El Síndrome de Estrés Postraumático en niños y adolescentes.

El síndrome de estrés Postraumático en niños y adolescentes.

Marta Presa García1; Cati Iglesias García2; Araceli Gámez Palomares2; Iván Lerma Carrillo3; Santiago Añó Torres1; Cloe Llorente Sarabia1; Javier Conejo Galindo4.

1) Medico Interno Residente, 2º año. interconsulta y psiquiatría de Enlace. Servicio de psiquiatría II. HGU Gregorio Marañón. Madrid.

2) Medico Interno Residente, 2º año. Servicio de psiquiatría. hospital Central de la Defensa. Madrid.

3) Medico Interno Residente, 2º año. Servicio de psiquiatría. hospital Rodríguez Lafora. Madrid.

4) Adjunto de psiquiatría. interconsulta y psiquiatría de Enlace. Servicio de psiquiatría II. HGU Gregorio Marañón. Madrid.

Definición de estrés postraumático

El cuadro de estrés Postraumático se define siguiendo criterios recogidos por la DSM-IV-R como: “Trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen)”.

Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: 

o Episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños.
o sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma.
o Temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma.
o En raras ocasiones pueden presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad, desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.

Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.

El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos.

En una pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.

Reseña histórica del estudio del estrés postraumático

Esta patología es conocida desde antiguo, y ha sido ampliamente estudiada a lo largo de la historia, no obstante es en especial durante la Segunda Guerra Mundial, donde se realizan estudios no sólo sobre combatientes sino también sobre la población civil que había estado sometida a bombardeos.  

Un estudio fundamental en este campo es el de Freud y Burlinghom (1944) sobre las reacciones de los niños durante la II Guerra mundial en el cual entre otros comunican diversos niveles de ansiedad presentes entre padres y niños.

Sin embargo el estudio que es considerado pionero es el de E. Liderman (1944) el cual trabajo con los sobrevivientes y sus familiares víctimas del incendio del Club Nocturno Coconut Grove en Boston, describiendo que aquellas personas afectadas por la tragedia que utilizaban como mecanismo de afrontamiento la negación, tenían un peor 
Tyhurst es uno de los primeros investigadores que plantearon modelos operacionales iniciales del comportamiento humano en situaciones de desastres, describiendo las fases que ocurren tras un desastre.  

Janis (1954) presenta un modelo explicativo del estrés desde la perspectiva de los desastres, este modelo consta de tres segmentos principales, el evento desastroso, la respuesta psicológica a este por parte de los individuos y las determinantes intrapsíquicas y situacionales de tales respuestas.

Marks y Fritz (1954) manifiestan que existen sobrevivientes que tienden a mostrarse poco comunicativos y algunos llegan a presentar sentimientos de culpa por haber sobrevivido. Estos sentimientos de culpa han sido identificados como mecanismos de defensa de las personas ante situaciones de emergencias o desastres, pueden llegar a ser muy dañinos e inclusive causar la muerte de las personas que los sienten, sin embargo se recomienda tolerarlos en un primer momento para evitar una descompensación psicológica mayor entre las víctimas sobrevivientes.

Silber (1956) y Block (1958) entrevistan a los padres de niños que asistieron a una función cinematográfica y se convierten en víctimas de un tornado; concluyendo de que existen una serie de factores intrapsíquicos y familiares y la respuesta de la comunidad, los autores manifiestan presencia de síntomas clínicos que incluyen regresión, dependencia, enuresis, terror nocturno, fobias y reacciones de evitación ansiosa.

En 1957, bajo los auspicios de la Asociación Noruega de Incapacitados de Guerra (Krigsinvalideforbundet) se crea el "Grupo de Doctores Noruegos" bajo el liderazgo de los profesores Strom, Eitinger, Lonnum y otros, con el fin de realizar diferentes investigaciones controladas con supervivientes de campos de concentración y en las que demostraron el incremento de la morbilidad y mortalidad general, la sobrecogedora influencia del trauma comparada a la modesta importancia de la personalidad preexistente y las limitadas posibilidades terapéuticas ante el trauma en los años subsiguientes al impacto.

Las conclusiones obtenidas por los investigadores noruegos Eitinger (1958) y Strom (1968) respecto a los rasgos sintomáticos definitorios del "Síndrome del campo de Concentración" mostraron claras similitudes con los identificados en la neurosis de guerra.

Las investigaciones descriptivas van descubriendo posteriormente que las reacciones de las víctimas no son iguales durante el impacto del evento y posterior a este en este sentido Friedman y Linn (1957) EU, trabajando con los sobrevivientes del hundido barco "Andrea Dorian" describe que al tratar con víctimas de sucesos traumáticos se debe de tener en cuenta sus diferentes respuesta a las fases de "Choque inicial" y la "Recuperación" en una situación de desastre.

Moore, Harry Estill y Friedsam en el "Reported Emotional Stress Following and Disaster" (1959) EU, igualmente describe este impacto emocional durante la fase de "Choque" como un efecto "Narcótico" que impide temporalmente que las personas asimilen el grado en que cambia su mundo y la posición que guardan en él.
Leigthton (1959) EEUU se interesa por la variable social estudiando el grado de integración de la comunidad, manifestando que esta ejerce un efecto selectivo en los trastornos psicológicos y psicofisiológicos y que la desintegración de la misma antecede a la presencia de problemas.

El Prof. Henry Quarantelli basándose en los trabajos que se venían realizando en los EEUU en la década del 50 sobre el comportamiento de las poblaciones en situaciones de desastres publica obra clásica publicada en 1959 "The Nature and Conditions of Panic" se desmitifica la creencia de que este es la conducta típica de la población y que por el contrario en lugar de huir en desbandada, la gente tiende a congregares, posteriormente en 1963 crea y dirige el Disaster Research Center en la Universidad Estatal de Ohio USA. ; dicho centro a realizado a lo largo de 41 años descubrimientos que proceden de más de 500 estudios de campo. Actualmente continua con sus investigaciones desde el Centro de Investigación para desastres de la Universidad de Delaware (EU)

Lifton Robert (1967) EEUU, fue el primer investigador en hacer notar en su obra "Survivors of Hiroshima: Death in Life”, el impacto y deterioro psicológico de los integrantes de los equipos de primera respuesta que participaron después del bombardeo atómico en Hiroshima y los problemas psicológicos a largo plazo que se presentaron.  

Anderson (1968) EEUU siguiendo con la corriente social define a los desastres con base a la reacción de la población afectada y a la amenaza que esta representa en la comunidad, afirmando que un desastre tiene consecuencias diferentes en el individuo, la familia y en las diversas instituciones de la sociedad, produciéndose una situación de 
A partir de los años 70 en Europa se estudian con mayor intensidad las consecuencias Psicosociales de los desastres naturales e industriales, frente a los provocados por las guerras propias de las etapas anteriores, y por otro lado la frecuente utilización del criterio diagnóstico de estrés Postraumático como variable evaluable tanto independiente como dependiente. Así,  
Bennet (1970), manifiesta que los desastres pueden ser clasificados como parte de un grupo más amplio de situaciones de estres colectivo que surge cuando muchos miembros de un sistema social no reciben las condiciones de vida que esperan de dicho sistema.  

Mientras tanto en EEUU la Asociación de psiquiatría Americana (1970) publica un manual de "Primeros Auxilios Psicológicos en casos de Catástrofes".  

Barton Allen (1970) EU en su trabajo desastres en comunidad incluye a los desastres como situaciones de stress colectivo en el cual se presenta cuando muchos miembros de un sistema social no reciben las condiciones de vida que esperan de dicho sistema.

Erikson (1976) EU en su investigación realizada en la inundación de Búfalo Creek llamo "SEGUNDO DESASTRE" a las consecuencias de tipo emocional que se derivan de la desorganización social y física de una comunidad por la acción de un desastre natural así mismo, manifiesta que existen factores intrapsíquicos que tienen que ver con el nivel de desarrollo mental de los niños, el nivel premórbido de la salud mental y tener presente que algunos niños son más vulnerables que otros.  

Newman (1976) trabajando con los sobrevivientes d e esta inundación, específicamente con 224 niños observa que el nivel de desarrollo de los niños, la percepción de las reacciones familiares al desastre y el grado de exposición a los horrores del evento, son variables que van a contribuir a los problemas emocionales,  
Titchener y Kapp (1976) describe que un 80% de los niños presentaban "Neurosis traumática", cuadros clínicos, fobias y otras respuestas de ansiedad, disturbios del sueño y reacciones de pesar.

Milgram y Milgram (1976) Israel describen el incremento significativo de la ansiedad en niños después de la guerra del Yom Kippur. Muchos niños israelitas vivieron al borde de las comunidades que estuvieron expuestas a bombardeos por periodos prolongados, sin embargo no exhibieron altos niveles de ansiedad comparados con los niños de comunidades que nunca estuvieron bajo fuego, posiblemente se deba comenta el autor a un resultado de la cohesión y el soporte social existente previamente en estas comunidades, tomándose la situación de bombardeo como parte del estilo de vida de estos niños.

Como podemos apreciar la evolución a lo largo de la historia del estudio sobre esta patología no ha cedido, incluso nuevos estudios se están llevando a cabo hoy en día, a raíz de los atentados terroristas acaecidos recientemente, y en relación a situaciones de violencia de género y maltrato infantil.

Introducción

El estrés postraumático fue reconocido formalmente como diagnóstico psiquiátrico en el año 1980. En aquella época, se sabía muy poco sobre el estrés postraumático en niños y adolescentes.

La primera mención del término aparece en el DSM Edición III, haciendo referencia a los traumas infantiles como consecuencia del estudio sobre los efectos de un tornado en el Estado de Mississippi, EE. UU.

Otras primeras referencias fueron el informe de Lacey en 1972 sobre los efectos de una avalancha en Gales, Reino Unido, Newman en 1976 y de Terr en 1979 por la investigación de las consecuencia del secuestro de un autobús en el Condado de Chowchilla, EE. UU.

El acontecimiento traumático

El diagnóstico del EP aparece generalmente con posterioridad a un acontecimiento que supuso una amenaza para la vida e integridad física de la persona, en las que el paciente responde al suceso con miedo, desamparo y horror intenso.

Se consideran acontecimientos de gravedad intensa las guerras, los desastres naturales y las catástrofes, los secuestros, los crímenes violentos, las violaciones y los abusos sexuales, las torturas, el asesinato presencial o el suicidio de padres, hijos o cónyuges, los accidentes de tráfico y las quemaduras severas.

Así mismo, los niños pueden verse afectados de forma indirecta por traumatismos psíquicos de sus propios padres. El “Síndrome de la Segunda Generación” fue estudiado entre los descendientes de los deportados judíos a los campos de concentración alemanes durante la SGM.

Se produce como consecuencia de una imposibilidad de los padres de hablar de su experiencia y de los niños para preguntar sobre ella, existiendo un ambiente familiar marcado por la “Conspiración del Silencio”, apareciendo síntomas clásicos como las depresiones en la adolescencia, los trastornos de conducta de tipo autoagresivos (11)

Cada niño, al igual que ocurre en los adultos experimenta los acontecimientos de forma diferente. Es la experiencia subjetiva del acontecimiento lo que determina que sea o no traumático. (12).

Esta experiencia resulta de la interacción de una serie de factores, habiéndose demostrado la existencia de tres factores básicos que aumentan la probabilidad de desarrollo en los niños de EP.

Estos factores son:

o El grado de severidad del acontecimiento traumático y el nivel de proximidad física al mismo,

o La reacción parental al acontecimiento traumático y

o Factores de personalidad.

La Severidad del Acontecimiento Traumático & Proximidad Física.

Son factores derivados de las características subjetivas del acontecimiento, a los que hay que añadir intensidad, duración, nivel de exposición y factor de repetición de experiencia traumática.

La mayoría de los estudios revelan que los niños y adolescentes que experimentan los traumas más severos, también presentan los mayores síntomas de EP.

La Reacción Parental al Acontecimiento.

La ayuda de la familia y la capacidad de su entorno para hacer frente al problema constituyen el factor ambiental, y éste, determina claramente que el sujeto perciba su vida más o menos amenazada o más o menos protegida.

Los estudios revelan que los niños y adolescentes con mayor apoyo de su entorno familiar y, por tanto, con mayor capacidad de gestión del echo traumático, presentan menores niveles de EP.

Factores de personalidad.

Están determinados por la historia personal y, sobre todo, por la exposición a acontecimientos traumáticos previos.

Algunas investigaciones sugieren que los traumas interpersonales como las violaciones y los asaltos a niños presentan mayor riesgo de desarrollar el síndrome correspondiente al EP.

En cuanto al género, algunos estudios determinan que las niñas presentan más probabilidad de desarrollo de síntomas de EP que los niños.  

Respecto a la raza, no esta demostrado que exista una raza que presente mayor propensión. No obstante, es más frecuente que se presente en niños que viven en grupos sociales violentos.

Algunos estudios de la población en general indican que entre el 15 y el 43% de las niñas y el 14 y el 43% de los niños han experimentado un acontecimiento traumático en el curso de su vida. De ellos, entre un 3 y 15% en el caso de niñas, y entre el 1 y el 6% en el de niños, podrían haber sido diagnosticados de EP.

Hay estudios que han demostrado que el 100% de los niños que han presenciado un abuso sexual o un homicidio parental desarrollan un síndrome de EP. De la misma manera el 90% de los casos de abuso sexual desarrollan EP.

Criterios diagnósticos & síntomas

Los investigadores y clínicos han comenzado a reconocer que el síndrome de EP puede no presentarse en los niños de igual forma que se presenta en los adultos.

Los criterios de diagnóstico del síndrome de EP en los niños incluye características específicas según las edades, en concreto:

o Niños en Edad Preescolar.  

Pueden presentar pocos síntomas de los criterios diagnósticos determinados para el síndrome de EP en el DSM 4. Puede ser en cierto modo porque ocho de los síntomas del EP requieren una descripción verbal de sus sensaciones y experiencias (evitación de pensamientos sobre el suceso traumático; evitar actividades, lugares o personas que motiven un recuerdo del trauma; sensación de un futuro desolador, etc. ) (3) (4)

En su lugar, estos niños pueden presentar miedos generalizados tales como ansiedad de separación, evitación de situaciones relacionadas o no con el trauma, alteraciones del sueño.

Estos niños pueden exhibir en las actividades de juego postraumático temas, dibujos, símbolos, etc. Relacionados con el acontecimiento traumático.

En algunos casos pueden perder habilidades adquiridas durante su desarrollo normal.

o Niños en Edad Escolar.

Pueden no presentar recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos (“Flash back”) que incluyen imágenes y en estos niños puede expresarse mediante juegos repetitivos en los que se expresan temas o aspectos del traumatismo (DSM-IV).

A diferencia del adulto, que presenta sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento que producen malestar, en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible (DSM-IV)

Hay dos aspectos que estos niños presentan y que por el contrario, difícilmente se manifiestan en pacientes adultos, en concreto, el “tiempo oblicuo” y la “formación de presagio”.

El factor “tiempo oblicuo” consiste en la incapacidad para ordenar secuencialmente los acontecimientos en el proceso de recuerdo del hecho traumático.

El factor “formación de presagio” consiste en la percepción de los niños de señales, acontecimientos y factores que pronostican la aparición en el presente inmediato del acontecimiento traumático sufrido.

Es frecuente que sistemáticamente desarrollen representaciones literales del trauma a través de juegos, dibujos o verbalizaciones (DSM-IV). La representación literal del trauma es absoluta e incluye, por ejemplo, la repetición compulsiva de un aspecto del trauma y que generalmente no proporciona un alivio en la situación de ansiedad.

Un ejemplo de juego postraumático típico es el incremento de los juegos violentos con armas de fuego tras haber sufrido un asalto armado en el colegio “School Shooting”.

o Población Adolescente.

Aunque este grupo presenta un comportamiento relativamente parecido al de los adultos, tiene también aspectos propios del mismo.

De la misma forma que los niños incorporaban una reproducción literal del trauma a través del juego, los adolescentes reproducen el trauma incorporando a sus vivencias diarias algún aspecto concreto del acontecimiento traumático.

Otras características básicas es la percepción de imágenes no deseadas y de las que probablemente nunca lleguen a comentar o exteriorizar, la pérdida de interés en cosas con las que previamente disfrutaban, cambios significativos en su actitud vital, comportamientos de autoagresión, trastornos en la alimentación, hostilidad, abuso de sustancias tóxicas, pérdida de control de la afectividad, comportamiento impulsivo y agresividad. (1) (2).

El abuso sexual en niños

Es importante señalar otros efectos del trauma en niños y adolescentes que han sufrido algún tipo de abuso sexual.

Estos niños tienen frecuentemente síntomas asociados como miedo, ansiedad, depresión, ira, irritabilidad, hostilidad, agresividad, comportamientos autoagresivos e intentos de suicidio, actitud sexual inadaptada, tendencia al aislamiento, baja autoestima, desconfianza generalizada y abuso habitual de sustancias tóxicas.

Así mismo, los niños que han sufrido abusos sexuales presentan problemas de relación con los padres y otros miembros de la familia.

Las últimas investigaciones estiman que en EE. UU aproximadamente el 10% de los niños y el 25% de las niñas han sufrido algún tipo de abuso sexual. Desafortunadamente en muchas ocasiones no existen pruebas que lo demuestren y por tanto, es muy difícil diagnosticar este tipo de abusos y sus consecuencias traumáticas.

Existen estudios que estiman que el 60% de los agresores son personas del entorno familiar, es decir, conocidos no pertenecientes a la familia como amigos, niñeras, vecinos, etc.

Cerca del 30% son parientes del niño, es decir, padres, tíos, primos, etc. Y por último, se considera que el 10% de los agresores son extranjeros.

Si las situaciones de abusos sexuales no son tratadas eficazmente su momento, en edad adulta pueden persistir síntomas como los siguientes:

o síndrome de EP y / o ansiedad,
o depresión y pensamientos suicidas,
o Trastornos sexuales,
o Baja autoestima y
o Abuso de sustancias tóxicas.

7. tratamiento del estrés postraumático en niños & adolescentes

En ocasiones, se ha observado una remisión natural de los síntomas del SEP durante algunos meses.

Así mismo, se ha observado también la presencia de síntomas del trauma varios años después en niños no tratados.

A pesar de existir cierta controversia con respecto a las terapias que incluyen la exposición del niño al acontecimiento traumático, la terapia de exposición al trauma parece revelarse como la más adecuada.

Los niños pueden ser expuestos gradualmente al trauma a la vez que se les introduce en terapias de relajación mientras recuerdan sus experiencias. Con este procedimiento se intenta que el niño aprenda a no asustarse ante el recuerdo del trauma.

La mayoría de los estudios coinciden en que se trata de una terapia segura y eficaz para ser usada en niños con SEP.

La terapia de exposición se ayuda en muchos casos de una psicoeducación e implicación parental. Un buen apoyo de los padres ayuda a que los hijos desarrollen las habilidades necesarias para hacer frente a la situación de forma autónoma y conseguir una mejora en los síntomas.

En los casos en los que los niños no son capaces de enfrentarse y manejar el trauma de forma más directa, pueden aplicarse terapias de juego. El terapeuta usará juegos, dibujos y otras técnicas para ayudar a los niños a procesar sus recuerdos traumáticos.

Las terapias de primeros auxilios psicológicos son adecuadas para niños expuestos a entornos violentos. Incluyen conversaciones de explicación de los hechos, técnica de normalización de las reacciones que provoca el síndrome de EP, técnica de expresión de sentimientos y enseñanza de habilidades de autosresolución de problemas.

La terapia de las doce fases es apropiada para el tratamiento del SEP en adolescentes con problemas de abuso y adicción a sustancias tóxicas.

Las terapias de sensibilización y proceso de recuerdos por movimiento de ojos (EMDR) combinan el movimiento de ojos a la vez que se le hace recordar el acontecimiento traumático. Mientras que estas técnicas se han mostrado efectivas en el tratamiento tanto de adultos como de niños, hay estudios que apuntan a que las técnicas cognitivas son más directamente responsables de las mejoras más que las técnicas de movimientos de ojos.

Las terapias farmacológicas se utilizan puntualmente para el tratamiento en algunos niños, pero debido a la falta de avances en la investigación farmacológica es todavía pronto para evaluar los resultados en este tipo de tratamientos.

Por último, las terapias de intervenciones especiales pueden ser necesarias en niños que presenten problemas de conducta especiales, como los comportamientos sexuales inapropiados o trastornos extremos del comportamiento.

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