Burocracia y salud mental.

Burocracia y salud mental.

Eduardo Kuffer Melen.

Centro médico Gran Vía, Asistencia Avanzada, Servicio de Psiquiatría
Centro Médico Robresa, Psiquiatría

PALABRAS CLAVE: Demanda, síntoma, psicoanálisis.

Resumen

El artículo investiga las probables causas del aumento de la demanda en salud mental y las repuestas terapéuticas que reciben. Desde como se medicaliza el malestar del sujeto en la vida cotidiana, hasta como el paciente se asegura la permanencia de su goce patológico en la enfermedad. De como muchas veces el uso indiscriminado de protocólos, que no tienen en cuenta estos factores, permiten la instalación en la cronicidad de estas patologías con los beneficios que esto conlleva.

De como al medicalizarse estos cuadros se desreponsabiliza al sujeto de su enfermedad y que al priorizar los afectos no se toma en cuenta la dimensión del síntoma , que si es manifestación de un conflicto intrapsíquico en donde el sujeto puede asumir la parte de responsabilidad que le corresponde en la solución del mismo. Los afectos si bien generan un sufrimiento no quiere necesariamente decir estar en presencia de algo enfermo, aúnque muchas veces así es.

De cómo la medicalización de las consultas en salud mental omite la función de la escucha y la dimensión de la palabraen en practica clínica, y no se prepara al médico para dicha función.

De cómo la palabra genera una nueva clínica al generar un vínculo social basado en el hablar de lo que a una persona le hace sufrir, y de como este hablar tiene una función curativa.

De como no se puede reducir por lo tanto la praxis al funcionamiento de los neurotransmisores, ni a indicacione de como tiene que comportarse una persona, sin descartar la validez de los fármacos y de la función educativa de las terapias.

De como la perspectiva psicoanalítica permite una curación diferente al abordar los contenidos inconcientes.



El aumento de la demanda

Una de las causas más comunes de consulta en la atención primaria son los síntomas que atañen a la salud mental. Es difícil saber si este aumento es debido a que se escucha y se presta más atención a la salud mental de la población o a que últimamente hay un aumento de este tipo de enfermedades. También cabría la posibilidad de que al disponer de un arsenal terapéutico más efectivo se diagnostiquen y se traten más este tipo de afecciones.

Es difícil decir cuál de estos motivos genera el aumento en las demandas: tal vez sea una mezcla de todos. Aún así, trataremos de analizar estas causas para procurar ver más claro el panorama, por lo menos desde mi punto de vista, y por supuesto, claro está que existen otros.
Empezaremos por la primera causa: el aumento de la sensibilidad hacia los síntomas mentales. Es indiscutible que existe desde hace años tal aumento de sensibilidad hacia la patología de origen mental generada por el aumento de la calidad de vida, la mayor seguridad de las personas en sus derechos, en especial el de hacerse escuchar y la posibilidad, por ende, de ocuparse más de su malestar cotidiano.

Vayamos al segundo punto: el aumento de las patologías mentales. Aquí nos podemos plantear la siguiente hipótesis: por una parte, se ha medicalizado el malestar inscripto en la vida cotidiana que la sociedad de consumo no ha podido dominar. Por otra, esto da lugar a un nuevo objeto de consumo obligado: el fármaco.

“Consuma este nuevo objeto y será feliz”: tal es la fórmula para aplacar el malestar que surge de la insatisfacción en la vida cotidiana. Al no conseguirse suprimir el malestar, este se expresa y/o descodifica hoy en día como ansiedad, angustia o estados depresivos, los cuales deben ser tratados por la medicina. Es decir, que sí habría un aumento de las enfermedades mentales, desde esta perspectiva.

Llegamos al tercer punto: el aumento de las posibilidades terapéuticas desde la perspectiva psicofarmacológica. Es cierto, hoy existe una gran cantidad de antidepresivos con pocos efectos adversos y con cierto nivel de beneficios contrastados en su uso desde hace años, que el mismo médico de cabecera puede manejar fácilmente, así como el uso de las benzodiacepinas. Al poseer estos medicamentos damos forma de síntoma médico a los malestares de los sujetos. Y no es que no existiesen angustias o depresiones antes, sino que hoy, al poseer estos medicamentos, los convertimos en enfermedades a tratar médicamente. Por una parte, elevamos a la categoría de enfermedad síntomas a los que anteriormente no se los consideraba con la seriedad que se hubiese debido. Por otra, una serie de manifestaciones propias del vivir se consideran síntomas a tratar, cuando en realidad no es así.

Existe una oferta de la industria farmacéutica muy importante y con estudios muy serios que avalan el uso de éstos. Y al mismo tiempo ejercen una gran presión para su consumo.

Pero nos vemos enfrentados a nuevos interrogantes, tales como las llamadas Distimias o Depresiones Neuróticas. Cuando se plantean tratamientos de por vida ¿es que faltaría un neurotransmisor en el cerebro de ese sujeto? ¿Está eso demostrado? Indiscutiblemente no, que yo sepa, y algo de ello debe deducirse por el alto índice de fracasos terapéuticos.

En otros cuadros como, por ejemplo, los trastornos adaptativos, se producen mejoras con la medicación, pero también mejoran sin ella: tal vez el tiempo, el hablar de sus problemas, el sentirse escuchado, también generan la mejoría en el paciente.

Y hoy que se plantea más tiempo en las consultas de la atención primaria sería importante dedicar ese tiempo también a escuchar a los pacientes.

La cuestión que debemos asumir es que con el uso de los nuevos fármacos no podemos asegurar que estos hayan traído un aumento de la calidad de vida de los pacientes y mucho menos cuando tienen que instaurarse crónicamente. A lo que hay que agregar la gran cantidad de efectos secundarios y el factor adictivo. Lo cual, no invalida en absoluto que su uso racional y bien indicado y limitado en el tiempo pueda ser beneficioso al mejorar la sintomatología. Por supuesto que otras deben ser las consideraciones para las psicosis, ya que si bien el fármaco no cura, ayuda a contener los episodios agudos y a prevenirlos.

Hoy en día se plantean como acompañamiento a estos tratamientos las terapias cognitivo-conductuales. ¿Pero algunos de estos tratamientos instauran acaso la función de la escucha, cosa que ya el viejo médico de familia realizaba? En parte, por supuesto que sí, y esto trae mejorías clínicas evidentes; pero, al tratar de remodelar las conductas o los pensamientos patológicos de los pacientes, asistimos a una especie de combate, cuanto menos desagradable, por no decir absolutamente superyoico. Es decir, el paciente ya no tiene que padecer sólo por su enfermedad, ahora se agrega algo nuevo: padecer por las normas y deberes que le impone el tratamiento. Asistimos a una culpabilización del paciente por su enfermedad en un abrir y cerrar de ojos. Como tampoco se trata de eso, debemos insistir en que la persona se responsabilice de sus dichos, de sus palabras y en hacer notar que lo que dice tiene consecuencias en su vida y en la de los demás. Esto puede parecer muy dramático, pero no lo es, porque la gente, en general, no se cree mucho que sus palabras sean importantes y, mucho menos, para su médico. Así que cuando conseguimos hacerles sentir, aunque más no sea esto, el transmitirles el valor de su palabra, los pacientes ya se sienten de una manera diferente y produce efectos beneficiosos en su vida.

Deberíamos acostumbrarnos a una práctica clínica en donde hablar de lo que a uno lo hace padecer sea normal, y donde prometer una felicidad absoluta que ningún ser humano conoce sea lo enfermo. Si hay algo que se debería evitar por parte de los profesionales de la salud es que la atención al paciente se convierta en un ritual burocrático, es decir que no se trata que el paciente venga una vez por mes o cada dos meses a ver como está y que todo se reduzca a una receta que instaure al paciente la cronicidad del enfermo, sin nada que escuchar, sin nada que decirles salvo verificar la presencia del enfermo en su condición de tal.

Y no se tarta de buena voluntad, que por supuesto no les falta a los profesionales, sino del valor que se le da a la palabra, ya que la misma compromete, responsabiliza, orienta, y con ella la gente manifiesta sus sufrimientos y sus deseos. Con la palabra se crea un vínculo y se cambian las cosas. Dar este valor al intercambio de las palabras es de por si terapéutico. En esto hay también un factor económico en juego, ya que el gasto sanitario en fármacos es cada vez mayor. Realmente corremos el riesgo de tener a toda la población bajo prescripción psicofarmacológica si cada persona que consulta por sus problemas se lleva el antidepresivo como respuesta.

Y también hay que reconocer el déficit en cuanto a la formación de los profesionales en las teorías y prácticas desde esta perspectiva.
No debemos de perder de vista algo que bien saben los investigadores en psicofarmacología: que las enfermedades mentales son propias de los seres afectados por la palabra.
De ahí la necesidad cada vez mayor del estudio del psicoanálisis y de su práctica.

El diagnóstico

Existe un manual al cual nos referimos cuando tenemos que realizar un diagnóstico que es el DSM. Parece que es muy útil cuando tenemos que realizar un informe, referirlo a otro colega, a las mutuas, a servicios sociales, etc. El diagnóstico es esencial a la praxis médica, puesto que el mismo implica el tratamiento y el pronóstico. En líneas generales este manual nos permite, más o menos correctamente, ubicar las grandes y tradicionales categorías diagnósticas de psicosis y neurosis. Tenemos un item que se utiliza mucho que es el de los trastornos de personalidad, es decir el carácter.

El problema, a mi modo de ver, es que el diagnóstico da prioridad a los estados afectivos en detrimento de los síntomas. Desde esta perspectiva se valora si una persona está más o menos deprimida o más o menos ansiosa y, por lo tanto, damos esta o aquella medicación. Entonces empezamos a interrogar al paciente sobre su estado y a valorar su respuesta. Se trata de saber si está más o menos mejor, de subir o bajar o cambiar el fármaco.

La cuestión es, que sin saberlo, y con las mejores intenciones, por la forma en que diagnosticamos y medicamos, alejamos al paciente en su diálogo con nosotros de su sufrimiento, de lo que le sucede, de sus problemas, de sus conflictos. Y todo para reducirlo a un “está mejor”, “o peor” aunque la mayoría de las veces “igual, aunque un poco mejor”. En fin, la consulta se convierte en un enorme ritual que asegura al paciente que lo que verdaderamente le pasa no entra en juego, y permite que éste se acomode a su sufrimiento y a los beneficios que trae su enfermedad.

Si por otra parte se hiciese hincapié en el síntoma, el problema sería, como se sabe, que los fármacos poco o nada pueden hacer para curar una histeria o una neurosis obsesiva, o una fobia o las limitaciones de éstos en los trastornos psicosomáticos.

Hoy en día se orienta todo al estado de ánimo porque tenemos fármacos que actúan sobre el mismo. Pero si hablamos de síntoma ya no curamos tanto y deberíamos hacer hablar al paciente de lo que le pasa, de lo que piensa sobre lo que le pasa, o tal vez podría ser que el paciente nos interrogase a nosotros sobre lo que le pasa.

En la clínica muchos profesionales así lo hacen, dan un lugar privilegiado a la palabra del paciente, pero la actual orientación diagnóstica tiende al uso indiscriminado de psicofármacos y a una práctica donde tenemos al sujeto acomodado a su síntoma y a su malestar y con su fármaco en el bolsillo. Un “buen paciente” es aquel que asume sus limitaciones, su sufrimiento, su impotencia, y su fármaco. En otras palabras, se trata de evitar la queja, y es ahí donde se confunde la curación con un no-quejarse-ya-más de lo que le pasa para acomodarse al sufrimiento y al silencio.

Etiologías

Está fuera de toda duda que los neurotransmisores tienen un efecto sobre el funcionamiento del cerebro y que actuando sobre ellos actuamos sobre los estados afectivos a través de los antidepresivos, o sobre la ansiedad con las benzodiacepinas o sobre los síntomas positivos de la psicosis con los antipsicóticos. También sabemos que la primera causa de estados hipomaníacos o maníacos se debe al exceso de antidepresivos. También sabemos de la gran cantidad de adicciones a benzodiacepinas, encubiertas con la necesidad de su uso de forma permanente. Y también sabemos lo difícil que es estabilizar algunos cuadros psicóticos o evitar las recaídas.

Sabemos que no tenemos, hasta ahora, fármacos que actúen sobre los síntomas obsesivos o histéricos o fóbicos y que los curen o eviten su reincidencia o que curen las psicosis, aunque ayuden en el momento productivo, y mucho, no existe un fármaco que cure una paranoia, o una esquizofrenia.

Pensamos que falta o que sobra algún neurotransmisor, ¿pero la clínica que nos enseña? Y cuando hablo de la clínica me refiero a qué sucede con los pacientes que están medicados. Nos enseña que cuando la causa del malestar está relacionada con un acontecimiento externo, de una u otra forma, el paciente mejora en general. Pero cuando un acontecimiento externo, una crisis, ponen de manifiesto un síntoma, el paciente no mejora y el sufrimiento se perpetúa por más fármacos que utilicemos.

En los casos de neurosis el factor desencadenante produce un reforzamiento de la moción pulsional, con la subsecuente vuelta de lo reprimido y la formación de un síntoma psíquico.

En las psicosis el factor estresante puede producir la eclosión de un brote agudo.
En ambas estructuras el factor estresante puede ser procesado adecuadamente por el sujeto y no asistir ni a un síntoma ni a una descompensación.
En la psicosis la presencia del profesional muchas veces es indispensable para intentar elaborar las situaciones conflictivas y evitar una recaída.
No hay que olvidar que el ser hablante tiene que enfrentarse a lo que Freud llamó “castración” y Lacan “extimidad” y que es algo del orden de lo simbólico, y no un problema de neurotransmisores. En la neurosis el sujeto se enfrenta a la falta y en las psicosis a la falta de la falta.

Las enfermedad mentales son las diferentes respuestas que el sujeto humano ha encontrado para hacer frente a la castración, o a su falta, y esto es algo que sólo encontramos en el sujeto “parasitado” por la palabra.

El sufrimiento

Ahí donde el paciente se queja, donde el paciente dice sufrir, se goza.
Este gozar de ninguna manera es un gozar de la vida, no es un disfrutar.
Este gozar es un recrearse en el sufrimiento, es de lo que el paciente no se puede despegar, es el punto de fijación libidinal.

Es también de lo que no se puede hablar, es el tesoro del paciente puesto todo su ser, su persona, el valor de su vida está puesto ahí. Lo más valioso que tiene es su forma de gozar y su forma de gozar es su forma de relacionarse con el mundo, uno vive tal como goza patológicamente.
De ahí el valor terapéutico del hablar de este sufrimiento, cuanto más se habla, menos sufrimiento, más posibilidad de saber y por lo tanto de elegir que y como vivir.
No hay que olvidar que muchas veces el paciente nos pide lo contrario de lo que desea, nos pide que lo curemos pero desea que lo autentifiquemos en su condición de enfermo.

El circuito

Pero qué pasa con el paciente una vez que ha consultado:

1- El paciente remite su sintomatología.

En general en los trastornos adaptativos, la escucha, el tiempo, el acompañamiento, unos días de baja y cierto bienestar que provoca la medicación permiten una elaboración, aunque más no sea momentánea, de la situación.

2- El paciente no mejora: lo derivamos al psicólogo, tratamiento cognitivo-conductual, cuando no lo hace el propio psiquiatra. De aquí nuevamente dos posibilidades:

2a- El paciente debe cumplir con las dos premisas con las que se evalúa la curación:
Primero: no quejarse y segundo: funcionar adecuadamente en los diferentes ámbitos. Para esto lo instruimos en una serie de normas y de conductas que el paciente debe adoptar, que no dejan de ser normas y conductas del Ideal social en juego. O sea, que alguien podría mejorar, desde esta perspectiva, pero continuar con sus síntomas y con su sufrimiento particular y privado. Siempre y cuando no se queje y cumpla con su rol social o lo que se piensa que éste es.

2b- sigue sin mejorar. Se lo considera un caso resistente al tratamiento, lo cual conlleva visitas regulares, nuevos fármacos, cronicidad y fundamentalmente, que si bien no puede funcionar de acuerdo a lo que se espera de él, como mínimo, que acepte su rol de enfermo y no se queje.

3- Mención aparte merecen los TMS

Sabemos lo útil que en estos casos sí son los fármacos para atenuar la sintomatología y la mejoría que sí producen en la situación vital del paciente, pero ya lo sabemos que no en todos los casos.

Pero como es un simple artículo y no un tratado de psiquiatría solo quería incidir en un punto: que también con estos pacientes corremos el riesgo de una burocracia que olvide no solo sus palabras, sus deseos, sino más, aún sus derechos, pues la gravedad de la enfermedad que padecen los pone a todo ellos en cuestión como sujetos.

Y no debería ser así, sino todo lo contrario, llevar su palabra al máximo de valoración y tratar, siempre que sea posible, que pase a la acción constructiva, normalizada, a su valor de vínculo.

Burocracia

Burocracia según su definición del diccionario de RAE es una organización regulada por normas que establecen un orden racional parar distribuir y gestionar los asuntos que le son propios. La burocracia no se pregunta por lo que hace. La burocracia no es una ética. Fijado el objetivo, la burocracia hace que las cosas funcionen, pero no se plantea el juicio por lo que hace.
Así que propongo que nos planteemos la ética de lo que hacemos.

¿Qué es una ética? En principio es un juicio sobre lo que hacemos. En este sentido debemos plantearnos si lo que se nos propone que hagamos no es sino introducir a la gente en un orden, como ya he dicho, para que no molesten, para que no se quejen ni ellos ni sus familias, para que no haya escándalo en lo social, y que todo siga tal cual está.

A la gente le queda la soledad y el autismo de su goce enfermo en la cronicidad de su enfermedad; a la sociedad, excluir y controlar lo que no funciona; a los médicos, la prescripción; y a los laboratorios, acercarse al ideal comercial de que a todo el mundo le falta o le sobra algo en el cerebro y que por lo tanto necesita su fármaco.

Si pensamos en déficit o exceso de neurotransmisores y pretendemos actuar sobre ellos y pensamos que al llevar los neurotransmisores a niveles adecuados conseguimos la salud de las personas, estamos trabajando sobre un concepto, una idea que reduce la condición humana a la posibilidad de un funcionamiento pleno con unos niveles de neurotransmisores adecuados.

Esto proviene de una ilusión, una nostalgia: los animales cuando tienen bien los neurotransmisores poseen un saber sobre cómo satisfacer sus necesidades sin conflicto. Todo lo contrario del ser humano, cuya marca no es el instinto que sabe, sino la pulsión que no sabe, que ha perdido su objeto y para el cual el encuentro con la satisfacción siempre es conflictivo.

La palabra nunca da en el blanco, tal vez se le acerque para los que son afortunados, para los que saben de este déficit, de esta imposibilidad. , ya retomaremos el tema.
Esto no es un drama, pero es la realidad, el hombre da muchas vueltas para un poco de satisfacción. El problema no está en ese poco, ¡hay lo que hay, para cada uno! El problema son las vueltas, tal vez demasiada culpa, demasiado goce, llevan a ese demasiadas vueltas.

Pero qué ilusión pretender llevar el concepto, la estructura psíquica del hombre a nivel del animal.
El animal sabe lo que hacer con su instinto, el hombre, no.
Y no lo sabe por la acción del lenguaje, de la palabra, aquello de lo que carece el animal: el orden simbólico que introduce la falta en la estructura del hombre, falta en el saber, falta en el objeto, falta en la satisfacción misma.
Frente a esto pretendemos reducirlo todo a ser un animal, aunque el animal humano no es un animal cualquiera, sino el único animal hablante. En todo caso, anestesiamos su falta, su insatisfacción, pero no curamos.

Pero a dónde queremos llevar a los pacientes. En primer lugar hay que diferenciar lo que son los pacientes psicóticos de los que no lo son. Dentro de los pacientes psicóticos hay que tener presente que a los grandes cuadros clásicos hay que agregar una cantidad de cuadros cuya delimitación es siempre problemática, como los llamados trastornos de personalidad. Hay que tener presente, como algo inevitable, que cuando una categoría se impone es necesario, siempre, una delimitación muy precisa, pues tendemos a colocar aquellos casos que siendo complicados o muy complicados no dejan de ser neurosis, pero que por lo espectacular de la sintomatología o de la repercusión social, familiar o escolar que tienen, imponen un diagnóstico incorrecto y esto tiene consecuencias a veces nefastas en la vida de los sujetos.

A grandes rasgos, pues, aunque no es el objeto del presente trabajo, podemos decir que si bien el psicótico está fuera del sentido compartido, no está fuera del lenguaje, por la sencilla razón de que habla, y con este hablar se puede localizar y apaciguar lo enfermo que irrumpe en su existencia, indiscutiblemente con la ayuda de los fármacos.
En cuanto a los pacientes neuróticos la posibilidad de encontrar otro sentido a lo que les sucede más allá del sufrimiento que les acarrean los síntomas es terapéutica.

¿Sí, pero este sentido, puede ser cualquiera? ¿Se trata de que juguemos a ser astrólogos, adivinos, chamanes, brujos? Indiscutiblemente no, ¿entonces de que se trata?
En primer lugar, y siempre a modo informativo, podemos decir que ese sentido oculto de los síntomas siempre está vinculado a cómo un sujeto ha resuelto su conflictiva edípica, lo cual quiere decir de cómo se las arregla con la falta, con la castración, y con los sustitutos fantasma ticos que ha encontrado en su camino por la vida.
Todo esto es bastante complicado, pero la ciencia psicoanálitica es una ciencia muy precisa que no promete la felicidad, pero sí una curación que haga más accesible la relación del sujeto con su satisfacción.

También hay cuadros clínicos con síntomas muy graves que acarrean un enorme sufrimiento al sujeto y que no se curan y para los cuales el psicoanálisis también representa una posibilidad de ayuda terapéutica muy importante.

Protocolos

La burocracia no necesita reflexionar sobre lo que se está haciendo. Primero se realiza un listado de síntomas; segundo, a partir de éstos se va al DSM y se hace el diagnóstico; y tercero, con el diagnóstico en la mano, se realiza el tratamiento farmacológico.

Ya hemos visto las diferentes vicisitudes que puede seguir el cuadro clínico y también podemos prever que el número de pacientes resistentes al tratamiento aumente, y podemos aventurar esto puesto que hay patologías que aumentan, por Ej. : las distimias, los trastornos adaptativos que ya son crónicos, los trastornos por angustia generalizada.
Hay un aumento de los cuadros crónicos y por lo tanto con medicaciones a largo plazo, continuas, donde el sufrimiento se instala de forma crónica como acompañamiento en las vidas.

Por eso hay un aumento de las indicaciones de tratamientos de psicoterapia del tipo cognitivo- conductual ya que los fármacos son insuficientes.
Estamos entrando en la época de los protocolos: tratamientos, fármacos, conductas: todo estandarizado de acuerdo al cuadro clínico.
En la época de masas, tratamientos en masa.

Por una parte se pierde la particularidad de cada caso, se pierde el valor de la palabra, la responsabilidad del sujeto, el sentido inconciente de los síntomas y el valor del concepto de pulsión sexual, para reducirlo todo a un sermoneo que aumenta sin cesar el malestar y el gasto farmacéutico.

Tratamientos

Entonces es importante no caer en burocracias cuando se trata de salud mental, de administrara un protocolo ya establecido sino de funcionar con el mínimo de burocracia necesario para dar lugar a una clínica que no sea la del todo saber sobre los pacientes sino del saber particular a cada sujeto y de cómo ese saber le permite una elaboración de su enfermedad y un vínculo más sano con su deseo y con el disfrutar de la vida o con la aceptación de lo que la misma nos trae. Indiscutiblemente la clínica del uno por uno incluso para los llamados TMS es lo contrario a la burocracia que homogeniza a las personas.

Por eso creo que lo que enseña el psicoanálisis es de una gran ayuda al permitir recuperar la individualidad de cada caso frente a la masificación a la que nos enfrentamos.
Permitiría también que al implicar y comprometer más a las personas en lo que les sucede éstas tengan una actitud más activa y más responsable.

Permitiría restringir el uso de los psicofármacos sólo a aquellos casos graves en donde la palabra es insuficiente para enfrentar, hoy por hoy, la enfermedad.

Sabemos que no todo el mundo quiere, puede o está dispuesto a realizar un psicoanálisis, y también que no está indicado en todos los casos, no se trata de psicoanálisis para todos, ni que se realicen psicoanálisis en las instituciones públicas con la enorme demanda que existe. Pero si es posible el trabajo desde una perspectiva u orientación psicoanálitica. Trabajar con el concepto de inconciente, transferencia, repetición y pulsión permite una escucha y una respuesta diferente.

La cuestión es que el psicoanálisis es una herramienta muy útil para todos los profesionales de la salud mental.
Indiscutiblemente el trabajo en equipo, el diálogo entre el psicoanálisis y la psiquiatría permitiría a nivel institucional perfilar lo más adecuado a cada caso.
Por todo lo dicho podemos plantear que de cómo escuchemos, como mediquemos, y que horizonte tengamos en la práctica clínica, podremos abrir o cerrar posibilidades a una persona.

Bibliografía

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Sigmund Freud, El Malestar en la cultura (1930), Obras completas, t XXI, Pág. 57, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1985.

Sigmund Freud, Las resistencias contra el psicoanálisis (1924), Obras Completas, tXIX, Pág. 237, Buenos Aires, Amorrortu editores, 1985.

Jacques Lacan, Los Cuatro Conceptos Fundamentales del psicoanálisis (1964), El Seminario de Jacques Lacan, Libro 11, Buenos Aires, Editorial Paidós, 1989.

Jacques Lacan, psicoanálisis y Medicina (1966), Intervenciones y Textos, Buenos Aires, Ediciones Manantial, 1985.

Jacques-Alain Millar, Biología Lacaniana y Acontecimiento de Cuerpo, Freudiana 28, Barcelona, Paidós, 2000.

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