Variables implicadas y respuestas de estrés en situaciones de amenaza.

Variables implicadas y respuestas de estrés en situaciones de amenaza.

Medina Amor, J. L. , Marcos González, E. , Pérez-Iñigo Gancedo, J. L. , Robles Sánchez, J. I. , Gómez-Trigo Ochoa, J.

H. M. C. "Gómez Ulla"
General Yagüe, 57. C. P. : 28020
Madrid. España

Resumen

Existen diversas situaciones excepcionales en las que se producen graves amenazas para la integridad del sujeto que las padece, estímulos o agentes estresantes muy intensos que pueden afectar de forma considerable la salud del individuo.

Ante estos acontecimientos el ser humano moviliza sus recursos con el fin de responder a estas situaciones; lo que se denomina como reacción o respuesta de estrés. En estas situaciones de grave amenaza intervienen una serie de variables que pueden condicionar de algún modo la respuesta del individuo ante las mismas.

Entre las variables implicadas se destacan los agentes de estrés o estresores, según el tipo, gravedad o repetición de los acontecimientos; los factores individuales como la vulnerabilidad, la estabilidad emocional, los mecanismos de defensa y afrontamiento; y las variables ambientales, destacando la existencia o no de apoyo social. De la interacción de estos factores podemos encontrar diversas respuestas de estrés en las que intervienen la activación cerebral, autonómica, neuroendocrina, inmunitaria y conductual.



1. Introducción.

Las catástrofes son situaciones excepcionales en las cuales se producen graves amenazas para la integridad del individuo (física y psíquica), son por tanto estímulos o agentes estresantes muy intensos y nocivos. En este contexto situacional, el organismo presenta un estado de hiperactivación psicobiológica que moviliza sus recursos para responder a esta situación por medio de conductas de lucha o huida (con sus correlatos fisiológico, vivencial y cognitivo). A este complejo proceso se denomina reacción o respuesta de estrés.
En estas situaciones de grave amenaza intervienen una serie de variables que pueden condicionar de algún modo la respuesta del individuo ante las mismas.

2. Variables implicadas.

En las situaciones de catástrofes, como en las reacciones al estrés, intervienen una serie de variables que se organizan secuencialmente:

a) El estresor o agente de estrés, es decir, la situación de amenaza suscitada por la catástrofe.

b) El organismo sometido a la amenaza (física o psíquica).

c) Variables ambientales (apoyos sociales y familiares).

2. 1. Estresores o agentes de estrés.
Se pueden considerar las catástrofes como acontecimientos potencialmente muy severos que implican un grave riesgo para la vida o la seguridad de las personas. Por tanto son susceptibles de afectar a la mayoría de éstas. No obstante conviene distinguir en los factores de estrés los componentes objetivo y subjetivo. El componente objetivo de un acontecimiento viene dado por sus características físicas (tipo, duración, intensidad, repetición), mientras que el componente subjetivo es personal y depende del sujeto afectado.
Dentro de los elementos objetivos de un acontecimiento catastrófico que se correlacionan con una mayor incidencia de trastornos psíquicos son:

* La intensidad y severidad del acontecimiento traumático. El riesgo de presentar alteraciones se relaciona de forma lineal con la gravedad del acontecimiento.

* El nivel de exposición. La exposición aumenta el riesgo de padecer trastornos psíquicos.

* La repetición de situaciones catastróficas produce efectos acumulativos. Además, un acontecimiento puede revelar otros más antiguos.

* El tipo de catástrofe. Producen más alteraciones aquellos acontecimientos frente a los cuales el individuo no suele estar preparado para reaccionar (graves catástrofes, asaltos criminales, secuestros, torturas y otros graves acontecimientos).

* Otra serie de estresores como los que proceden del ambiente físico (calor, frío, humedad, ruido, luz, contaminación) como los que provienen del entorno psicosocial (ver u oír el sufrimiento y las reacciones de la gente de alrededor, la falta de información, la incertidumbre o la imposibilidad de prever las consecuencias) y que son elementos casi constantes en las situaciones de catástrofes. Además se han descrito la importancia de estresores previos al impacto del acontecimiento, como situaciones de tensión crónica mantenida y otras fuentes de estrés derivadas de las condiciones psicosociales (familiar, laboral, social) y biológicas (estado de salud, edad, nutrición o hidratación) del individuo.

2. 2 Organismo sujeto a amenaza.
Un mismo acontecimiento afecta, a sujetos diferentes, de distinta manera. Incluso acontecimientos, de características objetivas similares, pueden afectar de manera distinta al mismo sujeto. Un mismo suceso puede ser percibido como un estímulo para el desarrollo personal o como un daño progresivo que se perpetúa crónicamente. Desde una perspectiva individual, el factor etiológico más importante va a ser el impacto subjetivo que tiene el acontecimiento sobre el sujeto. Existen una serie de factores individuales que determinan la valoración subjetiva del acontecimiento:

(a) La historia personal del sujeto, sobre todo, los acontecimientos traumáticos personales y de su entorno inmediato (familiares próximos). En relación con el papel mediador de las experiencias, las defensas de que dispone un individuo se organizan básicamente en torno a procesos atribucionales de naturaleza cognitiva. El sujeto atribuye determinadas propiedades a sí mismo o al entorno que determinan el significado, más o menos, amenazante de los estímulos. También adquiere determinadas convicciones sobre su seguridad y vulnerabilidad. Cuando estos sujetos, que creen poder controlar el entorno, fracasan, desesperan y generalizan sus expectativas de fracaso a otras situaciones posteriores (atribución de indefensión).

(b) Variables tipo estado (antecedentes psiquiátricos previos) pueden modificar la respuesta de un organismo a un agente de estrés (pero sólo mientras dure el episodio patológico).

(c) Variables tipo rasgo. Parece ser que la ansiedad como rasgo se correlaciona con reacciones patológicas al estrés. Este tipo se caracteriza por una propensión a la hipersensibilidad ante situaciones aversivas, inquietud, aprensión, sentimiento de estar en peligro o amenazado y a menudo se asocia con incontinencia emocional. La depresión, la inestabilidad emocional y la alexitimia también se han relacionado con reacciones patológicas al estrés. Algunos trabajos señalan que las personalidades distímicas tenderían a descompensarse con síntomas depresivos y las personalidades ansiosas con crisis de angustia.

(d) Mecanismos de defensa. Las teorías psicoanalíticas atribuyen un gran valor a las estrategias que el Yo pone en marcha para reducir el impacto angustioso del acontecimiento. Básicamente persiguen negar o distorsionar su existencia. Entre ellos podemos señalar los más significativos:

1. anulación. - Persigue abolir el impacto del acontecimiento. El sujeto se encierra en una relación que le proporciona seguridad (sociedad, familia, médico).

2. negación. - El sujeto rechaza conocer la realidad del acontecimiento. A veces percibe y constata la realidad pero negando los elementos peyorativos.

3. aislamiento. - Distanciamiento afectivo de la situación amenazante.

4. intelectualización. - Elaboración de construcciones teóricas (seudocientíficas) sobre su estado y situación (como si se tratase de otra persona).

5. desplazamiento. - transferencia de las preocupaciones o temores a otros temas menos amenazantes que su propio estado o situación (se preocupa por temas menores: objetos materiales, problemas sociales, otros).

6. regresión. - Repliegue sobre sí mismo y búsqueda de apoyo afectivo retrocediendo a etapas más inmaduras de su desarrollo.

(e) Estrategias de ajuste al estrés (“Coping strategies”). Son el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales destinados a dominar, reducir o tolerar las exigencias internas o externas que amenazan o sobrepasan los recursos del individuo.
Siguiendo a Lazarus y Folkman existen diversas estrategias de afrontamiento:

1. Confrontación. - Conductas activas y directas que intentan alterar la situación. Por ejemplo la implicación activa en las tareas de salvamento y atención a heridos.

2. Autocontrol. - Conductas para controlar las propias emociones y acciones. Por ejemplo esfuerzos por mantener la calma.

3. Búsqueda de apoyo social. - Conductas para obtener información, ayudas directas (cuidados, servicios) o apoyo emocional (simpatía, comprensión).

4. Planificación. - análisis y preparación de las acciones.

5. Reevaluación positiva. - Conductas de búsqueda de un significado positivo que implique un desarrollo o crecimiento personal.

6. Aceptación de la propia responsabilidad y conductas de disculpa y compensación.

7. evitación. - Conductas para distanciarse de la situación. Por ejemplo huida o alejamiento de la situación.

8. negación. - No toma en consideración los peligros o riesgos de la situación con un distanciamiento de la realidad.

9. Vigilancia. - Enfocan la atención sobre los propios síntomas y problemas. En vez de centrarse en resolver la situación, se centran en sí mismos (en el daño que han sufrido o pueden sufrir).

2. 3 Variables ambientales.
Aquí se incluyen las circunstancias en que se desarrolla la situación y los apoyos sociales y familiares. El apoyo social es una variable protectora frente al estrés. Más concretamente, la percepción de tener apoyo social estimula y mejora las estrategias de afrontamiento y hace menos necesaria la utilización de otros mecanismos de defensa. El apoyo social puede definirse sobre la base del entramado de relaciones personales que tiene el sujeto y del grado de intimidad, solidaridad y confianza que se comparte con las otras personas.
Sin embargo en ocasiones el apoyo social no sólo tiene efectos positivos para el desarrollo de la respuesta de estrés, sino que también pueden describirse algunos efectos negativos. Entre los positivos cabe destacar el inestimable apoyo emocional en que el sujeto se siente querido y cuidado y el apoyo material y de información de todo tipo de servicios. Sin embargo entre los efectos negativos nos encontramos con que se pueden establecer situaciones de agravio comparativo entre sujetos, si el apoyo es incompleto o no es el adecuado puede causar mayor irritación o si éste es excesivo dar lugar a una dependencia también excesiva; asimismo si la información es inadecuada o mal proporcionada puede causar en el individuo una mayor incertidumbre.

3. Respuestas de estrés.

El estrés, como concepto operativo, se define como un estado de activación que depende de las evaluaciones que el organismo realiza del entorno. La fisiología de este estado de activación ha sido objeto de abundante investigación experimental. Según los diferentes instrumentos y medidas para registrar las diferentes variables implicadas, se aprecian distintas dimensiones en las respuestas de estrés:

* Activación cerebral-cortical
* Autonómica
* Neuroendocrina
* Inmunitaria
* Conductual

3. 1 Activación cerebral-cortical.
La activación cerebral es promovida por la acción del sistema reticular, bajo la influencia de la sobreestimulación (estímulos externos, internos o ambos) que incide sobre él. Este sistema mantiene interrelaciones funcionales con otras estructuras cerebrales que contribuyen por mecanismos de retroalimentación (feedback) a regular sus efectos. Dentro de las regiones cerebrales involucradas se incluyen: los sistemas de recogida de estímulos sensoriales, los sistemas moduladores del estado de arousal, el tálamo, la amígdala, el locus coeruleus, el hipocampo y la corteza cingular y frontal.
El input sensorial proyecta en el tálamo que modula la fidelidad del procesamiento sensorial. Los sistemas moduladores del estado de arousal se encuentran a nivel del tallo cerebral, incluyen el locus coeruleus (responsable de la hiperactivación noradrenérgica), los núcleos del rafe (serotoninérgicos) que modulan la actividad del locus coeruleus y núcleos reticulares (colinérgicos) que también ejercen una función moduladora de la activación.
La amígdala es importante en el condicionamiento del miedo y en la extinción de las asociaciones sensoriales y cognitivas del trauma original, así como los componentes de ansiedad. Modula la generación de emociones. De forma análoga, la amígdala sirve para integrar los estímulos sensoriales y cognitivos desde múltiples áreas cerebrales.
El córtex del hipocampo y parahipocampo es importante para el proceso inicial de almacenamiento de la memoria, en íntima conexión con la amígdala. Tanto el hipocampo como la amígdala tienen múltiples proyecciones a las áreas corticales, donde son almacenados eventualmente los recuerdos.
El córtex cingular cambia las prioridades de la atención y de la concentración. El córtex frontal genera el plan de prioridades para las capacidades de atención y memoria de trabajo.
La interacción compleja de todas estas estructuras podría determinar las alteraciones en el procesamiento emocional y cognitivo de los recuerdos traumáticos.

3. 2 Activación autonómica.
La activación autonómica actúa por medio del sistema simpático adrenal, encargado de mantener el medio interno en estado uniforme (homeostasis) y de facilitar las respuestas de lucha o huida (de distinto significado emocional). La noradrenalina y la adrenalina son indicadores bioquímicos de este proceso.
La noradrenalina se ha usado como indicador bioquímico de la capacidad adaptativa, así sus concentraciones fluctúan según las apreciaciones que el organismo hace de la situación y de los recursos para afrontarla. Su disponibilidad parece incrementarse en caso de estrés físico agudo o crónico, en los estados de cólera y agresividad, en caso de interacción social difícil y en conductas de alto riesgo.
La adrenalina se ha considerado el indicador bioquímico de la actividad emocional del sujeto. Se incrementa en el estrés psíquico y en los estados de ansiedad, impredicibilidad e incertidumbre.
A nivel cerebral existen núcleos, noradrenérgicos y adrenérgicos, distribuidos por la protuberancia que inervan el tronco cerebral. El núcleo noradrenérgico principal es el locus coeruleus que se localiza bilateralmente en el suelo del IV ventrículo y representa la principal fuente de inervación noradrenérgica del SNC. Esta estructura tiene una función moduladora de las reacciones de alarma. Recibe aferencias sensitivas medulares, así como del córtex frontal, sistema límbico, hipotálamo, sustancia negra, formación reticular y núcleos del rafe (éstas inhibitorias). Proyecta su actividad sobre el córtex, sistema límbico, hipotálamo, tronco cerebral y zonas espinomedulares.

3. 3 Activación neuroendocrina.
La respuesta neuroendocrina es complementaria de la anterior. Además es relativamente lenta, y decrece con el tiempo, cuando se repiten o mantienen los estímulos estresantes. Es una respuesta compleja en la que se han podido identificar tres sistemas secuenciales de reacción:

* Un sistema de reacción rápida caracterizado por el incremento de las catecolaminas (Adrenalina y Noradrenalina), prolactina y de la hormona del crecimiento y por la disminución de la insulina, los estrógenos y los andrógenos (testosterona).

* Un segundo sistema (reacción semi rápida), constituido por el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.

* Un tercer sistema es el de reacción lenta, representado por las hormonas tiroideas.

La activación del sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal constituye un indicador biológico del estrés. Un incremento de la ACTH hipofisaria y de las hormonas de la corteza suprarrenal, se pueden evidenciar en las situaciones de amenaza, pérdida de control, incertidumbre, huida o derrota y se expresa subjetivamente bajo la forma de un estado emocional desagradable (malestar, ansiedad o depresión). El cortisol y la corticosterona secretados por las suprarrenales parecen actuar como «tranquilizantes tisulares». Son, pues, hormonas con valor adaptativo y restaurador, incluso en su aspecto moderador de las reacciones inflamatorias e inmunitarias.

3. 4 Activación inmunitaria.
Las defensas inmunitarias disminuyen con el estrés. Así se aprecian una serie de alteraciones: hipoplasia del tejido linfoide, disminución de anticuerpos, disminución de a capacidad de transformación linfoblástica, disminución de las inmunoglobulinas A y G, de las células NK (Natural Killer) y de la actividad fagocitaria de los leucocitos.

3. 5 Otras alteraciones biológicas.
El estrés también induce incrementos selectivos en la liberación de dopamina en interacción con otros mediadores químicos. Otros sistemas que también se han implicado han sido los sistemas serotoninérgicos y benzodiacepínicos cerebrales, sustentando una base razonable para los tratamientos farmacológicos (benzodiacepinas y antidepresivos).
También se han relacionado las alteraciones en los sistemas opioides endógenos, las encefalinas y las endorfinas, en las respuestas afectivas al estrés y en el desarrollo de síntomas postraumáticos. Se han propuesto hipótesis de adicción al estrés, por analogía entre los síntomas postraumáticos con los síntomas de abstinencia a opiáceos. La reiteración de estímulos que evocan el trauma sufrido determinaría la secreción de opiáceos endógenos.

3. 6 Activación conductual.
La activación es un proceso biológico que prepara al organismo para afrontar las situaciones de amenaza por medio de conductas que persiguen suprimir los estímulos amenazadores o reducir la activación biológica que provocan. Estas conductas pueden ser adaptativas o no.
Las conductas adaptativas se caracterizan por reducir el nivel de la activación y restaurar el equilibrio homeostático del organismo. Estas conductas actúan sobre el entorno para modificarlo y adquirir la cognición de control sobre él. Esto permite suprimir la activación neuroendocrina y mantener el predominio funcional del sistema activador de la acción o de recompensa, sustentador de las conductas consumatorias y de los estados emocionales gratificantes. Este sistema se apoya sobre la activación noradrenérgica y simpático adrenérgica médulo suprarrenal. También pueden ser adaptativas una serie de conductas sustitutivas (comer, beber, dormir, hacer ejercicio, actividad sexual o de otro tipo, etc. ) que reducen la tensión.
Las inadaptativas pueden ser conductas persistentes e inadacuadas de lucha, huida o inhibición conductual. Estas conductas no permiten obtener el control de la situación, no suprimen la cognición de amenaza y, generalmente, se acompañan de emociones desagradables (ira, cólera, desesperanza, abatimiento). El control nervioso de estas conductas se encuentra a nivel amigdalino y del sistema periventricular, septo?hipocámpico inhibidor de la acción (inhibición conductual). Se apoya sobre la activación simpático adrenal con secrección de ACTH y corticoides (huida) y sobre una posible disfunción serotoninérgica septo-hipocámpica (inhibición).

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