ESTILOS DE APEGO EN DISTIMIA

ESTILOS DE apego EN DISTIMIA
Vallejo Sánchez, Beatriz1; Rodriguez Pereira, Carlamarina1; García Blanco, Cristina2; y Martinez
Arnaiz, Julio2; Sicilia Martín, Agustín1

1. Psicóloga clínica. Unidad de Salud Mental de Puertollano (Ciudad Real, España)
2. Médico psiquiatra. Unidad de Salud Mental de Puertollano (Ciudad Real, España)

bvallejo@sescam. jccm. es

apego adulto. distimia.
Adult attachment. distimia.
RESUMEN
Objetivo: Estudiar la relación entre estilo de apego y psicopatología en una pequeña muestra
de pacientes con el diagnóstico de distimia.
Metodología: Se aplicaron varios cuestionarios, como parte del protocolo de evaluación, a una
muestra de 15 pacientes que se encontraban en tratamiento en una Unidad de Salud Mental: cala de
Evaluación de la Actividad Global (EEAG) del DSM-IV-TR, inventario Clínico Multiaxial de Millon ­ III
(MCMI-III), inventario de depresión de Beck (BDI) y cuestionario de apego Adulto (Melero y Cantero,
2005).
Resultados: Se hace un estudio descriptivo de las características sociodemográficas de la
muestra, y se presentan los resultados en los diferentes instrumentos de evaluación.
Conclusiones: Predominan en la muestra estilos de apego no seguros, aunque los resultados
no son concluyentes debido al tamaño de la muestra.

INTRODUCCIÓN
La teoría del apego de Bowlby (1969) ha tenido una influencia muy importante en el campo de
la psicopatología, y de la depresión en particular (Guidano, 1987; Gilbert, 1992). Para Bowlby, que
integra aspectos de las teorías psicoanalítica y cognitiva, la calidad y el desarrollo de las relaciones
tempranas son determinantes en el desarrollo de la personalidad y de la salud mental de las personas,
lo cual ha sido confirmado de forma clara en estudios posteriores, encontrándose relaciones
especialmente con trastornos de ansiedad, depresión o trastornos de personalidad, aunque según
algunos autores la relación entre apego y psicopatología no es específica (Fonagy, 2004; Van
Ijzendoorn y Bakermans-Kranneburg, 1996).
La literatura ha apoyado ampliamente la existencia de asociaciones entre apego inseguro y
psicopatología, aunque aún no se ha llegado a comprender los mecanismos y procesos que explican
esa relación (Soares y Díaz, 2005). El estudio sobre la relación entre apego y psicopatología se ha
centrado en especial en el tipo de apego desorganizado, un tipo de apego introducido por Main y
Solomon (1986) a la clásica clasificación de Ainsworth (1978) que diferenciaba entre apego seguro,
evitativo y resistente-ambivalente. Este tipo de apego, estaría caracterizado por conducta
desorganizada, contradictoria y estereotipada, por ejemplo buscar intensamente la proximidad y luego
rechazarla activamente, y lo encontraron frecuentemente en niños maltratados o cuyos cuidadores
inspiran miedo, por lo que se encuentran frente a la paradoja de necesitar protección de las figuras
que a su vez les provocan circunstancias atemorizantes, que daría lugar a problemas en el manejo de
la angustia de separación y frecuente desarrollo de trastornos de conducta y agresividad (Main y
Hesse, 1990; Aizpuru , 1994).
Según algunos autores, la teoría del apego (Bowlby, 1969) es una teoría sobre la regulación
del afecto (Kobak, 1986; Sroufe, 1996). En este sentido, el apego implicaría un vínculo emocional
entre padre e hijo, pero sería también el contexto en que los seres humanos aprenden a regular las
emociones desde la primera infancia (Sroufe, 1996). Este aprendizaje se realizaría a través de un
proceso regulatorio diádico, donde el niño daría señales de su estado emocional que serían
comprendidas y respondidas por el cuidador, aprendiendo el niño esas mismas respuestas de
afrontamiento, pero también aprendiendo que los estados emocionales negativos no conducirán a la
desorganización, y que podrá recurrir a su cuidador para recuperar la homeostasis (Fonagy, 1999), lo
cual supondrá una mayor tolerancia ante el afecto negativo, y una mayor autopercepción de
competencia en la autorregulación emocional (Carlson y Sroufe, 1995). En este sentido, desde la
perspectiva del apego, el hecho de haber tenido experiencias de apego desorganizado pueden suponer
factores de riesgo significativos para el desarrollo posterior de trastornos psicopatológicos ante
circunstancias vitales estresantes (Sameroff y Ende, 1989), mientras que un apego seguro constituiría
un factor de protección (Morriste, Barnard, Greenberg, Booth y Spieker, 1990) ya que el tipo de apego
puede influir en la forma en que evalúan y reaccionan ante los eventos vitales (West, Livesley, Reiffer
y Sheldon, 1986). Dependiendo del tipo de apego, la persona expresará sentirá y expresará sus
emociones de diferente manera, y utilizará diferentes estrategias para regular el estrés y conseguir
seguridad y equilibrio emocional.

Bartholomew y Horowitz (1991), que distinguen entre apego seguro, inseguro preocupado,
inseguro alejado y huidizo hostil, consideran que cada estilo dará lugar a un equilibrio diferencial entre
la necesidad de vinculación y de autonomía. Las personas con apego seguro, que son sociables, con
facilidad para expresar sentimientos y estrategias para resolver conflictos, mantendrán un adecuado
equilibrio entre autonomía y necesidades afectivas. Las personas con apego inseguro preocupado
tienen baja autoestima, alta necesidad de aprobación y miedo a la expresividad y al rechazo,
mostrándose muy dependientes.

Las personas con apego inseguro alejadas priorizan su autosuficiencia al establecimiento de lazos afectivos, sintiéndose incómodas en la intimidad y al
expresar afecto. Y por último, las personas huidizas hostiles combina aspectos de los estilos alejados
y preocupados, pues se sienten incómodas en la intimidad y evitan las relaciones, pero al mismo
tiempo necesitan la aprobación, y temen el rechazo, experimentando en muchas ocasiones
sentimientos de hostilidad y rencor.
En conclusión, el apego desorganizado sería un proceso que dificultaría la organización de la
experiencia emocional, cognitiva, relacional y psicofisiológica, predisponiendo a la persona a mayores
dificultades para regular las situaciones estresantes de la vida. Pero los modelos parentales, si bien
son los principales generadores de desorganización en los niños, esta influencia no es determinista, y
además no serían los únicos mecanismos generadores de desorganización, siendo más bien el
resultado de diferentes procesos internos, relacionales y socio-ambientales (Lecannelier, Ascanio,
Flores y Hpoffmann, 2011).
Con respecto a la depresión específicamente, Bowlby sostiene que la base de la vulnerabilidad
se encuentra en el duelo no resuelto y el conflicto por las pérdidas de los lazos de apego. La persona
desarrollaría una autopercepción distorsionada de incapacidad para logar y mantener vínculos o
apegos seguros, encontrándose bajo la amenaza continua de pérdida. Para Guidano (1994) también
sería fundamental las experiencias de pérdida, favoreciendo experiencias emocionales oscilantes entre
el desamparo y la ira, el sentimiento de estar solo en un mundo poco confiable, que lo rechaza.
El trastorno distímico, en particular, constituye un cuadro depresivo de menor gravedad que la
depresión mayor pero más crónica y con características particulares. Entre ellas, el hecho de que suele
ir asociado con más frecuencia que en otros cuadros como la depresión a características disfuncionales
de la personalidad, por lo que podría esperarse un patrón de relaciones de apego también disfuncional.
Por tanto, se entendería que este trastorno podría tener una base relacional. No obstante, Soares y
Díaz (2005), en un estudio de revisión, no encuentran estudios que aborden el estudio de los patrones
de apego en muestras de pacientes distímicos.
Los objetivos de este estudio fueron, en primer lugar, examinar el patrón de apego predominante
en una muestra de pacientes distímicos, así como las características clínicas (actividad funcional,
síndromes clínicos y trastornos de personalidad).

METODOLOGÍA
Participantes e instrumentos
Se aplicaron varios cuestionarios, como parte del protocolo de evaluación, a una muestra de 15
pacientes que se encontraban en tratamiento en la Unidad de Salud Mental de Puertollano (Ciudad
real) y reunían criterios para el diagnóstico de distimia (APA, 2000; WHO, 1992). Se excluyó a todos
aquellos pacientes que presentaban de forma comórbida otra psicopatología grave del Eje I o II del
DSM-IV-TR, así como aquellos cuyas edades no estuviesen comprendidas entre los 18 y 65 años y los
que presentasen condiciones que dificultasen la aplicación de los instrumentos de estudio (deterioro
cognitivo y/o médico, o nivel educativo o intelectual insuficiente).
La media de edad de los sujetos fue de 49 años, con un rango de entre 28 y 65 años.
Los instrumentos de evaluación fueron los siguientes:
La escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) del DSM-IV-TR (APA, 2000), que se
trata de un instrumento heteroaplicado que evalúa el funcionamiento global de los pacientes a lo
largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad. Consta de un único ítem puntuado entre 1
(expectativa manifiesta de su muerte) y 100 (actividad satisfactoria en una amplia gama de
actividades). Constituye el eje V del diagnóstico multiaxial propuesto por la APA.
El inventario Clínico Multiaxial de Millon ­ III (MCMI-III; Millon, 2004). Se trata de un inventario
autoaplicado para la valoración de os trastornos de personalidad y los principales síndromes clíncios,
derivado del modelo integrado de la psicopatología y la personalidad del mismo autor (Millon y Davis,
1998) y al mismo tiempo coordinado con el modelo multiaxial del DSM. Consta de 175 items con
formato de respuesta verdadero/falso y 26 escalas: 4 de fiabilidad y validez (Validez, Deseabilidad,
devaluación, y Sinceridad), y 24 escalas clínicas: 10 de personalidad básica (Esquizoide, evitativa,
Dependiente, Histriónica, narcisista, ansisocial, agresivo sádica y autodestructiva), 3 de personalidad
patológica (esquizotípica, paranoide y límite), 6 de síndromes clínicos de gravedad moderada
(Distimia, ansiedad, hipomanía, Histeriforme, Abuso de alcohol y Abuso de drogas) y 3 de gravedad
severa (Pensamiento psicótico, trastorno delirante y depresión Mayor) una puntuación de prevalencia
entre 75 y 85 indica rasgos clínicos de personalidad, mientras que a partir de una puntuación de 85
indica un nivel de funcionamiento crónico y moderadamente grave, un trastorno de la personalidad.
Tiene buenas propiedades psicométricas, con una fiabilidad test-retest entre 0, 84 y 0. 96 y una
consistencia interna superior a 0, 80 (Cardenal y Sánchez, 2007).
Para medir la sintomatología depresiva se utilizó además el inventario de depresión de Beck
(Beck Depression Inventory, BDI) (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961), en concreto en
su versión revisada (BDI-IA; Beck, Rush Shaw y Emery, 1979; adaptada y traducida al castellano
por Sanz y Vázquez, 1998). Se trata de un cuestionario autoaplicado para adultos y adolescentes, que
evalúa la intensidad de la depresión a través de 21 ítems, con 4 opciones de respuesta cada uno, que
cubren de manera aceptable los síntomas incluidos por la APA como criterios para diagnosticar un
trastorno depresivo (Vazquez y Sanz, 1991), aunque no proporciona un diagnóstico. El sujeto ha de
elegir la afirmación con la que más se identifique en función de cómo se ha sentido en la última
semana, incluyendo el día en que completa la prueba. El instrumento ha demostrado adecuadas
propiedades psicométricas (Beck, Steer y Garbin, 1988; Richter, Werner, Heerlein, Kraus y Sauer,
1998), también en su versión española, con cifras de fiabilidad de 0, 83 (Sanz y Vázquez, 1998). La
puntuación final, que oscila entre 0 y 63, es la suma de los valores de las frases seleccionadas, siendo
los puntos de corte usualmente aceptados para graduar la intensidad / severidad son los siguientes:
no depresión: 0-9 puntos; depresión leve: 10-18 puntos; depresión moderada: 19-29 puntos; y
depresión grave: 30-63 puntos (Beck, Steer y Garbin, 1988)

Para la medida del estilo de apego se utilizó el cuestionario de apego Adulto (Melero y Cantero,
2005). Se trata de un autoinforme compuesto por 40 ítems que se agrupan en 4 escalas. La primera
escala, Baja autoestima, necesidad de aprobación y miedo al rechazo evalúa necesidad de aprobación,
autoconcepto negativo, preocupación por las relaciones, dependencia, miedo al rechazo y problemas
de inhibición conductual y emocional. La segunda escala, Resolución hostil de conflicto, rencor y
posesividad, evalúa ira hacia los demás, resentimiento, facilidad a la hora de enfadarse, posesividad y
celos. La tercera escala, expresividad emocional y comodidad con la intimidad, evalúa sociabilidad,
facilidad para expresar emociones y confianza en los demás a la hora de expresar y solucionar los
problemas interpersonales. Por último, la escala Autosuficiencia emocional e incomodidad con la
intimidad, valora la priorización de la autonomía frente al establecimiento de lazos afectivos, la evitación
del compromiso emocional y la sobre valoración de la independencia personal. Estas 4 escalas
representan dimensiones donde los sujetos se sitúan en un continuo. Este instrumento permite la
clasificación de los sujetos en dos clusters (seguros/ inseguros) o en cuatro (temerosos, preocupados,
seguros y alejados), según se combinen las cuatro escalas. Su consistencia interna oscila de 0. 68 a
0. 86 (Melero y Cantero, 2005).

análisis de datos

Se utilizó el programa estadístico SPSS para Windows (versión 19. 0). Se realizaron análisis
descriptivos de la muestra en todas las variables estudiadas (media y desviación típica, puntuaciones
mínimas y máximas). No se realizaron análisis de correlaciones por no cumplirse los requisitos
necesarios, así como tampoco comparaciones entre apego seguro e inseguro debido al pequeño
tamaño de la muestra y a que solo hubo 1 sujeto con un apego seguro.

RESULTADOS
Las características sociodemográficas de la muestra se presentan en la tabla 1
tabla 1. Características sociodemográficas de la muestra (N=15)

Características sociodemográficas

n

%
28-65

Edad

Rango

49

Media

12, 81

Desviación típica

Sexo

Estado civil

Situación
laboral

Nivel
educativo

Nivel
económico

Hombre

5

33, 3%

Mujer

10

66, 7%

Soltero

3

20%

Casado

7

46, 7%

Separado/Divorciado

3

20%

Viudo

2

13, 3%

Activa

3

20%

No activa (desempleado)

9

60%

Incapacitado/Jubilado

3

20%

Básico (primaria o menos)

10

66, 7%

Medio (Secundaria o FP)

4

26, 7%

Superior (Universitaria)

1

6, 7%

Bajo

6

40%

Medio

9

60%

Alto

0

0%

Los resultados en las diferentes escalas clínicas y de apego aplicadas se muestran en
la escala 2, 3 y 4.
Con respecto a las puntuaciones en las escalas de personalidad, en ningún caso
obtuvieron puntuaciones sugerentes de presencia de rasgos desadaptativos de personalidad
En cuanto a los síndromes clínicos, la puntuación media en el BDI fue indicativa de
depresión moderada. La puntuación media en el EEAG sería la correspondiente a un nivel de
sintomatología leve o dificultades leves en la actividad funcional.

En cuanto al resto de escalas del MCMI, la muestra obtuvo puntuaciones medias
sugerentes de presencia de síntomas clínicos significativos en la escala de trastorno
somatomorfo y de trastorno del pensamiento, y puntuaciones indicativas de la presencia de
un diagnóstico establecido en las escalas de trastorno de ansiedad, trastorno distímico y
depresión mayor. Por último

Resulta curioso el hecho de que también puntuaron de forma significativamente alta en la escala de devaluación (por encima de 75), indicando una
tendencia a presentarse de manera desfavorable.

tabla 2. Datos descriptivos de las variables clínicas

BDI
EEAG
Sinceridad
Deseabilidad
Devaluación
Esquizoide
Evitativo
Depresivo
Dependiente
Histriónico
Narcisista
Antisocial
Agresivo
Compulsiva
Negativista
Autodestructivo
Esquizotípico
Limite
Paranoide
trastorno de ansiedad
trastorno somatomorfo
trastorno bipolar
trastorno distímico
Dependencia de alcohol
Dependencia de sustancias
TEPT
trastorno del pensamiento
depresión mayor
trastorno delirante

Mínimo
10
55
33
0
54
17
0
23
0
8
18
0
0
0
27
29
0
12
0
45
38
0
64
0
0
24
43
55
0

Máximo
30
70
90
71
100
82
98
85
93
75
73
68
106
62
82
93
89
98
81
108
98
73
104
68
95
71
86
112
104

Media
21, 13
63, 13
64, 87
46, 67
76, 67
55, 80
54, 67
60, 13
64, 47
42, 60
47, 07
42, 27
46, 00
47, 27
57, 27
55, 07
55, 93
52, 93
55, 20
83, 60
74, 07
45, 40
82, 93
50, 53
40, 87
58, 27
66, 40
76, 40
47, 47

Desv. típica
6, 266
4, 749
19, 985
23, 169
15, 819
15, 091
27, 774
20, 448
22, 891
22, 135
18, 809
22, 189
29, 401
16, 880
16, 816
15, 040
23, 270
22, 388
23, 168
18, 130
15, 012
24, 567
13, 183
18, 795
28, 410
13, 709
12, 855
14, 870
36, 758

tabla 3. Estadísticos descriptivos de las escalas de apego

Rango Minimo Máximo
36
26
62
23
19
42
12
32
44
23
12
35

escala 1
escala 2
escala 3
escala 4

Media
44, 00
30, 53
39, 20
21, 07

Desv.
típica
10, 427
7, 210
3, 649
6, 112

Nota: escala 1: Baja autoestima, necesidad de aprobación y miedo al rechazo; escala 2: Resolución
hostil de conflicto, rencor y posesividad; escala 3: expresividad emocional y comodidad con la intimidad;
escala 4: Autosuficiencia emocional e incomodidad con la intimidad

tabla 4. Puntuación media en las escalas de apego y su significación según
baremo de Melero y Cantero (2008).

Escalas

Puntuación

Puntuación

media

centil

Significación

escala 1

44, 00

61-74

Moderado-Alto

escala 2

30, 53

40-60

Moderado

escala 3

39, 20

25-39

Bajo-Moderado

escala 4

21, 07

75-84

Alto

Con respecto a las puntuaciones en las escalas de apego, las puntuaciones son moderadas en la
escala 2, referido a la hostilidad y sentimientos de rencor y posesividad en la relación con los demás.
Presentan puntuaciones algo altas en la escala 1, indicando una tendencia a la baja autoestima, y
necesidad de aprobación y aceptación, y algo bajas en la escala 3, indicando también ciertas dificultades
en la comunicación emocional. Por último, las puntuaciones más desadaptativas son las encontradas en
la escala 4, que indicarían problemas significativos de dependencia emocional.

CONCLUSIONES
El objetivo de esta investigación fue estudiar el apego en una muestra de pacientes con trastorno
distímico para profundizar en su estudio. En concreto, se pretendía estudiar el perfil psicopatológico y
las características de apego predominantes.
Los resultados en cuanto a las características de apego de la muestra fueron en la línea de los
hallazgos previos, encontrándose un estilo de apego predominante inseguro. Es decir, al comparar la
puntuación media en las diferentes escalas (entre moderada y alta en las escalas 1, 2 y 4, y moderada
baja en la 3) con los baremos obtenidos en la validación del instrumento de valoración del apego (ver
Melero y Cantero, 2008), se encontraría que muestran un apego inseguro. No obstante, este perfil de
puntuaciones no se ajustaría exactamente a ninguna de las tipologías propuestas por estos autores. En
cuanto a las subcategorías del apego inseguro, se situaría entre el apego preocupado (que muestra
altas puntuaciones en la escala 1, moderadas altas en la 3, y moderadas en la 2 y 4) y el apego alegado
(cuyas características son puntuaciones entre bajas y moderadas en las escalas 1 y 3, moderadas en
la 2, y altas en la 4). Tampoco el ajuste a las tiplogías propuestas se produce al considerar las
puntuaciones sujeto por sujeto, pues solo 7 de los 15 sujetos se ajustó de forma más clara, mostrando
los 8 restantes perfiles algo más alejados. En concreto, y considerando aquella tipología a la que cada
sujeto se acercaba más, solo un sujeto mostró un apego seguro, 2 mostraron apego temeroso hostil, 3
apego alejado y 9 mostraron un apego preocupado.
Con respecto a las puntuaciones en los tests sintomatológicos, se obtuvieron altas puntuaciones
en las escalas de síndromes clínicos, aunque no en los trastornos de personalidad, lo cual no coincide
con lo encontrado en la literatura. Es probable que el pequeño tamaño de la muestra explique los
resultados.
En cuanto a las limitaciones, el pequeño tamaño de la muestra ha hecho imposible llegar a
resultados concluyentes. Además, aunque el objetivo inicial era realizar un análisis de las diferencias
en las variables de personalidad y psicopatología, en función de los diferentes patrones de apego
predominantes, no fue posible debido al número de sujetos. Podría ser interesante un estudio con una
muestra mayor, donde se comparase los perfiles sintomatológicos entre diferentes categorías de apego.

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