Las psicoterapias de los trastornos graves de personalidad (TGP) en los servicios de salud mental.

Las psicoterapias de los trastornos graves de personalidad (TGP) en los servicios de salud mental.

Juan Díaz Curiel.

Servicio Salud Mental de Vallecas (Centro de salud Rafael Alberti). Area I del Imsalud. Madrid

PALABRAS CLAVE: psicoterapia, Trastornos Graves de personalidad, Servicios de Salud Mental.

Resumen

Se seleccionan todos los pacientes tratados psicoterapéuticamente por uno de los psicólogos del Servicio de Salud Mental de Vallecas (Centro de Salud Rafael Alberti) . El 26% corresponden a Trastornos de personalidad (DSM-IV) y de estos el 32% manifiesta una gravedad entre moderada o intensa. Se estudian variables descriptivas así como otras de carácter clínico como el tipo de gravedad, quien deriva a tratamiento, tratamiento mixto farmacológico-psicoterapéutico, tiempo de tratamiento y modalidad de tratamiento (individual y grupal)

Se revisan los diversos modelos psicoterapéuticos en el tratamiento de los TGP así como criterios de calidad, eficacia y eficiencia, indicaciones y contraindicaciones, prioridad y la necesidad de trabajar con protocolos que permitan un incremento de la eficiencia de los tratamientos psicoterapéuticos de los TGP.

Abstract

Se seleccionan todos los pacientes tratados psicoterapéuticamente por uno de los psicólogos del Servicio de Salud Mental de Vallecas (Centro de Salud Rafael Alberti) . El 26% corresponden a Trastornos de personalidad (DSM-IV) y de estos el 32% manifiesta una gravedad entre moderada o intensa. Se estudian variables descriptivas así como otras de carácter clínico como el tipo de gravedad, quien deriva a tratamiento, tratamiento mixto farmacológico-psicoterapéutico, tiempo de tratamiento y modalidad de tratamiento (individual y grupal)

Se revisan los diversos modelos psicoterapéuticos en el tratamiento de los TGP así como criterios de calidad, eficacia y eficiencia, indicaciones y contraindicaciones, prioridad y la necesidad de trabajar con protocolos que permitan un incremento de la eficiencia de los tratamientos psicoterapéuticos de los TGP.



La terapia de pacientes con trastornos graves de personalidad, constituye un reto importante para los profesionales de Salud Mental. Ya sea debido a la alta prevalencia de trastornos de personalidad (1-13 % de la población general, Roca y Bernardo, 1998; Kaplan, Sadock y Grebb, 1996), o a las dificultades intrínsecas que plantean dichos tratamientos, el compromiso terapéutico conlleva un gran consumo de tiempo y energía en los profesionales de los Servicios de Salud Mental.

Según el DSM-IV, un TP es “un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se parta de forma acusada de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto”.

Con los pacientes menos graves (normalmente correspondientes al grupo C de los TP del DSM-IV) se pueden lograr cambios estructurales de su personalidad, a diferencia de otros trastornos pertenecientes al grupo A (esquizotípicos y paranoides) y grupo B (antisocial) menos susceptibles de cambios estructurales por medio de los tratamientos psicoterapéuticos.

Los objetivos generales de las psicoterapias están encaminados a que el paciente pueda mejorar sus relaciones interpersonales y disminuir la intensidad y prevalencia de conductas autodestructivas, así como una mayor integración y comprensión de sus conflictos internos y relacionales.

En una selección realizada de todos los pacientes tratados psicoterapéuticamente en el Servicio de Salud Mental de Vallecas (Centro de Salud Rafael Alberti) por uno de los psicólogos del Equipo, el 26% corresponden a Trastornos de personalidad (DSM-IV) y de estos el 32% manifiesta una gravedad entre moderada o intensa (Tabla 1)

Tabla 1. Pacientes con trastorno de personalidad en tratamiento psicoterapéutico. Centro de Salud Rafael Alberti. Estudio descriptivo


La tabla 1 recoge un resumen de variables descriptivas y clínicas de los pacientes con TP que se encuentran en tratamiento psicoterapéutico con uno de los psicólogos del SSM de Vallecas (C. S. Rafael Alberti). Se observa una mayor prevalencia de varones (56%) que mujeres (44%) del total de pacientes (N=25) en tratamiento psicoterapéutico. Algo más de la mitad (56%) corresponden a pacientes encuadrados en el grupo C del DSM-IV (evitación, dependencia y obsesivo-compulsivo), el resto corresponden a los Grupos A (16, 6%) (paranoide, esquizoide y esquizotípico) y grupo B el 28% (antisocial, límite, histriónico y narcisista). El 32 % presenta una gravedad intensa, el resto (68%) la gravedad oscila entre leve (24%) y moderada (44%). Algo más de la mitad de los pacientes han sido derivados a tratamiento por el psiquiatra del Equipo y el 44% directamente por el Médico de atención Primaria. El 76, 6% están sometidos a tratamiento mixto Farmacológico-psicoterapéutico y un 24% sólo a tratamiento Psicológico. El 56% de los pacientes llevan en tratamiento más de 3 años, el 32% menos de un año y el resto (12%) entre 1-3 años. Al 76 % de los sujetos se les aplica un tratamiento en psicoterapia individual y el 24% participan en una psicoterapia psicodinámica de grupo.

En una comunicación realizada en el II Congreso Virtual de psiquiatría refería lo siguiente en relación al tratamiento de los Trastornos borderline de personalidad en los Servicios de Salud Mental:

“El compromiso asistencial de los profesionales en los Servicios Públicos de Salud Mental (Hospitalarios o Servicios de Salud Mental Comunitarios) que podemos ofrecer a los usuarios con trastornos borderline de personalidad es de “ofertas terapéuticas” limitadas. El trabajo asistencial cotidiano marca la elección terapéutica. Los criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, están condicionados por las dificultades de accesibilidad y adecuación a las mismas y a la falta de continuidad terapéutica. ¿Qué podemos ofrecer a estos pacientes en los Equipos de Salud Mental más allá de nuestro deseo y compromiso de ayuda?. Desafortunadamente los psicoterapeutas “todo-terreno” no sirven para estas patologías, y las posibilidades formativas y de reciclaje psicoterapéutico que se ofrecen institucionalmente (contrariamente a los cursos de actualizaciones farmacológicas) a los profesionales de Salud Mental (Psicólogos, Psiquiatras, D. U. E. y Trabajadores Sociales) son casi nulas en la actualidad. . . ”.

“No existen en la práctica posibilidad de supervisar institucionalmente las dificultades que acarrean el trabajo psicoterapéutico (lo que da lugar a situaciones de impotencia, sobrecarga y actuaciones “in extremis” e incluso yatrogénicas con los pacientes por parte de las instituciones) y la escasa aplicación de protocolos para la selección, diagnósticos y criterios de indicaciones psicoterapéuticas, así como la ubicación de pacientes a la modalidades terapéuticas más eficaces (según la formación de los terapeutas de los distintos equipos) se aplican en escaso número. La investigación del proceso terapéutico, variables que intervienen en la mejora del paciente, el estudio sobre altas y mejorías de pacientes, el seguimiento de los mismos, está lejos de las posibilidades reales en la actualidad en la mayor parte de los profesionales de los Equipos de Salud Mental. Hacemos lo que buenamente podemos dentro de los límites que nos marca la realidad asistencial” (Díaz Curiel, Interpsiquis, 2001).

Desgraciadamente estas observaciones siguen siendo válidas dos años después generalizando al resto de los trastornos de personalidad.

En todo caso el trabajo de ayuda psicoterapéutica con estos pacientes es un largo camino de obstáculos, que hay que atravesar a veces sin señales que nos orienten para salvar las dificultades intrínsecas en el mismo.

Modelos integradores de tratamiento

Hoy día un gran número de profesionales de la Salud Mental (29-75%, según los estudios {Fernández Liria y Rodríguez, 2001}) manifiestan utilizar recursos integradores en su práctica psicoterapéutica. Las razones aducidas en este posicionamiento teórico van desde la eficacia probada de distintas técnicas, a la dificultad de seleccionar tipos de pacientes, el interés por las formas breves de tratamiento, orientaciones y presiones socioeconómicas y culturales y terapias de moda, así como la necesidad de tratar desde diversos enfoques (principalmente el modelo psicodinámico, interpersonal y cognitivo-conductual) las distintas manifestaciones de los síntomas de los pacientes.

El eclecticismo tiende a evitar la adscripción a teorías particulares y se centra más en la elección de técnicas concretas, sin tener en cuenta el marco teórico del que provienen. La integración, por el contrario, intenta hacer síntesis teóricas, sin rechazar las teorías particulares. Tanto desde el eclecticismo como desde la integración se da importancia a los factores comunes (de los pacientes y terapeutas, de los procesos de cambio, de las estructuras terapéuticas y los aspectos relacionales) de los diversos modelos psicoterapéuticos.

El progreso en la fenomenología descriptiva y la profundización en el estudio de la personalidad, los avances en la teoría cognitiva durante los últimos años, han llevado a una nueva comprensión de la naturaleza y los orígenes de los trastornos de personalidad. El tratamiento requiere una combinación de medicación e intervenciones psicoterapéuticas que incluyan diversos enfoques, aunque hasta el momento se carece de estudios empíricos referidos a la eficacia de estos enfoques integradores.

A pesar de los distintos intentos para establecer un marco de referencia común que abarca los distintos campos de actuación psicoterapéutica, todavía no se ha establecido un cuerpo teórico o paradigma común en psicología (Caparrós, 1985) sobre la etiología, síntomas, comorbilidad, que sustente la posibilidad de una actuación integradora de las diversas escuelas psicoterapéuticas con los trastornos de personalidad. Los intentos que se han realizado pertenecen a lo que Tizón denomina “eclecticismo por combinación”, que en el sentido práctico no pasa de ser una aplicación técnica parcial de las distintas escuelas de terapia.

Terapia de elección y dificultades en los tratamientos

¿Qué tipo de terapia es la más óptima para los distintos tipos de presentación de los pacientes con trastornos graves de personalidad?. Podemos empezar a contestar obviamente adecuando las características de las terapias a las indicaciones generales de las mismas. De este modo, los pacientes con una motivación alta para el tratamiento, capacidad de mentalización, cierto control sobre sus impulsos y presencia de un entorno contenedor, son los que más pueden beneficiarse de una terapia expresiva y/o de contención psicodinámica. Por el contrario, en pacientes con una escasa tolerancia a la frustación y un bajo umbral en el control de impulsos (abuso de sustancias, trastornos alimentarios, etc. ) está más indicado una terapia de grupo, la terapia interpersonal y las terapias conductuales comportamentales dirigidos fundamentalmente hacia el control de los impulsos. El abordaje familiar es útil debido a la alta frecuencia de patología familiar en los pacientes.

En una reciente revisión sobre Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de personalidad (Quiroga y Errasti, 2001), los autores llegan a las siguientes conclusiones: 1) No parece existir ningún tratamiento psicológico efectivo que esté “bien establecido como eficaz”; 2) La terapia cognitivo-conductal dialéctica (Linehan) y la terapia conductual son los dos únicos tratamientos que pueden ser considerados como de “eficacia probable”; 3) El resto de los tratamientos para los trastornos de personalidad sólo pueden ser considerados como tratamientos en “fase experimental”.

La terapia de elección no es fácil. Podemos decir que una gran parte de los TP pueden mejorar con cualquier tipo de terapia (analítica, de contención, grupal, cognitivo-conductual, etc. ), siempre que se lleve a cabo por un terapeuta experto (y así lo confirman los estudios experimentales de eficacia de las distintas modalidades psicoterapéuticas). Para otro grupo importante de pacientes con TP, variables socio-culturales, educacionales y motivacionales, pueden condicionar una elección terapéutica. Las terapias “de moda” pueden atraer a un determinado tipo de pacientes independiente de su indicación para el tratamiento. Hay pacientes que se pueden beneficiar de una terapia expresiva, pero que prefieren una terapia breve, rápida, que calme sus síntomas ya sea a través de medicación, hipnosis, relajación o cualquier otra técnica. En muchas ocasiones, y debido a la gravedad de los síntomas, hay que pensar en un tratamiento mixto y/o combinado en el que participen tanto la farmacoterapia, como recursos sociales, hospitalizaciones de media o larga estancia, hospital de día e incluso en algunos casos hay que tratarlos como casos crónicos y utilizar los recursos de Rehabilitación disponibles (Centro Psico-social, Mini-residencia) del Area a la que pertenece el paciente.

Otras cuestiones no resueltas de forma unitaria por los terapeutas tienen que ver con la dificultades en la puesta de límites de los pacientes en la terapia en los Servicios de Salud Mental.

En un trabajo reciente referido a una revisión de tratamientos psicoterapéuticos en pacientes con trastorno límite de personalidad, señalaba lo siguiente:

”Pocos terapeutas se comprometen a hacer un contrato terapéutico con el paciente donde se especifique qué hacer con la terapia una vez que el paciente inicia una escalada de actuaciones contra el encuadre terapéutico, contra sí mismo, o contra las personas que están alrededor suyo (amenazas de suicidio, ausencia a las citas o por el contrario una invasión constante del terapeuta, conductas autodestructivas, adiciones, automutilaciones, agresiones, etc. ). ¿Hasta qué punto se puede trabajar psicoterapéuticamente de forma ambulatoria con un paciente cuya demanda terapéutica se focaliza en poner en riesgo su vida? ¿Puede trabajar un terapeuta inundado contratransferencialmente por la amenaza constante de suicidio de un paciente?. ¿Se puede mantener la suficiente distancia emocional y la escisión necesaria para contener internamente el terapeuta estas conductas?. ¿No sería más conveniente en estos casos establecer con el paciente un contrato terapéutico que disponga la imposibilidad de continuidad con el tratamiento psicoterapéutico ambulatorio y la conveniencia de ingresos hospitalarios donde se puede contener y proteger los actings de los pacientes?” Diaz Curiel, 2001).

Estas reflexiones se pueden hacer extensivas a la mayor parte de los trastornos graves de personalidad dos años después.

En cuanto a la duración del tratamiento, los estudios referidos a los trastornos límites de personalidad se pueden hacer generalizar a la mayor parte de los TGP: hay una tendencia desde final de los años setenta a tratar psicoterapéuticamente a los pacientes en terapias de corta duración (Leibovich, 1983), o bien en “Tratamientos intermitentes a largo plazo” (Silver, 1985).

En resumen, se puede observar que todas las modalidades terapéuticas hacen hincapié en los siguientes aspectos:

1) Cuidar la relación con el paciente.
2) Papel activo por parte del terapeuta.
3) Necesidad de poner unos límites claros en el encuadre como forma de evitar la interrupción prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos.
4) actitud flexible por parte del terapeuta y
5) Capacidad del terapeuta de crear una atmósfera de calidez, empatía y de manejar de sus propios sentimientos.

Es conveniente tratar focalmente y cuidar la relación entre el paciente y el terapeuta en todo tipo de terapias. En pacientes con problemas de abuso de sustancias, problemas de descontrol de impulsos con la comida, ludopatías, abuso de alcohol, etc. , conviene tratar la dependencia (en los CAD, Programa de alcoholismo, Asociaciones de ex-jugadores patológicos, Asociaciones para el tratamiento de los trastorno de alimentación, etc. ) antes de iniciar un tratamiento psicoterapéutico, o con el compromiso del paciente de simultanear el tratamiento de la adicción y el inicio de la terapia.

Nuevas corrientes psicoterapéuticas: el compromiso del terapeuta con el paciente

Hasta qué punto nuevas corrientes de pensamiento y aplicaciones psicoterapéuticas en boga procedentes de USA, desde aquellas consideradas New Age hasta las filosóficas pueden influir en sistemas estructurados como las terapias psicodinámicas de los trastornos graves de personalidad. Voy a comentar dos libros que están teniendo una fuerte repercusión y penetración en la formación de los terapeutas junior de los países anglosajones como Monte Miseria de S. Shem y Más Platón y menos Prozac de L. Marinoff.

En la novela Monte Miseria de Samuel Shem (seudónimo de Stephen J. Bergman, psiquiatra y director de la sección clínica en la facultad de medicina de Harvard), se acompaña al protagonista, el joven médico Roy Bash a través del primer año de su especialización en psiquiatría en el hospital Monte Miseria, uno de los más reputados de USA. El camino de aprendizaje que emprende es el argumento de esta novela, donde se exagera de forma esperpéntica y se caricaturiza la psiquiatría y la práctica de la psicoterapia actuales: algunos de los principios que el autor plantea para las “terapias” son:

- La terapia es parte de la vida y viceversa
- La curación, en psicoterapia, no tiene nada que ver con la psicología: la conexión, no el Yo, es lo que cura
- La prestación de cuidado psiquiátrico reside en saber lo menos posible, y en entender lo más posible acerca de cómo vivir el sufrimiento de tus semejantes

El descuartizamiento de la práctica psiquiátrica y psicoterapéutica que se hace en esta novela, resuena al mecanismo de desmantelamiento de Meltzer que algunos niños psicóticos ponen en funcionamiento su vida psíquica, negación de toda realidad (la que hay realmente en la práctica cotidiana en un hospital Psiquiátrico) y crear una neo-realidad muy autodestructiva de la psiquiatría y la psicoterapia: nada de psicología del Yo, ni psicoanálisis, ni conductismo ni psicofarmacología, lo que importa es "preguntar" a los pacientes, "conectar con su sufrimiento, evitar la distancia entre terapeuta y paciente, buscar el "clip", para recomponer la adaptabilidad del paciente y dirigirlo al mundo de los normales. La distancia terapéutica hace que los pacientes se suiciden, y no deja de ser más que un mecanismo de poder ejercido por el terapeuta sobre el paciente (en la novela llevado a la parodia de las violaciones y las seducciones sexuales).

¿Hacia dónde puede dirigirse la ayuda psicoterapéutica?, Schem, refiere que son los Asistentes sociales, las enfermeras y enfermeros, las personas que trabajan de operarios los que verdaderamente "conectan" y ayudan a los pacientes en los hospitales psiquiátricos. La psicoterapia psicoanalítica, "el oscilador edípico", sobre el que gira el psicoanálisis está pervertido y hace y ha hecho mucho daño a los pacientes. Quizás, refiere, habría que dar la vuelta al principio psicoanalítico y en vez de hacer consciente lo inconsciente habría que operar al revés: hacer inconsciente lo consciente.

Para el autor el psicoanálisis hace que los pacientes vivan pendientes del pasado y no del presente. Hace una crítica feroz a todo lo gira alrededor del YO, como una de las grandes dificultades que tiene el hombre moderno para ser feliz: la competencia, el luchar por un ideal del yo inalcanzable y que produce un sentimiento muy fuerte de fracaso y de infelicidad. En un momento determinado el autor por boca de una de los personajes refiere que "lo importante no es tener un Yo fuerte, sino un buen montón de relaciones satisfactorias".
La lucha de la psicoterapia psicoanalítica por lograr un Yo fuerte lo que produce es un distanciamiento de los demás. Realmente Schem, en un momento de la novela, dice de Freud que es una de las personas que más daño a hecho al ser humano en el siglo XX.

En Más Platón y menos Prozac, L. Marinoff remarca la “capacidad de escuchar, de empatizar, de comprender lo que está diciendo la otra persona”, hasta el punto de que la respuesta de un paciente a la terapia depende en gran parte del estilo del terapeuta y de la sintonía que éste establezca con su cliente: de este modo no importa tanto la escuela a la que se adscriba el terapeuta “La clase de persona con la que hará progresos en una terapia será aquella que le inspire confianza, cuyas opiniones le atraigan y que conozca ejemplos que para usted tengan sentido”.

¿Dónde están la fronteras entre la ayuda profesional y especializada de la psicoterapia y otras aplicaciones pseudo-científicas, ateóricas, tan en boga?. Parece que dejando el psicoanálisis ortodoxo, donde el principio de la neutralidad del analista, espiritualiza y crea una relación “artificial” con el paciente, en el resto de las terapias habladas la personalidad del terapeuta, entendida como el conjunto de creencias y pensamientos que le hacen actuar de una forma determinada en relación con el paciente, tiene que mucho que ver con la curación.

De hecho, en algunas investigaciones (Truaux y Carkhulff, 1967; Hill, 1990), entre las preferencias de un paciente a la hora de elegir un psicoterapéuta eficaz el criterio de la empatía hacia el sufrimiento del paciente (“que parece interesado en mi problema particular”) figura entre los primeros junto al de tener conocimientos técnicos, la capacidad para asumir el liderazgo y motivar y guiar al paciente a lo largo del tratamiento.

En otras investigaciones la calidez, la personalidad y las actuaciones del terapéuta tiene mucho que ver con el mantenimiento de la motivación para el cambio del paciente durante el tratamiento, independientemente de los diagnósticos, la gravedad de su patología y la experiencia y orientación teórica del terapeuta (Lambert y cols. , 1983; Tizón, 1996). Esta influencia puede ser tanto positiva como negativa de cara al proceso terapéutico.

En estas dos aproximaciones tanto desde el análisis filosófico como desde la ficción se plantea la necesidad de romper modelos psicoterapéuticos que han prevalecido en la sociedad americana a lo largo de muchos años, y que tendrán en el futuro aplicaciones psicoterapéuticas en las diversas manifestaciones de la enfermedad mental y los conflictos de la vida cotidiana.

Las psicoterapias de los tgp en los servicios de salud mental

Todo tratamiento psicoterapéutico con trastornos mentales severos ha de tener en cuenta (Tizón, 2001) las siguientes variables: 1) Ayuda familiar; 2) Apoyo psicológico individualizado; 3) Apoyo y contención mediante medios psicosociales; 4) Apoyo psicofarmacológico y 5) Sistema de cuidado de los cuidantes.

Las psicoterapias como “tratamiento científico, de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas del malestar humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física o psíquica, la integración de la identidad psicológica y el bienestar de las personas o grupos tales como la pareja o la familia” (Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas, 1995) está contemplada en el Catálogo de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud (B. O. E. , 1995), y la realización de las mismas en Los Servicios de Salud Mental debería estar contemplada en Los Contratos Programa y en los Contratos de Gestión de los mismos.

Para Tizón (1999) existen tres inconvenientes para la implantación, consolidación y expansión de las técnicas de psicoterapia tanto en los servicios públicos como privados: 1) La banalización, en el sentido de confundir psicoterapia con todo aquello que no sea la aplicación de un fármaco, y asemejándolo a la charla con un amigo o dar un consejo; 2) confusión, entre modelos y escuelas de psicoterapia, sobre eficiencia y eficacia de las mismas, cuando hoy día existen definiciones claras sobre dichos temas formuladas por Asociaciones de profesionales. ; 3) Biologicismo imperante, por un lado es un reduccionismo epistemológico, condicionado y apoyado por criterios economicistas. Hoy día es importante analizar e investigar las consecuencias yatrogénicas del paciente crónico mantenido con medicación y por otro lado la necesidad de tratamientos compartidos entre lo psico(psicoterapéutico) y lo biológico(psicofarmacológico) en el tratamiento de muchas enfermedades.

Tizón (1997), señalaba los siguientes componentes que han de tener una práctia psicoterapéutica de calidad: 1) Accesibilidad; 2) Adecuación; 3) Continuidad; 4) Efectividad; 5) Eficacia; 6) Eficiencia; 7) Seguridad; 8) Oportunidad; 9) Satisfacción del cliente; 10) Mejora de la calidad de vida; 11) Balance autonomía/heteronomía. Conseguir estos objetivos en los Servicios de Salud Mental no es fácil y de hecho en algunas comunidades autónomas como en la de Madrid y Vizcaya se han creado comisiones de investigación de grupos de expertos en psicoterapia para acercar la realidad, el deseo y la práctica cotidiana de las psicoterapias.

Del mismo modo las líneas de investigación de las psicoterapias en Centros sanitarios (Echeburúa, 1999) deben contemplar: 1) Evaluación de todo tipo de tratamientos (farmacológicos y psicológicos); 2) Paso de la investigación clínica a la práctica clínica: demostrar que los tratamientos eficaces, son también efectivos y eficientes; 3) Estudio de la persona del psicoterapeuta; 4) Estudio sobre la interrupción y abandonos de los tratamientos; 5) Estudio del incumplimiento de las prescripciones terapéuticas; 6) análisis e investigación del coste/beneficio; 7) Necesidad de una alianza terapéutica; 8) Evaluación e investigación del proceso psicoterapéutico; 10) Mejora de la accesiblidad de los apcientes a los tratamientos psicoterapéuticos.

¿Hacia dónde se dirigen las tendencias en la psicoterapia aplicada en los Servicios de Salud Mental?. Avila (2000) en el trabajo titulado “La psicoterapia en el Siglo XXI –Perspectivas de evolución para la próxima década -“, plantea que entre las principales necesidades de intervención se incrementarán aquellas que se acerquen más a las necesidades de “aquí y ahora” (el ahora mismo) de los pacientes, así como un incremento de las técnicas más participativas, que hacen que el sujeto sea un agente esencial en su propio cambio. En cuanto a las técnicas que plantean una integración de modelos, refiere que lo que se ha hecho hasta ahora es hacer un eclecticismo técnico sin que se halla llegado a una integración teórica suficiente.

En otro estudio (Informe de psicoterapia en la Institución Pública, 1999) se afirmaba que conviene utilizarse racionalmente los recursos en relación: 1) tiempo disponible; 2) que puedan beneficiarse el mayor número de usuarios; 3) las patologías más graves, de mayor prevalencia y que presenten riesgo evolutivo y/o de cronificación; 4) Complicaciones de las crisis vitales y la tendencia es a la utilización del pragmatismo e integración de los distintos modelos (cognitivo-conductual, psicoanalítico, sistémico, etc. ) junto con la necesidad de realizar intervenciones compartidas (farmacológicas y sociales) coordinadas y planificadas. Un último estudio (Comisión de expertos de psicoterapia, 2002) realizado en la Comunidad de Madrid, añade a estas variables descritas la necesidad de contratar a profesionales (psiquiatras y psicólogos) de la Red Pública con formación acreditada en psicoterapia, una actualización en formación de psicoterapias y poder contar (y en su caso crear) la figura de “consultor en psicoterapia”.

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