Atención clínica a pacientes con factores emocionales asociados a enfermedad coronaria, desde un programa de psiquiatría de enlace.

Atención clínica a pacientes con factores emocionales asociados a enfermedad coronaria, desde un programa de psiquiatría de enlace.

Mª Isabel Ruiz Corral(1); Natalia Lopez Alonso(2); Placido Antuña Calleja(3); José García Gonzalez(4).

Hospital Central de Asturias

Resumen

La relevancia de la patología cardiovascular y su correlación con algunos procesos psicopatológicos justifican la realización de un programa de psiquiatría de enlace con el área del corazón. Nuestro objetivo es establecer un contexto de colaboración y trabajo interdisciplinar para detectar y tratar los factores psicosociales que influyen negativamente en la evolución y recuperación de los pacientes. En este trabajo describimos el desarrollo de dicho programa y los procedimientos utilizados para estructurar la detección de paciente con factores emocionales de riesgo, definiendo como tales: acontecimientos vitales reconocidos como estresantes durante el año previo al ingreso, predisposición a actuar con ansiedad presencia de ansiedad, depresión y antecedentes psiquiátricos. Utilizamos un cuestionario heteroaplicado construido para el estudio, la escala de depresión y ansiedad (HDA de Zigmond) y la escala de ansiedad rasgo del STAI de Spielberger, en 142 pacientes con síndrome coronario agudo, recogidos durante 8 meses en una unidad de coronarias. Los resultados de su aplicación reflejan la frecuente presencia de dichos factores en estos pacientes (67, 4%) por delante de otros factores de riesgo para cardiopatía isquémica, presentando: 62, 1% acontecimientos estresantes, 23, 9 % niveles patológicos para ansiedad y 12, 7% para depresión, 35, 1% elevada predisposición a reaccionar con ansiedad y 23, 4% antecedentes de tratamiento psiquiátrico. El equipo de psiquiatría de Enlace intervino en el 47% de la muestra Finalmente describiremos las estrategias terapéuticas aplicadas de tipo individual y grupal.

Definición y operatividad de la interconsulta psiquiátrica y de la psiquiatría de enlace

La actividad de la interconsulta y de psiquiatría de enlace con los servicios medico-quirúrgicos del hospital general no se limita, como es bien sabido, a resolver las consultas a demanda solicitadas por esos servicios, aunque aquellas ocupan el mayor volumen de la actividad. En nuestro caso, en el hospital Universitario Central de Asturias, el número de consultas realizadas en el año 2006 ascendió a 1417, un 3, 6% de los ingresos habidos durante ese año en los servicios médico quirúrgicos.
Además de esa actividad de interconsulta realizamos programas de enlace y colaboración con otros servicios, a saber: con el área del corazón, con oncología pediátrica, con el área de trasplantes de órganos, se realiza un programa de atención a los trastornos de conducta alimentaria, disponiendo para ello de 6 camas de hospitalización y un hospital de día con 12 plazas, se forma parte de la unidad multidisciplinar de atención al cáncer de mama y de la unidad de cirugía bariátrica para la obesidad mórbida.  
Las unidades multidisciplinares son una forma de organización funcional en la que el enlace y la interacción multidisciplinar adquiere un carácter estable para realizar una atención por procesos y superar los compartimentos estancos de los servicios especializados, que ya no responden a las exigencias de una atención centrada en el paciente. Es una forma de organización llamada a prodigarse mucho más en el hospital del siglo XXI.  

Así pues, la interconsulta se ocupa de las actividades puntuales de acción directa sobre el paciente hospitalizado, a demanda de otros servicios, para el estudio y, en su caso, tratamiento de pacientes que presentan comorbilidad psicopatológica o en los que concurren factores que pueden estar dificultando el diagnóstico o el tratamiento médico.
Los programas de enlace abarcan una actividad reglada de asesoramiento y colaboración, no realizada a demanda, sino sobre el funcionamiento y las actividades de un servicio o de una unidad medico- quirúrgica.
En los programas de enlace la actividad no se centra tanto en la consulta de caso como en el desarrollo de programas formalizados con los pacientes de ese servicio, y en las actividades de entrenamiento con el personal sanitario para la detección y tratamiento de factores o trastornos que influyen en la evolución del curso clínico. Tales como los problemas emocionales y psicopatológicos del paciente relacionándolos con el contexto sanitario y sociofamiliar. Se analizan las relaciones y conflictos que se producen en ese marco.  
Se trabaja también para conseguir la provisión de la información adecuada, para que el paciente y su familia se adapten a la nueva situación y se promuevan estrategias de afrontamiento apropiadas.

La psiquiatría de enlace contribuye a crear ese contexto de colaboración multidisciplinar con las otras especialidades médico- quirúrgicas, fomentando el enfoque holístico y profundizando en la interacción de los factores biológicos, psicológicos y sociales. Insistiendo también en los factores derivados del contexto hospitalario, puesto que como se sabe la hospitalización constituye una situación generadora de ansiedad, y en ciertos casos de experiencias de despersonalización y alteraciones cognitivas.  

Esquematizando podemos ordenar el conjunto de actividades que se desarrollan en los siguientes apartados:

• Consultas centradas en el paciente
• Intervenciones centradas en el demandante
• Actuaciones sobre situaciones problemáticas creadas por la relación del paciente con el servicio
• Intervenciones extendidas o ampliadas a los equipos sanitarios, las familias, las asociaciones. de pacientes y / o familiares.

Consideramos que esta forma de actividad es la que mejor ejemplifica la integración de la atención a la salud mental en la atención sanitaria general.

Importancia y líneas de actuación

Es evidente la importancia que adquiere una buena atención a los problemas de salud mental de las personas hospitalizadas en los servicios médicos - quirúrgicos, pues es bien conocido su vulnerabilidad así como la importancia de la comorbilidad psicopatológica y del manejo adecuado de las emociones que desencadenan la enfermedad y la hospitalización.
Los estudios de prevalencia realizados con instrumentos fiables – estudios europeos ECLW, en 56 hospitales de 16 países (1)- arrojan unos resultados de una morbilidad psicopatológica del 30% de la población ingresada. Se estima que un 10% necesitan la intervención de un especialista en materia de salud mental.
En otros estudios (2, 3) se constata que la morbilidad psicopatológica en mayores de 65 años ingresados en hospitales generales es del 50%. Este dato adquiere más relieve dados los cambios habidos en los últimos tiempos, tanto en lo referente al patrón de morbilidad- con el predominio de la pluripatología - como al aumento de la edad. El 40% de las altas de los hospitales españoles corresponden a mayores de 65 años.
En las interconsultas realizadas en el HUCA destaca también que en el 58% de los casos esa consulta ha sido el primer contacto con servicios de salud mental, bien porque la sintomatología se ha manifestado en esta ocasión por primera vez o porque ya existiendo anteriormente al ingreso decidieron no consultar.
Tanto la actividad de la interconsulta como de enlace se producen en un contexto complejo, pues en la demanda subyacen siempre varios aspectos: al menos el supuesto trastorno de salud mental del paciente y el problema que experimenta el servicio para su manejo y tratamiento. Por esa razón, las formas de intervención no se limitan al enfermo sino que tienen que extenderse a los profesionales sanitarios y a las familias. Pues es bien sabido el impacto de muchas enfermedades, que casi llegan a definirse como enfermedades familiares.
No debemos olvidar que además del sufrimiento del paciente, su comportamiento puede estar produciendo también sufrimiento en su entorno familiar o relacional y crear problemas al equipo que lo atiende. La psiquiatría de enlace debe estar a su servicio también, lo mismo que al servicio del paciente. No se debe cometer el error de aliarse con uno contra el otro.  
Las razones anteriores justifican la necesidad de disponer de equipos multidisciplinares con competencias y habilidades para hacer la detección y el diagnóstico de los problemas de salud mental asociados, realizar intervenciones diversificadas, establecer los procedimientos adecuados de relación y comunicación con los equipos medico quirúrgicos y contribuir a la mejora de su habilidades de comunicación con los pacientes y sus familias.
Una atención singular requiere los procedimientos para establecer acuerdos y alianzas con los servicios en función de los objetivos que se quieren conseguir. A ello contribuye positivamente el uso de procedimientos de actuación previamente consensuados así como los protocolos y las guías de buenas prácticas.  
Debemos adoptar las medidas convenientes para trasmitir a los equipos medico- quirúrgico que solicitan nuestra intervención, la información adecuada para una mejora comprensión de la psicopatología del paciente, de su sufrimiento y también de su contexto de vida y de sus condiciones sociales. El informe escrito que se deja en la historia, en el que se especifica el diagnostico, el tratamiento y los cuidados conviene complementarlo con información oral, tanto al médico consultante como al personal de la enfermería.

En este marco se inscriben las actuaciones que venimos realizando desde hace casi 4 años en el recién constituido área del Corazón (Cardiología + Cirugía cardiaca) en consonancia con las líneas de actuación que se recogen en “La declaración de Madrid sobre el futuro de la cardiología”(4) donde se resalta la importancia de las enfermedades cardiovasculares en los países desarrollados, la evidencia de que los factores de riesgo están bien establecidos y sobre ellos se puede intervenir como medida de prevención, y la necesidad de que la cardiología evolucione hacia un manejo integral del paciente con una asistencia organizada por procesos y equipos multidisciplinares.

Programa de enlace con al área de corazón (5)

OBJETIVO GENERAL

“Establecer un contexto de colaboración y trabajo interdisciplinar para detectar y tratar los factores emocionales y la patología mental que se puedan asociar a la patología cardiaca y que influyen negativamente tanto en su evolución como en su recuperación” 

LINEAS DE ACTUACIÓN: 

UNIDAD DE CORONARIAS E INTERMEDIOS:

• Detección de pacientes de riesgo:
- Pacientes con tratamiento y/o diagnóstico de patología psiquiátrica.  
- Con consumo de tóxicos.  
- Inicio de síntomas: desorientación, inquietud, preocupaciones catastrofistas, negación, conductas de riesgo, desajustes familiares.

• Evaluación:

- Exploración psicopatológica.  
- Acontecimientos vitales previos/ mecanismos adaptativos.
- Reacción emocional y cogniciones frente a la enfermedad.
- Relaciones y reacción familiar y/o de apoyo.

• Intervención terapéutica

- Apoyo emocional: escucha activa, empatía, promoción de expresión emocional, refuerzo de los recursos personales y ambientales de afrontamiento.
- Apoyo familiar.
- Modificaciones ambientales de cara al abordaje de delirium.
- tratamiento psicofarmacológico.  

A diario un psiquiatra pasa por la unidad de coronarias coincidiendo con el final de la visita de los cardiólogos para recoger las demandas que se generen y compartir dudas e información.  
De este contacto diario se va dando una mayor sensibilidad hacia estos aspectos, como refleja su inclusión en el “Plan de cuidados del dolor torácico en la unidad de coronarias” elaborado por el equipo de enfermería detallando la observación en intervención en el “riesgo de alteración emocional”

PLANTA DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDÍACA: 

En el resto del área, aunque el contacto es casi diario, se acude a demanda de los facultativos.

• entrevista de Evaluación (individual y familiar)(6):
- factores de riesgo relacionados con el estrés: acontecimientos vitales, afrontamientos, hábitos y estilos de vida, T. Emocionales y afectivos, apoyos sociales.
- Funcionamiento general: evaluación subjetiva del grado de autonomía, estado de salud, nivel y tipo de actividades preinfarto 
- Funcionamiento familiar: tensiones, cambios.  
- Funcionamiento laboral: estresores laborales, expectativas de reincorporación.  
- Funcionamiento social: ocupación preinfarto, así como el nivel de apoyo social percibido.
- Funcionamiento sexual: actividad preinfarto, temores, cogniciones erróneas.  
- Estado de ánimo postinfarto: ansiedad y depresión.  

• Intervenciónes 
- Apoyo emocional 
- Iniciar entrenamiento en toma de decisiones de cara a modificar factores comportamentales de riesgo.  
- Inicio en modificación de pensamientos irracionales.  
- Iniciar entrenamiento en habilidades de afrontamiento del estrés: distracción, relajación… 
- Intervención familiar de cara a favorecer un funcionamiento adaptativo.

SEGUIMIENTO TRAS EL ALTA HOSPITALARIA 

- Intervenciones grupales: Entrenamiento en relajación y terapia grupal.
- Seguimiento por el equipo de psiquiatría de Enlace: en algunos casos que se ha estimado conveniente se ha realizado, durante tiempo limitado, hasta poder remitirlos al CSM correspondiente.  
- Derivación al C. S. Mental cuando la psicopatología que presenta el paciente precisa una intervención especializada de una forma continuada.  

VALORACIÓN DE PACIENTES PRE-TRASPLANTE DE CORAZÓN

• Objetivo: Detectar posibles patologías que pudieran interferir, valorar y apoyar aquellos aspectos psicológicos y psicosociales que permitan afrontar el proceso de trasplante en las mejores condiciones.

• Evaluación e informe según el protocolo establecido para este fin (PACT)

• Otras intervenciones: tratamiento farmacológico, psicoterapeútico, y seguimiento, si se precisa, durante el periodo de espera y después del trasplante, ocasionalmente por el equipo de PE, habitualmente en C. S. M.  

OTRAS ACTIVIDADES

Se participa en las sesiones monográficas del área del Corazón, asistiendo semanalmente y presentando alguna sobre aspectos que pueden generar más interés.
El enfermero del equipo asignado al programa participa a demanda del facultativo realizando: apoyo emocional, seguimiento y control de los tratamientos, llevando los grupos de relajación y psicoterapéutico.  

ALGUNOS RESULTADOS DE LOS AÑOS 2005-2006:

La actividad del programa de Enlace se refleja en un alto índice de demanda 7, 8% de los pacientes ingresados en Cardiología, muy por encima de la tasa de las interconsultas realizadas fuera de un programa de Enlace (3, 6%)
Se ha producido una importante reducción de la demora entre ingreso y petición de consulta (3, 97 días) y en la realización de las consultas llegando a realizarse el 95% en el primer día.

La experiencia nos fue dejando constancia de dos problemas:

- Había pacientes que pasaban por la unidad de coronarias sin ser detectados como pacientes de riesgo y luego se constataba la presencia de factores emocionales que dificultaban la adaptación tras el alta.  
- El alto número de pacientes evaluados que expresaban estar viviendo situaciones estresantes en el año previo al IAM, a los que se sumaba ahora las adaptaciones al SCA.

Todo ello fue centrando nuestro interés en la detección temprana de estos factores de riesgo y la intervención sobre ellos, como medidas de prevención secundaria de la enfermedad coronaria.

Fundamentación teórica de nuestro estudio

Cuando hablamos de Factores psicosociales partimos del modelo bio-psicosocial del enfermar, en la que el individuo mantiene un equilibrio entre las demandas (Acontecimientos vitales) y recursos (Apoyos sociales) externas y las demandas y recursos internos (Rasgos de personalidad y Mecanismos de afrontamiento), en intima relación con el equilibrio neuroendocrino.
Cuando aumentan las demandas (externas y/o internas) llegando a percibirse como una amenaza (7, 8), por sobrecarga o por falta de recursos, se produce un desequilibrio que denominamos estrés y que puede llegar a tener manifestaciones psicopatológicas: Trastornos como la ansiedad –depresión y/o síntomas somáticos fruto de la ruptura de la homeostasis Neuroendocrina.
Múltiples estudios correlacionan determinados factores psicosociales con la cardiopatía isquémica y sus mecanismos fisiopatológicos. Los más destacados son:
• El estrés crónico o subagudo consecuencia de acontecimientos vitales (los más referidos son del ámbito laboral y familiar) que ponen al sujeto frente a una situación de cambio. (8, 9, 10)

• El aislamiento social: Se ha relacionado con conductas no saludables e hipercortisolemia. Un Buen apoyo sería un factor moderador atenuando la TA y la frecuencia cardiaca que se producen como respuesta al estrés. (11, 12).

• El Patrón de conducta tipo A y D: En el tipo A el rasgo que más se ha correlacionado con cardiopatía isquémica es la hostilidad. También se tienen en cuenta las emociones negativas (desesperanza, inhibición emocional, evitación del contacto social. . ) del tipo D que conllevan niveles de ansiedad cronificados. (13)

• La depresión mayor y St. Menores como desesperanza y agotamiento vital. Son los más estudiado por su asociación a conductas no saludables. Y directamente a través de diversos mecanismos fisiopatológicos como la hipercortisolemia, el desequilibrio simpático/ parasimpático, la alteración de Neurotrasmisores como noradrenalina y Serotonina (Tono Vagal, función plaquetaria), los marcadores inflamatorios… (14, 15)

• La Ansiedad: Relacionada más con mortalidad a través de arritmias ventriculares. Disminuye la variabilidad de la frecuencia por alteración del tono del SNA: incremento simpático y descenso del control vagal. (16, 17)

Su importancia junto con los factores de riesgo llamados tradicionales para cardiopatía isquemica han quedado de manifiesto en estudios como el Interheart (realizado en 52 países) (18, 19) que destaca que los factores de riesgo para CI son fácilmente medibles y modificables. Entre ellos, los factores de riesgo psicosocial ocuparían el mismo lugar que la diabetes, obesidad, e HTA, por detrás de dislipemia y tabaco, siendo de gran importancia realizar actuaciones regladas de detección y tratamiento como medidas de prevención.

Recogiendo estos estudios empieza a surgir la Cardiología Conductual: que resalta el impacto del estrés en la homeostasis autonómica y hormonal, produciendo anormalidades metabólicas, inflamación, resistencia insulínica y disfunción endotelial. Y reconociendo que el estrés es altamente modificable y con múltiples factores que pueden ser protectores: apoyo social, ejercicio, técnicas de reducción del estrés, sentido del humor, optimismo, confianza, animales de compañía… (12)

Autores como Rozanski en una extensa revisión (20) enumera seis razones para promover el interés por la evaluación y manejo de estos factores en la práctica cardiaca.

- Puede ser desencadenantes de complicaciones aterotrombóticas agudas.
- Son un significativo factor de riesgo de enfermedad coronaria.
- Son altamente prevalentes en la práctica cardiaca.
- Frecuentemente se manifiestan como síntomas cardiacos.
- Pueden obstaculizar las intervenciones médicas disminuyendo la adherencia al tratamiento.
- Se suelen asociar a conductas de riesgo cardiovascular.

Justificación

Consideramos que sufrir un síndrome coronario agudo es un acontecimiento estresante que va a provocar un fuerte impacto en el paciente y familiares, porque les enfrenta:

• Con la posibilidad de la propia muerte.
• Con la preocupación por la dependencia, autonomía, control y capacidad de cuidar de otros.  
• Con temores sobre la vitalidad y sexualidad.
• Con cambios en el estilo de vida y en los roles familiares. (21)

El tipo de afrontamiento que todos ellos hagan de la situación va a condicionar la evolución tanto en calidad de vida como en riesgo de recidiva o muerte súbita por ello nos planteamos utilizar algún instrumento, sencillo de aplica, para mejorar la detección de estos aspectos en pacientes ingresados en la unidad de coronarias del HUCA con el diagnóstico de Sd. Coronario agudo.

Objetivos

- Detectar factores de riesgo psicosocial en pacientes con cardiopatía isquémica, de cara a realizar intervenciones que favorezcan la evolución y la adaptación a su enfermedad coronaria.
- Sensibilizar al personal de cardiología sobre la importancia de estos factores.
- Estudiar los resultados para sistematizar intervenciones.

Metodología

Se realizó un breve cuestionario de recogida de factores de riego tradicionales de CI y otro apartado para factores emocionales en el que incluimos:

- cuestionario heteroaplicado, elaborado para el estudio, sobre acontecimientos vitales percibidos como estresantes durante el año previo al ingreso. Se pregunta por diferentes áreas: salud, familia, trabajo, finanzas, entorno social, y situación personal, considerando positiva la presencia de 1 o más acontecimientos.
- escala de ansiedad rasgo del STAI de Spielberger que señala una propensión, relativamente estable, a percibir las situaciones como amenazadoras y en consecuencia a aumentar las respuestas de ansiedad considerando positivo un percentil igual o superior a 80%. (22)
- escala de depresión y ansiedad en el Hospital: HDA (Zigmond 1983, Traducido y adaptado por Bulbena y Berrios y validada por Tejero 1986. ) considerando el punto de corte para caso clínico: igual o mayor de11
- Antecedentes de tratamiento psiquiátrico.

Un equipo de enfermeras de coronarias se comprometió a pasar los cuestionarios a los pacientes durante su ingreso en la unidad, posteriormente los miembros del equipo de enlace (enfermero y psiquiatra) los recogemos y corregimos determinando quienes pueden ser pacientes de riesgo.  
Se completa la evaluación mediante entrevista clínica en la que se profundiza en los aspectos recogidos, determinando el riesgo psicosocial de los pacientes previamente seleccionados con los instrumentos, valorando el impacto de la situación que están viviendo y los mecanismos adaptativos que están poniendo en marcha, a la vez que determinan las intervenciones más convenientes para cada uno.

Teniendo en cuenta que las escalas se pasan en las 24-48 horas tras el ingreso y que hacen referencia a situaciones previas estamos recogiendo información preinfarto, aunque las respuestas puedan estar mediatizadas por la situación de impacto emocional en la que se realizan y los mecanismos de afrontamiento utilizados: sobrevaloración o negación. En otros estudios sobre la presencia de problemas psicológicos en los dos años previos al infarto se aportan datos similares a los nuestros en cuanto a antecedentes de tratamiento (27%) y depresión (12%) (23).

Resultados

Tras 8 meses de recogida (Noviembre 2006 a Junio 2007) contamos con una muestra de 142 pacientes de los que obtenemos los siguientes resultados:
Se pasaron los cuestionarios a un 45% de los pacientes con diagnóstico inicial de síndrome Coronario agudo (según consta en el libro de ingresos de enfermería): los no recogidos corresponde a cambios de diagnóstico, incapacidad del paciente para realizarlo, negativa del paciente o dificultad en la organización (personal que no está en el equipo de trabajo, turnos, vacaciones…)

Descripción de la Muestra:

- 76. 6% hombres/ 23. 4% mujeres que correlaciona con los ingresos en coronarias por SCA
- Edad media 62. 55 años (34-84). 74% menores de 65 años
- media de ingreso: 9, 91 días.

Detección

- Enfermería detectó un 33% de pacientes que precisaban intervención del equipo de psiquiatría de Enlace.  
- Con los instrumentos consideramos pacientes con riesgo psicosocial (aquellos que puntúan positivo en alguno de los 4 aspectos considerados) un 67. 4% de la muestra.
- psiquiatría de Enlace valoró el 43. 6% de la muestra lo que supone el 65% de los detectados como pacientes de riesgo.
- En conjunto los FRPS tienen una presencia mayor (67. 4%) que el resto de factores de riesgo tradicional (Antecedentes Familiares 52. 8%, hipertensión arterial 47. 5%, obesidad 42. 3%, tabaco 50%, DL 45. 7%, diabetes 23. 9%, falta de ejercicio físico 48. 9%).  

Descripción de los factores psicosociales detectados

- 62. 1% presentan uno o más acontecimientos vitales considerados estresantes en el año previo. El más frecuente fue el familiar con 39, 4%.
- 24 % presentan niveles patológicos de ansiedad.  
- 13 % presentan niveles patológicos de depresión.  
- 35. 1% Presentan ansiedad rasgo elevada en el STAI
- 23. 9% pacientes tienen antecedentes de tratamiento psiquiátrico.

Descripción de los pacientes valorados por psiquiatría de Enlace :

- 62, 5% son varones/ 37, 5 mujeres
- Edad media 63 años.
- media estancia: 12 días.
- El 50% fue detectado por enfermería

Diagnósticos

En la mayor parte de los pacientes valorados predominaban los síntomas de ansiedad (58%), englobando los síntomas reactivos a la situación de ingreso y afrontamiento del acontecimiento agudo (los más frecuentes) y la agudización de síntomas en pacientes que ya presentaban previamente un trastorno de ansiedad.
En el espectro depresivo englobamos también las reacciones depresivas y los trastornos depresivos mayores siendo su presencia del 32% de los valorados.
Otros diagnósticos como trastorno anancástico de personalidad (5%), o Sd. Confusional agudo, esquizofrenia. . son menos frecuentes.

Intervenciones:

La entrevista de valoración conlleva la realización de apoyo emocional mediante el que se facilita la expresión emocional, se refuerzan los mecanismos adaptativos que el paciente es capaz de poner en funcionamiento y se orienta, en un primer planteamiento de reorganización, el estilo de vida y afrontamiento de las situaciones estresantes que venian experimentando.
En la Unidad de coronarias es frecuente el uso de psicofármacos tipo Benzodiacepinas de cara a disminuir el nivel de ansiedad que generalmente experimentan los pacientes. En aquellos que presentan sintomatología depresiva intensa o con riesgo importante para su propia vida o adaptación iniciamos tratamiento antidepresivo con ISRS tipo sertralina.
A los que presentan una ansiedad rasgo alta y/o síntomas ansiosos reactivos les orientamos a los grupos de entrenamiento en relajación.
En los últimos meses hemos iniciado un grupo psicoterapéutico con pacientes menores de 65 años, con dificultades en la adaptación tras el síndrome coronario agudo que en entrevista posterior al alta expresan su motivación para el trabajo grupal.
En aquellos pacientes con psicopatología más severa que precisaban un seguimiento por parte de un especialista se les remitió al CSM correspondiente.

Experiencia del Equipo de enfermería de Coronarias:

A los 5 meses de iniciar el trabajo realizamos una reunión con el equipo de enfermería que participaba en el estudio para valorar logros y dificultades.
Se constató que en general se ha habido buena colaboración a la hora de contestar a las preguntas que ellas les hacían y de rellenar los cuestionarios.
Consideran que preguntar sobre estos aspectos facilita la comunicación y expresión emocional de los pacientes.
Las mayores dificultades para pasar los cuestionarios surgen de los turnos en que no hay nadie del grupo de trabajo, las vacaciones y la rápida rotación de los pacientes. No lo consideran una sobrecarga en su quehacer diario.

Conclusiones

Coincidiendo con otros autores, anteriormente citados, constatamos una alta prevalencia de factores psicosociales asociados con enfermedad coronaria que si no nos proponemos detectar pasan desapercibidos y van a influir negativamente en el proceso de adaptación tras un proceso coronario agudo.  
Conviene mejorar la evaluación de estos factores durante el ingreso y orientar las intervenciones sobre ellos para mejorar la evolución tras el alta hospitalaria. La estrategia en cardiopatía isquemica del SNS publicado en 2006 lo aconseja junto con la importancia de reflejarlo en el informe de alta y facilitar un tratamiento integral posterior al ingreso (24).
No es fácil su diagnóstico de ahí la importancia de sensibilizar y formar, en estos aspectos, al personal sanitario que habitualmente trata a estos pacientes.
En el equipo de Enlace podríamos sistematizar las intervenciones para un mayor alcance de las mismas dentro del medio hospitalario: evaluaciones, orientación y apoyo emocional, psicofármacos, relajación, grupos. . .
Son necesarias intervenciones preventivas posthospitalarias que den continuidad a lo iniciado en el ingreso, integradas, a ser posible, dentro del marco de la rehabilitación cardiaca.
La llamada cardiología conductual, encuadrada dentro de la medicina psicosomática, precisa la colaboración de distintos especialistas en un abordaje integral del paciente con enfermedad coronaria. En este contexto cobra cada vez más importancia la realización de programas de enlace que estructuren dicha colaboración.  

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