Patoplastia e inmigración.

Patoplastia e inmigración.

Fernando Burguillo; Carlota Botillo; Dolores Saiz.

Servicio de Psiquiatría
Fundación Jiménez Díaz. Madrid

PALABRAS CLAVE: Emigración, Urgencias, psicopatología.

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[11/2/2003]


Una de las características diferenciales de nuestro Servicio de psiquiatría y de los distritos a los que atendemos es, sin duda, la alta tasa de inmigrantes que acuden al Servicio de Urgencias y que frecuentemente presentan sintomatología que les hace candidatos ingresar. En muchas ocasiones hemos comentado que los diferentes factores asociados a la inmigración, sobre todo culturales y sociales, nos complican frecuentemente las exploraciones psicopatológicas, los diagnósticos y limitan en ocasiones nuestra capacidad para atender a sus demandas.

Planteamiento de la sesión clínica

Una de las características diferenciales de nuestro Servicio de psiquiatría y de los distritos a los que atendemos es, sin duda, la alta tasa de inmigrantes que acuden al Servicio de Urgencias y que frecuentemente presentan sintomatología que les hace candidatos ingresar.

En muchas ocasiones hemos comentado que los diferentes factores asociados a la inmigración, sobre todo culturales y sociales, nos complican frecuentemente las exploraciones psicopatológicas, los diagnósticos y limitan en ocasiones nuestra capacidad para atender a sus demandas. Sin ánimo de sentar cátedra, ni de dar marco de evidencia científica a nuestras palabras, hemos comentado en ocasiones como en pacientes hispanoamericanos tendemos a encontrar rasgos histriónicos que nos hacen ver síntomas disociativos más que psicóticos o que en pacientes de origen árabe vemos con facilidad sintomatología neurótica o fóbico-paranoide.

En los últimos seis meses ha llamado nuestra atención la “repetición” de un cuadro clínico en 4 pacientes ingresados en la U. H. B. todos ellos procedentes de Europa del este que nos recordaban un cuadro clínico clásico imposible de codificar hoy día con criterios de la CIE o la DSM llamado psicosis por inmigración. Presentamos en sesión estos cuatro casos con el fin de reabrir el debate sobre si existen o no factores relacionados con la inmigración que pudieran transformar los cuadros clínicos habituales en nuestra cultura.

Bases teóricas

Las “psicosis delirantes agudas”, en términos de psicopatología clásica francesa, incluyen diversas denominaciones como “Bouffées délirantes”, delirios súbitos o “d´emblée”. . . etc. Todos ellos describen cuadros caracterizados por la eclosión súbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. Clasificaciones más actuales, como el DSM IV, hablan de trastorno psicótico breve, cuyo diagnóstico se aplica en el caso de cuadros psicóticos que duran como mínimo un día, pero menos de un mes, y que no se explicarían mejor bajo el epígrafe de otros trastornos mencionados en el Criterio C (en especial Trastornos del estado de ánimo).

El episodio se caracteriza a menudo por la presencia de sintomatología florida que se acompaña de confusión y descontrol emocional. Esta clasificación podría codificarse en dos tipos: con y sin desencadenante(s) grave(s), denominándose cuando los hay psicosis reactiva breve.
Clásicamente Jaspers (1947) había señalado que los estados reactivos podían ser clasificados en base a tres criterios: según los motivos de la reacción, es decir, por la situación ambiental; según la estructura psíquica y según los tipos de constitución. Kehrer, siguiendo fundamentalmente el primer criterio había distinguido, en los estados paranoides, las reacciones paraniodes y las psicosis paranoides de situación de Stern. En este punto incluiríamos la psicosis por inmigración.

Esta entidad, ampliamente discutida desde el punto de vista nosográfico, debe diferenciarse de otros cuadros psicóticos tales como los “accesos maniacodepresivos” o los brotes esquizofrénicos. Henri Ey establece una serie de criterios para realizar el diagnóstico positivo de este cuadro clínico entre los que destacarían el comienzo brusco, la experiencia delirante intensamente vivenciada, la oscilación del cuadro clínico en un breve espacio de tiempo, el carácter perceptivo e intuitivo de la experiencia delirante o el “fondo tímico” de exaltación o angustia de la vivencia delirante.

El pronóstico de una psicosis delirante aguda, según Ey, viene influido por el riesgo de una evolución hacia la esquizofrenia o hacia un trastorno delirante crónico, donde podríamos cuestionarnos en primer lugar el posible error diagnóstico, y en segundo lugar si se tratara de una forma benigna y breve del mismo cuadro. Normalmente el final de este cuadro clínico es brusco, después de algunos días o semanas (excepcionalmente meses). Según Magnan, no tiene consecuencias ni deja tras sí secuelas o complicaciones mentales aunque esta regla, como era de esperar, admite numerosas excepciones. La mala respuesta al tratamiento, la duración del cuadro clínico o la sistematización del delirio serían factores de mal pronóstico.

Los cuadros clínicos que vamos a describir a continuación tienen como denominador común ideas delirantes, alucinaciones y lenguaje desorganizado y, sobre todo, un comportamiento muy desorganizado, de pocos días de duración y que, en principio, no es atribuible a un trastorno del ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a una esquizofrenia. Existe también un factor desencadenante común que sería el haber venido a España para buscar trabajo, casi siempre sin conocer el idioma. Destacamos por el impacto que nos produjo, la importante repercusión conductual, en la que con frecuencia llegan a poner en peligro su vida o la de los demás.

Casos clínicos

CASO 1. VLADIMIR

Varón de 47 años que ingresa procedente del Servicio de Urgencias donde fue remitido por el SAMUR tras presentar una alteración en la conducta.

ANTECEDENTES PERSONALES: (médico-quirúrgicos) no refiere antecedentes de interés. (Psiquiátricos) tan solo refiere una visita en Salud Mental en contexto de un chequeo médico en su país de origen. Sin tratamientos ni seguimiento.

PSICOBIOGRAFIA. - varón de 46 años; natural de Ucrania, desde muy joven se fue a vivir a Rusia. Cursó estudios secundarios. Empezó a trabajar en una fábrica hasta que realizó el Servicio Militar. Sin dificultades de adaptación en ninguno de estos procesos. Está separado, tiene un hijo y su última residencia estaba en San Petesburgo. Ha trabajado para el ferrocarril en Rusia hasta que decidió venir a España para buscar mejor fortuna. Desde su llegada a España el 24. 5. 02 el paciente ha tenido dificultades, pasando temporadas sin trabajo y en los momentos en los que conseguía trabajo, éste no cumplía las expectativas del paciente.

HISTORIA ACTUAL: el paciente en los días previos a su ingreso en Urgencias refiere haber estado durmiendo en la calle, al no verse con recursos económicos para costearse un alojamiento. Tras cobrar una deuda pendiente por un trabajo que realizó el paciente consigue dinero para acudir a una pensión, pero insiste en una sensación de angustia creciente con algún síntoma psicótico. A su llegada a la pensión empieza a tener la sensación que a través de los conductos de aire acondicionado le querían poner gas venenoso, esto le hace acudir a solicitar ayuda al conserje de la pensión con el que termina enfrentándose y se solicita una ambulancia que le trae a los Servicios de Urgencias de este Centro.

EXPLORACIÓN FÍSICA EN URGENCIAS: dificultada ya que el paciente no habla español, no obstante, se muestra tranquilo y colaborador con una participación activa en tratar de comprender lo que le pasaba, levemente suspicaz pero aceptando las condiciones que supone estar en Urgencias. A las pocas horas y con ayuda de personal del Consulado de Rusia, conseguimos saber que el paciente ha presentado alteraciones de la sensopercepción, con algunas alucinaciones auditivas que le hablaban en ruso. Una ideación deliroide de perjuicio. Presentaba un ánimo próximo a la eutímia.

P. COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Hb 13. 0, Hto. 40%, VCM 96. 4, HCM 31. 4. Leucocitos 9. 320, Plaquetas 123. 000. Bioquímica: Glucemia ligeramente elevada, resto sin significación. Sistemático de orina sin interés clínico según análisis bioquímicos. Rx. de tórax: ICT conservado, vascularización pulmonar normal.

EVOLUCIÓN: desde el ingreso del paciente éste se ha mostrado tranquilo y colaborador en todo momento, a pesar de las limitaciones lingüísticas que impedían una comunicación adecuada con el paciente. Tras unas dificultades iniciales, conseguimos localizar un interprete a través de CONRADE, repitiéndose entrevistas sucesivas durante el ingreso. Anímicamente el paciente presentaba una ligera tristeza reactiva a su situación y la frustración de las expectativas que había despertado su venida a España. No ha vuelto a presentar alteraciones de la sensopercepción y hacía una crítica adecuada de las mismas, así como de la ideación delirante de perjuicio que presentó, que por otro lado tenía una base de realidad dada las dificultades con las que se había enfrentado el paciente desde su llegada a España. Se comentó el caso con los asistentes sociales del Centro quienes aportaron opciones de cara al alta. El paciente fue informado de todas ellas. En los días previos al alta el paciente se encontraba consciente y bien orientado, tranquilo, adecuado y eutímico, sin alteraciones ni clínica psicóticas. No presentaba auto ni heteroagresividad.

juicio CLÍNICO: episodio psicótico agudo (según 298. 3 CIE9). trastorno adaptativo.

tratamiento AL ALTA: 5 mg. de olanzapina cada 24 horas.

CASO 2: SVITLANA

Mujer de 35 años que acude a Urgencias traída por el 061 por agitación psicomotriz. Es natural de Ucrania y lleva unos tres años en España.

ANTECEDENTES PERSONALES: Refiere alguna dolencia cardiaca leve que no precisa tratamiento. Sin antecedentes psiquiátricos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere antecedentes familiares psiquiátricos de interés.

HISTORIA ACTUAL: Según el informe del 061, les avisan desde un domicilio porque la paciente se ha metido en casa de unas personas que no la conocen y se ha quedado en un rincón y se agita cuando intentan que salga. A su llegada a urgencias la paciente permanece tranquila cuando está sola pero grita cuando alguien se acerca a ella. Dos días después, estando ya más tranquila comenta que había consumido cannabis y cocaína y que sufrió una agresión sexual por parte de su compañero de piso. No tiene un recuerdo claro de lo ocurrido. Es valorada por el ginecólogo de guardia, que no objetiva signos ni síntomas de patología urgente. La paciente rechaza cursar denuncia.

Cuando ingresa en planta, no está segura de que le hayan agredido sexualmente y tiene recuerdos confusos de haberse sentido amenazada por otras personas, sin saber porqué. En otros momentos habla de que está en un programa de televisión (mentiras arriesgadas, de Canal 7) y quiere marcharse al “haber descubierto el juego”.

EXPLORACIÓN AL INGRESO EN PSIQUIATRÍA: Cuando la paciente ingresa en nuestra unidad, está consciente y orientada, adecuada y colaboradora. Eutímica y tranquila, salvo cuando habla del programa de televisión, que se muestra angustiada y suspicaz. Su discurso es fluido y coherente, con las limitaciones idiomáticas normales. pensamiento normal en forma y curso, con ideación delirante autorreferencial y de perjuicio, y en otros momentos erotomaniaca, que expresa en ocasiones, con importante repercusión conductual que cede en cuestión de minutos sin tratamiento. Niega alteraciones sensoperceptivas. No ideas de muerte ni ideación autolítica.

P. COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Leucocitos: 11. 550 (N: 86. 9%; L: 8. 6%; M: 3. 5%; E: 0. 7%; B: 0. 3%), Hematíes: 4. 740. 000, Hemoglobina: 14. 4, Hematocrito: 43%, VCM: 90. 6, HCM: 30. 5, MCHC: 33. 6, RDW: 15. 8, Plaquetas 319. 000 y MPV 7. 9. Bioquímica: Glucosa 107 mg/dl; NUS: 18 mg/dl; Creatinina: 1. 3 mg/dl; Sodio: 144 mEq/l; Potasio 3. 9 mEq/l. Sistemático de orina: Densidad 1020; pH: 6; Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, bilirrubina, sangre, nitritos, urobilinógeno y leucocitos: negativo. Sedimento sin interés. Gravindex: negativo. Tóxicos en orina: positivo para cocaína y benzodiacepinas. Negativo para barbitúricos, opiáceos y anfetaminas. EKG: ritmo sinusal a 80 l. p. m. Eje normal. Sin alteraciones de la repolarización.

EVOLUCIÓN: Al poco tiempo de su ingreso en planta desaparecen estos episodios de inquietud en relación con interpretaciones delirantes. Se muestra adecuada y colaboradora, preocupada por su situación al alta y por lo ocurrido con su compañero de piso. Se retira progresivamente su tratamiento inicial con olanzapina y no vuelve a mostrar alteraciones de conducta. Su lenguaje es fluido y coherente en todo momento y vuelve a presentar alteraciones del contenido del pensamiento ni otra sintomatología psicótica.
JUICIO CLÍNICO: trastorno psicótico agudo en posible relación con consumo de tóxicos.
TRATAMIENTO AL ALTA: 0, 5 mg. de Clonacepam si ansiedad. 2 mg. de lormetacepam si insomnio.

CASO 3. MINDAUGAS

Se trata de un paciente varón, de 27 años, que ingresa procedente de Urgencias adonde acudió traído por el SAMUR tras haberle encontrado desnudo en la calle. Es natural de Lituania, actualmente en paro, y vino a España hace dos meses a buscar trabajo.

ANTECEDENTES PERSONALES: Traumatismo craneoencefálico hace 14 años en el contexto de una pelea. Posible crisis epiléptica aislada (versus síncope) hace años en una boda en Lituania, sin seguimiento ni tratamiento posterior. Consumidor de alcohol, con patrón de abuso, sin dependencia ni síntomas de abstinencia. Sin tratamiento ni valoración psiquiátrica previa.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere antecedentes familiares psiquiátricos de interés.

PSICOBIOGRAFÍA: El paciente es natural de Lituania. Nació tras un embarazo a termino, con un parto normal. El crecimiento y desarrollo fueron normales. Tiene una hermana menor de 27 años estudiando en la universidad. Vive con sus padres que, al igual que su hermana, están sanos. Estudió enseñanza primaria y el equivalente a Formación profesional de grado medio, con buen rendimiento escolar pero no lo completó porque le expulsaron después de tener una pelea. No tuvo dificultades de integración en el colegio ni en el barrio. Trabajo durante unos dos años en una empresa de mensajería. Hace dos meses vino a España con un conocido para trabajar. No tiene relación de pareja en el momento actual.

HISTORIA ACTUAL: El paciente viene desde Lituania, acompañado por un amigo a trabajar recogiendo fruta, pero el proyecto no salió bien y perdió el contacto con esta persona. Ha intentado realizar otros trabajos que tampoco han salido bien. Ha vivido en pensiones mientras ha tenido dinero y después, en la calle. Decidió volver a su país y contactó con la embajada de Lituania donde le tramitaron el pasaporte (que había perdido) y le facilitaron un billete de autobús hasta Polonia, donde tenía que coger otro a Lituania. Refiere que no le permitieron coger el autobús y no pudo entender los motivos porque sólo le hablaban en español y en polaco y no podía entenderles. En esta situación de desesperanza, compra en la farmacia una sustancia en la que vio el símbolo “tóxico” y se lo toma, con la intención de suicidarse, sin recordar lo que ocurrió después.

Por otra parte, describe varios episodios de “confusión” que empezaron coincidiendo con el inicio de sus problemas sociales, recortados en el tiempo en los que pierde la memoria, aparecen lugares desconocidos, tiene alucinaciones visuales y auditivas que interpreta como visiones de Dios y/o el demonio o imágenes galácticas de planetas “unas veces buenas y otras malas”, y ha oído voces que otras personas no puede oír, a veces conocidas y otras desconocidas, y alguna vez imperativas que le mandaron pegar a alguien en un bar. En este sentido comenta que primero se acordaba de algún familiar o amigo que estaba en Lituania, se entristecía , y después podía oír su voz. Cuenta otros episodios en los que no podía moverse o podía conseguir que las personas se quedaran paradas “como congeladas”. También refiere episodios de inestabilidad en los que no podía caminar porque no controlaba los movimientos de sus piernas “como si una fuera de Dios y otra del Diablo” y episodios en los que se despertaba en el suelo tras haberse caído sin saber como.

EXPLORACIÓN EN URGENCIAS: Cuando llega al hospital, el paciente está mutista en ocasiones, y cuando responde lo hace en lituano y llora constantemente no siendo posible la adecuada exploración.

EXPLORACIÓN AL INGRESO EN PSIQUIATRÍA: Cuando el paciente ingresa en nuestra unidad, está consciente y orientado, adecuado y colaborador. Animo bajo congruente con su situación social y labilidad afectiva pero con buena resonancia. Tranquilo durante la entrevista. Discurso fluido y coherente con dificultades idiomáticas (la interprete habla ruso). pensamiento normal en curso, forma y contenido. No fenómenos de desestructuración del yo ni extraños del pensamiento. No alteraciones sensoperceptivas en el momento actual (describe alucinaciones visuales y auditivas previas al ingreso). No ideas de muerte ni ideación autolítica en este momento; realiza crítica y verbaliza planes de futuro. Describe el intento como algo reactivo y remarca que si estuviera en su país no había tenido ni ganas de morir ni estaría desanimado. Ha presentado insomnio de conciliación previo al ingreso que ya no se objetiva. No tiene alteraciones del apetito. Presenta paresia radial izquierda que valora el traumatólogo y trata con férula de yeso.

P. COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Leucocitos: 7. 960 (N: 71. 5%; L: 23. 7%; M: 3. 9%; E: 0. 7%; B: 0. 2%), Hematíes: 4. 660. 000, Hemoglobina: 14. 5, Hematocrito: 44%, VCM: 94. 5, HCM: 31. 0, MCHC: 32. 8, RDW: 14, 6, Plaquetas 182. 000 y MPV 8. 1. Bioquímica: Glucosa 99 mg/dl; NUS: 13 mg/dl; Creatinina: 0. 9 mg/dl; Sodio: 141 mEq/l; Potasio 3. 8 mEq/l; Sistemático de orina: Densidad 1030; pH: 5; Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, bilirrubina, sangre, nitritos, urobilinógeno y leucocitos: negativo. Sedimento sin interés. TAC craneal: estudio normal. EEG: actividad de fondo normal. Desprovista de anomalías epileptiformes.

EVOLUCIÓN: dado que en el momento del ingreso en nuestra Unidad el paciente no presenta ningún tipo de sintomatología psiquiátrica dejamos al paciente en observación sin tratamiento. Su estado de ánimo mejora en cuanto le ponemos en contacto con su familia y con la embajada y su conducta es adecuada durante todo el ingreso sin presentar en ningún momento ninguno de los episodios descritos previamente. Ha sido valorado por Traumatología por la parálisis radial y por neurología para descartar crisis epilépticas, sin objetivarse signos ni síntomas de patología orgánica.

juicio CLÍNICO: psicosis paranoide psicógena (298. 4 según CIE 9)

tratamiento AL ALTA: 1 mg. de loracepam si ansiedad.

CASO 4: KRISTOFF

Se trata de un paciente varón, de 29 años, que acude a Urgencias acompañado por la Guardia Civil, tras haber tenido un accidente de tráfico con una ambulancia robada. Está detenido. Es natural de Polonia, soltero, cocinero de profesión, actualmente en paro, y viene a España a buscar trabajo.

ANTECEDENTES PERSONALES: No refiere antecedentes personales ni somáticos ni psiquiátricos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere antecedentes familiares psiquiátricos de interés.

PSICOBIOGRAFÍA: El paciente es natural de Polonia. Nació hace 29 años tras un embarazo a termino, con un parto normal. El crecimiento y desarrollo fueron normales. Su padre tiene 56 años y su madre 54. Los dos están sanos. Tiene un hermano menor, de 27 años, casado y padre de una niña, todos sanos. Vive con sus padres. Estudió enseñanza primaria y el equivalente a Formación profesional de grado medio (cocina) y después el equivalente al bachillerato, con buen rendimiento escolar. No tuvo dificultades de integración en el colegio ni en el barrio. Trabajo durante medio año como carpintero y otros seis meses como dependiente. Él mismo dejó estos trabajos porque no los consideraba bien pagados y trató de buscar fortuna en España. Tiene una relación de pareja desde hace dos años.

HISTORIA ACTUAL: El paciente viene desde Polonia, acompañado por unos amigos a buscar trabajo, en su propio coche y se dirigen a Alicante. Estando en Alicante, empezó a notar un comportamiento extraño en sus amigos que le hizo pensar que querían matarle para quitarle los órganos y comerciar con ellos. Yendo en su coche, conducido por un amigo, tiene la sensación de que llevan a algún lugar donde extraerle los órganos, se asusta y gira el volante bruscamente provocando un accidente en el que se fractura varias costillas que le ocasionan un neumotorax. Por este motivo le llevan a un hospital. Allí tiene otra vez la sensación de que le van extraer los órganos y se escapa.

Coge un tren hacia Madrid, para desde aquí, escapar a Polonia. En el tren oye una voz que dice “Kristof, ya te cogeremos” también refiere haber visto unos “perros” que no eran reales. Con una lata de conserva se realiza un corte en la muñeca derecha y otro en el cuello con fines autolíticos ante la situación de angustia, por lo que, desde la estación de Atocha es trasladado a nuestro hospital. Durante el trayecto en la ambulancia tiene la sensación, una vez más, de que el personal sanitario comenta como van a repartirse su cuerpo, por lo que, en cuanto llega al hospital coge una bala de oxígeno con la que amenaza al conductor y roba la ambulancia. Sale huyendo seguido por la Guardia Civil. Poco después tiene un accidente, siendo detenido inmediatamente y trasladado a nuestro hospital.

EXPLORACIÓN EN URGENCIAS: Cuando llega al hospital, el paciente está consciente, contenido de las cuatro extremidades y cintura, con diversas heridas (cortes en cuello y muñecas) y hematomas. Con ayuda de un intérprete se realiza una primera entrevista en la que se objetiva que el paciente está orientado en tiempo, espacio y persona. Tiene un discurso coherente, con ideación delirante, autorreferencial y de perjuicio. Realiza interpretaciones suspicaces y refiere alucinaciones auditivas y visuales en los días anteriores. Está angustiado y con una actitud muy suspicaz. se avisa al Cirujano de Guardia que sutura sus heridas y pauta tratamiento antiinflamatorio y antibiótico. Se objetivan varias fracturas costales y un neumotórax, por lo que ingresa a cargo del Servicio de Cirugía torácica, siendo seguido por psiquiatría desde la interconsulta donde se objetiva que salvo interpretaciones suspicaces ocasionales, el resto de su sintomatología psicótica va desapareciendo progresivamente. Posteriormente se traslada a nuestra unidad.

EXPLORACIÓN AL INGRESO EN PSIQUIATRÍA: Cuando el paciente ingresa en nuestra unidad, está consciente y orientado, adecuado y colaborador. Eutímico y tranquilo, con una afectividad viva, sin aplanamiento ni perplejidad. Su discurso es fluido y coherente. pensamiento normal en forma, curso y contenido. No presenta alteraciones sensoperceptivas. No auto ni heteroagresividad.

P. COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Leucocitos: 6. 870 (N: 50. 8%; L: 38. 6%; M: 6. 1%; E: 4. 1%; B: 0. 4%), Hematíes: 4. 210. 000, Hemoglobina: 12. 7, Hematocrito: 38. 1%, VCM: 90. 5, HCM: 30. 2, MCHC: 33. 3, RDW: 14, Plaquetas 427. 000 y MPV 9. 5. Bioquímica: Glucosa 76 mg/dl; Urea: 49 mg/dl; NUS: 22. 9 mg/dl; Creatinina: 1. 2 mg/dl; Bilirrubina total: 0. 3 mg/dl; Bilirrubina directa: 0. 08 mg/dl; Ácido úrico: 6. 7 mg/dl; Proteínas totales: 7. 6 g/dl; Albúmina: 3. 9 g/dl; Hierro: 76 mg/dl; Calcio: 9. 1 mg/dl; Fósforo: 3. 6 mg/dl; Sodio: 140 mEq/l; Potasio 4. 82 mEq/l; Cloro 105 mEq/l; GOT: 40 UI/l; GPT: 51 UI/l; Fosfatasa alcalina: 150 UI/l; GGT: 67 UI/l; LDH 502 UI/l; CK: 76 UI/l; Colesterol total: 197 mg/dl; Triglicéridos: 121 mg/dl. Sistemático de orina: Densidad 1025; pH: 5; Proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, bilirrubina, sangre, nitritos, urobilinógeno y leucocitos: negativo. Sedimento sin interés. Inmunología: hepatitis B y C negativas.

EVOLUCIÓN: En posteriores entrevistas con traductor, se objetiva que ha desaparecido la ideación delirante, aunque, durante los primeros días, persisten episodios de inquietud pasajera en relación con el ingreso. El paciente ha estado, por lo demás, tranquilo y adecuado. En una entrevista nos comenta que tomó “pastillas rusas” para estar despierto mientras conducía. Se fue reduciendo su tratamiento con olanzapina, desde los 20 mg. iniciales hasta retirarse, sin que reapareciera la sintomatología en ningún momento. Ha realizado salidas acompañado de voluntarios sin presentar problemas.

personalidad PREVIA: Se define a sí mismo como una persona normal, con algunos cambios de humor bruscos y cierta tendencia a la impulsividad que no le ha ocasionado nunca problemas. En ocasiones le cuesta expresar sus sentimientos, aunque, cuando confía en la gente, su comportamiento es extrovertido. Se considera celoso en su relación de pareja, aunque esto tampoco ha tenido nunca una repercusión negativa.

juicio CLÍNICO: trastorno psicótico agudo en posible relación con consumo de tóxicos.

tratamiento AL ALTA: 1 mg. de loracepam si ansiedad.

Intentos de buscar respuestas en los últimos años

Revisando la literatura accesible desde MEDLINE encontramos unas 50 publicaciones en los últimos cinco años tratando de encontrar respuestas a la relación entre trastornos psicóticos y emigración. De ellos hemos destacado los siguientes:

Acta Psychiatr Scand 1998 Apr; 97(4):278-83

Expatriate mental health

Foyle MF, Beer MD, Watson JP.

Hur Manzil Psych. Centre, Lucknow, India.

This paper reviews the historical aspects of expatriate mental health, and comments on the paucity of literature in the medical and psychiatric journals. Data obtained from 397 expatriate probands examined during overseas service are described. It was noted that there was a high incidence of affective and adjustment disorders. The results showed six areas significantly related to those with affective disorders at interview, namely a history of consultation for psychological problems in out-patient departments or with the patient's own doctor, a history of depressed mood, and a family history of suicide, psychosis or personality disorder. Subjects with adjustment disorders at interview showed a significant positive correlation with four stressors (occupational anxiety, home country anxieties, acculturation and physical ill-health), but showed a negative association with a past personal history of consultation for psychological problems at out-patient departments or with their own doctors. These findings are discussed and practical applications suggested for improving expatriate mental health.

PMID: 9570488 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Psychol Med 1997 Jul; 27(4):799-806

Increased incidence of psychotic disorders in migrants from the Caribbean to the United Kingdom.

Harrison G, Glazebrook C, Brewin J, Cantwell R, Dalkin T, Fox R, Jones P, Medley I.

Department of Psychiatry, University of Nottingham.

BACKGROUND: Several studies have replicated the finding of increased incidence of schizophrenia and related psychoses in first and second generation migrants from the Caribbean. The finding has remained consistent in studies employing different methods, but concern has been expressed about indirect methods of calculating the population at risk.

This study aims to overcome these short-comings. METHOD: A further prospective study was undertaken in Nottingham assembling an inception cohort of psychotic patients (N = 168) presenting from a defined catchment area. The 1991 census, which includes codings for self-ascribed ethnic origin, was used to calculate the denominator, employing correction factors for potential under-enumeration. Case-ascertainment was based upon all service contacts and subjects had in-depth assessments including the SCAN. Collateral history was obtained from informants. RESULTS: Subjects born in the Caribbean, or who had one or both parents born in the Caribbean, had a greatly elevated risk (incidence ratios above 7) for all psychotic disorders and for ICD-10 (DCR)-defined F20 Schizophrenia. CONCLUSIONS: The size of the increase and the methodological safeguards employed support the validity of this now highly replicated finding. A personal or family history of migration from the Caribbean is a major risk factor for psychosis; the consistency of this finding justifies a systematic evaluation of potential aetiological factors. Any hypothesis derived from the evidence so far must explain:

increased incidence in first and second generation migrants; increased risk for all psychoses (including affective psychoses); and an effect specifically associated with a migration history from the Caribbean to Northern Europe.

PMID: 9234458 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Eur Psychiatry 2001 Apr; 16(3):162-6

Point prevalence of schizophrenia in immigrant groups in Rotterdam: data from outpatient facilities.

Schrier AC, van de Wetering BJ, Mulder PG, Selten JP.

GGZ Buitenamstel, Osdorpplein 880, 1068 TD Amsterdam, The Netherlands. agnes@acshrier. demon. nl

OBJECTIVE: Reports of an increased incidence of schizophrenia in some immigrant groups to The Netherlands are based exclusively on hospital data. The aims of our study were: 1) to determine the treated point prevalence of schizophrenia at outpatient mental health services in Rotterdam and to compare the results for immigrants to those for natives; and 2) to compare groups born in The Netherlands and immigrant groups in terms of the proportions of patients with a previous hospital admission.

METHOD: We included all patients aged between 20 and 64 who were treated for a non-affective psychosis at any of the outpatient mental health services in Rotterdam on October 1, 1994. The mental health professionals responsible reported on the socio-demographic and clinical characteristics of each patient. RESULTS: Seven hundred and thirteen patients with a diagnosis of schizophrenia (DSM-III-R) were identified (rate: 2. 1 per 1000). The (treated) prevalence of schizophrenia in male immigrants from Surinam and Morocco and in female immigrants from Surinam, the Netherlands Antilles and Cape Verde was significantly higher than that in their native-born counterparts (odds ratios between 2 and 3). The (treated) prevalence was not significantly higher in immigrants from Turkey, female immigrants from Morocco or male immigrants from the Antilles. Proportions of patients with a previous hospital admission were similar in each ethnic group (81-93%).

CONCLUSION: These findings are generally in line with earlier studies, based on the Dutch psychiatric registry, which has reported an increase in the (treated) incidence of schizophrenia in immigrants from Surinam and the Netherlands Antilles and in male immigrants from Morocco, and no increase in the (treated) incidence in immigrants from Turkey or female immigrants from Morocco.

PMID: 11353594 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Br J Psychiatry 2001 Apr; 178:367-72

Incidence of psychotic disorders in immigrant groups to The Netherlands.

Selten JP, Veen N, Feller W, Blom JD, Schols D, Camoenie W, Oolders J, van der Velden M, Hoek HW, Rivero VM, van der Graaf Y, Kahn R.

Department of Psychiatry, University Medical Centre, PO Box 85500, 3508 GA Utrecht, The Netherlands. j. p. selten@psych. azu. nl

BACKGROUND: Previous reports on the incidence of schizophrenia in immigrant groups to The Netherlands were based on hospital data. AIMS: To compare the incidence of psychotic disorders in the immigrant groups to that in natives. METHOD: Two-year first-contact incidence study in The Hague. RESULTS: The risks of schizophrenia, schizophreniform or schizoaffective disorder (DSM-IV criteria) were increased for subjects born in Morocco (gender and age-adjusted relative risk=4. 5; 95% Cl 1. 4-8. 5), Surinam (relative risk=3. 2; 1. 8-5. 7), The Netherlands Antilles (relative risk=2. 9; 0. 9-9. 5) and other non-Western countries (relative risk=2. 4; 1. 3-4. 7). This risk was also increased for Moroccans (relative risk=8. 0; 2. 6-24. 5) and Surinamese (relative risk=5. 5; 2. 5-11. 9) of the second generation. The risks for Turkish immigrants, first or second generation, and for immigrants from Western countries were not significantly increased. CONCLUSIONS:
This study indicates that the incidence of schizophrenia is increased in several, but not all, immigrant groups to The Netherlands. It is possible that factors associated with a process of rapid westernisation precipitate schizophrenia in people who are genetically at risk.

PMID: 11282817 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001 Nov; 36(11):533-6

Urban birth and migrant status as risk factors for psychosis: an Australian case-control study.

McGrath J, El-Saadi O, Cardy S, Chapple B, Chant D, Mowry B.

Queensland Centre for Schizophrenia Research, Wolston Park hospital, Australia. jjm@brain. woh. uq. edu. au

BACKGROUND: Urban birth and migrant status have been identified as risk factors for psychosis in North American and European studies. The aim of this study was to explore these variables in an Australian case-control study. METHOD: Country of birth of subjects and their parents, and place of birth of Australian-born subjects, were examined in individuals with psychosis drawn from a prevalence study (n = 310) and well controls recruited from the same catchment area (n = 303). RESULTS: Migrant status was associated with a significantly decreased odds of having a psychotic disorder. For those born in Australia, neither migrant status of parents nor urban birth was associated with having a psychotic disorder. CONCLUSIONS: The lack of effect for urban birth and second-generation migrant status may help generate candidate environmental risk factors that operate in Europe but not in Australia.

PMID: 11824847 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Psychol Med 2001 May; 31(4):669-78

Increased rates of psychosis among immigrants to Sweden: is migration a risk factor for psychosis?

Zolkowska K, Cantor-Graae E, McNeil TF.

Department of Psychiatry, Lund University, Malmo, Sweden.

BACKGROUND: Previous studies have shown high rates of psychosis among Afro-Caribbean immigrants to the UK and immigrants to the Netherlands. Rates of schizophrenia-like psychoses (SLP), i. e. schizophrenia or other non-affective psychosis, among the native-born and immigrant populations were assessed in Malmo, the city in Sweden with the highest proportion of immigrants. METHODS: All adult patients admitted for in-patient psychiatric treatment in Malmo during the course of a 1-year period (N = 1162) were studied with regard to ethnicity and SLP diagnosis. A smaller sample consisting only of first-onset SLP cases (regardless of in- or out-patient status) was also studied (N = 56). Risks for admission and first-onset were calculated on the basis of current background population figures for Malmo.

RESULTS: Compared with those who were native-born, immigrants had increased risk for admission for SLP, with a similar tendency for increased risk for first-onset of SLP. Relative risk for SLP admission was most markedly increased in immigrants from East-Africa. Background factors specifically associated with migration (e. g. extreme duress) did not appear to contribute strongly to SLP in immigrants. CONCLUSION: While the current results add to the growing body of evidence showing increased risk for psychosis in immigrants, vulnerability to psychosis may have been determined by factors other than the migration process.

PMID: 11352369 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Harv Rev Psychiatry 2000 Jul-Aug; 8(2):64-72

Immigration and mental health: Mexican Americans in the United States.

Escobar JI, Hoyos Nervi C, Gara MA.

Department of Psychiatry, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway 08854-5635, USA.

The Hispanic population in the United States continues to expand rapidly due primarily to a large flow of immigrants from Mexico. Historical observations of disadvantage in the immigrant population, when compared to the native population, had helped to shape prevailing theories on immigration and mental health. However, data emerging from new research on Mexican Americans have come to challenge the old idea that immigrants are necessarily disadvantaged. The goal of this article is to review these new studies critically, to draw conclusions concerning the relationship between immigration and psychopathology, and to offer potential explanations for the major findings. We review five recent large-scale studies that examined the prevalence of mental disorders among Mexican-born immigrants and U. S. -born Mexican Americans in the United States.

Results of these studies are inconsistent with traditional tenets on the relationship among immigration, acculturation, and psychopathology. They show that Mexico-born immigrants, despite significant socioeconomic disadvantages, have better mental health profiles than do U. S. -born Mexican Americans. Possible explanations for the better mental health profile of Mexican immigrants include research artifacts such as selection bias, a protective effect of traditional family networks, and a lower set of expectations about what constitutes "success" in America. The elevated rates of psychopathology in U. S. -born Mexican Americans may be related to easier access to abused substances and an elevated frequency of substance abuse among the U. S. -born.

PMID: 10902095 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Am J. Psychiatry 2000 Jul; 157(7):1065-70

Low prevalence of psychoses among the Hutterites, an isolated religious community.

Nimgaonkar VL, Fujiwara TM, Dutta M, Wood J, Gentry K, Maendel S, Morgan K, Eaton J.

Department of Psychiatry, University of Pittsburgh School of Medicine, PA, USA. nimga+@pitt. edu

OBJECTIVE: The authors estimated the prevalence of psychoses among the Hutterites in Manitoba, Canada, who lived in 102 communal farms or colonies. The study stemmed from an earlier epidemiological survey of North American Hutterite colonies (1950-1953), in which a low prevalence of psychoses was documented. METHOD: Psychiatrically ill individuals identified during the previous survey were rediagnosed with DSM-IV criteria. A current provincial health insurance claims database was queried anonymously for the period June 1992-May 1997, and the prevalence rate of disease among Hutterites, identified by distinctive surnames and unique postal addresses, was compared with the rate in the entire population of the province of Manitoba and in a comparison group of persons with Hutterite surnames but with addresses outside the Hutterite colonies.

RESULTS: The annual prevalence of schizophrenia among the communal Hutterites, estimated from the database search by using ICD-9 criteria, was consistent with the prevalence found in the prior epidemiological survey (annual mean of 1. 2/1, 000 population, compared with 1. 3/1, 000 in the prior survey). The database search yielded a significantly lower prevalence for schizophrenia and other functional psychoses among communal Hutterites as well as among the comparison group, compared to the total Manitoba population. There was also lower prevalence for affective psychoses and adjustment reaction disorders among the communal Hutterites, compared to the total Manitoba population. Rates for neurotic disorders were elevated both among the communal Hutterites and the comparison group. CONCLUSIONS:

The prevalence of specific psychoses was reduced among the Hutterites, although neurotic disorders were more prevalent. These findings suggest some specificity, although possible artifacts such as ascertainment bias must be considered. Further research is needed to examine genetic and environmental factors that may contribute to reduced prevalence of specific psychoses among the Hutterites.

PMID: 10873912 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Yonsei Med J 1998 Jun; 39(3):214-21

Perceived stress, psychopathology, and family support in Korean immigrants and nonimmigrants.

Koh KB.

Department of Psychiatry, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.

The purpose of this study was to determine the effects of immigration on perceived stress, psychopathology, and family support in Korean immigrants. A total of 105 immigrants and 32 nonimmigrants responded to the questionnaire. The Global assessment of recent stress (GARS) scale as well as anxiety, depression and somatization scales of the symptom checklist-90-revised (SCL-90-R), and the perceived social support scale were used to measure perceived stress, psychopathology and extent and of family support. Immigrants scored significantly higher on the somatization scale than nonimmigrants. However, no significant differences were found in scores on the anxiety and depression scales of SCL-90-R, total GARS scores for family support between the two groups. Immigrants with lower incomes had significantly higher scores on the anxiety, depression and somatization scales as well as total GARS scores than those with higher incomes, whereas the former were significantly lower in family support than the latter. Immigrants with nonprofessional occupations had significantly higher scores on the anxiety and somatization scales and lower scores for family support than those with professional occupations.

The extent of satisfaction for family (spouses and children), job and friendship had significantly negative correlations with scores on all three scales of SCL-90-R in immigrants. These results suggest that Korean immigrants had more somatization than nonimmigrants, and that the immigrants' psychopathology, including somatization, could be greatly influenced by income, type of occupation, satisfaction for job, family and friendship.

PMID: 9664825 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Acta Psychiatr Scand 2000 Feb; 101(2):125-9

Potential for misdiagnosis among Turkish migrants with psychotic disorders: a clinical controlled study in Germany.

Haasen C, Yagdiran O, Mass R, Krausz M.

Clinic for Psychiatry and Psychotherapy, University hospital Eppendorf, Hamburg, Germany.

OBJECTIVE: The elevated rate of schizophrenia among migrants has been explained in part by possible misdiagnosis. In this study an attempt is made to quantify the extent of potential misdiagnosis among migrants in comparison to non-migrants. METHOD: One hundred patients of Turkish origin (Tr-Pat) and a control group of 50 patients of German origin (G-Pat), all with a paranoid-hallucinatory syndrome upon admission, were examined by an interviewer of Turkish origin (Tr-Int), an interviewer of German origin (G-Int) and the clinician. The diagnostic evaluation was then compared. RESULTS: Nineteen per cent of Tr-Pat and 4% of G-Pat showed diagnostic disagreement between the three raters, while in 8% of Tr-Pat and 0% of G-Pat the two research diagnoses disagreed. In Tr-Pat with 'bad' German knowledge showed tendentially more (29%) diagnostic disagreement than Tr-Pat with 'good' German knowledge (17%). CONCLUSION: The rate of potential misdiagnosis is higher among migrants, yet not strongly correlated to poor second language proficiency.

PMID: 10706012 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Aust N Z J Psychiatry 1997 Aug; 31(4):532-42

Aspects of psychiatric admissions of migrants to hospitals in Perth, Western Australia.

Bruxner G, Burvill P, Fazio S, Febbo S.

Aspley Community Mental Health, Queensland, Australia.

OBJECTIVE: Recent Australian Government initiatives have emphasised problems with service provision to the ethnic mentally ill. This study aims to address the paucity of contemporary data describing the disposition of the ethnic mentally ill in hospital settings. METHOD: Patterns of admissions for psychiatric disorders to all hospitals in Perth, Western Australia, for the 3 years from 1990 to 1992, of migrants and the Australian born were compared using data from the Western Australian Mental Health Information System. RESULTS: The overall rates for European migrants showed a 'normalisation' towards those of the Australian-born. There were high rates for the schizophrenic spectrum disorders in Polish and Yugoslavian (old terminology) migrants. There were low admission rates for South-East Asian migrants, predominantly those from Vietnam and Malaysia. Rates for alcoholism were low in Italian and all Asian migrants. There were high rates of organic psychosis, especially in those older than 75 years, among the Italian and Dutch migrants. The relative risk of a first admission in the 3 years being an involuntary admission to a mental hospital was almost twice that of the Australian-born for migrants from Poland, Yugoslavia, Malaysia and Vietnam. CONCLUSIONS: The results imply the possibility of significant untreated and/or undiagnosed psychiatric morbidity in the South-East Asian-born. They also indicate a need for further exploration of the unexpectedly high levels of psychiatric morbidity among some ethnic elderly groups, specifically the Dutch- and Italian-born. The findings demonstrate the persistence of high rates of presentation for psychotic disorders among Eastern European-born populations, many years post migration.

PMID: 9272263 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Discusión

Revisando las publicaciones no encontramos, en general, respuestas concluyentes. Básicamente, los trabajos enfocados hacia le esquizofrenia sólo encuentran resultados concluyentes en algunas etnias, lo que nos hace pensar en factores genéticos o ambientales concretos en los que el hecho de emigrar sería, como mucho, uno más de varios factores. Sí hay resultados más llamativos en trastornos de ansiedad y reacciones adaptativas. Lo que parece claro es que, aunque en el momento actual no tengamos respuestas concluyentes, la pregunta está y ha estado en la mente de muchos clínicos e investigadores, lo que hace probable que parta de una base real, hoy por hoy sin determinar.

Seguramente las personas vulnerables a la paranoia tienen mas tendencia a emigrar que otras pero también es posible que el estrés psicosocial que acompaña a la emigración juegue un papel importante en el desarrollo de las psicosis. La dificultad en la comprensión del idioma, sin duda, facilita la interpretación suspicaz en el paciente y dificulta la capacidad de diagnosticar en el médico. Tampoco podemos dejar de lado factores genéticos, predominantes en cada etnia, que podrían determinar la forma de enfermar, o simplemente la reacción del individuo al estrés severo.

Bibliografía

· Barcia, D. “Tratado de Psiquiatría” 1ª Ed. Arán. 2000.
· Bruxner G, Burvill P, Fazio S, Febbo S. Aspects of psychiatric admissions of migrants to hospitals in Perth, Western Australia. Aust N Z J Psychiatry 1997 Aug; 31(4):532-42
· Escobar JI, Hoyos Nervi C, Gara MA. Immigration and mental health: Mexican Americans in the United States. Harv Rev Psychiatry 2000 Jul-Aug; 8(2):64-72
· Ey, H. “Tratado de Psiquiatría” 8ª Ed. Toray-masson. 1978.
· Foyle MF, Beer MD, Watson JP. Expatriate mental health. Acta Psychiatr Scand 1998 Apr; 97(4):278-83
· Frances, A; First, M. B. ; Pincus, H. A. “DSM-IV. Guía de uso. ” Masson. 1997.
· Haasen C, Yagdiran O, Mass R, Krausz M. Potential for misdiagnosis among Turkish migrants with psychotic disorders: a clinical controlled study in Germany. Acta Psychiatr Scand 2000 Feb; 101(2):125-9
· Harrison G, Glazebrook C, Brewin J, Cantwell R, Dalkin T, Fox R, Jones P, Medley I. Increased incidence of psychotic disorders in migrants from the Caribbean to the United Kingdom. Psychol Med 1997 Jul; 27(4):799-806
· Kaplan, H. I. ; Sadock, B. J. “Sinopsis de Psiquiatría” 8ª Ed. Panamericana. 1999.
· Koh KB. Perceived stress, psychopathology, and family support in Korean immigrants and nonimmigrants. Yonsei Med J 1998 Jun; 39(3):214-21
· McGrath J, El-Saadi O, Cardy S, Chapple B, Chant D, Mowry B. Urban birth and migrant status as risk factors for psychosis: an Australian case-control study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001 Nov; 36(11):533-6
· Nimgaonkar VL, Fujiwara TM, Dutta M, Wood J, Gentry K, Maendel S, Morgan K, Eaton J. Low prevalence of psychoses among the Hutterites, an isolated religious community. Am J Psychiatry 2000 Jul; 157(7):1065-70
· Schrier AC, van de Wetering BJ, Mulder PG, Selten JP. Point prevalence of schizophrenia in immigrant groups in Rotterdam: data from outpatient facilities. Eur Psychiatry 2001 Apr; 16(3):162-6
· Selten JP, Veen N, Feller W, Blom JD, Schols D, Camoenie W, Oolders J, van der Velden M, Hoek HW, Rivero VM, van der Graaf Y, Kahn R. Incidence of psychotic disorders in immigrant groups to The Netherlands. Br J Psychiatry 2001 Apr; 178:367-72
· Talbott, J. A. ; Hales, R. E; Yudofsky, S. C. “tratado de psiquiatría” 1ª ed. áncora. 1989.
· Zolkowska K, Cantor-Graae E, McNeil TF. Increased rates of psychosis among immigrants to Sweden: is migration a risk factor for psychosis? Psychol Med 2001 May; 31(4):669-78