Negativismo y conductas regresivas en ancianos.

Negativismo y conductas regresivas en ancianos.

Manuel Sánchez Pérez*; Rolando Angulo Cruz**.

(*) hospital Sagrat Cor. Unidad de psiquiatría Geriátrica. Martorell. Barcelona

(**)Hospital Nacional Geriátrico Dr. Raúl Banco Cervantes. San José. Costa Rica

Resumen

Las conductas de negativismo en pacientes ancianos con alteraciones mentales no son infrecuentes. A pesar de ello se conoce poco sobre su origen, fenomenología y tratamiento. En general se tiende a describirlas de forma interpretativa atribuyéndoles la característica de regresivas. Las conductas de regresión cuentan con abundante literatura, aunque fundamentalmente referidas a la etapa infantil. En el caso de los ancianos es dudoso que las conductas negativistas respondan siempre a un mecanismo regresivo. Desde el punto de vista clínico se manifiestan de diversas formas pero, generalmente, suponen una actitud de rechazo a recibir cuidados, alimentación o tratamiento y, habitualmente, entrañan un comportamiento hostil o abiertamente agresivo. En el presente trabajo, se revisa el estado actual de esta cuestión, fundamentalmente desde su análisis fenomenológico, completado con la descripción de una serie clínica de pacientes ingresados en la Unidad de psiquiatría Geriátrica del hospital Sagrat Cor de Martorell (Barcelona).

El negativismo se define como la oposición o resistencia, verbal o no verbal, a las sugerencias y a los consejos externos. Es característico de la esquizofrenia catatónica, en la que el paciente se resiste a cualquier esfuerzo para ser movilizado o intenta hacer lo opuesto a lo que se le pide.
Se considera negativismo activo cuando el paciente tiende positivamente a hacer lo contrario de lo que se espera o desea de él.

En niños los comportamientos negativistas y regresivos estan mejor descritos y se asocian con mayor numero de síntomas: desde agresividad hacia sus familiares y personas allegadas, rebeldía ante la imposición de límites y desobediencia enfocada en llamar la atención y en ser el centro. Es habitual que realicen conductas regresivas en las primeras semanas tras tener un hermano, para llamar la atención o preocupar a los padres como: volverse a hacer pipí, no querer comer sólido, hablar de manera más infantil, etc. También son motivo de conflicto en lugares publicos deonde originan peleas (más de lo normal) o portándose de manera disruptiva.

Las conductas negativistas en pacientes ancianos no constituyen un problema clinico poco frecuente en Psicogeriatría. Las situaciones en que un paciente de edad avanzada se niega a ingerir alimentos, medicamentos o recibir cuidados, se observan con frecuencia en un amplio rango de trastornos mentales en geriatría, como trastornos afectivos, de la personalidad o demencias.  
En estudios realizados con ancianos afectos de dolor crónico, se ha evidenciado que la falta de tratamiento apropiado para el nivel del dolor promueve las conductas disruptivas, que estan a su vez más intensamente asociadas al deterioro cognitivo y a la demencia. La conducta asociada con el dolor en residencias geriatricas puede manifestarse en diversas formas. Los pacientes con un marcado nivel de disfunción cognitiva suelen evidenciar conductas regresivas infantiles (ej. gritos) en respuesta a estímulos leves (ej. distensión colónica asociada a constipación); otros se retraen socialmente o permanecen en cama, y algunos solicitan medicación o enlentecen sus movimientos.

La aparición de este tipo de conductas, no exclusivas de estas edades, adquiere en ellas una dimensión frecuentemente critica para su pronóstico a corto plazo. Conductas como las descritas tienen gran capacidad para comprometer la integridad fisica de un anciano que restringe el aporte de nutrientes, de líquidos y de medicamentos que precisa para el control de otras enfermedades concurrentes.
A pesar de la frecuencia de presentación y de su potencial trascendencia, este tipo de conductas han recibido una reducida atención en la literatura especializada. Apenas existen datos epidemiológicos sobre la prevalencia de estas conductas. Un estudio sobre los motivos de interconsulta psicogeriátrica en hospital General (Euba R, 2005) evidenció que el 55 % de las interconsultas estuvieron motivadas por conductas que impedían implementar un plan terapéutico para el paciente debido a un conducta hostil de rechazo (34, 5 %), rechazo del tratamiento tras el alta (25, 5 %), escasa cooperación en la rehabilitación por fisioterapia (16, 4 %), rechazo del tratamiento farmacológico (10, 9 %) o rechazo a la alimentación (9, 1 %). Junto a esta escasez de estudios se da, también, la práctica inexistencia de una conceptualizacion estructurada en torno al analisis fenomenológico de estas manifestaciones.
La terminología con la que se describen incluye el negativismo, oposicionismo o las conductas regresivas, entre las más utilizadas. Las conductas que suelen incluirse bajo estos términos pueden englobar comportamientos tales como el rechazo de alimentos, medicaciones o cuidados -generalmente acompañado de cierto grado de hostilidad-, el mutismo, la negación activa para la deambulacion, el cuidado personal o el control de esfínteres, entre otras. Algunas condiciones como la resistencia a cooperar en la rehabilitación funcional tras una caída, una intervención quirúrgica o un accidente cerebrovascular, se incluyen tambien en estas descripciones. Los conocidos como síndromes postcaída formarían parte de este grupo.  
Algunos autores han introducido la denominación de abandono pasivo de los esfuerzos de adaptación para algunas de estas conductas. En la mayor parte de estos casos se asume la existencia de una circunstancia traumática que actúa como desencadenante de una reacción desadaptativa, definida fundamentalmente por un escaso o nulo esfuerzo de adaptación, esperable según las condiciones previas del individuo.  
Aunque estas descripciones no incluyen la totalidad de las conductas observables, comprenden fundamentalmente las denominadas regresivas, entendiendo las mismas como conductas propias de fases muy anteriores del desarrollo encaminadas a reducir la angustia en la situación presente.
En este punto, pues, conviene hacer referencia a la cuestión de la equivalencia entre la descripción de estas conductas en términos de conductas negativistas o conductas regresivas. Con mucha probabilidad podriamos afirmar que no todas las conductas negativistas obedecen a un mecanismo de regresión según la anterior definición. En este sentido, este concepto debería hacer referencia con más propiedad a un término explicativo de la conducta observada que a una denominación de la misma. Fenomenológicamente, las características de tales comportamientos pueden, en la práctica, expresarse de idéntica manera, tanto si responden a un mecanismo regresivo como si no.
Podria parecer que, en cualquier caso, el esfuerzo por establecer las diferencias ante conductas que se manifiestan de forma similar fuera excesivo, pero, también en la práctica pueden suponer el establecimiento de estrategias terapéuticas diferentes.  
Se podría establecer, pues, una clasificación de las conductas negativistas observadas más frecuentemente en los ancianos (Tabla I).

Tabla I. Conductas de negación observadas con más frecuencia en ancianos


Desde el punto de vista clínico, cuando estas conductas se presentan en pacientes de edad avanzada, suele observarse una instauración más rápida que cuando se dan en pacientes más jóvenes. Así mismo se asocian a una mayor mortalidad que en cualquier otro grupo de edad.
Las consecuencias a corto plazo de una negativa total a la ingesta de alimentos, sólidos y líquidos o de medicamentos críticos para el control de numerosas paologías crónicas, condicionan la supervivencia en términos de tiempo con márgenes muy estrechos, bien directamente, o bien precipitando una cascada de complicaciones somáticas, especialmente en los ancianos de más edad o más frágiles.

Las condiciones más frecuentemente asociadas a la generación de conductas regresivas en el anciano incluyen las que se relacionan a continuación (Tabla II).
Trastornos afectivos, especialmente los depresivos e incluso en su fase residual una vez remitido el episodio agudo. Determinados perfiles de personalidad premórbidos, incluyendo algunos trastornos de la personalidad propiamente dichos, como el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, y en especial aquéllos que incluyen rasgos de marcada rigidez o que han ejercido un fuerte control sobre su entorno a lo largo de los años, pueden resultar más vulnerables al efecto de los estados depresivos graves. En parecido sentido, las enfermedades crónicas invalidantes o las de pronóstico más grave a corto plazo, mediante la afectación de la autonomía previa del paciente, le expone a veces en un breve periodo de tiempo, a una inversión de los roles habituales de control en su entorno más inmediato, pasando a depender del cuidado de aquéllos sobre los que ha ejercido habitualmente su dominio hasta ese momento.
Los procesos desadaptativos ante situaciones de cambio con elevado impacto sobre la vida del paciente, como los estados de enfermedad o invalidez descritos, los ingresos hospitalarios, cambios de residencia, etc. , pueden también condicionar respuestas de regresión.

Tabla II. factores de riesgo para las conductas regresivas en ancianos


La demencia es una de las enfermedades más comunmente relacionadas con este tipo de conductas, especialmente en pacientes institucionalizados. En los casos de demencia evolucionada, los mecanismos implicados en la génesis de la conducta negativista resultan más difíciles de interpretar. En algunos casos puede ser congruente con síntomas psicóticos o depresivos asociados a la clínica de deterioro cognitivo pero, especialmente en las que ocurren en demencias avanzadas, esta correlación resulta más cuestionable.
El progresivo incremento en la frecuencia de demencia según aumenta la edad, puede hacerla presente al mismo tiempo que cualquiera de las otras condiciones relacionadas, mezclándose con ellas y haciendo todavía más complejos los intentos de comprensión de esta conducta.
Los trastornos psicóticos pueden incluir, etre otras temáticas delirantes, la ideación de perjuicio asociada a ideas de envenenamiento que pueden condicionar el rechazo activo a los alimentos o a los fármacos.
Una conducta insuficientemente explicada y de incierta ubicación nosográfica, el denominado síndrome de Diógenes, se constituiría en el paradigma de las conductas de oposición y negativismo, aunque incluye entre los signos y síntomas que lo definen, otras características además del rechazo activo, como el atesoramiento de objetos o basuras que lo caracteriza en los casos del denominado Diógenes primario o no relacionado con ningún trastorno psiquiátrico. En estos casos, que pueden suponer hasta la mitad de la casuística publicada, suele documentarse, al menos, un perfil esquizoide o esquizotípico de la personalidad (Tabla III).

Tabla III. Criterios para el síndrome de Diógenes (Halliday et al. , 2000)


Los intentos para comprender la génesis de este tipo de conductas han incluido la conceptualización de los denominados estados de estrés postraumático de involución (JC Monfort, 1999). Estas condiciones suponen la presencia de acontecimientos vitales de fuerte impacto en la edad avanzada. Una mayor frecuencia de pérdidas significativas en la vejez puede afectar a esta edad mediante la experiencia de la viudedad, los cambios forzados de residencia, la jubilación traumática o la precariedad económica, entre otras. En otras ocasiones, cambios de menor nivel pueden entrañar un alto impacto emocional para el individuo, otorgándole mayor significación en la vejez (por ejemplo, el temor a una caída en la calle tras haberla sufrido previamente, aún sin consecuencias, es mucho mayor a medida que aumenta la edad). Finalmente, el valor traumático asociado a la pérdida depende de varios factores. Por un lado depende de si se trata de un suceso esperable o no para la edad (la viudedad es un estado más esperable para una mujer que para un hombre, la muerte de un hijo no es un suceso esperable en un anciano). Por otro lado, depende del grado de control que el sujeto ha ejercido sobre el acontecimiento potencialmente estresante. Así, por ejemplo, la institucionalización residencial puede suponer un impacto totalmente opuesto si la ha decidido el propio sujeto o le ha venido impuesta. Finalmente, un factor determinante para calibrar el valor traumático asociado a una pérdida, asienta sobre la existencia de determinados rasgos neuróticos presentes en el perfil premórbido de personalidad del individuo. Como se ha mencionado más arriba, la probabilidad de presentar conductas negativistas o de regresión ante experiencias de carácter traumático, se incrementa notablemente en el caso de los rasgos caracteriales descritos.

Las consecuencias de los estados de estrés postraumático de involución, tal como se han descrito, pueden incluír manifestaciones muy variadas (Tabla IV).

Tabla IV. Consecuencias traumáticasde acontecimientos vitales estresantes en el anciano (Monfort, 1999)


Probablemente la descripción fenomenológica más genuina de las conductas regresivas en el anciano corresponda las definidas como conductas de abandono pasivo de los esfuerzos de adaptación (Tabla V).

Tabla V. Formas clínicas de abandono pasivo de los esfuerzos de adaptación (Monfort, 1999)


El síndrome de la tortuga de espaldas, incluído en los denominados síndromes post-caída, corresponde a la descripción de los ancianos que viven solos y que tras sufrir una caída en el domicilio que les mantiene inmovilizados en el suelo, pueden pasar entre varias horas y algún día en ser socorridos (Ushikubo M, 1998; Ruthing JC, 2007). Posteriormente a haber recibido auxilio, su recuperación funcional es muy inferior a la esperable, predominando las conductas de pasividad y regresión. En su interpretación se ha postulado que son consecuencia de la interiorización de la propia muerte durante la experiencia de la caída en soledad, de cuyo efecto traumatizante no se recuperan, a pesar de haber sobrevivido sin secuelas físicas.
El síndrome por deslizamiento (Carrié, 1956; Ferrey G, 1997) ha sido relacionado con los equivalentes suicidas en ancianos que durante el periodo de recuperación de una enfermedad médica o quirúrgica graves y durante la hospitalización inician un cuadro de mutismo y de negativa activa a la ingesta de alimentos y medicamentos que se asocia a una alta mortalidad (Delomier Y, 1985).
El social breakdown syndrome (Gruenberg, 1966) se describe en ancianos aislados socialmente que evolucionan presentando conductas regresivas y, en un 15 %, demencia.
El síndrome de la viuda inconsolable se ha descrito en ancianas que tras un largo periodo de relación ambivalente con su marido al que, explícita o implícitamente, desearon su muerte, enviudaron súbitamente y quedaron fijadas al sentimiento de culpa relacionado con él. Se trataría de una situación de duelo patológico con sentimientos ambivalentes fuertemente asociados.
Síndrome de Diógenes (Clark, 1975), condición ya descrita anteriormente.

Una vez se dan las conductas negativistas o regresivas en un anciano, las consecuencias que pueden derivarse de ello, si no revierten en breve plazo, incluyen la precipitación de complicaciones somáticas o psiquiátricas, frecuentemente dando lugar al efecto cascada en el que diversas complicaciones se suceden y potencian unas a otras. La existencia de negativa a la ingesta de líquidos resulta especialmente crítica dada la alta sensibilidad a la deshidratación de los pacientes ancianos más frágiles. La existencia de comorbilidad, sobretodo con insuficiencia renal, hepática, cardíaca o diabetes pueden complicar en breve plazo de tiempo el estado general del paciente.
Además, la presencia de estas conductas en pacientes institucionalizados, puede generar cierto grado de mimetismo en otros pacientes vulnerables, ocasionando más demandas al personal cuidador de atenciones básicas para las que estos pacientes son realmente autónomos.
La presencia de este tipo de conductas supone generalmente un elevado grado de estrés en los familiares o cuidadores de los pacientes que las presentan. No resulta infrecuente que la necesidad de resolver con urgencia las situaciones críticas que plantean pacientes que se niegan obstinadamente a colaborar en sus propios cuidados, generen fuerte tensión en quienes les cuidan y les pongan en riesgo de forzar actitudes inadecuadas. Esta situación resulta de especial importancia en el personal cuidador en instituciones que puede ver cuestionada su responsabilidad legal ante determinadas actuaciones.

El tratamiento de los pacientes ancianos que presentan conductas regresivas o negativistas es habitualmente complejo. Dependerá fundamentalmente del riesgo potencial que genere la conducta presentada (por ejemplo un mutismo, frente a una negativa a recibir tratamiento), aunque frecuentemente se dan simultáneamente más de uno de estos comportamientos.
En todos los casos el tratamiento deberá contemplar el abordaje intensivo del trastorno psiquiátrico de base, si está identificado, junto con medidas de soporte vital que aseguren la correcta nutrición e hidratación del paciente así como la administración de la medicación de uso crítico. En los casos secundarios a cuadros depresivos graves o con síntomas psicóticos, la efectividad de la terapia electroconvulsiva puede resultar espectacular y, sbretodo, esencialmente rápida en situaciones que no admiten demora. A diferencia de los casos de pacientes con demencia en fase avanzada, en los que las dificultades en la alimentación oral puede no hacer siempre recomendable forzar la nutrición mediante sonda nasogástrica, esta situación resulta radicalmente distinta en los pacientes con negativismo consciente ya que la conducta es potencialmente reversible, mientras que las consecuencias en ausencia de tratamiento pueden no serlo. Las medidas de vigilancia propias del riesgo suicida deben ser tenidas en cuenta ante la imprevisibilidad de muchas de estas conductas de marcado carácter autodestructivo. Medidas de apoyo a los cuidadores, tanto profesionales como informales, deben conducir al manejo adecuado de sus elevados niveles de estrés y a la evitación de actitudes inadecuadas. En instituciones, medidas de aislamiento relativo (pacientes en habitación individual) pueden evitar la capacidad de contagio de algunos de estos comportamientos.  
La colaboración entre el geriatra y el psiquiatra resulta especialmente necesaria en estas situaciones (Moulias S, 2004).

Seguidamente se muestran los datos correspondientes al 

Estudio de una muestra de pacientes ancianos ingresados por conductas negativistas o regresivas en una unidad de psiquiatría Geriátrica

Objetivo: Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y cuantitativo; acerca del perfil epidemiológico, las principales manifestaciones clínicas y de evolución de todos los adultos mayores con internamientos en el hospital Psiquiátrico Sagrat Cor de Martorell, entre junio del 2006 y 2007 que manifestaran conductas regresivas o negativistas al momento del ingreso o durante su estancia en el hospital.  

Muestra: Se tomó en cuenta para el estudio, la información contenida en los expedientes clínicos de todos los adultos mayores hospitalizados en los servicios de psicogeriatría de pacientes agudos y de estancia sociosanitaria entre junio del 2006 y 2007, en el hospital Psiquiátrico Sagrat Cor, en Martorell, que presentaran conductas regresivas y negativistas al momento de su ingreso o durante el internamiento en este centro. El total de pacientes fue de 20.

Variables: Se tomaron en cuenta ciento setenta y cinco variables, divididas en 10 grupos. Entre ellas: 1. Antecedentes demográficos, 2. Antecedentes personales patológicos, 3. Antecedentes heredo-familiares patológicos, 4. Valoraciónes instrumentales, 5. Conductas negativitas y regresivas al o durante el ingreso, 6. Otros ingresos por el mismo motivo, 7. tratamiento farmacológico al ingreso y al alta, 8. Evolucion y situación al alta, 9. Diagnósticos de ingreso y 10. Diagnósticos al alta.
Cada uno de estos apartados consta de sus respectivas variables que intentan definirlo, y estas variables a su vez se contestan con si o no según se de o no el síntoma o la situación que aparece descrita. Así como un grupo de variables abiertas dentro de cada categoría para tomar en cuenta como “otros” síntomas, conductas y otras manifestaciones no utilizadas a la hora de elaborar el instrumento.  

Descripción del instrumento de recolección de la información

Como se describió previamente el instrumento consta de 175 preguntas en su mayoría cerradas acerca de la presencia o ausencia de la característica que se solicita; esto dividido en 10 grupos según el tema a que se refieren las variables.  
También contiene un grupo de variables abiertas en lo que corresponde principalmente a datos demográficos y resultados de análisis instrumentales, así como algunas preguntas al final de cada uno de los 10 grupos en que se tratan de incluir todo aquello que no fue tomado en cuenta previamente por lo preciso de las variables, que básicamente se contestan con “x si aparece la situación que se pregunta o no se marcan si esta no está presente. El instrumento descrito se encuentra en el Anexo 1.

Análisis de la información. La información obtenida se describe en forma cuantitativa en cuanto al promedio de aparición o ausencia de la situación cuestionada en el caso de las preguntas cerradas y como porcentajes de presencia de una u otra característica en el caso de las preguntas abiertas.  

Resultados, análisis y discusión de los resultados. Lo referente a los resultados se ordenara y enumeran según aparecen las variables en el instrumento de recolección de datos en el Anexo .

Antecedentes Demográficos

1. En cuanto al apartado de antecedentes demográficos que corresponde a las preguntas abiertas 1 a 10. La edad promedio de los pacientes ingresados de junio del 2006 a junio del 2007 con conductas negativistas y regresivas fue de 74. 2 años.  
2. En cuanto a la distribución por generos la población corresponde a 10 hombres y diez mujeres.  
3. Las población de origen fue en primer lugar Barcelona con 4 miembros, Villafranca con 3 miembros, 2 de Vallirana y Sant Andreu todas las demas de distintas regiones uno de cada una, entre ellas, Cornella, Corbera, Esparraguera, Sant Feliu, Calleja, Córdoba, El Prat, Mediona y Ripollet.
4. Nacidos en primer lugar en Barcelona con 7 miembros, Almería con 2, luego cada uno de distintos sitios, entre ellos, Amuradiel, Malaga, Madrid, Murcia, Sevilla, Martorell, Sant Feliu, Llobregat, Vilafranca, Granada y Saucejo.
5. Los numeros de historia se anotaron unicamente con fines prácticos.
6. El nivel de escolarizacion se anota unicamente en 5 de los casos con 4 en primaria y uno en secundaria.
7. En cuanto al estado civil 4 estaban casados, 3 viudos, 2 solteros y en el resto no se anota su estado civil.
8. Las profesiones que se anotan, 2 se desempeñaban como amas de casa y del resto 1 era Conserje, otro estuvo en el Servicio Militar, otro Operario, Carpintero y fabricante de pelucas.
9. El número de hijos se anota en 7 de los casos con un promedio de 2. 5 hijos.
10. Los pacientes convivian 7 de ellos con sus familiares, 6 en residencias de ancianos, 1 vivia solo y en los demas no se anota.

Antecedentes personales patológicos (variables #11-39)

Otros antecedentes médicos (variable #29):

Entre los principales antecedentes patologicos contemplados previamente se encuentra: la dislipidemia, presentes en el 25% de los casos, las vasculopatías, la flebitis y el antecedente de remplazo de cadera presente en el 20% de los casos. La apendicetomía previa, la anemia, el deterioro cognitivo y la perdida de peso se dieron en el 15% de los casos, la obesidad y la colecistectomia en el 10%, y luego hubieron antecedentes únicos de bronquitis, bronconeumonias, alergias a antibioticos, hidrocefalia normotensiva, hiperuricemia, glaucoma, incontinencia urinaria, hepatitis B y C, síndrome de inmovilización, osteoporosis, amigdalectomía, ulcera péptica, oclusión intestinal, epilepsia, cefalea, isquemia cerebral transitoria, diverticulitis, retardo mental, hipoxia perinatal, tuberculosis, periodontitis, rectorragia y amputacion del miembro inferior.

Antecedentes heredo-familiares patológicos. Estos antecedentes en general no aparecen descritos dentro de las historias de ingreso o durante las notas de evolución de los pacientes. Como unicos casos puntuales se encontro en un paciente el antecedente familiar de demencia, Parkinson, alcoholismo, síndrome de Down y depresión.

Valoración Instrumental. En cuanto a las escalas aplicadas al ingreso y alta del paciente en general se encontraron los datos de ingreeso pero no tuvieron controles al alta. Las puntuaciones promedio:

69. MMSE: 15 (n= 7) y 15 al alta (n=1). Por lo que se puede asegurar que al menos un 35% de los pacientes tenía evidencia de deterioro cognitivo moderado.  
70. MEC: 20. 2 (n= 5) y 15 al alta (n=1)
71. escala de Yesavage 6 (n=1)
72. escala de Cornell: no se aplicó
73. Indice de Barthel 51. 2 (n=9)
74. Blessed 15(n=3)
75. NPI 6 (n=1)
76. CAMCOG 63 (n=2)

Conductas negativistas y regresivas al o durante el ingreso (variables 78 a la 90)

La conducta más frecuentemente manifestada en todos los ingresos fue la negativa a la ingesta de alimentos en un 80% de los casos, seguido por las manifestaciones de agresividad física y comportamiento hostil (movimientos violentos de huida, gritos, insultos) existentes en el 75% de los casos. Ver la tabla 1.

Tabla 1. Principales conductas negativistas y regresivas en la población de adultos mayores ingresada entre junio del 2006 y 2007, en el hospital Sagrat Cor. *


Otras conductas regresivas o negativistas.

En cuanto a otras conductas regresivas referidas por los cuidadores se encuentran expresiones como: “Se tira al suelo”, “no abre los ojos”, “no se levanta de la cama”, ”Quejumbrosa”.
Rechaza al cuidador
Rechaza el examen físico
Desea acudir constantemente al hospital
Aqueja dolencias que se modifican sin tratamiento alguno

91. En cuanto a otros ingresos por el mismo motivo, solo uno de los 20 pacientes habia estado internado previamente por la misma causa.

Tratamientos. Los tratamientos de ingreso al ingreso y al alta (variables 92 a 105) se recogen en la tabla 2. Cabe destacar que a pesar de ser pacientes en general con pocos antecedentes de trastorno psiquiátrico previo, al momento de ingresar el 95% tenía fármacos antipsicóticos prescritos, siendo los diagnósticos de psicosis al ingreso los menos y no se anota en los diagnósticos si existen o no síntomas psicóticos comórbidos en los cuadros clínicos de ingreso. Por otro lado los antipsicóticos típicos siguen siendo ampliamente utilizados en la población descrita casi en un 50% de los pacientes al ingreso, tanto solos como en combinación con antipsicóticos atípicos.
Los hipnóticos del mismo modo son preferentemente benzodiacepínicos, contra los no benzodiacepínicos.

Tabla 2. Manejo medicamentoso al ingreso y al alta, de los de adultos mayores con conductas regresivas y negativistas, ingresados entre junio del 2006 y 2007, en el hospital Sagrat Cor. *


Evolución (106 a 111) 
En el 35% de los casos los pacientes evolucionaron hacia la resolucion completa de sus síntomas, el 50% resolvieron parcialmente, uno de los pacientes debio trasladasrse por complicaciones médicas y dos murieron. Las complicaciones mas frecuentes fueron la bronconeumionia, las infecciones urinarias y la insuficiencia renal. Ninguno solicitó el alta voluntaria.  

Situación al alta (112 a 117)
Al alta el 25% de los pacientes, marcharon a su domicilio, el 45% a una residencia, un paciente fue trasladado a un hospital general y otro se mantenía en espera de reubicación en una residencia. Ninguno fue trasladado a un centro sociosanitario, ni tenia indicación de acudir a un centro diurno.

Diagnósticos de ingreso
Los diagnósticos médicos de ingreso y alta en general son más floridos al alta, predominando la demencia como diagnostico de eleccion en el 50% de los casos, tanto al ingreso como posteriormente. En cuanto a los diagnosticos no contemplados dentro del instrumento, al ingreso se anota en 2 pacientes el deterioro cognitivo no especificado y en otros casos puntuales el síndrome de inmovilización, la bronconeumonia por broncoaspiracion, las ulceras de decubito, trombosis cerebral y los trastornos de conducta. Al alta sin embargo los diagnosticos son mas completos agregando, hipercolesterolemia, hiperuricemia, infeccion del tracto urinario, retardo mental, ateroesclerosis, disritmia e hidrocefalia. Los demas diagnosticos se observan en el grafico 3.

Los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes al ingreso y al alta, en estos pacientes, se aprecian en el grafico 4.

Limitaciones. Debido al tamaño de la muestra los resultados no podrán extrapolarse a la población general de adultos mayores, pero sí son validos para describir el perfil de los pacientes ingresados con manifestaciones negativistas y regresivas, en dicho centro en el periodo establecido.
Los síntomas que aparecen en el expediente clínico son probablemente los necesarios para justificar el internamiento y no todos los que podría presentar el paciente por lo que al ser un estudio retrospectivo existe posiblemente el sesgo de omisión de síntomas.

Conclusiones

Las conductas negativistas o regresivas en ancianos no son infrecuentes y suponen una importante carga asistencial, exigiendo medidas terapéuticas intensivas. Actualmente la conceptualización sobre lo que estas conductas suponen o cómo deben ser definidas es muy escasa. La expresión fenomenológica abarca un amplio abanico de conductas y de alteraciones subyacentes, desde cuadros psiquiátricos bien definidos hasta deterioro cognitivo evolucionado.
El tratamiento debe ir orientado tanto a asegurar e soporte vital de estos pacientes como el abordaje intensivo de los cuadros psiquiátricos de base, a menudo infradiagnosticados.
Las conductas regresivas y de negación deben suponer un mayor foco de interés para la psiquiatría Geriátrica y generar más estudios que contribuyan a su delimitación nosológica, descripción fenomenológica, fisiopatología y estrategias útiles de tratamiento.

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Anexo. Instrumento para la recolección de datos

I. Antecedentes Demográficos

II. Antecedentes personales patológicos

III. Antecedentes Heredofamiliares

IV. Valoración Instrumental

V. Conductas negativistas y regresivas al o durante el ingreso

VII. Tratamientos al ingreso Tratamientos al alta

VIII. Evolución Situación al alta

IX. Diagnósticos de ingreso

X. Diagnósticos al alta