Valoración psicológica en casos de posible tortura: Consideraciones técnicas.

VALORACIÓN PSICOLÓGICA EN CASOS DE POSIBLE TORTURA: Consideraciones técnicas
José Manuel Bezanilla*, Ma. Amparo Miranda**
* psicólogo, Doctor en Ciencias para la Familia, Psicoterapeuta de Grupos y Psicodramatista Clínico,
Fundador y Director General de psicología y Educación Integral A. C. (PEI. AC www. peiac. org ),
Fundador de la Revista Internacional PEI, psicólogo Clínico y Visitador Adjunto en la CNDH México.
** Psicóloga, Maestra en psicología Clínica, Directora de Servicios Clínicos de PEI. AC y Directora de
la Revista Internacional PEI, Docente Investigadora de la Universidad del Valle de México Lomas
Verdes y la Universidad Bancaria de México.
jjmbezanilla@peiac. org
tortura, Protocolo de Estambul, Derechos Humanos, Valoración psicológica.
Torture, Istanbul Protocol, Human Rights, Psychological rating.

RESUMEN:
Entendiendo a la tortura como una de las violaciones más graves a los Derechos Humanos, así
como lo profundo, amplio y trascendente de sus secuelas; el presente es la continuación de un
trabajo (Bezanilla y Miranda, 2013) en el que se pretenden mostrar algunos aspectos técnicos para
la realización de valoraciones psicológicas en casos de alegatos de tortura; comenzando por aquellas
consideraciones metodológicas relacionadas con la validez y fiabilidad de la valoración, así como de
la observación y entrevista como técnicas medulares del repertorio clínico; mencionando algunos
instrumentos psicológicos que se pueden utilizar para apoyar las observaciones clínicas. Se advierte
al clínico sobre la importancia de cuidar estos asp1ectos de manera integral, para garantizar la autosostenibilidad de sus resultados, dada la trascendencia en la vida de la persona y los alcances
clínicos y jurídicos de esta; quedando pendiente en trabajos posteriores el desarrollo sobre la
integración del informe y las conclusiones.

ABSTRACT:
Understanding torture as one of the most serious violations of human rights, as well as deep,
broad and transcendent of its sequels, this is the continuation of a job (Bezanilla and Miranda, 2013)
which is intended to show some technical aspects for conducting psychological assessments in cases
of allegations of torture; starting with those methodological considerations relating to the validity
and reliability of the assessment, as well as observation and interview as core techniques of clinical
repertoire; mentioning some psychological instruments that be used to support clinical observations.
It warns the clinician to the importance of taking care of these aspects in a comprehensive way, to
ensure the self-sustainability of the results, given the importance in the life of the person and the
scope of the clinical and legal, pending development in later on the integration of the report and
conclusions.

NOTA: El presente constituye el resultado de una investigación personal, y de ninguna manera representa una postura
institucional.

A MANERA DE INTRODUCCIÓN
En trabajos previos (Bezanilla y Miranda 2012 y 2013) hemos abordado la caracterización de
la tortura como una de las más graves violaciones a los Derechos Humanos (DDHH) en los que
pueden incurrir las instituciones o agentes del estado, además de presentar diversas definiciones de
esta, el impacto familiar y psicosocial que esta tiene, la importancia de la efectividad en la
valoración para prevenir la re-victimización del evaluado, lo relevante de las estrategias de
autocuidado de los equipos de investigación, lo fundamental de la valoración psicológica en la
investigación de estos casos, el efecto que puede tener en las personas y en los resultados de la
investigación las posibles reacciones transferenciales y contra-transferenciales generadas entre los
participantes de la valoración; así como la importancia de fomentar al máximo el establecimiento de
una telé positiva para minimizar los efectos de estas reacciones, algunos factores que el clínico debe
tener presentes para minimizar las posibles inconsistencias dentro de la valoración y el relato de los
hechos realizada por el paciente, aquellos principios y posturas éticas que deben considerarse antes
de realizar la valoración; así como la preponderancia de la entrevista como la técnica principal de
recolección de información sobre el relato de los hechos del evaluado, así como aquellos factores
relevantes para la evaluación.
En el presente nos enfocaremos en trabajar sobre aquellas consideraciones técnicas que se
deben tener en cuenta para garantizar la validez y confiabilidad de la valoración psicológica sobre
posible tortura, particularmente porque esta además de pretender la veracidad del relato de los
hechos del paciente, ponderar el efecto de los hechos sobre la persona, su familia e incluso su
comunidad; generalmente los resultados de esta pueden emplearse como un instrumento jurídico
para la defensa de la víctima y acusación de los agentes torturadores.
Menciona el Diccionario de la real academia española que la validez como cualidad de lo
válido se refiere a la firmeza y subsistencia de algo, que debe valer legalmente; mientras que la
fiabilidad o confiabilidad, se refieren a que algo es creíble, fidedigno o sin error.
En el campo de la investigación del comportamiento y la psicología, (Kerlinger, 2001)
menciona que la validez tiene que ver con que se mida lo que se está midiendo, es decir que en el
caso de una evaluación de posible tortura, realmente utilicemos las técnicas e instrumentos
adecuados para explorar esto y no otro fenómeno psicológico.

¿Está nuestra evaluación abarcando de manera representativa las posibles manifestaciones
psicológicas que puede manifestar una persona que haya estado expuesta a Tortura?, ¿la valoración
que vamos a realizar es suficientemente amplia y profunda con los recursos y tiempo que
contamos?; las respuestas a estas preguntas son sumamente relevantes, ya que de ellas dependen
que nuestra exploración sea válida en su contenido, y que mediante las técnicas e instrumentos que
empleemos para realizarla, captemos de manera significativa aquellas manifestaciones psicológicas
si es que la persona estuvo expuesta a tortura; o que podamos descartar el alegato en caso de que
este sea falso.

¿Las técnicas e instrumentos que estamos empleando nos permiten determinar la relación
entre las manifestaciones psicológicas observadas en el evaluado y la concordancia con el relato de
los hechos de tortura?; la respuesta a esta pregunta nos permite garantizar la validez de criterio de
nuestra evaluación, particularmente para determinar la pertinencia de los instrumentos empleado y
la manera para el procesamiento de los datos clínicos y del relato de los hechos de tortura;
especialmente para afirmar en la manera de lo posible si el relato de los hechos de tortura es
consistente con la forma y evolución de las manifestaciones psicológicas y psicopatológicas de la
persona evaluada.
¿Las técnicas e instrumentos empleados en nuestra evaluación permiten determinar si las
manifestaciones psicológicas que presenta una persona en un momento determinado derivan de
haber sido víctima de tortura?; desde nuestra perspectiva esta es la pregunta más difícil de
responder, aunque la más relevante, particularmente por las implicaciones éticas, epistemológicas,
teóricas y técnicas que conlleva.
Si la respuesta a la pregunta anterior no es afirmativa; ¿entonces qué sentido tendría realizar
la evaluación?; de ahí que en primera instancia es fundamental que el clínico además del equipo
entero de investigación, tenga plenamente claro el concepto de tortura, para que de ahí pueda
planearse la investigación y por ende se tenga claridad en la manera como se abordará a la persona,
para obtener una evaluación lo más confiable, exponiéndola al menor estrés posible; el desarrollo
subsecuente del presente girará en torno a aquellos aspectos teórico-técnicos que permitan
garantizar la mayor validez de constructo, pretendiendo reducir al mínimo los factores de error.

OBSERVACIÓN Y RECOLECCIÓN DE DATOS
La observación es la primera herramienta y la más importante tanto en la clínica cómo en la
investigación del comportamiento, de ahí que para la evaluación de una posible víctima de tortura,
resulta una herramienta y habilidad fundamentales, ya que de ella dependerá que el clínico
aprehenda los elementos más importantes del estado psicológico, emocional y mental de la persona
evaluada, los principales rasgos de personalidad, así como la congruencia objetiva y subjetiva de los
elementos antes mencionados con el relato de los posibles hechos de tortura.
Para la realización de una adecuada observación, es necesario que se registren los hechos tal
cual están ocurriendo, sin ningún intento de explicarlos o darles un sentido, ya que eso sesgaría o
alteraría los hechos o fenómenos observados; por lo que desde el primer momento, el clínico debe
estar atento con todos sus sentidos para captar "toda" la información que el evaluado proporcionará
desde que inicie la evaluación hasta que este se retire del recinto donde esta se realice.
Para que la observación realizada por el clínico cuente con un fundamento clínico-científico,
es necesario que esta se realice con fundamento en un objetivo específico, sea planificada y
sistemática, sea controlada y esté sujeta a una comprobación de confiabilidad y validez.

Sullivan (1964) mencionó que desde la perspectiva clínica, la entrevista es una interacción
social, de la que el entrevistador no puede abstraerse, ya que este observa con toda su
personalidad, por lo que esta es un acto de observación participativa, en el que desde el inicio hasta
el final se dan distintos niveles y tipos de interacciones entre los participantes, por lo que el
psicólogo debe captar con todo su ser estas para en un momento posterior poder significarlas en el
contexto de la valoración.
Refieren Villarroel y Leiva (2006), que la observación participante pretende mirar el
fenómeno desde "adentro" de su ocurrencia, por lo que permite al investigador obtener datos
subjetivos y de significado sobre el comportamiento de las personas o grupos observados de manera
sistemática y no intrusiva obteniendo de os participantes sus descripciones de la realidad y los
conceptos en torno a los que se organiza su mundo.
Para Kerlinger (2001) toda técnica de observación, permite única y exclusivamente la
realización de inferencias sobre el comportamiento, de ahí que en todo momento se encuentre en
duda la validez de las observaciones, particularmente por los factores asociados al observador que
pueden debilitar la objetividad del proceso; de ahí que resulta importante apoyar la observación
directa con otras técnicas que permitan brindar una mayor sistematización al proceso; cómo los son
las entrevistas con sus correspondientes guías, cuestionarios, escalas y en su caso pruebas.
En el caso particular de la observación realizada por el clínico en el contexto de una
valoración de un posible caso de tortura, puede considerarse como un procedimiento científico con
base en lo anteriormente mencionado; dado que su objetivo es observar todas aquellas
manifestaciones de que la persona evaluada haya estado expuesta a una situación traumática que
pueda ser considerada como tortura, se planifica en un momento y espacio determinado; es
sistemática dado que se pretende ubicas aquellos signos clínicos de trauma, conlleva una validación
de pares dado que se hace de manera colegiada y multidisciplinaria y es posible determinar la
presencia o ausencia de los signos clínicos buscados; por lo que su principal debilidad, y como lo
refiere la literatura es la que implica al observador, ya sea por cuestiones particulares al momento
de la observación, falta de pericia o entrenamiento o reacciones contra-transferenciales que puedan
sesgar el proceso.

Con base en las posibles debilidades de la observación, es que se emplean otras técnicas
para la recolección de información y la exploración del estado mental y afectivo del evaluado; siendo
la entrevista otra de las principales, a la cual nos referimos brevemente en el trabajo antecedente
aunque en el presente profundizaremos sobre el tipo y características de esta en el caso que nos
ocupa, además de que esta se ve apoyada por una batería de instrumentos psicológicos que
pretenden reducir al mínimo el índice de error en la evaluación para que esta mantenga el mayor
nivel posible de validez.

LA entrevista CLÍNICA O PSIQUIÁTRICA
Para Kerlinger (ídem. ) la entrevista es una situación interpersonal en donde el entrevistador
plantea al entrevistado preguntas pertinentes para obtener respuestas relativas al problema de
investigación; además de que esta puede ser estructurada o no estructurada; en el caso que nos
ocupa, en general la entrevista se realiza en tres etapas bien definidas.
En la primera que puede ser conocida como la exploración jurídico legal, el evaluado
proporciona al equipo de investigación sus datos generales y realiza el relato de los hechos
especificando las circunstancias de modo tiempo y lugar; es posible considerar esta etapa como un
relato libre, en el que la intervención del equipo solo se da para puntualizar aspectos del relato que
pudieran ser ambiguos o confusos, teniendo en mente las preguntas ¿Qué?, ¿Quién?, ¿Cómo?
¿Cuándo?, ¿Por qué? y ¿Para qué?; por lo que puede considerarse que se realiza una entrevista no
estructurada.
En este punto vale la pena recordar que la valoración psicológica comienza desde que el
clínico es informado del caso, ya que tendrá contacto con un abogado, médico, familiar o la misma
víctima; y en este momento se ponen en marcha mecanismos psicológicos en este con los que
comienza a prepararse para la evaluación.
Es muy probable que la persona que informe al clínico, le realice un relato sobre las
condiciones generales de la situación de tortura, por lo que este deberá estar muy atento a las
primeras reacciones que esto le genere, ya que estos elementos le serán fundamentales al intentar
interpretar y significar los datos recolectados durante la valoración; teniendo claro que una situación
de tortura abre la puerta a lo siniestro; y es fundamental que el clínico identifique sus pensamientos
y reacciones emocionales ante la emergencia de esto.

Retomando la entrevista, vale la pena considerar lo que menciona Quiroga (2007), en torno a
que el objetivo central de la entrevista en una investigación de tortura es; correlacionar la historia
vivida por quien presuntamente ha sufrido tortura con los hallazgos del médico y psicólogo para
poder evaluar el daño sufrido y comunicar los resultados.
Por su parte Baykal et al (2004) mencionan que la ". . . evaluación psicológica/psiquiátrica debe
proporcionar una descripción detallada de la historia del individuo, un examen del estado mental,
una valoración del funcionamiento social, y la formulación de impresiones y opiniones clínicas. El
impacto de los síntomas en la vida diaria puede ser de una gran relevancia durante los
procedimientos forenses o las cuestiones de recompensación de los casos de tortura. Si es
procedente, debe emitirse un diagnóstico psiquiátrico".
El primer rubro que debe llenarse, es la ficha de identificación del paciente, que permitirá
contar con los principales datos sociodemográficos de este (tabla 1. ),

tabla 1. Datos sociodemográficos del evaluado en casos de una valoración psicológica de posible
tortura.
Sexo.

Fecha de nacimiento (día, mes y año):

Nacionalidad:

Estado Civil:

Originario de:

Radicado en:

Escolaridad:

Ocupación:

Religión:

Documento de identificación de la persona
examinada:

De origen étnico minoritario:

Nombre de la etnia:

Idiomas que habla la persona examinada:

Lengua materna: _____

Domina el español: SI

Nombre del intérprete, en caso de que la persona examinada no hable o domine el
español.

Considerando además la fecha, hora y lugar de aplicación, persona o institución que solicita
la valoración, si existe un número de expediente o algún código de identificación del paciente;
incorporando también los nombres de las personas presentes durante la aplicación, así como los
datos de identificación del equipo interdisciplinario, en su caso anexar el documento de
consentimiento informado y si el avaluado estuvo restringido de alguna manera.
Posterior a la recolección de la ficha de identificación del paciente, se procede a recabar el
relato completo de los hechos de tortura, "persecuciones y otras experiencias traumáticas
importantes (véanse cap. IV, sección E). Esta parte de la evaluación suele ser agotadora para la
persona que está siendo evaluada. Por consiguiente, puede ser necesario proceder en varias
sesiones. La entrevista comenzará por un resumen general de los acontecimientos para después
pasar a obtener detalles de las experiencias de torturas. " (Protocolo de Estambul, § 276).
Es a partir de la recolección de la historia de tortura, que el equipo de investigación puede
determinar la magnitud del daño; además de que al ser este un procedimiento forense, el paciente
debe aceptar la realización completa de este para que a partir de ahí se pueda dar curso a la
investigación.

En estas circunstancias, pueden surgir problemas que dan lugar a la distorsión en la calidad
de la información, como ocurre cuando se encuentra con la simulación, exageración u ocultamiento
de los síntomas o hechos.
La simulación ocurre cuando la persona declara síntomas inexistentes o atribuye a la tortura
secuelas físicas producidas por otros traumas por razones de beneficio personal. Esto puede ocurrir
en personas solicitando asilo político, o en la defensa criminal de una persona que declara haber
confesado un crimen bajo tortura.
En cambio, el ocultamiento ocurre cuando la víctima no declara ciertos traumas por
vergüenza o humillación, como ocurre frecuentemente en casos de agresión sexual. El entrevistador
debe estar consciente de estas posibilidades y desarrollar la entrevista de tal forma que se puedan
minimizar estos riesgos (Quiroga 2007).

De igual manera la persona torturada puede no revelar su experiencia aun cuando haya sido
obligada por la tortura a confesar. Estas situaciones sólo se pueden aclarar con una investigación
completa que incluye la documentación médica psicológica, pero que no se reduce a ello. Las
circunstancias del evento pueden ser verificadas mediante la constatación de hechos extrínsecos del
suceso, y este trabajo es obligación del que investiga el delito de tortura2.
Para prevenir la re-victimización y no angustiar al paciente, resulta útil que la historia del
trauma se realice por etapas progresivas, situación que permite que se vaya estableciendo un
vínculo empático entre el paciente y el equipo de investigación.
De ahí que hay que comenzar con una exploración superficial, lo que permitirá tener una idea
general de la forma y cronología de los acontecimientos.
En un segundo momento, se solicita al paciente que profundice en los detalles de cómo
sucedieron los hechos, particularmente las circunstancias de modo, tiempo y lugar.
Para contar con validez de contenido, el historial sobre tortura y malos tratos, es
fundamental que presente los siguientes rubros (IRCT 2007):

·Resumen de la detención y malos tratos: Antes de obtener una descripción detallada de
los hechos, se debe recoger información resumida, incluyendo fechas, lugares, duración
de la detención, frecuencia y duración de las sesiones de tortura.

·Circunstancias del arresto: A qué hora; desde dónde; por parte de quién; presencia de
otras personas, testigos presenciales o transeúntes; interacción con miembros de la
familia; violencia o amenazas empleadas durante el arresto; uso de ataduras o vendas en
los ojos.

·Lugar y condiciones de la detención: Qué sucedió primero; dónde; proceso de
identificación; transporte; características distintivas; otros procedimientos; condiciones
de la celda/habitación; tamaño/ dimensiones; ventilación; luz; temperatura; aseos;
comida; contacto con terceras personas (familiares, abogados, profesionales de la salud);
condiciones de hacinamiento o incomunicación, etc.

Ver el "Informe del diagnóstico sobre El acceso a la justicia para los Indígenas en México. Estudio de Caso en
Oaxaca", capítulo sobre El Derecho a la seguridad e integridad personal y a la libertad. (2006) disponible en
www. hchr. org. mx (Ídem. ).
-72

Métodos de tortura y malos tratos:

·Evaluación de los antecedentes y entorno: Dónde; cuándo; cuánto tiempo; por quién;
características especiales del entorno; autores; instrumentos/aparatos; "rutina" habitual;
secuencias; otros datos.

·Para cada forma de malos tratos: posición del cuerpo; ataduras; naturaleza del contacto;
duración; frecuencia; localización anatómica; área del cuerpo afectada y manera; otros
datos.

·Agresión sexual.

·Privaciones (de sueño, comida, aseos, estimulación sensorial, contacto humano,
actividades motoras);  amenazas;  humillaciones;  violación detabúes;  coerciones conductuales y otros métodos.
·Procesos previos de informes médico-legales (si hay alguno).

En la segunda etapa, se lleva a cabo la exploración médica, siendo aquí en la que se
construye el historial médico, se toma nota de padecimientos crónico degenerativos, se toman los
signos vitales, se exploran señas particulares y en su caso posibles secuelas agudas y/o crónicas de
los hechos de tortura narrados; por lo que esta puede considerarse una entrevista estructurada;
dentro de esta etapa se recolectan los antecedentes psiquiátricos si los hubiera.
Es muy importante explorar cuidadosamente cualquier tipo de antecedente psiquiátrico o
psicológico, así como los tratamientos que se hubieran recibido en su caso, ya que si existiera
alguna alteración psico-emocional, habría que documentar extensamente las secuelas en el estado
emocional y mental del paciente derivadas de los hechos de tortura; así como para que se retome el
tratamiento que en su caso estuviera recibiendo.

Un rubro específico que marca el "Protocolo de Estambul", es el que se refiere a los
"SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS E INCAPACIDADES REFERIDAS", en el que su objetivo principal, es
documentar el estado actual del paciente, por lo que deben registrarse y explorarse todos los
síntomas que se han manifestado desde los hechos de tortura, los afectivos, cognoscitivos y
conductuales.
Para cada uno de los síntomas debe realizarse una profunda exploración de su momento de
aparición, evolución, fluctuaciones, contenidos y características.
Siempre deben tenerse en cuenta para significar los síntomas, las características y
efectividad de las estrategias adaptativas del paciente, las maladaptativas, así como los factores
desencadenantes cómo los aniversarios, situaciones o lugares específicos.
Se deben formular preguntas específicas para los síntomas comunes derivados de la
exposición a situaciones traumáticas, que comprenden los del estado de ánimos y de ansiedad.
Es de fundamental importancia la exploración de deseos de muerte e ideación suicida,
particularmente si se detecta al paciente con síntomas depresivos o dificultades con el control de
impulsos.

Esta segunda etapa se realiza de manera conjunta con el médico si es que este se encuentra
presente, por lo que le sirve al psicólogo como un puente para reforzar la empatía e ir introduciendo
al paciente a la valoración psicológica.
La tercera etapa es la que se considera la evaluación psicológica; siendo esta donde el clínico
o especialista en salud mental toma un papel activo, pero no así el inicio de la observación y la
entrevista, ya que estas inician desde el momento en que la persona llega al recinto donde se
realizará la evaluación, y termina en el momento en que ya sea el equipo o el evaluado se retiran
del lugar; además de que si el estudio se realiza en un lugar particular o domiciliario se debe
observar cuidadosamente todo el contexto de ubicación y situación psicosocial del lugar, además de
las condiciones y características de acomodo y ambiente dentro del domicilio, con el objeto de
percibir la mayor cantidad de información posible sobre el estilo de vida y la personalidad del
paciente.
Por lo anterior, se puede decir que el psicólogo en el caso de la evaluación que nos compete,
asume dos tipos de roles, realiza dos tipos de observaciones y dos tipos de entrevistas; un rol
pasivo, una entrevista no estructurada y una observación no participante durante las dos primeras
etapas de trabajo con la persona; y un rol activo una entrevista estructurada y una observación
participante durante la tercera.

Por su complejidad y características, nos centraremos en profundizar en todas las actividades
que realiza el clínico durante la tercera etapa; particularmente porque es donde va aterrizando y
concretando toda la información que obtuvo durante las dos anteriores.
Uno de los principales teóricos de la entrevista clínica y psiquiátrica, fue Sullivan (1964),
quien mencionó que además de los aspectos técnicos de la entrevista, un aspecto fundamental para
el buen logro de esta, era la relación interpersonal que se estableciera con el paciente; situación que
coindice con el establecimiento de una telé positiva como lo mencionamos con anterioridad
(Bezanilla y Miranda 2013); situación que permitirá una mejor cooperación de este para que los
datos obtenidos tengan una mayor validez y confiabilidad.
Además menciona que el lenguaje no verbal juega un papel sumamente activo, tanto en el
entrevistador como en el evaluado, por lo que el clínico debe hacer un uso consciente de este para
fomentar la comunicación activa del paciente, mientras que presta atención a sus propias reacciones
autónomas que pueden indicarle posibles efectos contra-transferenciales.
Recalca Sullivan que el clínico debe ser un "artista de la escucha", dado que dentro de su
discurso está indicando sus principales manifestaciones sintomáticas; además de que es muy
importante que se cuente con un adecuado control del tiempo de la entrevista, para que el evaluado
se sienta relajado; situación que nos resulta particularmente importante dado lo impactante y
ominoso del tema.
También menciona que hay que dejar de lado todas las tendencias de prejuicio que pudiera
tener el clínico, ya que estas le impedirán realizar una observación clara de todas aquellas
manifestaciones clínicas que realice el evaluado con su apariencia; por lo que de manera discreta
hay que prestar atención a su peinado, corte de pelo, arreglo de uñas, limpieza y cuidado de la
vestimenta, signos de deterioro físico y todos aquellos aspectos que nos digan ¿quién es el paciente?
Otro aspecto importante, es la manera en cómo el clínico se dirige al paciente, dado que esto
marcará la relación que se establecerá y facilitará o entorpecerá el flujo de la información y los
contenidos afectivos, por lo que éste debe percibir intuitivamente si debe dirigirse de "tú", o de
"Ustéd", además del tipo de lenguaje que deberá utilizar, ya que no es lo mismo dirigirse a un joven
de menor edad, a una adulto mayor, a un indígena o campesino o a un profesionista; por lo que
además de lo anterior, Sullivan, recomienda que se siga en general un código verbal que incluya
reducir lo más posible el empleo de tecnicismos, expresarse de una manera clara y comprensible, en
su caso mostrar un conocimiento de la jerga clínica y evitar en la medida de lo posible todos
aquellos conceptos que pudieran estereotipar al evaluado.

También hay que tomaren cuenta el comportamiento no verbal del paciente; por lo que hay
que observar su expresión facial, su respiración, su postura, sudoración y todos aquellos signos que
nos hables de lo que está pasando en el interior del paciente mientras nos relata lo que le ha
ocurrido, durante su historia de vida y mientras responde los instrumentos psicológicos.
Una vez mencionados aquellos aspectos básicos para la realización de una entrevista clínica,
tocaremos aquellos rubros que deben explorarse con base en lo mencionado por el "Protocolo de
Estambúl"; siendo de vital importancia el trabajo sobre la historia del desarrollo del paciente,
comenzando con los antecedentes familiares incluyendo si es posible incluir un familiograma que
permita tener una imagen gráfica de la estructura familiar del evaluado, así como una descripción
realizada por este sobre aquellos aspectos más importantes y relevantes de su familia.
El siguiente punto de exploración es el que se refiere a las características de la personalidad
de sus padres y las características de la crianza recibida, particularmente para poder observar
aquellos aspectos estructurales de la personalidad, así como la relación que este pudiera establecer
con las figuras simbólicas de personalidad; además de la exploración de su percepción de sus
relaciones filiales u de amistad, lo que permite conocer el tipo y características de los vínculos que
posee y que puede establecer.
Otro rubro lo constituye la exploración de su grupo familiar de procreación, las características
generales de cómo se conformó este, la etapa del desarrollo en que se encuentra, su dinámica
general y las características de este.
Después de esto, se procede a indagar sobre el historial educativo y laboral, especialmente
para conformar una idea de la manera en que el evaluado ha transitado por las instituciones y las
características de su integración dentro de los núcleos sociales secundarios, en este punto resulta de
particular importancia conocer la consistencia o inconsistencia de su desempeño, así como las
causas de esto.
Este historial permite que el clínico establezca una línea base del desarrollo y funcionamiento
del paciente, con el que se podrá establecer en su caso el posible impacto en todas las esferas de
vida que pudiera tener la exposición a la tortura, además de los efectos psicopatológicos que se
pudieran presentar.

En este sentido, vale la pena resaltar que como en toda valoración psicológica, el clínico
deberá conjuntamente con la recolección de información sobre los hechos ocurridos, los
antecedentes médico-psiquiátricos y el historial de vida del paciente; realizar el examen del estado
mental.
El examen del estado mental consiste en una descripción de todas las áreas del
funcionamiento mental del paciente. Ejerce la misma función para el clínico que la exploración física
para el médico de atención primaria. Los clínicos siguen un formato estructurado en el registro de
sus hallazgos. Posteriormente, estos datos se utilizarán para apoyar sus conclusiones diagnósticas
(Vargas-Mendoza 2007).
Refiriendo el "Protocolo de Estambul" que "[e]l examen del estado mental comienza en el
momento en que el clínico se encuentra con el sujeto. El entrevistador deberá tomar nota del
aspecto de la persona, considerando, por ejemplo, posibles signos de malnutrición, falta de limpieza,
cambios en la actividad motriz durante la entrevista, uso del lenguaje, contacto ocular, capacidad de
establecer una relación con el entrevistador y medios que el sujeto utiliza para establecer
comunicación. En el informe de la evaluación psicológica deberán incluirse todos los aspectos del
examen del estado mental, con los siguientes componentes: aspectos como apariencia general,
actividad motriz, lenguaje, estado de ánimo y afectividad, contenido del pensamiento, proceso
mental, ideas de suicidio y homicidio, y examen cognoscitivo (orientación, memoria a largo plazo,
rememoración intermedia y rememoración inmediata)" (Protocolo de Estambul, § 283).
Se incluye toda la serie de datos obtenidos durante el curso de la entrevista que da cuenta de
diversos procesos parciales del funcionamiento psicológico.
Es una exploración cuidadosa de la forma en la que el sujeto percibe el mundo externo, que
tan correctamente constata la realidad, que tan apropiadas son sus respuestas emocionales, que tan
efectivamente organiza sus actos para alcanzar una meta determinada y proporciona un cuadro
coherente del funcionamiento psicológico.

Dentro del examen del estado mental se evalúan las siguientes áreas:
a) Aspecto, actitud y conducta; por lo que el clínico observe cuidadosamente la
apariencia del paciente, la manera como viste, el estado de su ropa, la combinación o
ausencia de este, si presenta algún tipo de adorno o accesorio exagerado, si carece de
algo; si se mantiene en una actitud colaboradora, inabordable, retadora, reticente,
nativista, suspicaz, apático, entre otros; además si su comportamiento presenta algún
tipo de movimiento estereotipado o tic, si es desorganizado o desinhibido.
b) Consciencia y orientación; prestando atención a la relación del evaluado con el
ambiente y con él mismo, observando si se encuentra hipervigilante, o existe una obre
atención hacía el ambiente, si este se encuentra obnubilado, o con algún tipo de letargo,
somnolencia o estupor; además de identificar si existe algún tipo de desorientación en el
espacio, tiempo, persona o circunstancia; ya que esto puede indicar daño orgánico o
algún tipo de alteración psiquiátrica.
c) memoria; observar si el paciente tiene la capacidad de registrar, retener y evocar la
información sobre procedimientos domésticos cotidianos,  así como sobre los
acontecimientos relevantes de su vida; ya sea que ocurrieron en el corto, mediano o largo
plazo.
d) atención y concentración; prestando atención a la capacidad del paciente a mantener
su interés en alguna tarea como la realización de un dibujo o seguir el hilo de la
entrevista.
e) inteligencia; formándose el clínico una impresión de esta y la capacidad del paciente
para adaptarse al contexto en que se desenvuelve y resolver problemas en él; prestando
atención al tipo de lenguaje que emplea, los referentes contextuales que pueda enunciar,
su manejo de información general, así como su habilidad de estructurar y expresar sus
argumentos.
f) lenguaje; este rubro es sumamente relevante, ya que el lenguaje se encuentra
estrechamente ligado al pensamiento, además de ser la vía de expresión de este y una de
las únicas manera para acceder a él; por lo que el especialista, debe prestar atención a la
ausencia o presencia de este; a alteraciones en el tono, ritmo y velocidad; a algún tipo de
estereotipias o afasias, o a cualquier otro indicio que pueda indicar que el paciente
presenta algún tipo de alteración o daño orgánico.
g) pensamiento; aquí habría que enfocar la atención en la presencia de alteraciones en el
curso del pensamiento; siendo este demasiado lento o acelerado, si presenta una forma
lógica y coherente, o es tangencial o circunstancial, si hay prolijidad o es perseverante;
además de alteraciones del contenido, ya sea en forma de delirios o juicios distorsionados
de la realidad, si la presencia de preocupaciones es congruente con la situación del
paciente, si se presentan ideas falsas, sobre valoradas u obsesivas, fóbicas o
pensamiento mágico. Si se detecta la presencia de un delirio o idea delirante, es
necesario que se investigue el grado de implicación de este en la vida del paciente, la
distancia de los contenidos delirantes con la realidad, la creencia de la realidad del delirio,
el grado de desorganización del delirio y el grado de presión que el delirio ejerce sobre el
paciente. Es necesario que el clínico preste especial atención a la presencia de ideas de
muerte o suicidas, especialmente si el paciente manifiesta su intención de ejecutarlas,
centrando la exploración en si existe una planeación y temporalidad para realizarlo, la
letalidad del método pensado, la planeación o redacción de una nota suicida, si pretende
transmitir un mensaje y espera ser salvado, si aceptaría ayuda y existen planes a
mediano y largo plazo.
h) percepción; en esta área, habría que estar pendientes de la posible presencia de
alteraciones perceptuales en cualquiera de los órganos sensoriales, particularmente si
existiera la presencia de ilusiones, de despersonalización o desrealización; prestando
especial importancia a la presencia de alucinaciones, explorando de que tipo son o en que
órgano se manifiestan, si estas son únicas e se presentan de varios tipos, además del
contenido de estas.
i) humor y afecto; siendo que el estado de ánimo se refiere al tono sostenido y estable de
sentimientos que prevalecen en el paciente, siendo el subjetivo el que verbaliza el
paciente y el objetivo el observado por el entrevistador; siendo necesario prestar atención
a la presencia de tristeza, euforia, irritabilidad, labilidad, ambivalencia, aplanamiento o
incongruencia.

La relevancia de la exploración del estado mental es fundamental, dado que "[e]l trauma y la
tortura pueden, directa e indirectamente, dañar la capacidad funcional de la persona. Además, la
tortura puede causar indirectamente pérdidas de funcionamiento e invalideces cuando las
consecuencias psicológicas de la experiencia alteran la capacidad del individuo para cuidarse a sí
mismo, ganarse la vida, mantener a la familia y proseguir sus estudios. El clínico deberá evaluar el
actual nivel de funcionamiento del sujeto interrogándole acerca de sus actividades cotidianas, su
función social (como ama de casa, estudiante, trabajador), sus actividades sociales y recreativas y
su percepción del propio estado de salud. El entrevistador pedirá al sujeto que evalúe su propia
situación sanitaria, que hable de la presencia o ausencia de sentimiento de fatiga crónica y que
comunique posibles cambios en su funcionamiento general" (Protocolo de Estambul, § 284). Además
de que el impacto de los síntomas en la vida diaria puede ser altamente relevante para los
procedimientos forenses y las preguntas de re-compensación de los casos de tortura (Baykal, 2009).
Hasta este punto hemos hablado de los aspectos de validez de la valoración psicológica, así
como de las principales técnicas de recolección de información de que dispone el clínico
especializado que se encuentran íntimamente ligadas a su personalidad, experiencia y pericia; en el
siguiente apartado abordaremos aquellas técnicas secundarias o auxiliares, que le permiten al clínico
clarificar sus observaciones, y poder sostener sus argumentos en un contexto de derecho positivo.

LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS
Con relación a los instrumentos psicológicos, el "Protocolo de Estambul" refiere que "[a]penas
hay publicaciones acerca de la utilización de las pruebas psicológicas (pruebas proyectivas y
objetivas de personalidad) en la evaluación de los supervivientes de la tortura. Además, las pruebas
psicológicas de personalidad carecen de validez transcultural. Estos factores se combinan limitando
gravemente la utilidad de las pruebas psicológicas para la evaluación de las víctimas de la tortura.
En cambio, las pruebas neuropsicológicas pueden ser útiles para evaluar casos de lesiones
cerebrales resultantes de la tortura. La persona que ha sobrevivido a la tortura puede tropezar con
dificultades para expresar en palabras sus experiencias y síntomas. En ciertos casos puede ser útil
utilizar listas de comprobación sobre acontecimientos traumáticos y síntomas. En los casos en los
que el entrevistador llega a la conclusión de que podría ser útil utilizar estas listas de comprobación,
puede recurrir a numerosos cuestionarios, pero ninguno de ellos se refiere específicamente a las
víctimas de la tortura" (Protocolo de Estambul, § 285).
En el contexto de la valoración forense-institucional de casos de posible tortura, resulta útil la
aplicación de escalas psicológicas y algunos instrumentos proyectivos, particularmente por el peso
jurídico que tiene la resolución, pero en ningún momento substituye la apreciación clínica y análisis
del especialista; siendo estas una herramienta.
Como menciona el Protocolo de Estambul, son muy escasos los instrumentos publicados para
la valoración de situaciones traumáticas en general y en particular de tortura, y son aun menores los
elaborados y estandarizados para población latina y menos mexicana, por lo que deben extremarse
las precauciones de interpretación y hacer aplicaciones paralelas para minimizar el índice de error y
conservar la mayor validez concurrente posible.
El alto comisionado de las Naciones Unidad para los Derechos Humanos (2007), considera
que la elección de los instrumentos psicológicos y psicométricos, debe realizarse de manera
sumamente cuidadosa, debido a los problemas de validez y confiabilidad (antes mencionados), así
como con los factores socioculturales, para lograr la aproximación más consistentemente posible al
objeto de investigación (la tortura).
Los resultados de una investigación de tortura, deberán demostrarse con presteza,
certidumbre y veracidad científica, que no dejen lugar a dudas.
De ahí que la batería de instrumentos con que se cuente para la valoración psicológica de una
víctima de tortura, debe ser flexible y adaptable a las características situacionales y contextuales de
los hechos y la persona.

Vargas-Duran (2010), refiere la existencia de una serie de instrumentos que se han
desarrollado con la finalidad de evaluar los efectos de la violencia política y la tortura en las
personas; considerando principalmente la prevalencia del trauma psicológico derivado de estas
situaciones, mencionando que existe un amplio consenso reportado en la literatura que existe una
alta prevalencia de Trastornos por estrés Postraumático (TEPT) agudo y crónico en las víctimas
refugiadas y de violencia político-social.
Destaca citando a J. Boehnlein & Alarcon (2000), que los efectos de la exposición a
situaciones traumáticas y sus secuelas, son fenómenos acumulativos y multidimensionales en el
tiempo y espacio; no acotados a la ocurrencia del trauma y a un periodo temporal subsecuente,
especialmente porque este impacta directamente en el sentido de Sí mismo (self) y la sensación de
predictibilidad del mundo; por lo que la evaluación del impacto del trauma y sus efectos en el
tiempo, resultan fundamentales para la documentación comprensión e intervención en este tipo de
fenómenos.

Retoma a Hollifield, quién refirió a partir de una extensa investigación bibliográfica sobre la
evaluación de salud mental y trauma en refugiados y víctimas de violencia política y social, que los
dos instrumentos más utilizados y con los mejores criterios de validez y confiabilidad, son la Escala
de Síntomas de Hopkins de TEPT (HSCL-25) y el inventario Beck para evaluar depresión.
Además refiere que existen otros instrumentos desarrollados para la medición de trauma en
refugiados; siendo el primero la escala de Estresores de relación, desarrollado por Clarke, que según
se reporta tiene una capacidad explicativa del 11. 7% de la varianza para TEPT pero no para
depresión; mientras que la escala de trauma de Guerra desarrollada por el antes referido, se enfoca
en el auto informe de los evaluados de su exposición a situaciones potencialmente traumáticas,
presentando aceptables indicadores de consistencia interna, validez y confiabilidad tanto para TEPT
y depresión con una explicación de la varianza del 15. 4 y 6. 7 respectivamente.
Por otro lado refiere que Silove desarrolló La escala Dificultades de Vida Posmigratoria, que
pretende medir la presencia de estresores en aquellas personas solicitantes de asilo; sin que exista
la publicación de datos sobre su fiabilidad y validez.
En el caso del presente trabajo, y con base en la documentación y experiencia clínica, se
propone una batería básica, que consideramos cuenta con los suficientes criterio de fiabilidad y
validez, además de ser lo suficientemente flexible para ser aplicada en distintas situaciones y
contextos; estando conformada por los siguientes instrumentos:

"Mini Mental Status Examination (Folstein) MMSE":

"Cuestionario para trauma de Harvard".

"Cuestionario de Síntomas de Hopkins (C-25)".

"Inventario de la depresión de Beck BDI".

"Inventario de la ansiedad de Beck".

"Persona bajo la lluvia".

"Mini Mental Status Examination (Folstein) MMSE"
El MMSE fue diseñado por Flostein et al en 1975, para cuantificar el grado de demencia o
alteración del estado metal en pacientes con posibles diagnósticos neurológicos o psiquiátricos.

Se ha convertido en una de las herramientas de referencia en la búsqueda de alteraciones
mentales y cognoscitivas (Giménez-Roldan et al, 1997), se ha encontrado que puede presentar
sesgos derivados de la edad y el nivel educativo (Ostrosky-Solis et al, 1999).
Otro de los cuestionamientos, es el referente a la ausencia de un procedimiento
estandarizado para su aplicación y calificación, situación que permitiría redicír el índice de error
derivado del evaluador.
Giménez-Roldan (et al; 1997) propone un procedimiento estándar para su aplicación, dado
que los errores en esta etapa pueden invalidar los resultados, afectando la evaluación por completo.
Vale la pena considerar que el instrumento presenta una sensibilidad aceptable en personas
con más de 5 años de escolaridad, menores de 65 años y particularmente pertenecientes a grupos
sociales marginados, ya que aplicándolo en este espectro de población, se corre un alto riesgo que
se presente un falso positivo.
Hay que hablar con vos muy clara y mirando directamente al paciente, pero con expresión
suave, si emite una respuesta que no es la solicitada pero se considera válida, hay que anotarla
para tenerla en cuenta durante la calificación e interpretación.
Las áreas que explora el MMSE son:

Orientación: Esta subescala cuenta con 10 items, equivale a la tercera parte del peso de
la evaluación, y explora la orientación del paciente en el espacio y el tiempo se aceptan
respuestas ampliadas, es decir que respondan a la pregunta, pero que proporcionen más
información como por ejemplo al interrogar sobre el día, y que proporcione el mes y año
además. Si a los 15 segundos no responde se anota "no responde" y se cuenta como
negativo.

memoria inmediata: Se deben repetir las palabras con claridad, a razón de una por
segundo, hasta que el paciente las repita después del evaluador sin error, se esperan tres
segundos para decirle al paciente "repitalo".

atención y cálculo: la persona debe restar 100 menos 7 sucesivamente en cinco
ocasiones, en caso de error, se anota la respuesta proporcionada y de le indica la
correcta, y se le solicita que vuelva a restarle siete; se le puede dar al paciente que
deletreé la palabra "mundo" al revés.

Recuerdo: Se le solicita al paciente que repita los tres nombres que se le dijeron
anteriormente, se puntúa correctamente si proporciona los nombres de manera
desordenada y se resta un punto por cada error u omisión.

Lenguaje: Se explora la capacidad de nombrar un objeto real, repetición verbal,
comprensión de una orden verbal con tres pasos, lectura y escritura.

Apraxia constructiva: Se solicita al paciente que copie un cubo de tres dimenciones.

tabla 2. Puntajes del MMSE estratificados por edad y nivel educacional
EDUCACIÓN

(años)

< 45 años

46-55 años

56-65 años

66-75 años

> 75 años

media (DE)

n/a

n/a

27, 5 (1, 5)

26, 6 (1, 2)

26, 7 (2, 4)

Pje. de