (CNV). Su importancia radica en el
intercambio de información sobre el estado emocional e inconsciente y la contextualización del
significado de la comunicación verbal20. Hall et al. 21 realizaron un estudio que tuvo como objetivo
evaluar el impacto de la CNV en estudiantes de medicina que fueron evaluados durante una entrevista
con pacientes estandarizados. Este estudio proporcionó evidencia de comportamientos no verbales
específicos de los médicos que pueden tener impactos adicionales sobre la percepción del paciente de
su visita, independientemente del contenido de la entrevista.
Los médicos suelen utilizar elementos de la CNV del paciente, como la expresión facial, mirada
y contacto ocular, movimientos de la cabeza y del cuerpo, postura corporal, distancia interpersonal o
proxemia, ángulo de orientación hacia el otro y tono de voz como canales secundarios a través de los
cuales el paciente puede comunicar su agenda y preocupaciones ocultas. A su vez, los pacientes
interpretan las señales no verbales del médico, por ejemplo, los movimientos de la cabeza y el
contacto visual transmiten al paciente un sentido de interés, intimidad y confianza, así como da a
entender el equilibrio de poder dentro de la relación. La comprensión del médico de la conducta no
verbal y las expresiones emocionales del paciente son de mayor interés en el caso de la atención
intercultural. Las personas de origen occidental tienden a expresar sus emociones y otros estados
positivos de manera intensa y manifiesta; muchos de los contextos culturales de Asia oriental tienden
a valorar más los estados positivos que son menos manifiestos, como los sentimientos de calma y
tranquilidad22.

Levine C22 describe un comportamiento no verbal que demuestra un rechazo por parte del
médico, que incluye señales sutiles, como alejarse del paciente, escasos acercamientos y contacto
visual, disminución de los gestos, inquietud, menos manifestaciones de asentimiento, mantener una
postura corporal cerrada, o exhibir rigidez facial, todo lo cual puede transmitir falta de atención o
empatía hacia un paciente. Por contraste, los comportamientos no verbales que transmiten el
compromiso, como estar sentado cerca del paciente, inclinándose hacia adelante, estableciendo
contacto visual, asintiendo con la cabeza, con una postura corporal abierta y exhibiendo expresividad
facial, puede tener consecuencias más positivas para la R M-P.
Majumdar B23 realizó un estudio en donde examinó la eficacia de la capacitación cultural en
los profesionales médicos y su efecto en la sensibilidad cultural y la capacidad de empatía, flexibilidad,
apertura, agudeza perceptiva y la autonomía personal de los médicos. Consideró que una
comunicación intercultural eficaz se basa en el respeto mutuo entre el médico y el paciente; además
de la incidencia de la compasión y simpatía; las habilidades de escucha; tiempo dedicado a la atención
de paciente; y la confianza. Este investigador diseñó un manual de capacitación para promover entre
los médicos la autoconciencia y el conocimiento del impacto cultural en la salud de los inmigrantes y
promover la consideración de sus propios valores, prejuicios y estereotipos, que inciden en la práctica
profesional. Como complemento Majumdar B23 empleó el inventario de Adaptabilidad Intercultural
(CCAI) diseñado por Kelley C, Myers JE. , (1993), que es un instrumento de capacitación
autoadministrado diseñado para dar retroalimentación a un individuo sobre su potencial de eficacia
intercultural. Mide cuatro dimensiones: Resiliencia Emocional (ER), Flexibilidad (FO), Agudeza
Perceptiva (PAC), y autonomía Personal (PA) medida por el grado en que un individuo es capaz de
enfrentar el estrés ante la frustración, confusión o la soledad que a menudo experimentan al
interactuar con personas de otras culturas; también mide el grado en que una persona puede recibir,
evaluar y actuar sobre la información recibida desde el exterior por sus propios méritos, sin el estorbo
de factores irrelevantes externos; De igual manera, el grado en que las personas están atentos a la
comunicación verbal y no-verbal, las relaciones interpersonales y el contexto de las comunicaciones,
respectivamente. Esta experiencia de aprendizaje transcultural, se basó en los principios del enfoque
Gestalt en que los alumnos se enfrentan a un problema y luego reestructuran sus percepciones,
logrando así una nueva visión y desarrollo de competencias. En la generación de la autoconciencia,
los médicos obtuvieron una comprensión de sus propios antecedentes etnoculturales, valores,
actitudes y creencias y una mayor comprensión y empatía para sus pacientes y sus circunstancias
etnoculturales. Las habilidades adquiridas permitieron a los médicos comprender la auto-conciencia y
desarrollar la sensibilidad cultural y su práctica.
Otro aspecto que debe ser considerado en este análisis de la atención al paciente inmigrante,
es el currículum oculto que ha sido conceptualizado por Haffetry (1998) como la comprensión
generalizada de valores, costumbres, rituales, suposiciones y expectativas que se transmiten de forma
implícita a través de interacciones informales e influencias organizacionales en la práctica médica. Las
evidencias sugieren que el currículum oculto tiene un fuerte componente cultural. En una experiencia
con estudiantes, el currículo oculto transmitió un modelo paternalista de la R M-P. Algunos de los
mensajes transmitidos por el currículo oculto real pueden comprometer los estándares enseñados
formalmente en las Escuelas de Medicina acerca de la R M-P, si el profesional no es consciente de
ello24.

La entrevista médica intercultural se efectuará de manera más eficaz siguiendo las siguientes
pautas para superar las barreras interculturales según describen Samovar L, Porter ER, Mc Daniel ER,
(2007); Ting-Toomey S, Chung CL, (2005); Nelson R (2008) referidos por Baki-Miri NM16:
1. No tratar al paciente de la misma manera en la que le gustaría ser tratado a sí mismo,
como proveedor de atención médica, ya que cada cultura tiene un conjunto de reglas
para la cortesía, etc.

2. Iniciar la interacción de manera formal, ya que en muchas culturas, existe una mayor
distancia social.

3. Permitir que los pacientes sean abiertos y honestos, porque en la mayoría de los casos
los pacientes son reacios a informar a los médicos de que están visitando un curandero
o están tomando medicación alternativa paralelamente con la medicación prescrita.

4. No pasar por alto los posibles efectos de las creencias en lo sobrenatural en la salud del
paciente ya que si ellos creen que su enfermedad fue causada por encantamiento, el mal
de ojo o por castigo de Dios, no van a asumir la responsabilidad de su curación. Las
siguientes preguntas pueden ser empleadas: "¿Cómo se llama la enfermedad? ¿Qué crees
que la ha causado? ¿Por qué cree que la enfermedad comenzó cuando lo hizo? ¿Qué tan
grave es la enfermedad? ¿Qué clase de tratamiento cree que es necesario? ¿Cuáles son
los resultados más importantes que espera recibir de este tratamiento? ¿Cuáles son los
principales problemas que la enfermedad le ha causado? ¿Qué es lo que más temes
acerca de la enfermedad? ¿Va a visitar a un chamán o curandero?

5. Preguntar indirectamente sobre la creencia del paciente o el uso de remedios
tradicionales: ¿Qué tratamientos, está recibiendo y si está usando medicinas populares?
¿Qué obstáculos podrían impedirle ser capaz de cumplir con el plan de tratamiento
propuesto? Esto puede conducir a la negociación con el paciente para llegar a un curso
de acción mutuamente aceptable.

6. Nunca trate de forzar el cambio o el cumplimiento de la demanda de los pacientes, ya
que un cuidador debe estar preparado para negociar con el paciente acerca de las
instrucciones que debe seguir en cuestiones de salud menos críticos.

7. Emplear siempre la empatía, porque en la mayoría de los casos los pacientes acuden al
médico en un momento de vulnerabilidad cuando un paciente ha agotado todos los
intentos para cuidar de sí mismo.

8. Tener precaución al informar malas noticias.

9. Observe el estilo de comunicación del paciente ya que aportará información cultural.
Si el paciente no le mira a los ojos cuando habla, no mire al paciente a los ojos; hable de
la misma forma como lo hace el paciente; si un paciente acude a un miembro de la familia
a despejar sus dudas, consulte a ese miembro también y permita que responda a las
preguntas; observe la zona de confort físico del paciente, lo que significa que si el
paciente se mueve más cerca de usted durante la conversación, mantenerse en su zona
de confort16.

10. Utilice el modelo LEARN de Ting-Toomey S, Chung CL. (2005), como una guía completa
de las interacciones con los pacientes que provienen de una cultura diferente:

modelo learn (Listen) Escuchar y hacer preguntas para evaluar qué palabras utiliza el paciente para describir
su enfermedad, así como lo que el paciente cree que está causando la enfermedad.
(Explain) Explique (utilizando un lenguaje simple) lo que el paciente necesita entender acerca
de su enfermedad y las razones por las que requiere determinada intervención.
(Acknowledge) Reconocer que las opiniones del paciente pueden diferir de la propia y trate de
no devaluar su punto de vista.

(Recommend) Recomiende el paciente lo que debe hacer.
(Negotiate) Negociar con el paciente y adaptar las recomendaciones al punto de vista del
paciente y el plan terapéutico a su funcionamiento.
Otro punto clave en la transacción con los pacientes inmigrantes, puede ser el obtener el
consentimiento informado, con el agravante de sus implicaciones éticas. Como es de esperar, para su
aceptación por parte del paciente, debe existir una aproximación favorable, que como se ha venido
desarrollando, se encuentra dificultada en el trato con el paciente proveniente de otra cultura. En el
sentido legal, el