ADVERSIDADES EN LA PSICOSIS INFANTIL. A PROPÓSITO DE UN CASO.

ADVERSIDADES EN LA psicosis INFANTIL A PROPÓSITO DE UN CASO
Bárbara Martín Carrasco, Paula Beatriz López de Castro Barrios, Clara Provenza Tomás, Ángela
de Urquía Palacios y Covadonga Fernández Carrodeguas.
barbaramartincarrasco@gmail. com

INTRODUCCIÓN
Describimos un caso de psicosis en mujer de 11 años sustentada por un seno familiar con padres
añosos, dificultades relacionales, sobreprotección materna, escaso manejo de situaciones
complicadas y patrones de comunicación que podrían ser fuente de estrés.

HISTORIA CLÍNICA
Motivo de consulta
crisis de agresividad.
Antecedentes personales
Somáticos: No alergias medicamentosas conocidas. Miopía. No otras enfermedades somáticas
de interés. No intervenciones quirúrgicas.
Biográficos: Mujer de 11 años. Nacida en Europa. Llegó a España a los 3 años de edad. Convive
con sus padres y un hermano menor, 9 años, con trastornos conductuales en estudio.
Desarrollo Psicoevolutivo: No se producen problemas importantes durante el embarazo. Sí se
recoge la presencia de distonía muscular y pérdida de peso neonatales que mejoran con la
lactancia materna. No existen problemas de sueño ni alimentación desde la primera infancia,
época en la que refieren que les llamaba la atención que "no solía llorar". Se objetivan intereses
restringidos (animales).
En el contexto escolar ha presentado alteraciones significativas del juego, jugando con niños de
menor edad que ella, infantilidad, aislamiento social y pasividad, dificultades cualitativas en la
interacción social, posible presencia de pica y conductas extrañas. Solicitud de valoración
psicopedagógica en dos ocasiones (un año de diferencia entre ambas) a demanda de su tutora.
En ellas se recoge:
- Desarrollo cognitivo: mayor dificultad en las pruebas de comprensión y en el manejo
mental de la información retenida. Funcionamiento intelectual normal-bajo.

- Desarrollo motor: coordinación motriz pobre. En la segunda valoración aparece
normalizado.

- Desarrollo sensorial: problemas visuales.

- Desarrollo comunicativo y lingüístico: retraso en la adquisición del lenguaje que mejora
tras intervención logopédica. A nivel comunicativo se observa tono monótono y
problemas para seguir una conversación ya que en ocasiones no responde, simplemente
mira sin decir nada, ignora al interlocutor o se marcha. A veces no comprende
expresiones hechas o palabras con doble sentido.
En la segunda valoración no muestra retraso en la comunicación tanto expresiva como
receptiva.

- Desarrollo social y afectivo: relación positiva y escasa con los compañeros. Presenta gran
dificultad a la hora de interpretar emociones en los demás y ponerse en el lugar de los
otros, así como a la hora de expresar sus propias emociones.
En la segunda valoración se observa mejoría en la expresión de emociones y empatía.

- aprendizaje y motivación: persona trabajadora pero con gran dependencia de los adultos
para poder desarrollar la tarea asignada. Alto grado de distracción. Ritmo de trabajo
lento.

- Competencia curricular: desarrollo actitudinal correspondiente a un curso por debajo del
que se encuentra.

En esta valoración hacen referencia a una conducta, que aunque se ha producido de forma
puntual en el colegio, sí se considera relevante por lo anómala. La paciente ha comenzado a
imitar a un felino poniéndose a cuatro patas en un rincón al final de la clase, respondiendo con
zarpazos y gruñidos a quien intentara acercarse o hablarle. En otras ocasiones ha empezado a
gruñir pero no ha desarrollado la conducta descrita completamente.
Se informa también de que la paciente en alguna ocasión va al baño y si tiene algún problema,
como dificultad para abrir la puerta, se queda allí sin decir nada y sin volver a clase.
No obstante su nivel académico actual está dentro de la media, con apoyo de una profesora
particular fuera del horario lectivo.

Psiquiátricos: Primer contacto con Salud Mental, en sector privado, a los 6 años de edad por
cuadro de agitación y desorientación, coincidiendo con episodio de estrés. Se procede a su
ingreso para observación del cuadro y estudio de despistaje orgánico, excluyéndose estudios
genéticos. En todas las pruebas (analítica de sangre y orina, tóxicos en orina, EEG, TAC y RNM
de cráneo) se obtuvieron resultados dentro de la normalidad.
Poco tiempo después, la familia decide solicitar una consulta de evaluación, por otro profesional
dentro del sector privado, donde se plantea la presencia de psicosis infantil e inmadurez
cognitiva. Recomiendan seguimiento e intervención por parte de psicología y Diazepam en caso
de estrés elevado.
Con 7 años, es derivada desde atención Primaria a Salud Mental por presentar "reacciones
psicógenas ante situaciones escolares estresantes, mutismo selectivo, alteraciones del lenguaje,
timidez e inseguridad". Es entonces cuando se inicia seguimiento por psicología evidenciándose
la presencia de alteraciones en la comunicación (ecolalias, estereotipias verbales y aprosodia),
lenguaje parco y escasamente espontáneo al iniciar la entrevista, risas inmotivadas, falta de
reciprocidad socio-emocional y dificultades en pensamiento abstracto.
Se pasa la escala de Autismo de Guilliam (GARS) con resultados no orientativos de Trastorno
Generalizado del Desarrollo; aunque sí aparecen indicadores de problemas en área de intereses
restringidos y comportamientos estereotipados, así como, dificultades en la expresión
emocional, interacción con iguales y señalan problemas de adquisición del lenguaje con probable
relación con bilingüismo.

Tras varias revisiones, la familia refiere mejoría conductual en el colegio. Sin embargo, indica
alteraciones graves del comportamiento en el contexto familiar con episodios de descontrol
emocional con manifestaciones de agresividad verbal y física hacia ellos, un episodio de fuga del
hogar y otro de encierro en el baño ante elevado estrés. Señalan que la presencia de los episodios
de alteración de comportamiento suelen ser reactivos a situaciones estresantes y/o frustrantes
para la niña. Durante varias entrevistas, la paciente se muestra con actitud y comportamiento
marcadamente oposicionista y desafiante con los adultos.
Con diagnóstico de presunción de trastorno Generalizado del Desarrollo se decide derivación a
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil para confirmación diagnóstica y posibilidad de abordaje
integral en tercer nivel especializado. No obstante, la familia abandona el seguimiento
apoyándose en que desde hace años notan que la paciente es inmadura y presenta
comportamientos infantiles pero que en varias evaluaciones realizadas se han obtenido
resultados dentro de la normalidad.
Antecedentes familiares
Se desconocen.
enfermedad actual
Paciente mujer de 11 años de edad que ingresa en el Servicio de Pediatría a cargo de Psiquiatría
por presentar episodios continuados de agitación psicomotriz siendo imposible su contención
familiar. En los últimos días presentaba conductas inadecuadas, tendencia a la fuga, falta de
colaboración y estado de desconexión del medio.
Dada la gran inquietud psicomotriz que presenta la paciente, las alteraciones conductuales, la
reiteración de asistencias al Servicio de Urgencias y la imposibilidad familiar de contención
ambulatoria, se plantea un nuevo ingreso a cargo de psiquiatría.
Exploración física
Buen estado general. Buena hidratación, nutrición y perfusión. No aspecto séptico.
Cráneo: Normoformado.
Cuello: No adenopatías.
Tórax: No taquipnea ni tiraje.
Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos normales. No soplos.
Auscultación respiratoria: Buena ventilación pulmonar.

Abdomen: Blando, depresible, no se palpan masas ni visceromegalias.
Piel: Buena coloración. No petequias ni exantemas.
Locomotor: Normal.
Sistema Nervioso: crisis de agitación psicomotriz, agresividad marcada, no responde a
preguntas ni a órdenes verbales, no colaboradora. Pares craneales normales. No focalidad
neurológica. Signos meníngeos negativos.
ORL: Normal.
Exploración funciones psíquicas
Dado el estado de agitación psicomotriz no fue posible realizar una exploración psicopatológica
adecuada en esos momentos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica de sangre y orina sin hallazgos significativos. alcohol negativo.
drogas de abuso en orina negativas.
TAC de cráneo con resultados dentro de la normalidad.
RMN con hallazgos dentro de la normalidad.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
El caso clínico expuesto fue seleccionado por la dificultad que supuso llegar a un diagnóstico
dado la ambivalencia mostrada por los familiares así como por la falta de longitudinalidad debido
al abandono voluntario.
Las conductas anormales empiezan identificándose con un trastorno Generalizado del
Desarrollo8. Recientemente, aparecen conductas no explicadas por el mismo que aumentaron
de frecuencia y por las que se barajaron diferentes diagnósticos como: trastorno oposicionista
desafiante, trastorno disociativo, trastorno psicótico agudo10 e incluso se llegó a descartar la
posibilidad de maltrato infantil que podría dar explicación a las conductas de huida, al difícil
acceso familiar y a su ambivalencia ante la situación.
Finalmente el cuadro parece decantarse por un episodio psicótico agudo muy bizarro y
desintegrativo diagnosticándose de trastorno psicótico agudo polimorfo. Éste se apoya en la
ausencia de causa orgánica, el comienzo agudo con estado rápidamente cambiante y variable,
existencia de estrés agudo, y la frecuente perplejidad, preocupación o falta de atención hacia la
conversación inmediata9. La recuperación completa tiene lugar generalmente a corto plazo, a
menudo en pocas semanas, y sólo una pequeña proporción desarrolla estados persistentes e
invalidantes.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
trastorno psicótico agudo Polimorfo

TRATAMIENTO
Existencia de constante problemática con la medicación administrada ya que la paciente
presentaba gran sensibilidad a los psicofármacos. Se pasaba rápidamente de la no obtención de
efecto a la presencia de adversidades11.
En un primer momento se inicia, desde el Servicio de Urgencias, pauta con haloperidol que fue
retirado en escasos días por presentar importante sedación y sialorrea. Posteriormente, se
decide pautar risperidona, a pesar de la reticencia en un primer momento por parte de los
familiares ya que había presentado efectos adversos en indicaciones previas, consiguiéndose la
mejoría clínica sin estar exenta de cierta somnolencia.
Al alta se mantuvo pauta con risperidona solución 1, 5 -1, 5 ­ 1, 5 y se facilitó una cita en 3 días
con su psiquiatra de referencia.

EVOLUCIÓN
En los primeros días de ingreso era imposible una entrevista psicopatológica dado el estado
altamente oscilante que presentaba la paciente, existiendo momentos de mayor colaboración y
otros de negativismo, puerilidad, frecuente desinhibición conductual, labilidad afectiva, risas
inmotivadas, discurso sumamente pobre, no contestando prácticamente a las preguntas de
exploración psicopatológica, solamente refiere que se pone muy nerviosa, y hace referencia
indirecta a lo que se le pasa por la cabeza. En ocasiones presenta gran inquietud psicomotora
con conductas inadecuadas, disruptivas e impredecibles que precisaron de contención
farmacológica y mecánica.
Poco a poco se ha ido normalizando su situación de modo que en las siguientes entrevistas, la
paciente mostraba una actitud mucho más colaboradora, pero sumamente pueril e infantiloide,
describe que le pasan ideas "malas" por la mente que no puede controlar y verbaliza la presencia
de alucinaciones auditivas simples que le decían que se fuese corriendo, siendo por tanto una
conducta no estructurada volitivamente; sensación de perplejidad y de que le iba a pasar algo,
tenía miedo. Estos síntomas fueron desapareciendo.
Durante el ingreso se tuvo que modificar en varias ocasiones la pauta de tratamiento
neuroléptico y benzodiacepinico; ya que la paciente es muy sensible a la acción de los
psicofármacos presentado efectos adversos con gran rapidez, sobre todo sedación.
A nivel familiar destaca la dinámica de protección familiar y unos padres con mal manejo de la
situación de la crisis, por lo que se ha intervenido de forma importante su capacidad de apoyo y
orientación.

A los 22 días del ingreso se obtiene el alta por mejoría clínica.
En la revisión posthospitalización, encuentran a la paciente consciente, orientada en espacio,
tiempo y persona, colaboradora. Afectuosa pero inadecuada en su demostración. Mantenimiento
de la atención a estímulos del contexto que le resultan relevantes. Pueril en algunas reacciones.
Impresiona de baja tolerancia a la frustración cuando el estímulo presentado no cubre sus
expectativas. No alteraciones del apetito ni del sueño. Niega ideación delirante así como
autolítica. juicio de realidad conservado.

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL TEMA
Los síntomas psicóticos aparecen en un 17% de niños de 9 a 12 años1, aunque solo una pequeña
proporción desarrolla estados persistentes9. La detección y tratamiento precoz conllevan
mayores beneficios2, pero hay aspectos que los dificultan como: el desconocimiento y/o
percepción estigmatizante de la sintomatología, que pueden llevar a la no aceptación parental
del problema y, consecuentemente, a no buscar ayuda temprana o incluso rechazarla; y el difícil
acceso a profesionales especializados, cuyo número es limitado3.
Por ello, es común que la clínica permanezca varios años antes del diagnóstico4 y tratamiento5
causando importante carga y estrés para los padres3.
Se ha observado como patrones comunicativos inadecuados6 y un ambiente familiar adverso
aumenta el estrés, empeorando el curso y la gravedad de los síntomas.
En el caso clínico que nos ocupa, transcurren 4 años hasta el momento actual, probablemente
con síntomas y sin atención especializada, por abandono familiar del seguimiento. Suponemos
un agravamiento sintomático en este periodo aumentándose la carga y estrés familiar. El
desbordamiento se evidencia en visitas frecuentes a Urgencias y hospitalización por agitación,
en un periodo de dos meses. Además, los padres parecen tener escaso manejo de situaciones
complicadas y patrones de comunicación que pueden ser fuente de estrés.
Concluir que, probablemente la sensibilización clínica e importancia del seguimiento, así como
la enseñanza de una crianza efectiva, podría haber sido útil para evitar el desbordamiento
familiar y agravamiento sintomático

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XVIII Congreso Virtual Internacional de Psiquiatría
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