TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO COMPLEJO

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO COMPLEJO
Patricia Hervías Higueras, Laura Maroto Martín, María Benítez Alonso.
patriciaherviashigueras@yahoo. es

RESUMEN
Etimológicamente, trauma significa "herida", "daño" o "conmoción". Se utiliza para referirse al
impacto psicológico que tiene un acontecimiento estresante sobre una persona y que desborda
su capacidad de elaboración subjetiva. El trauma supone una amenaza para la integridad física
o psicológica de una persona y tiene un efecto negativo duradero. Algunos autores hablan desde un enfoque centrado en el trauma como etiología - del "espectro postraumático" para
referirse a un continuo de trastornos asociados con el trauma. Desde la teoría de la disociación
estructural de la personalidad, ante un trauma, se produce una división de la personalidad en
términos de partes disociativas de la personalidad que pueden funcionar con diferentes grados
de autonomía, pudiendo a su vez existir conflictos entre estas partes, que estarían mediatizadas
por determinados sistemas de acción. Algunos autores (van der Kolk, Judith Herman) postulan
un nuevo diagnóstico, conocido como TEPT complejo (Complex PTSD) o trastorno por Estrés
Extremo (DESNOS; Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified) para los casos de abuso
interpersonales prolongados y severos, en que la situación traumática se haya producido
repetidamente y a lo largo de mucho tiempo, de tal manera que la exposición prolongada al
trauma condiciona el desarrollo de la personalidad del individuo. Numerosos estudios lo
relacionan con la sintomatología del trastorno Límite de personalidad. Sería importante explorar
en profundidad la posible historia de trauma enmascarada en la manifestación sintomatológica,
de cara a un tratamiento que permita abordar la "base traumática".
Palabras clave: trauma, espectro postraumático, personalidad, disociación.

ABSTRACT
Etymologically, trauma means "injury", "harm" or "shock". It is used to refer to the psychological
impact of a stressful event on a person overflowing capacity subjective elaboration. The trauma
poses a threat to the physical or psychological integrity of a person and has a lasting negative
effect. Some authors speak-from-centered trauma as etiology- of "posttraumatic spectrum" to
refer to a continuum of disorders associated with trauma approach. From the theory of structural
dissociation of the personality, to trauma, a division of personality occurs in terms of dissociative
parts of the personality that can operate with varying degrees of autonomy, which in turn may
be conflicts between these parties, would be mediated by certain systems of action. Some
authors (van der Kolk, Judith Herman) posit a new diagnosis, known as PTSD Complex (Complex
PTSD) or disorder extreme stress (DESNOS; Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified)
for cases of prolonged and severe interpersonal abuse, that the trauma occurred repeatedly and
over a long time, so that prolonged exposure to trauma affects the development of the
personality of the individual. Numerous studies relate it to the symptoms of Borderline
Personality Disorder. It would be important to explore in depth the possible history of trauma
masked in symptom manifestation, facing a treatment to address the "traumatic basis".
Keywords: trauma, posttraumatic spectrum, personality, dissociation.

INTRODUCCIÓN
El estudio del trauma es el proceso que nos permite adentrarnos en el sufrimiento de las
personas, de las sociedades, es acceder al lado más débil, vulnerable y herido de cada uno de
nosotros; pero al mismo tiempo, es tomar conciencia del potencial creador y resolutivo del ser
humano, cuando intenta resolver el dolor emocional.
Hablar de trauma es hablar de "la historia olvidada", oculta, proscrita, es ir más allá de las
máscaras que todos necesitamos para funcionar en sociedad, donde la intimidad encuentra un
espacio de verdad y donde el hombre se confronta con su propio mundo.
Pero lejos de entenderse como una tarea desagradable o incómoda, la mirada directa al trauma
nos muestra causas y situaciones vitales silenciadas en la intimidad, sin elaboración,
incomprendidas desde la mirada desde donde se padecieron, ajenas a la posibilidad de ser
incorporadas a la realidad presente, por su contenido intolerable y dañino.
En definitiva, lejos de ser una tarea evitable, el estudio del trauma es la puerta de acceso a una
forma de vida más íntima y genuina, en el reconocimiento y aceptación de lo que auténticamente
somos y de todo aquello que nos impide llegar a serlo.
Etimológicamente, trauma significa "herida", "daño" o "conmoción". Se utiliza para referirse al
impacto psicológico que tiene un acontecimiento estresante sobre una persona y que desborda
su capacidad de elaboración subjetiva. El trauma supone una amenaza para la integridad física
o psicológica de una persona y tiene un efecto negativo duradero. Por ello, muchos autores
describen la estrecha vinculación entre el trauma y las dificultades psicológicas posteriores.
Algunos traumas resultan muy evidentes (catástrofes naturales, accidentes graves, atentados
terroristas o agresiones sexuales). Pero también son eventos traumáticos determinadas
situaciones como la pérdida de empleo o de un ser querido, pues pueden éstas provocar un gran
sufrimiento.
Los traumas que tienen lugar en épocas tempranas de la vida tienen relación con la aparición de
trastornos psicológicos en la edad adulta: depresión, ansiedad, Baja autoestima, Dificultades
sociales, Autolesiones, Conductas destructivas, Adicciones, Trastornos de alimentación,
Trastornos de personalidad, Trastornos somáticos. Además, existe otro tipo de trauma que en
ocasiones puede ser más difícil identificar y que resulta muy dañino para la persona si se produce
de forma continuada, sobre todo cuando ocurre en las etapas de mayor vulnerabilidad, como la
infancia o la adolescencia. En este grupo se incluye un rango muy amplio de experiencias que
abarca desde las dificultades en el apego o en las relaciones, hasta el maltrato, la negligencia o
el abuso físico o sexual grave.
Algunos autores hablan -desde un enfoque centrado en el trauma como etiología- del "espectro
postraumático" para referirse a un continuo de trastornos asociados con el trauma. De menor a
mayor grado de disociación y gravedad se sitúan el trastorno por estrés agudo (TEA) y
postraumático (TEPT) en uno de los extremos de este continuo y en el otro el trastorno de
identidad disociativo (TID). Entre ambos se incluyen los trastornos somáticos, otros trastornos
disociativos, el trastorno límite de la personalidad (TLP) y el trastorno de estrés postraumático
complejo (TEPT complejo).

DESDE LA TEORÍA DE LA DISOCIACIÓN ESTRUCTURAL DE LA personalidad (Van der
Hart, Nijenhuis & Kathy Steele 2004)
Se entiende como personalidad bien integrada aquella que tiene una perspectiva de primera
persona del self, los otros y el mundo, una capacidad integrativa y conductas adaptativas en el
mundo. Incluye capacidades regulatorias y reflexivas.
Según Janet, en 1907 aparece la disociación como división de la personalidad en la definición de
histeria, entendida como ". . . una forma de depresión mental (es decir, capacidad integradora
reducida) que se caracteriza por una retracción del campo de la conciencia y por una tendencia
hacia la disociación y emancipación del sistema de ideas y funciones que constituyen la
personalidad. . . "
La fragmentación mental permite manejar situaciones que resultan incompatibles o imposibles
de tolerar de modo simultáneo; por ejemplo: el padre cariñoso al que apegarse y el
emocionalmente abusivo se almacenan en sistemas mentales diferentes.
Desde la teoría de la disociación estructural de la personalidad, ante un trauma, se produce una
división de la personalidad en términos de partes disociativas de la personalidad que pueden
funcionar con diferentes grados de autonomía, pudiendo a su vez existir conflictos entre estas
partes disociativas que estarían mediatizadas por determinados sistemas de acción.
Aunque desde un enfoque evolutivo, se nos ha preparado para las tareas de la vida cotidiana y
para sobrevivir bajo las amenazas, no somos capaces de implicarnos con facilidad en ambas
simultáneamente.

PARTES DISOCIATIVAS DE LA PERSONALIDAD
PE (PARTE EMOCIONAL DE LA PERSONALIDAD): "Revivo lo ocurrido como si estuviera
ocurriendo otra vez". Fijada en el sistema (ej: defensa, sexualidad) o subsistemas (ej:
hipervigilancia, huida, lucha) de acción que se activaron en el momento de la traumatización.
Centradas en la defensa frente al peligro.
PAN (PARTE APARENTEMENTE NORMAL DE LA PERSONALIDAD): "Necesito seguir con mi vida y
olvidar lo ocurrido". Fijada en tratar de seguir adelante con su vida normal y, por tanto, dirigida
por los sistemas de acción asociados a la vida cotidiana (ej: exploración, cuidados, apego) a la
vez que evitan los recuerdos traumáticos. Centradas en funcionar día a día, mantener relaciones
con otros y trabajar.

GRADOS DE DISOCIACIÓN DE LA PERSONALIDAD
disociación primaria (tea, tept simple)
El patrón básico de respuesta puede describirse como una alternancia entre la personalidad
emocional (PE) fijada al trauma y a los sistemas de acción defensivos y la personalidad
aparentemente normal (PAN) que lleva adelante la vida. La persona puede estar aparentemente
bien, pero no permite que emerja nada conectado con la experiencia traumática. Esto produce
cambios en la conducta y el estado interno de la persona, aún en los momentos en que no está
reviviendo el trauma: puede estar desimplicado afectivamente, en hiperalerta.
disociación secundaria (tept complejo, tp Relacionados con trauma, Tr disociativo no
especificado)
Tienen a menudo diversas PE, representando cada una un sistema defensivo diferente. Por
ejemplo, algunas PE pueden estar fijadas en el llanto de apego (la parte triste, desvalida,
experimentada algunas veces como un "niño"), en la evitación del rechazo social (socialmente
sumisa, la parte"feliz") y en la defensa física y relacional (rabioso, temeroso, sumiso, partes
paralizadas, etc) acompañado de una personalidad aparentemente normal (PAN) compleja única
en la que se expresan los sistemas de acción de la vida diaria.
disociación terciaria (Tr de identidad disociativo)
No solo se divide la parte emocional en varias PE, sino que también la personalidad
aparentemente normal (PAN) se divide. Esto sucede cuando la capacidad de integración que
tiene el sujeto es tan baja que no puede desarrollar o mantener una PAN única. Puede existir
una parte disociada que es sexual (reproducción), una parte que es madre, (cuidadora), y una
parte que va al trabajo (exploración).

CARACTERÍSTICAS DEL TEPT COMPLEJO
Naturaleza interpersonal (abuso sexual, maltrato físico, abandono o negligencia emocional)
Prolongado en el tiempo
Sufrido desde una edad temprana (trauma complejo)

Responsable de alteraciones graves en el funcionamiento psicológico posterior que no
encajan completamente con la sintomatología del TEPT simple.
El concepto de "Trastorno de estrés postraumático complejo" fue propuesto para ser incluido en
el DSM V, pero finalmente no fue así. Considerándose un apartado específico denominado
"DESNOS - trastorno de estrés extremo no especificado-" incorporado ya en DSM IV-TR,
mantenido en DSM V.
Algunos autores (van der Kolk, Judith Herman 1992) postulan un nuevo diagnóstico, conocido
como TEPT complejo (Complex PTSD) o trastorno por estrés Extremo (DESNOS; Disorder of
Extreme Stress Not Otherwise Specified) para los casos de abuso interpersonales prolongados y
severos, en que la situación traumática se haya producido repetidamente y a lo largo de mucho
tiempo, de tal manera que la exposición prolongada al trauma condiciona el desarrollo de la
personalidad del individuo.
Los menores quedan atrapados, a la vez que condicionados por un gran número y variedad de
circunstancias estresantes, debido a que la víctima es psicológica y físicamente inmadura, su
desarrollo queda seriamente comprometido por el abuso repetido y por la respuesta inadecuada,
ya sea por parte de algunos miembros de la familia o de otros cuidadores, por ejemplo, cuando
la madre niega o acepta la relación incestuosa del padre con una hija (Lòpez Soler, 2008).
Modelos de apego inseguro, han sido consistentemente documentados en hasta un 90% de
maltrato a niños.
Si el cuidador no asume la función de modular el arousal del niño, como ocurre cuando los niños
se exponen a desestructuración o violencia familiar, ellos -por sí mismos- son incapaces de
organizar la experiencia de un modo coherente, ya que ellos dependen de sus cuidadores para
su propia supervivencia y no tienen la opción de informar o apartarse del conflicto.
No resulta difícil comprender que estos menores incorporen el sistema de creencias del agresor
de modo defensivo ya que no han tenido otra posibilidad de estructurar su mapa de conocimiento
y experiencias cognitivas y afectivas (López Soler, 2008).

CLINICA TEPT COMPLEJO
Se proponen alteraciones en 6 dominios de funcionamiento:
1) Alteración en la regulación de afectos e impulsos: incluyendo dificultad con la
modulación de la ira y autodestructividad (De hecho, se ha sugerido que la disregulación
del afecto puede ser la disfunción central del trauma psicológico), se atemorizan
fácilmente, parecen tener reacciones "extremas" a estímulos neutrales o moderados,
tienen problemas para calmarse y pueden usar medidas extremas autodestructivas, tales
como autolesión, abuso de drogas, trastornos alimentarios o actividad sexual compulsiva,
en un intento de manejar sus emociones (Felitti et al, 1998; Linehan et al, 1994).
2) Alteraciones en atención y consciencia: llevando a amnesias y episodios disociativos
y des-personalización.

3) Alteraciones en la auto-percepción: como una crónica sensación de culpa,
responsabilidad y sentimientos de vergüenza crónicos. Con frecuencia desarrollan
visiones negativas sobre ellos mismos, se sienten impotentes, inútiles e indeseables a los
demás. Percepciones que surgen directamente de la forma en la que el niño pequeño
interpreta el mundo, llevándoles a creer que ellos han "causado" su propio maltrato
(Herman, 1992).
4) Alteraciones en la relación con los otros: dificultades para confiar en otros,
incapacidad para sentir intimidad con los demás, re-victimizaciones y la victimización de
otros (Fleming et al, 1999; Bryer et al, 1987; Lisak, Koper y Song, 1996).
5) somatización y/o problemas médicos: sufren dolencias físicas sin explicación
médica. Investigaciones como las de Pitman et al (1987), Shalev y Rogel-Fuchs (1993),
van der Kolk (1996) y Yehuda (1999) han demostrado que la respuesta de estrés implica
la liberación de endógenos, hormonas sensibles al estrés. Tienen dificultades para ajustar
sus niveles de arousal fisiológico, sugiriendo que el sistema nervioso tiene una mayor
respuesta a estímulos previamente inocuos.
6) Alteración en el sistema de significados: con frecuencia sienten desesperanza sobre
encontrar a alguien que entienda su sufrimiento. Suelen informar de que su vida no tiene
sentido (Herman, 1992). Una profunda sensación de impotencia aprendida, adoptan una
actitud fatalista de la vida, anticipando que no serán capaces de hacer cambios positivos
en su vida.

HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ÚTILES TEPT COMPLEJO
Según Briere y Spinazzola (2005), la última década ha sido testigo del desarrollo y crecimiento
de un gran número de tests ­ validados psicométricamente ­ y entrevistas que evalúan
consecuencias relacionadas con el trauma.
Dos instrumentos clínicos han sido desarrollados y validados para el propósito de evaluación
exhaustiva del DESNOS, en la práctica clínica y en investigación. Estos son:

entrevista Estructurada del trastorno de estrés Extremo (SIDES)

inventario Autoinformado del trastorno de estrés Extremo (SIDES-SR)

TEPT complejo y trastorno LÍMITE DE PERSONALIDAD
Numerosos estudios relacionan el TEPT complejo con la sintomatología del trastorno Límite de
personalidad, debido a que:

Muchos clínicos han estudiado los elementos comunes entre el TEPT complejo y el TLP.

Múltiples hipótesis en relación a poner en cuestión si el trastorno Límite de Personalidad
es:

Una entidad diagnóstica independiente, como el resto de los trastornos de
personalidad.


Una variante diagnóstica del TEPT de tipo crónico, condicionado por experiencias
traumáticas en la infancia o en la adolescencia.

"Quizá deberíamos empezar a plantearnos, que en algunos casos (demasiados) el TLP puede ser
secundario a la experiencia traumática, así como el TEPT y los trastornos disociativos" (Judith
Herman, 1997).
La distinción entre TLP y DESNOS es quizá uno de los mayores desafíos a la hora de establecer
un diagnóstico diferencial, ya que ambos (el TLP en su modalidad traumática) pueden entenderse
como una respuesta psicológica y psicopatológica al trauma severo. La distinción entre ambos,
está en relación a la aproximación conceptual y teórica desde donde se parta para el tratamiento
y, sobre todo, si en la exploración se identifica y detecta la historia de trauma del paciente,
muchas veces inexplorada por parte del clínico. Las pruebas empíricas demuestran que el
diagnóstico de TLP y DESNOS en términos generales representa un solapamiento diagnóstico
con distintos perfiles sintomatológicos (van der Kolk, 2010).
Por un lado, la práctica clínica pone de manifiesto que muchos pacientes que históricamente han
sido conceptualizados como "borderline", son después de una exploración más profunda,
pacientes que encajarían perfectamente en un diagnóstico de DESNOS. Por otro lado, algunos
autores consideran que las personas que han recibido un diagnóstico de TEPT Crónico, presentan
a su vez sintomatología límite de personalidad, especialmente a partir de la adolescencia
(Hodges, 2003)
Ambos trastornos muestran similitudes, ya que comparten cuatro de los seis dominios
diagnósticos descritos para el constructo DESNOS:
-Regulación del afecto.

-Alteración de la conciencia.

-Alteración en la autopercepción.

-Alteración en las relaciones.

DIFERENCIAS CLÍNICAS RESPECTO AL TLP

El déficit de autorregulación es el rasgo distintivo de este trastorno. afectividad más
crónica,

acentuada y persistente que en TLP.

Espectro emocional desde la distima/ansiedad a terror, desesperanza y/u odio. Menor capacidad de transmitir e
identificar sus propias emociones. Déficit profundo en la capacidad para mantener
estados emocionales positivos, experimentar placer, quedando absorbidos por estados
intensos de desesperanza.

La presencia de síntomas disociativos es requisito esencial y un componente fundamental
para el diagnóstico de DESNOS. Estos síntomas pueden coger una gran variedad de
formas que pasan desde una experiencia puntual de desrealización o una amnesia
psicógena, hasta un trastorno de identidad múltiple.

Presencia de un YO más indiferenciado y fusionado que en el TLP; perciben la relación
con uno mismo y especialmente con los otros como una amenaza. Imagen devaluada de
sí mismos asociadas a la historia de daño. introyección de la imagen de sí mismo asociada
al trauma. Se evidencian a sí mismos a través de estados de culpa, agresión y
desesperanza.

o actitud pasiva: revictimización y evitación. En relación íntima, rápidamente se
encuentran inseguros y fuera de control, activándose en ellos, sentimientos de
vulnerabilidad, y una inusitada capacidad aprendida, para tolerar violencia y abusos como
parte normalizada de una relación íntima. Tendencia a sentirse indigno en la relación.

o vivencia de falta de sentido en la relación y con una expectativa de futuro en la que
posiblemente acepten una nueva experiencia de abuso y maltrato, encuadrando toda la
relación en un clima afectivo de pesimismo, negándose la posibilidad de una conexión
positiva con el otro. actitud más defensiva, hostil y temerosa ante la posibilidad de
establecer contacto emocional. Mayor dificultad para confiar y sentir seguridad en la
relación, lo que dificulta la relación con el terapeuta en las fases iniciales.

tratamiento EN TEPT COMPLEJO
El tratamiento del TEPT complejo y de otros trastornos relacionados con el trauma deberá estar
enfocado hacia la gradual integración de las partes disociadas, entre las que se incluyen sus
contenidos mentales (por ej. , recuerdos traumáticos) y los sistemas de acción a ella asociados,
dentro de los límites de una personalidad coherente y cohesiva.
Este trabajo debe comenzar con el refuerzo de la capacidad de la PAN para funcionar en la vida
diaria, hecho que comúnmente implica superar el temor y la evitación recíproca que se produce
entre las diferentes partes disociadas y las fobias de vínculo afectivo, separación, pérdida,
recuerdos traumáticos y cambio que se asocian con ellas (Nijenhuis y col. , 2002; Nijenhuis&Van
der Hart, 1999ª; Steel, Van der Hart, & Nijenhuis, 2001, en imprenta; Van der Hart y col. , 1993).

CONCLUSIONES
En un marco de regulación relacional sano, positivo y familiar, es más factible la ausencia de
dinámicas de relación que dañen a alguno de los miembros de la familia.
El apego desorganizado, por el contrario, se convierte en un predictor de aparición de maltrato
intrafamiliar y experiencias traumáticas para los miembros de la familia.
Podríamos hablar de un solapamiento diagnóstico entre el TLP y TEPT complejo y, por tanto, de
la dificultad para establecer un diagnóstico diferencial entre ambas patologías.
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TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO COMPLEJO

Sería importante explorar en profundidad la posible historia de trauma enmascarada en la
manifestación sintomatológica, de cara a un tratamiento que permita abordar la "base
traumática". Las personas que están expuestas a situaciones de estrés agudo prolongadas en el
tiempo, pueden caer en riesgo de exclusión social, situación que agudiza los síntomas.
"Si los síntomas de los trastornos de personalidad, tienen su origen en aspectos
traumáticos, no se resolverán sin abordar el origen del problema" Mosquera (2014).

BIBLIOGRAFÍA
1. Friedman, Matthew: PTSD Diagnosis and treatment for mental health clinicians. Community
Mental Health Journal 32 (2), April 1996; 173-189.
2. Herman, Judith: trauma and recovery. New York. Basic Books, 1997.
3. Koopman, Cheryl et al. When disaster strikes, Acute Stress Disorder may follow. Journal of
Traumatic Stress, Vol 8, Nº 1, 1995.
4. Van der Kolk, McFarlane & Weisaeth (Eds. ) (1996). Traumatic Stress: the effects of
overwhelming experience on mind body and society. Guilford Press, 1996.
5. Van der Kolk, B. The body keeps the score. Harvard Review of Psychiatry, Vol 1, Nº 5, 1994.
6. Van der Kolk, B. y Fisler, R. Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories.
Disponible en http://www. trauma-pages. com/vanderk2. htm , 2001
7. Onno Van der Hart, Ellert Nijenhuis y Kathy Steele. (2008). "El yo atormentado: La disociación
estructural y el tratamiento de la traumatización crónica". Bilbao: Ed. Desclée de Brouwer.

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