Análisis psicodinámico y sistémico del discurso delirante en un caso de duelo patológico.

Análisis psicodinámico y sistémico del discurso delirante en un caso de duelo patológico.

(Psychodynamic and systemic analysis of delirious discourse in a complicated mourning case. )

Eduardo Infante Rejano.

Centro Forhum. Sevilla

La otra locura 

“se manifiesta por cierto alegre extravío de la razón 
que libera al alma de cuidados angustiosos 
y la perfuma con múltiples voluptuosidades…
para perder la conciencia de tantos males”.
Elogio de la Locura, Cap. XXXVIII
Erasmo de Rótterdam (1467-1536)

PALABRAS CLAVE: duelo patológico, Discurso delirante, análisis psicodinámico, análisis sistémico, Rasgos de personalidad.

(KEYWORDS: Complicated mourning, Delirious discourse, Psychodynamic analysis, Systemic analysis, Personality traits. )

Resumen

Las narraciones delirantes y de automutilación suelen ocultar problemas crónicos de desadaptación a procesos vitales como el duelo (Angus y Bouffard, 2002; Ochoa, 2002). En un caso de duelo patológico, se constata la necesidad de analizar el discurso delirante (rumiaciones necrológicas) del paciente –mujer atea de 37 años- para el diagnostico diferencial y subsiguiente terapia. Se utilizó el diario como técnica de registros unida a varias pruebas psicometricas y proyectivas. El análisis de autorregistros –usando software NVIVO- aclaró el conflicto psicodinámico y orientó la terapia cognitivo-conductual y sistémica que duro unos cuatro meses. Así, el delirio de muerte sirvió de discurso paliativo y de huida tras el fallecimiento de un familiar (fase de inicio), el abandono de un marido en el hogar, soledad con ausencia de autorrealización y nuevas obligaciones ante el nacimiento de un hijo. En esta ocasión, los síntomas melancólicos propios del duelo se tornaron en obsesivos hacia contenidos de muerte y enfermedad en un efecto inconsciente de llamada de atención y deseo de huida de realidad. La terapia psicodinámica ahondó en las concepciones vinculatorias de vida-muerte de la paciente y atenuó los miedos hipocondríacos y delirios necrológicos eliminando la ansiedad asociada. La terapia sistémica resultó idónea al modificar las relaciones vinculatorias entre miembros familiares y promover actividades de desarrollo personal en la paciente. Finalmente, se estudia la relación entre rasgos de personalidad y condicionantes psicosociales (Bowlby, 1990; Macías y otros, 1996; Olmeda, García y Basurte, 2002).

Abstract

Delirious and self-injured narratives normally shelter problems of adaptability to vital life processes such us mourning (Angus & Bouffard, 2002; Ochoa, 2002). Considering a clinical case on complicated mourning, discourse analysis on patient’s delirious talk (necrological thoughts) -an atheist 37 year old women – is effectively used for diagnosis and treatment accomplishment. A diary technique was proposed together with several psychometric measurements. Records analyses through NVIVO software explained the psychodynamic conflict and guide 4-months cognitive-behavioural and systemic treatments. Following a relative lost, death deliriums emerged as a curative and withdrawal discourse to face life problems –little house sharing with husband, loneliness without self-realization and new-born child duties. Hence, melancholic feelings of the mourning process unconsciously turned into obsessive thoughts on death and illness to call for attention and escape from reality. Psychodynamic therapy worked on patient’s attachment conceptions of death and life and lessened hypochondriac fears and necrological deliriums thus disappearing associated anxiety. Systemic therapy was useful to modify relationships among relatives and to promote self-enhancement activities. Finally, the relationship between personality traits and pathological mourning is also discussed (Bowlby, 1990; Macías y otros, 1996; Olmeda, García & Basurte, 2002).

Introducción

El dolor humano ante el duelo es siempre un acto de egoísmo pues no se llora tanto por la pérdida del que se va –cuyo destino es incierto para el vivo- sino por uno mismo ante la imposibilidad de volver a comunicarse con el fallecido. Tal es así que no resulta sorprendente encontrar actitudes y sentimientos en pacientes clínicos de muy diversa índole que van mas allá de la profunda tristeza y que reflejan más bien negación, frustración, rechazo, odio y ataque indirecto hacia el mundo, máxime cuando el suceso ha irrumpido en nuestras vidas sin preámbulo. Más aún, y como presentamos en este artículo, no son pocos los pacientes que sufren pseudo-delirios de muerte y enfermedad que pueden poner difícil el diagnostico diferencial.

Nuestro caso narra el devenir de una mujer, llámese ACC, de 37 años, casada y con un hijo de 2 años y medio, y profesora interina de instituto de secundaria. Desde hace un mes presenta síntomas físicos de diarrea, temblores, sequedad de boca, llanto y palpitaciones. Asimismo, y motivo real de la consulta profesional, relata sufrir pensamientos recurrentes egodistónicos y visualizaciones catastróficas relacionadas con la muerte y la enfermedad. Como antecedentes significativos la anamnesia recoge fallecimiento temprano de la madre hace un año por cáncer terminal, historial de concepción tardía con tratamiento especializado y frecuentes cambios de destino profesional. En ese momento la paciente lleva un tratamiento farmacológico con orfidal y alprazolam, entre otros.  

Aproximación diagnóstica

Análisis psicométricos

A lo largo del primer mes se aplican pruebas diagnósticas de personalidad, anímicas y proyectivas dentro de una perspectiva sistémica y discursiva (Ochoa, 2002; Angus y Bouffard, 2002). Los diversos resultados recogidos permitieron afirmar que la paciente es una mujer ecuánime, normativa, educada, aparentemente serena, distante, reservada, ingenua y de habituales pensamientos pesimistas. Su personalidad se encuadra en el eje introversión-inestabilidad (persona melancólica), es decir, persona con tendencia a y deseo de actuar de forma rígida, controlada y leal (EPQ-A). El contenido de su forma de ser describe a una mujer que reflexiona en exceso sus vivencias personales y que dejan huella profunda en el pasado, lo que conlleva un riesgo de estancamiento emocional. Orgullosa a la vez sensible, si deja de actuar racionalmente su sensibilidad le obliga a sufrir los problemas ajenos como si fueran propios. Aunque su semblante y su bajo repertorio de expresiones faciales y poses connoten distanciamiento con el mundo, ciertamente es persona vulnerable en situaciones que suponen descontrolarse y/o adaptarse a hechos no planificados.  

Su pensamiento es coherente pero con elementos delirantes (=irracionales) en torno a la muerte, en general, o la enfermedad propia y/o ajena, en particular. Este pensamiento genera “rumiaciones” egodistónicas que alimentan a su vez sentimientos de miedos en relación con el abandono, la impotencia y la incertidumbre.

ACC necesita del contacto social y familiar moderados para mantener su equilibrio emocional mostrando cierto egocentrismo en varios campos (Test del Árbol, 22%>15%). Destaca, por ejemplo, la tendencia a recurrir a terceros cercanos para cubrir sus obligaciones diarias y garantizar un entorno personal controlado. Por otro lado, su personalidad rígida y apego por lo normativo le impiden hacerse con una red de amistades útil para tal finalidad por lo que no sorprende la baja puntuación en autoestima social (AF-5, PC=10). Esta descripción no concuerda con el estudio de Olmeda, García y Basurte (2002) sobre personalidad y duelo pues ACC posee buen razonamiento y sólo flaquea su YO en situaciones de bajo control ambiental; su pose es distante, seria y controlada. Su autoestima es también baja en lo somático (AF-5, PC=45). Se confirma nostalgia del pasado (anclaje doloroso melancólico) con dificultades de adaptación y necesidad de darse a valer (Test del Árbol) probablemente agravada tras el fallecimiento de la madre. Esto permitió constatar los criterios diagnósticos básicos para el duelo patológico referidos a depresión, estrés, pensamiento e inicio después de un año de la pérdida traumática (Freud, 1917; Ramsay, 1977).

La percepción de bienestar es adecuada excepto en la relación con la pareja (EBP, PC=25), lo que intensifica el estado de ánimo deprimido, acaso más debido a un desajuste afectivo entre la pareja que a incompatibilidad de caracteres. La pareja de ACC, llámese G, posee un estilo de vida más desenfadado y su actitud ante la vida y la muerte es más desinhibida. Los niveles de ansiedad en la paciente son elevados, tanto en situaciones novedosas (STAI-E, PC=70) como neutrales o ya conocidas (STAI-R, PC=85) lo que predispone a reflexionar de forma obsesiva sobre asuntos desconocidos. Tanto la toma de decisiones inmediata y bajo presión temporal como la creatividad están, consecuentemente, mermadas en la paciente.

Análisis discursivo

Ante la presencia de los síntomas depresógenos y delirantes se utilizó el análisis de discurso como técnica cualitativa que ayudara en el diagnostico diferencial de trastornos anímicos, psicóticos y adaptativos (Santo-Domingo, 1976; Ochoa, 2002; Arranz, Barbero, Barreto y Bayés, 2005). La anamnesia ya anticipaba un pensamiento global coherente que, aunque neurótico, catastrofista e hipocondríaco, no presentaba alteraciones de la realidad ni despersonalización alguna e incluso las ideas delirantes de la paciente eran autopercibidas como ilógicas, exageradas y molestaban emocionalmente. El análisis cuantitativo de las rumiaciones necrológicas se realizó durante 12 semanas y figura en la gráfica 1.  

Se constata una clara exacerbación de la sintomatología ansiógena (angustia) en dos picos de pensamientos cargados de referencias hacia el hijo y, sorprendentemente por el tiempo pasado, coincidentes con recuerdos de la madre fallecida hace más de un año. Como quiera que las referencias al peligro de enfermedad y muerte del hijo se produjeran claramente contingentes a altibajos emocionales, se optó por cotejar el recuento numérico con el cualitativo. De cualquier forma, se aprecia que los momentos de mayor ansiedad, que se corresponden con pensamientos de la madre fallecida, también tienen relación con la ideación suicida y los pensamientos hacia el marido, G, casi siempre ausente.  

Gráfica 1. análisis de autorregistros sobre pensamientos necrológicos. Referencias según semanas


El análisis cualitativo con la técnica NVIVO indica que la cadena de pensamientos depresógenos y ansiógenos en ACC posee eslabones repetidos que aluden, por orden de frecuencia a: (1) enfermedad /muerte del hijo (llámese, D), (2) descripción muerte, (3) madre ausente/deseo revivirla, (4) enfermedad ACC, (5) enfermedad ajena (6) locura, y (7) deseo muerte. La cadena más repetida es la de orden 1(+5)+2 de forma que cualquier síntoma médico de su hijo y a veces en otros (casos médicos en prensa, TV, enfermedades de vecinos y familiares…) en clara actitud de hipocondriasis diferida, permite pensar sobre la muerte. Las descripciones sobre la muerte son muy precisas, unas veces con carga afectiva (frialdad, vacío, soledad, miedo, incertidumbre, inseguridad, tristeza) otras veces más gráficas (descomposición del cuerpo, gusanos por la cara, cara pálida, cara blanca).  

- D (hijo) dice que le pican los ojos. ¿Se quedará ciego? (1)

- D duerme la siesta. No tendrá fiebre aunque lo he notado muy caliente (1)…. Un nuevo caso de meningitis en Nerva ¿cuales eran los síntomas?. . . (5)

- (D) no me ha llamado más. Ahora, cuando entre en su cuarto veré que no respira (1) está pálido, muy blanco, y frío, frío, …hace mucho frío y no hay sol… (2)

- D tiene mucha fiebre. Ahora vamos a llevarlo a Urgencias (1)…él (D) no estará y la casa (¿muerte?) estará fría, vacía y sola, con el frío de la muerte (2).

A medida que progresan los autorregistros se aprecia la cadena 1+2+4+3 de forma que, ante la muerte clara del hijo, ACC busca su propia muerte y así conectar con el deseo de estar y hablar con su madre. Como quiera que el deseo de morir para estar con ella es un pensamiento socialmente inaceptable –para lo cual acuden ideas de posible locura para descargar culpabilidad- utiliza en imaginación la muerte del hijo para alcanzar su propósito ya que nada más le ataría a esta vida –está claro que esto describe el tipo de unión afectiva con su marido G-. Las verbalizaciones sobre la madre giran en torno a dos campos ideáticos: (a) deseo de verla viva, revivirla o no verla muerta y (b) deseo de recibir su apoyo y ayuda principalmente en los problemas de salud de su hijo (normalmente era la madre la cuidadora de su hijo cuando ella se marchaba a trabajar).  

-D tiene unas décimas…(1) estoy cansada, cansada… otra vez la muerte, siempre ella (2), que pronto llega…me gustaría terminar con todo, irme, no volver. Pero, ¿y D? Es mi vida entera (4) ¿Y si se muere?. . . quiero que esté (¿madre?) aquí otra vez (3). Ante la impotencia de la muerte, resulta curioso observar que la paciente se alía con ella deseando su propia muerte para alcanzar su deseo de estar con la madre aunque la existencia de su hijo D le frena el intento que sólo resuelve con la propia muerte de éste. La ausencia de madre ha trastocado claramente la vida de ACC que contaba con su poyo y ayuda (“Si al menos ella lo cuidara (a D) por mí, como antes”). La casa, el trabajo y las obligaciones se acumulan y no son llevadas con la eficacia y perfección acostumbradas –recordemos que la paciente es tendente al perfeccionismo patológico y la acción normativa-. Esta inadaptación a un nuevo estilo de vida la lleva incluso a compararse con la muerte en claro efecto competitivo. Así afirma, “La muerte es muy rápida, hace bien su trabajo”, cuando ella no puede. Nacen pues sentimientos de impotencia, duda, rabia e incertidumbre. “Pero sigo tratando de enfrentarme a ella (la muerte), con la rabia, con el enfado”…”sigo llena de rabia, rencor, de impotencia”. La reacción anormal de duelo se convierte en un claro intento de adaptación fallida de la paciente que tiende al autocontrol personal y situacional (Neimeyer, Prigerson y Davies, 2002).

El deseo de madre es más evidente cuando, ante sus ojos, la paciente siempre ha tenido una imagen de buena hija, capaz, autosuficiente, estudiosa, trabajadora y que ahora no parece ser percibido por nadie. De forma que su repentina muerte, aunque no dejó sentimientos de culpa por ausencia, sí ancló afectivamente a ACC por su actitud egoísta y cómoda aceptación de la sobreprotección de su madre mientras vivía. Estos motivos son relatados por la paciente a medida que avanzan los autorregistros que se hacen más abundantes y claros. Los análisis también indican que los contenidos sobre muerte y enfermedad desaparecen progresivamente y los síntomas hipocondriacos –aunque presentes- son minimizados. La temática se centra efectivamente sobre su madre y marido: “…de nuevo me pueden los nervios, la ansiedad, la necesidad de hablar con mi madre. Es como si me paralizara”. Poco a poco la paciente autodescubre su egoísmo y toma conciencia de la somatización de sus síntomas y traumas emocionales: “Quisiera poder irme, huir, para, en realidad, no tener YO que enfrentarme a las dificultades y solucionarlas”…, ”…yo…exagero mis propios sentimientos en momentos difíciles como manera de llamar la atención, a modo de petición de socorro que no formulo correctamente” y…”es cuando más la echo de menos, cuando la ansiedad es mayor…” Se observa en los escritos la labia y expresión exquisita propia de la educación recibida. En este punto temporal, los escritos presentan mejor caligrafía, sin temblores ni tachaduras. Finalmente, los pensamientos finales se centran en ella misma, sus determinantes en un esfuerzo plausible de autoconfesión: “En realidad, soy esclava de mi misma y de las normas que he ido construyéndome…no soy libre”. Como apunta Gilbert (2005), la paciente ha tomado en este punto conciencia de su vulnerabilidad ante la muerte y hace evidente por primera vez la lucha por la vida en solitario, sin sobreprotección de la madre e, incluso, sin tiempo para el relevo intergeneracional.  

Abordaje terapéutico

La terapia para ACC fue múltiple, sistémica y psicodinámica, constituida principalmente por abordajes cognitivo-conductuales (detección del pensamiento, DS y relajación) e iniciada progresivamente incluso antes de constatar el diagnóstico, tras la anamnesia. Siguiendo la literatura al respecto (Kübler-Ross, 1990; Kastenbaum, 1994; Ochoa, 2002), los objetivos generales marcados se resumen en las siguientes pautas y orientaciones:

- Admitir nuevas versiones sobre la muerte apartadas de lo meramente biológico.

- Tomar conciencia de la conexión vida-muerte y de lo absurdo e improductivo de una vida eterna.

- Generar vinculaciones y rituales aceptables con los seres queridos que han fallecido.

- Re-conducción cognitiva al presente y futuro personal y familiar.

La terapia de inicio, consistente en sesiones de relajación y desensibilización sistemática (DS) comienza a hacer efecto tras pocas sesiones como cabría esperar en una persona perfeccionista y aplicada que ataca las instrucciones de forma estricta. La DS identificó y graduó los siguientes estímulos de ansiedad (de menos a más): encontrarse con la madre, trabajar por la tarde, sentirse inútil ante los demás, hacer sola las cosas, revisar médicamente a tu hijo, quedarte sola en casa (nivel I), no tener amistades cercanas, ir a urgencias con tu hijo (nivel II), no recibir amor por parte de G (nivel III) y no poder ayudar a su hijo, enfermar hijo, enfermar ella y/o enfermar G (nivel IV).  

La Gráfica 2 permite apreciar los cambios en la mejora de la paciente tomando como línea de base conductual el estado anímico a través de la prueba STAI-E en tres puntos temporales (pretest, peritest y postest). Según la gradación descrita, se constata que a mayor nivel de ansiedad generada por el estímulo, más alejado estamos del contenido etiológico, esto es, inaceptación de la ausencia de madre, lo que demuestra la naturaleza psicodinámica de la afectación anímica. Además, la falta de creencias espirituales ha llevado a ACC a centrarse en exclusividad en la muerte en términos únicamente somáticos y, por ende, a alimentar la imaginación con la descomposición del cuerpo y no con posibles migraciones del alma por un más allá. En este sentido, se realizaron orientaciones de biblioterapia a través de la lectura de libros sobre la vida después de la muerte para, al menos, iniciar la duda existencial en ella.

Como factor especial y curioso, que permaneció algo oculto hasta el final, se constató también un conflicto psicoanalítico encubierto en la paciente que, sin saberlo, ocultaba también el rechazo a una nueva pareja que había aparecido en la vida de su padre viudo y que ella no admitía en su mentalidad hiper-normativa. Esta nueva relación provocaba una gran preocupación que se unía a la ansiedad de partida.

Gráfica 2. Constatación de avances terapéuticos en la paciente: pretest, peritest y postest con la prueba de STAI-E *


* (intensidad de los ítems negativos para la ansiedad estado hasta el círculo sombreado, los negativos a continuación).

Las sesiones finales se encaminaron a consolidar los avances y fueron llevadas a cabo considerando las siguientes orientaciones sistémicas, lo que permitió la recuperación de ACC tras 4 meses de trabajo (19 sesiones):

- Asunción de nuevas responsabilidades personales, familiares y conyugales.

- Fomentar el pensamiento positivo, el sentido del humor y la conducta desenfadada y no planificada.

- Incrementar la comunicación con G (se realizó una sesión de pareja).  

- Participación conjunta en actividades lúdico-recreativas con otras familias (ampliación de la red de amistades).

- Acrecentar la atención serena y generosa hacia otros.

- Progresivamente, aproximarse a rituales y ceremonias sobre la muerte.

- Recordar a los seres queridos imitándolos en aquello que hacían con maestría o pensaban con acierto, lo que constituye una forma de comunicación.

- Finalmente, iniciar conversación sincera con el padre para la aceptación progresiva de la nueva relación de pareja de aquel1.

Conclusiones

La muerte irrumpe precozmente sobre un ser querido (madre) con el cual la relación es de fuerte dependencia (asistencial y sobre todo, emocional), lo que confirma clásica teoría de Bowlby (1990). La muerte es inconscientemente negada en un principio y se somatiza en la paciente sobre todo a través de rumiaciones necrológicas. Psicodinámicamente, se produce un conflicto atractivo-evitativo entre dos metas altamente incompatibles (madre-hijo) que genera rabia y angustia. El disfrute de uno supone la pérdida del otro ya que ocupan dimensiones opuestas. Por inhibición de la conducta agresiva o impulsiva, este conflicto se resuelve inconscientemente generalizando la muerte a otros seres queridos (hipocondriasis diferida) o a uno mismo (ideas de suicidio) en una especie de “alianza con el enemigo” (=la muerte). Los pensamientos reiterativos sobre la muerte son el camino que posibilita la unión (simbólica) madre-hija a través del hijo. La sumisión forzada es una estrategia largamente aprendida en su trayectoria infantil y pretende resolver la inseguridad de un cambio no-controlado cumpliendo la norma vigente de forma estricta. Por otro lado, la presencia de síntomas neuróticos (pensamientos, nervios, ansiedad, . . . ) es reforzada positivamente al llamar la tensión sobre otros y recibir la ayuda deseada y perdida.

Por supuesto, el hecho acontecido ha impactado de tal manera por una serie de factores precipitantes referidos tanto a la paciente (normatividad, perfeccionismo, ansiedad de rasgo elevada, rigidez mental, necesidad de alto control para adaptarse, inhabilidad social, hipocondriasis, egocentrismo, ateísmo…) como ambientales (pareja ausente, condicionantes laborales inciertos, red social pobre, baja cohesión familiar, hijo dependiente, madre primeriza, …).

La terapia sistémica cognitivo-conductual que se inició, permitió re-estructurar el pensamiento de la paciente y, gracias al análisis psicodinámico de sus autorregistros delirantes, se identificaron los verdaderos factores ansiógenos, a saber, inaceptación inconsciente de la pérdida de familiar y de nueva pareja del padre. La ansiedad estado se redujo hasta niveles aceptables, la percepción de la muerte cambió hacia dudas positivas dentro de su ateísmo, y las relaciones endo-familiares se tornaron fluidas y sinceras. Como dato significativo de la evolución de la paciente cabe mencionar el inicio de estudios para la estabilidad profesional y la reducción total progresiva de su inicial tratamiento farmacológico. Las preocupaciones hipocondríacas y catastrofísticas persistieron como parte de la personalidad del paciente.

En conclusión, el artículo ha tratado de constatar la importancia del análisis cualitativo de autorregistros delirantes para la el diagnóstico diferencial entre duelo patológico y otras patologías (trastornos anímicos y psicóticos, principalmente) que puede complementar el propio estudio de los delirios per se (egodistonía, incoherencia, pensamiento ilógico, etc. ). El terapeuta, en los términos recogidos por Greenberg (2003), se convierte en un entrenador emocional que contribuye a la diferenciación emocional del paciente y ayuda en su re-construcción reflexiva de significados. Asimismo, la técnica ha permitido ahondar en la verdadera etiología psicodinámica para incorporarla a la terapia cognitivo-conductual. Finalmente, el perfil clínico del paciente con reacción de duelo coincide con lo revisado en la literatura en los términos de previsibilidad de la pérdida, vínculo previo y rasgos sociobiográficos (Bowlby, 1990; Macías Fernández, Vargas Aragón y Rodríguez Montes, 1996). Aquí, empero, se ha ampliado dicho perfil psicológico (y psicosocial) incluyendo factores de predisposición relativos a rigidez mental, perfeccionismo, ateísmo, ansiedad elevada, hipocondriasis (al favorecer contenidos cercanos a la muerte), pobre red social e inhabilidad social. Aunque coincidente con la literatura.

Referencias bibliográficas

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Bowlby J. (1990). Attachment and loss. Vol 3. Loss, sadness and depression. London: The Hogar Press; 1980. [Traducido al castellano: La pérdida afectiva. tristeza y depresión. Barcelona: Paidós] 

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Gilbert W. C. (2005). Loss, Mourning, and Time: Commentary on Papers by Martin Stephen Frommer and Mary Sussillo. Psychoanalytic Dialogues, 15, 539-548

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Santo-Domingo J. (1976). psicología de la muerte. Madrid: Castellote.

Nota

1 Curiosamente, la paciente tuvo en el corto espacio de 4 meses dos grandes herpes labiales que, bajo la perspectiva psicosomática, son indicios de “rabia o preocupación obsesiva que no contamos” (Hay, 1992).