Psicofarmacología en el TDAH y su incidencia en las funciones ejecutivas.

Psicofarmacología en el TDAH y su incidencia en las funciones ejecutivas.

Caraballo Susana Kuhry; Andrea Fabiana.

Sanatorio de la Mujer, Servicio de Pediatría, Interdisciplina en Salud Mental, Rosario, Argentina.

Resumen

El trastorno por déficit de atención es uno de los diagnósticos más estudiados en los últimos tiempos en los ámbitos de variadas disciplinas. Según el DSM IV , hay tres subtipos bien diferenciados: el predominantemente desatento, el predominantemente hiperactivo – impulsivo y el mixto. Entre ellos hay diferencias neuropsicológicas, cognitivas, conductuales y sociales. Dada la amplitud de posibilidades clínicas que aparecen en niños con TDAH, es necesario un diagnóstico completo y adecuado, que nos permita visualizar el subtipo clínico específico, las funciones neuropsicológicas que pueden estar en deterioro o inmaduras, y los cuadros comórbidos que pueden estar acompañando. A partir de este diagnóstico es posible hacer una apertura clínica a distintas modalidades de tratamiento, teniendo en cuenta la importancia del abordaje interdisciplinario. El clínico debe determinar si los síntomas causan impedimento funcional en la escuela, el trabajo, el círculo familiar o en las relaciones con los otros niños. Al ser el TDAH un trastorno médico de carácter crónico, se hace obligatorio una evaluación a casi continua, haciendo un seguimiento desde el punto de vista psicológico, psiquiátrica, neurológico y psicopedagógico del paciente. El objetivo de este trabajo es analizar distintas alternativas farmacológicas en el tratamiento del TDAH y su incidencia en el avance y mejoramiento de los tratamientos y las funciones ejecutivas. De los fármacos aceptados por la FDA, el metilfenidato y la atomoxetina son los más usados. Ambos actúan sobre las vías noradrenérgicas y dopaminérgicas, aumentando la concentración de estos neurotransmisores en sitios específicos del cerebro. De esta forma se ven facilitados los sistemas de atención, las funciones ejecutivas, las conductas disruptivas, permitiendo una mejor adecuación al medio y a las necesidades del paciente.

al medio y a las necesidades del paciente.
 

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es uno de los diagnósticos más estudiados en los últimos tiempos en los ámbitos de variadas disciplinas.  

El TDAH es una patología heterogénea de etiología poco precisa, aunque las investigaciones y avances tecnológicos enfocan una probable base biológica, en la que influirían factores heredados, como ambientales y sociales. Es más frecuente en varones y no tiene relación directa con el CI y con el nivel socioeconómico. Tiene persistencia hasta la adultez e impacto en todas las áreas del desarrollo.

En Argentina, en la población de niños y adolescentes, la tasa de prevalencia es del 5%, con presencia de cormobilidad en un 80% de los casos. Las cormobilidades más frecuentes son el trastorno oposicionista desafiante, trastorno de desarrollo de la coordinación, trastornos de aprendizaje, trastorno de ansiedad, trastornos depresivos y bipolares.

El diagnóstico se basa en síntomas clínicos. No se cuenta en la actualidad con instrumentos específicos que nos aporten con claridad la existencia o no de este trastorno. No obstante, existen escalas y cuestionarios que suministran información importante acerca de la conducta de los niños en ámbitos en donde el clínico no puede observar. La confirmación se basa en un conjunto de información que se toma de la historia clínica y de desarrollo del niño, de los aportes que brindan padres y docentes acerca de la conducta del niño, estudios clínicos que nos permitan conocer aspectos emocionales, conductuales, de aprendizaje, inteligencia y un perfil neuropsicológico que nos permita observar específicamente las funciones cerebrales frontales (funciones atencionales, control de los impulsos, de la interferencia y la flexibilidad cognitiva).

Los síntomas clínicos que debemos observar son: 

a) respecto a la atención: dificultades en la atención sostenida, abandono del esfuerzo en la realización de las tareas, imposibilidad de establecer prioridades, dificultades para alcanzar metas, incumplimiento de obligaciones.

b) respecto a la impulsividad: dificultades en la inhibición de respuestas y posponer gratificaciones, no se detiene la respuesta ya iniciada ante un acontecimiento, falta de reflexión. Estos llevan a perder objetividad, poca persistencia en las tareas que requieren paciencia, reacciones súbitas, bruscas, violentas cuando se sienten frustrados (baja tolerancia a la frustración), desbordes emocionales en niños y adolescentes manifestándose en adultos como disforias.

c) Respecto a la hiperactividad: excesivos movimientos con finalidad indeterminada lo que lleva a no poder permanecer sentados, estar todo el tiempo trepándose a distintos elementos, mover constantemente brazos, manos y piernas.

 
Etiopatogenia

Anormalidades neuroanatómicas (observación del cerebro de dos niños durante infancia y adolescencia con menor volumen). Diferencias estructurales asociadas al TDAH en el caudado, globo pálido, lóbulo frontal derecho, ganglios peribasales anteriores e inferiores, cerebelo. Anormalidades neuroquímicas no se conocen con exactitud, pero se acepta la existencia de disfunciones en los impulsos nerviosos en circuitos como el frontoestriatal, rico en NA y DA. Se encontró desregulación de actividad inhibitoria frontoestriatal (NA) sobre estructuras estriatales (DA). probabilidad de que otros circuitos estén involucrados (serotoninérgicos, gabaérgicos, etc).

 
Fisiopatología

Las líneas de investigación orientan a pensar que la desregulación NA generaría disrupción del sistema de atención de la corteza posterior, la DA alteraría las funciones ejecutivas mediados frontalmente y las adrenérgicas disminuirían las funciones psicológicas encargadas de la respuesta adecuada a estímulos ambientales.

 
Función ejecutiva

La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognoscitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y su organización en el tiempo y el espacio para obtener resultados eficaces en la resolución de problemas (Pineda). Por tratarse de una función compleja, el trabajo de cada una de sus operaciones dependerá de numerosos factores, tales como la naturaleza de la tarea cognoscitiva, el entrenamiento académico, la ocupación, las destrezas automatizadas, las demandas de otras tareas simultáneas o secuenciales y la guía cognoscitiva principal de la tarea. El análisis de cada componente de la función ejecutiva, y su peso factorial es bastante difícil, y en algunos casos confuso, pues cuando se evalúa función ejecutiva, se hace conjuntamente con otras funciones. Por lo tanto, la función ejecutiva es un conjunto de factores organizadores y ordenadores subyacentes a todas las demás actividades cognoscitivas. Luria fue el primero que, sin nombrar el término ( el cual se debe a Lezak), conceptualizó las FE como una serie de trastornos en la iniciativa, la motivación, la formulación de metas y planes de acción y el autocontrol de la conducta, asociados a lesiones frontales. Lezak, las define como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente y abarcan una serie de procesos cognitivos como la anticipación, elección de objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación, autocontrol y uso de la retroalimentación.

 
Neuroanatomía de las funciones ejecutivas

Se presume que la función ejecutiva es una función propia de los lóbulos frontales, más específicamente de sus regiones anteriores, las áreas prefrontales y sus conexiones recíprocas con otras zonas del córtex cerebral y otras estructuras subcorticales (núcleos de la base, núcleo amigdalino, el diencéfalo y el cerebelo).

Los lóbulos frontales representan un sistema neurológico muy complejo, que se evidencia en los diversos sistemas de conexiones recíprocas con el sistema límbico (sistema motivacional), con el sistema reticular activador (sistema de atención sostenida), con las áreas de asociación posterior (sistema organizativo de los reconocimientos) y con las zonas de asociación y las estructuras subcorticales (núcleos de la base) dentro de los mismos lóbulos frontales (sistema de control sobre las respuestas comportamentales).

El lóbulo frontal corresponde a una amplia porción del córtex delimitado por el polo anterior del cerebro, la cisura central de Rolando y una prolongación artificiosa que, desde el final de esta cisura, llega hasta la cisura de Silvio.  

Desarrollo de la función ejecutiva

El período de mayor desarrollo de la función ejecutiva ocurre entre los 6 y 8 años. En este lapso, los niños adquieren la capacidad de autorregular sus comportamientos y conductas, pueden fijarse metas y anticiparse a los eventos, sin depender de las instrucciones externas, aunque aún está presente cierto grado de descontrol e impulsividad.  

Esta capacidad cognoscitiva está claramente ligada al desarrollo de la función reguladora del lenguaje (lenguaje interior) y a la aparición del nivel de las operaciones lógico formales y a la maduración de las zonas prefrontales del cerebro, lo cual ocurre tardíamente en el proceso de desarrollo infantil. Los procesos de maduración comprenden una multiplicidad de elementos tales como la mielinización, el crecimiento dendrítico, el crecimiento celular, el establecimiento de nuevas rutas sinápticas y la activación de sistemas neuroquímicos.

Por lo general, los niños de 12 años ya tienen una organización cognoscitiva muy cercana a que se observa en los adultos; sin embargo, el desarrollo completo de la función se consigue alrededor de los 16 años. Entonces, las preguntas referidas a la aparición de la función ejecutiva y su relación con la maduración de los lóbulos frontales tienen respuestas múltiples, que dependen de la naturaleza de la operación cognoscitiva que se quiera conocer. Al igual que sucede con el lenguaje, en donde los diversos niveles tienen períodos de aparición de tipo escalado, etapa por etapa, las diferentes actividades de la función ejecutiva comprenden diversas edades de aparición y consolidación.

Las funciones frontales pueden resumirse en cinco importantes grupos:

a) el movimiento voluntario. b) El lenguaje expresivo habla y la prosodia motora. c) Los procesos cognitivos necesarios para el cálculo, la atención y la memoria. d) El comportamiento, la motivación y cierta inclinación inconsciente que puede guiar la conducta (intuición) e) Funciones ejecutivas, considerada como aquellas que hacen de los lóbulos frontales la zona más evolucionada en la especie humana.

Este consenso en la literatura científica de que las funciones ejecutivas se relacionarías intrínsecamente con las funciones del lóbulo frontal, consideradas como un conjunto de habilidades cognitivas que operan para dar lugar a la consecución de un fin establecido con anticipación. Las funciones ejecutivas permiten el diseño de planes, la selección de conductas, la autorregulación de los procesos para la consecución del objetivo a realizar, la flexibilidad y la organización de la tarea propuesta.

Pennington define las FE como “la habilidad para mantener un set de resolución de problemas atendiendo a un objetivo futuro. ”

De una forma menos teórica, podemos relacionar las Fe con el concepto de manager , entendido tal como lo haría un “ejecutivo empresarial”. El manager tendría dentro de sus principales tareas la resolución de problemas planteados en el ámbito laboral, debiendo formular una “intención de resolución”, diseñar un plan, establecer estrategias acordes a los patrones de prioridad evaluados y determinar el tipo de tácticas para la consecución de ese plan, así como inhibir las posibles interferencias en la ejecución del mismo. El trabajo de un manager conllevaría un seguimiento y control (monitorización) de la ejecución de dicho plan, de manera que si no responde a las expectativas de resolución, debería determinar o establecer “cambios adaptativos” para la resolución del problema.

Hay autores que consideran a las FE como uno de los procedimientos más significativos del lóbulo frontal, refiriéndose a ellas como procesos cognitivos complejos. La organización y secuenciación de planes, la capacidad de atender a diversos estímulos de forma simultánea, la flexibilidad cognitiva, la capacidad de responder de acuerdo al contexto, la resistencia a la distracción y la inhibición de conductas inapropiadas compondrían las funciones cognitivas complejas (Brarkley, Junqué). Otros autores piensan que las funciones ejecutivas responderían más a “un proceso de control central” y no necesariamente a procesos cognitivos complejos. (Denckla).

Lezak define las FE como las capacidades esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente (¿no es esta una buena definición de inteligencia?). De manera más concreta, estas funciones pueden agruparse en torno a una serie de componentes como son las capacidades implicadas en la formulación de metas, las facultades empleadas en la planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos y las aptitudes para llevar a cabo esas actividades de una forma eficaz. Como puede observarse en estas definiciones, las funciones ejecutivas pueden englobarse bajo el acrónimo IDEAL donde I significaría identificar el problema, D definirlo, E elaborar alternativas, A aplicar el plan y L logro o no logro del objetivo deseado.

Hoy se considera que el estudio de las funciones ejecutivas es un indicador para la selección del tipo de tratamiento farmacológico a emplear.

 
Impulsividad y TDHA

La impulsividad es definida como una predisposición hacia reacciones rápidas y no planificadas ante estímulos externos o internos, sin tomar en consideración las consecuencias negativas para el propio agente o para los otros (Moeller et al. , 2001). Dentro de lo que entienden como una definición biopsicosocial de la impulsividad, destacan que se trata de un componente del patrón comportamental más de la caracterización de actos aislados. La impulsividad involucra acciones rápidas y no planificadas, las cuales ocurren antes de que se evalúen conscientemente las consecuencias del acto, generando situaciones de riesgo. Este autor señala que en la forma combinada de TDHA es donde se encuentra el mayor porcentaje de comorbilidad con trastornos de la conducta y el trastorno negativista desafiante.

Los lóbulos frontales poseen un importante papel en la regulación de la impulsividad . Una serie de elementos que figuran en los criterios diagnósticos pueden obedecer a este componente: responder antes de que la pregunta finalice, dificultad para esperar el turno en un diálogo o un juego, interrupción o invasión en las actividades o conversaciones de otros, pero también para mantener la atención sostenida en tareas prolongadas, no finalizar las tareas, dejar el asiento en clase u otro ámbito similar, todos factores que no se incluyen dentro del rubro “impulsividad”. (Dansillo, 2004).

 
Trastornos de aprendizaje

Los trastornos de aprendizaje implican que ciertas áreas están alteradas, más específicamente las que están relacionadas con los aspectos académicos como ser la lectoescritura y el cálculo, manteniéndose el funcionamiento cognitivo del sujeto normal. Pero también hay alteración en aprendizajes no verbales como ser disgrafías motoras, dificultades en la coordinación motora (motricidad fina y gruesa) o dificultades en la interacción social. Dentro del diagnóstico clínico del TDHA debe realizarse un diagnóstico psicopedagógico completo con la finalidad de investigar las siguientes áreas: inteligencia general, percepción visual y capacidad visoconstructiva, lenguaje (oral, escrito), cálculo, coordinación motora, ajuste psicosocial, atención y funciones ejecutivas.

Algunos niños con TDAH muestran dificultades fonológicas en el inicio de los síntomas como también retraso en el lenguaje, y tienen grandes posibilidades de presentar en un futuro dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura.

Se entiende por conciencia fonológica a la capacidad para analizar y segmentar los componentes del habla (palabras, rimas, sílabas, sonidos, fonemas) y de ejecutar operaciones complejas con ellos, por lo tanto es una habilidad metalingüística, permitiéndole al niño dominar las reglas de correspondencia grafema-fonema y es de suma importancia para el aprendizaje de la lectoescritura. Por otro lado, para que se forme un buen lector es necesario que utilice dos rutas: la visual y la fonemática. La capacidad atencional es fundamental para que se desarrollen los aspectos fonético-fonológicos del habla, ya que cuando un niño es pequeño, debe captar las pequeñas diferencias en los sonidos del habla para analizarlas e intentar reproducirlas.

Según estudios de Brown y otros ( 1) siguiendo al modelo de Baddeley y Hitch, el defecto fonológico que se atribuye a la dislexia tendría repercusión sobre la memoria de trabajo y, en consecuencia, haría más probable la aparición de síntomas propios del TDAH como también es válido pensarlo a la inversa: una baja MT puede contribuir a dificultades lectoras, en la medida en que la representación fonológica requiere MT.

La dislexia se manifiesta por dificultades específicas en el proceso lector y la disgrafía en el proceso escrito, siendo de base lingüística si afecta al contenido de los expresado, y de base motora si afecta a la forma de lo escrito. Por lo general, la dislexia es acompañada por discalculia (dificultades en el cálculo).

 
Tratamiento farmacológico en el TDHA

Los fármacos aceptados por la F. D. A. son. Anfetaminas, metilfenidato, pemolina, atomoxetina.

Desde hace cinco décadas se han usado psicoestimulantes, antidepresivos, tricíclicos agonistas y asrinérgicos (clonidina, guanfacina), inhibidores de la recaptación de NA(noradrenalina).

Los más usados actualmente son el metilfenidato y la atomoxetina.  

Todos estos fármacos actúan sobre las vías noradrenérgicas y dopaminérgicas.

Los psicoestimulantes bloquean la recaptación de NA y DA. Estimulan la liberación de NA y DA de vesículas presinápticas. Pueden aumentar ala disponibilidad desde depósitos citoplasmáticos.

El metilfenidato se usa desde hace cinco décadas y los numerosos estudios sobre él avalan su efectividad en los niños con TDHA. Existen dos formas de acción: de acción corta y de acción sostenida. Comienzo de la acción entre 30 y 60 minutos a partir de la toma. Pico plasmático: 1 a 2 horas. Vida media plasmática: 1 a 2 horas. Duración del efecto: 4 a 5 horas. Se metaboliza en hígado y se excreta por riñón. Contraindicaciones: psicosis, embarazo, abuso de sustancias, retardo del crecimiento (peso, talla), alteraciones cardiológicas, alteraciones en la función hepática, administración conjunta con IMAO. Efectos indeseables: insomnio, disminución del apetito, dolores gastrointestinales, aumento de la frecuencia cardiaca (sin valor clínico), psicosis, tics, aumento de la presión arterial, mareos, letargo, fatiga, náuseas, vómitos, constipación, rash. Interacciones medicamentosas: inhibe el metabolismo. Aumento plasmático de anticoagulantes (warfarina), anticonvulsivantes (fenobarbital/fenotoína), antidepresivos (amitriptilina). Si se combina con imipraina genera confusión, agresión, agitación. Potencia el efecto de simpaticométicos (efedrina), estimulantes (cocaína).

La atomoxetina es un inhibidor de la recaptación de NA. bloqueo selectivo del transportador de NA en la membrana presináptica. Dos metabolitos: uno activo ( 4-hidroxiatomoxetina), otro inactivo (N-desmelilatomoxetina), ambos en bajas concentraciones. Su acción es principalmente en la zona prefrontal. Alta especificidad, metabolitos en bajas concentraciones hacen que presente eficacia y efectos adversos escasos. Metabolización citocromo P450 – 2DG. Comienzo de la acción entre 2 a 3 semanas. Pico plasmático: 1 a 2 horas. Vida media: 5 horas. Duración del efecto: 24 horas.  

Contraindicaciones: administración conjunta con IMAOS, hipertensión arterial, embarazo, ideación suicida. Efectos indeseables: insomnio / somnolencia, disminución del apetito, síntomas gastrointestinales: náuseas, dolor abdominal, vómitos; aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. Interacciones medicamentosas: potencia el efecto de los simpaticométicos, disminuye el metabolismo: paraxetina, fenoxetina.

Esquemas terapéuticos:

· Metilfenidato: 0. 3 a 0. 7 mg/kg/dosis. Dos o tres tomas por día. Comenzar por 5 mg en 1 o 2 tomas diarias. Rango: entre 20 a 60 mg/día.
· Atomoxetina: se administra según peso corporal a razón de 0. 5 mg/kg en los primeros días y 1. 2 mg/kg de peso el resto. Una toma diaria.

 
Tratamiento psicopedagógico en el TDHA

Para orientar el tratamiento psicopedagógico es necesario tener en cuenta todos los datos recogidos en la etapa diagnóstica. Teniendo en cuenta esto y el impacto que el TDHA tiene sobre el niño de acuerdo a su edad, escolaridad y condición sociocultural se planifica el tratamiento considerando como eje principal el reacomodamiento óptimo del sujeto a su entorno. Es importante trabajar conjuntamente con padres y docentes y muchas veces debe ir acompañado de adecuaciones curriculares para facilitarle al niño sus aprendizajes académicos.

Los procesamientos involucrados en los síntomas del TDHA son muy complejos y no pueden ser explicados por la alteración de un solo factor. Cada subtipo de TDHA responde a diversas alteraciones, y cada uno de ellos con innóveles de gravedad diferentes. Las intervenciones que tengan como fin estimular las funciones neurocognitivas deberán tener en cuenta las diversas redes que intervienen con el fin de reorganizar nuevas vías conforme a posibles compensaciones.

La orientación del tratamiento debe ser multimodal, con estrategias de intervención orientadas a potenciar y desarrollar las funciones neuropsicológicas afectadas.

 
Conclusiones

Pensamos en que el abordaje debe ser multimodal, ya que la heterogeneidad en sus manifestaciones, su base neurobiológica, los cuadros comórbidos que lo acompañan frecuentemente requieren más de una disciplina en las intervenciones terapéuticas. Está claramente documentado que el uso de fármacos específicos, sus beneficios y la forma en que estos optimizan el funcionamiento global del paciente, le permiten un mejor control de los síntomas, una reducción de los sentimientos de fracaso constante y la permanente sensación de que ellos “no pueden”. Esta optimización repercute simultáneamente en el resto de los tratamientos, mejorando la calidad de vida en adultos y disminuyendo la concurrencia de otras patologías en la niñez y adolescencia.

 
Referencias Bibliográficas

(1) Brown W, Bliez S, Menon V, Rumsey JM, White CD, Reiss AL. “Preliminary evidence of widespread morphological variations of the brain in dyslexia”. Neurology 2001; 56:781-3.

 
Bibliografía

. Dansillo Sergio “Proceso ejecutivo, lóbulos frontales y el espectro TDAH”, Revista Terremotos y Soñadores, Nº 8 , 2004”

. Joselevich Estrella “ADHD, qué es, qué hacer” Editorial Paidos.

. Moeller “Psychiatric aspects of impulsivity. American Journal Psyquiatry 158: 1783-1793.

. Pineda “Las funciones ejecutivas y sus trastornos” Revista de neurología Clínica

. Scandar Oscar “El niño que no podía dejar de portarse mal” Bs. As.

. Schlumberger E. “Trastornos del aprendizaje no verbal, rasgos clínicos para la orientación diagnóstica” Revista de neurología Clínica año 2005 N° 40, Suplemento 1.

Jiménez Arriero, MA. Rubio, G. Ponce, G. "FORMACIÓN EN alcoholismo Y OTRAS ADICCIONES".  
I Congreso Virtual de psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 27-CI-E: [16 pantallas]. Disponible en: www. psiquiatria. com/congreso/mesas/mesa27/conferen. . .  
* La fecha de la cita [citado. . . ] será la del día que se haya visualizado este artículo.