El joven psicópata.

El joven psicópata.

Eduardo Mata.

En artículos anteriores me he referido a los aspectos neurobiológicos (4) y los relacionados con la violencia (12) de la que he mencionado varios mecanismos , incluyendo algunos de raigambre psicodinámica. En este artículo concentraré el foco sobre la vinculación de los orígenes de la psicopatía con otras categorías diagnósticas sobre las cuales interesa dirigir la atención, en particular sobre el “trastorno por déficit de atención con hiperquinesia” (ADHD) para, sobre todo, visualizar los estadíos tempranos de este proceso de desarrollo de una tipo específico de personalidad. Más adelante (no ahora) enfocaremos sobre el “vínculo”. La idea es proveer, sistemáticamente, un concepto integrado de los conocimientos actuales sobre el constructo “psicopatía”.

Comprender las causas de la agresión y de la antisocialidad ha sido prioritario, desde hace tiempo, para campos tan disímiles como las Ciencias Sociales y las neurociencias. Pero, en especial, el problema de la agresión y violencia en niños y adolescentes se ha transformado en un dato perceptible y de creciente importancia dentro de aquél campo mayor.

Las docentes de experiencia pueden percibir un cambio en este sentido, así como los miembros de Tribunales de Menores, y de la Justicia, en general. Este cambio no se advierte solamente en nuestro país; también se puede detectar en muchas sociedades occidentales, inclusive dentro de las más desarrolladas. Obviamente, el fenómeno ha dirigido la mirada de los investigadores en esa dirección, y ha comenzado a generar un nuevo escenario.

Es necesario decir aquí que las causas del comportamiento antisocial pueden ser diferentes en los sociópatas con rasgos psicopáticos de aquellos que no son psicópatas. Hay en este concepto, cierta contradicción en las ideas de los autores, sobre cual es el sistema que incluye al otro. Por ejemplo, hay quienes sostienen que para ser sociópata es menester ser, primero, psicópata, y que muchos de estos últimos no son sociópatas. Cuando uno examina la variedad de subtipos que plantean los modelos, entre otros, de Millon y de Stone, se advierte el esfuerzo de los personólogos modernos por lograr claridad en este conflictivo tema.

Como consecuencia de estas investigaciones, ha habido un interés creciente en extender el concepto de psicopatía a niños y adolescentes para identificar los factores causales que tuviesen trascendencia, y de tal manera, apuntar las intervenciones tempranas más exactamente, para que tales factores no pudieran desarrollarse plenamente. (9)
Los niños y jóvenes antisociales suelen tener diversas, numerosas, y a veces severas minusvalías psicosociales, entre las que se incluyen menores logros académicos, pobres relaciones sociales, conflictos significativos con los padres y los maestros, problemas con la justicia, y niveles altos de distress emocional. Por lo tanto, el comportamiento crónicamente antisocial y delincuencial en niños y adolescentes, es una de las formas más deteriorantes de la psicopatología infantojuvenil. Por otra parte, el costo económico y social provocado por ella es elevado. La actividad policial y judicial que demanda, las cárceles o instituto de rehabilitación, la reparación-cuando ésta es posible –de los daños edilicios (vandalismo) o personales suman costos importantes. La generación de inseguridad en ambientes educativos, la disminución de calidad de vida y la zozobra de los vecinos en donde actúan los jóvenes antisociales amplían los “daños colaterales” de su accionar.

Existen “factores de riesgo” que suelen estar presentes en el desarrollo temprano de las personalidades antisociales. Algunos son intrínsecos al niño/joven; otros pertenecen al contexto psicosocial inmediato.

La gran cantidad de factores que han sido descubiertos, los diversos procesos subyacentes a estos factores, y la falta de independencia entre estos procesos hacen muy difícil acomodarlos dentro de un modelo coherente. que permita explicar la conducta gravemente anisocial y agresiva en niños y adolescentes. Resulta claro que si se tiene en cuenta solamente alguna de las causas alegadas, el modelo resultante no será de utilidad para explicar las numerosas variables que podemos encontrar en el comportamiento antisocial. Un modelo razonable es la acumulación de factores. El reconocimiento de que influencias múltiples operan en el desarrollo de una personalidad antisocial es muy importante. Este enfoque reconoce que los niños pueden desarrollar el mismo comportamiento antisocial a partir de caminos muy variados. Como antes se dijo, el reconocimiento de esta variedad de caminos apunta a las intervenciones tempranas específicas para cada uno de ellos.

Han habido numerosos intentos para definir subtipos distinguibles de comportamiento agresivo y antisocial en niños y adolescentes. Una distinción importante resulta de visualizar un grupo en donde los trastornos del comportamientos y demás rasgos significativos comienzan antes de la pubertad, y los que comienzan después Claramente, es más probable que el primer grupo continúe su conducta desviada y criminal a través de la adolescencia y la adultez, que el segundo. Habría, en el primer grupo, mayor evidencia de factores predisposicionales, (disfunciones cognitivas y neuropsicológicas) y contextuales (ambiente familar) que en el segundo, en el que parecería haber una suerte de exageración de procesos adolescentes normales (rechazo de las jerarquías de autoridad tradicionales).

La investigación hace que pensemos en diferentes trayectorias para ambos grupos. En el primero, habría una vulnerabilidad temperamental, que también a menudo, vivencia un ambiente de crianza que la acentúa. En el segundo, estaría presente un procedimiento inadecuado para obtener un sentido de madurez e identidad.

El constructo de la psicopatía, el cual se centraliza en un estilo especial, caracterizado por rasgos afectivos (falta de culpa y de empatía, pobreza de las emociones), autorreferencias (un sentido grandioso de importancia) e interpersonal (un sentido grandioso del self), ha demostrado ser interesante para distinguir un subgrupo de antisociales adultos. Cuando se dan conjuntamente estas variables también se dan niveles muy altos de violencia, tanto la impulsiva como la premeditada. Posiblemente una de las consecuencias más importantes de esta conclusión tiene que ver con la “peligrosidad”, es decir, la capacidad de reincidir en actos violentos.

Existe alguna controversia respecto de otros datos importantes. Por ejemplo, muchos autores afirman que hay déficits cognitivos y emocionales, así como datos biográficos (interacciones familiares desfavorables) mientras otros no vinculan la pobreza afectiva (callosidad, inafectividad) con déficits cognitivos (Frick, Ellis & McCoy, 1998) así como no relacionan esta característica con un especial ambiente famillar como dato biográfico, cuando se los compara con individuos llevados a prisión por causas parecidas. Este constructo que intenta comprender a los adultos antisociales, combinado con el hallazgo de que muchos individuos psicopáticos tienen historias antisociales y criminales que comenzaron antes de la adultez, plantea importantes cuestiones:

1-si se pueden, o no, identificar precursores evolutivos de los rasgos psicopáticos en muestras de jóvenes antisociales.
2-Cómo podrían estos precursores encajar en los modelos explicactivos existentes de las personalidad antisocial en jóvenes.

Ha habido numerosos intentos de extender el constructo de la psicopatía a los jóvenes. Por ejemplo, Lyman (1996), (8, 9) sugirió que muchas de las características comportamentales (agresión severa, peor pronóstico), neuropsicológicas (funciones ejecutivas deficitarias, mal aprendizaje de la evitación pasiva, bajo nivel de alerta cortical) (4) en niños que tenían un diagnóstico simultáneo de ADHD, trastorno desafiante oposicional (ODD) y trastorno de conducta (CD) estaban significativamente asociadas y, además, son similares a las encontradas en adultos con rasgos psicopáticos. Además, Moffitt, Caspi, y otros (1996) informaron que muchos chicos en el grupo de aparición temprana muestran un perfil de personalidad caracterizado por comportamiento impulsivo e impetuoso, y un estilo interpersonal calloso y alienado, lo cual fue confirmado por Prick en 1998. .

Explícitamente, estos autores afirman que estos rasgos son ampliamente consistentes con las descripciones de la psicopatía de adultos. Por otra parte, tales características no estaban asociadas con el CD aislado, o con el ADHD aislado.

Estas superposiciones, muy significativas respecto de los orígenes comunes de estas patologías, coinciden con el Factor 2 de Hare (el cual está estrechamente relacionado con la antisocialidad) que comprende el trastorno de control de impulsos y la agresividad. .

Barry dividió a los chicos preadolescentes que ingresaban a una clínica psiquiátricos en tres grupos: a) los que no tenían ADHD ni trastornos de conducta. B) Los que tenían sólo ADHD, c) Los que tenían ADHD + Problemas de conducta, y rasgos asociados a la psicopatía. Fue solamente en el último grupo, en el que se advertían callosidad, en donde se detectaron rasgos similares a los que exhibe el psicópata adulto.

La investigación de los rasgos que aparecen tempranamente en la vida del psicópata tiene ventajas e inconvenientes. Entre las primeras hay que mencionar la oportunidad que esta línea de investigación brinda para estudiar las causales de este tipo de desarrollo. La segunda, que esto brinda mayores y precoces posibilidades de intervención temprana, con todo lo que esto significa en términos de prevención.

Uno de los inconvenientes es que no se pueden sacar conclusiones tempranas sobre los rasgos o conductas que se describen, dada la inestabilidad de los mismos en los años de la niñez y de la adolescencia. Otro de ellos es que se sabe que la psicopatía tienen bases neurobiológicas y temperamentales y, si éstas no son altamente estables en los adultos, tanto más lo serán en niños y adolescentes en donde (como es lógico) las influencias ambientales se volverán más relevantes.

Uno de los problemas que se han planteado es el de determinar la estructura o dimensionalidad de este constructo en muestras de jóvenes. La investigación sugiere que esta estructura contiene numerosas dimensiones. Ni la cantidad de éstas, ni su contenido, ha sido claramente determinada. Hay evidencia de esta multidimensionalidad también en niños.

De todos modos, se han aislado tres factores:
1-Dimensión Callosa-Inemotiva
2-Dimensión Narcisista
3-Dimensión impulsividad

Parecería que algunas de estas dimensiones se articulan mejor unas que con otras. Por ejemplo, la dimensión narcisista estaría más vinculada al trastorno Oposicionista Desafiante; (ODD) mientras que la impulsividad se presenta más asociada al ADHD.

Un uso importante de mediciones de psicopatías en adultos, fue para identificar delincuentes encarcelados que tenían una conducta violenta y eran resistentes al tratamiento. Por lo tanto, una cuestión central para extender este constructo a niños y adolescentes es si éste puede ser útil para encuadrarlos dentro de trastornos severos de conducta. En este caso, ha surgido la cuestión si las tres dimensiones descritas más arriba son igualmente importantes, o si alguna de ellas lo es más que otras (una característica “nuclear”), cuestión que sigue siendo motivo de gran debate. No obstante, la impulsividad y los rasgos narcisistas son comunes a la mayor parte de los chicos con problemas de conducta, pero la callosidad e inemotividad sólo pertenecen a un subgrupo entre ellos.

Christian y col. (1997) distinguieron dos grupos de chicos con problemas de conducta. En uno de ellos puntuaban alto para problemas de conducta (CD) y para impulsividad-narcisismo (Imp-N); el segundo grupo, similar al anterior, tenían también puntaje alto en callosidad-inafectividad (C-in). Este segundo grupo, a diferencia del primero, presentaban:

1)Un más variado y más severo repertorio de CD.
2)Una historia familiar más cargada de personalidades antisociales
3)Alta frecuencia de entradas policiales,
todo lo cual ha probado ser buen predictor de estabilidad y severidad en los problemas de conducta de los preadolescentes. A pesar de estas dificultades y las que emanaban de su propia conducta (rechazo de los pares, sanciones disciplinarias), los niveles de ansiedad subjetiva eran bajos.

También hay evidencia de que los rasgos psicopáticos en la infancia y en la adolescencia están asociados a comportamientos delincuenciales seriamente violentos más tarde. Hay numerosos estudios que muestran que esta conducta está asociada a delincuentes adolescentes violentos y reincidentes, y no a los reincidentes en general.

Se ha informado que el rasgo C-in (y no otras dimensiones de la psicopatía)diferenciaba a los agresores sexuales violentos (ASV) de otros agresores violentos y de agresores sexuales no violentos . Los ASV tienden a ser los más violentos de todos, y su agresividad es instrumental y depredadora. (8)

Aquí aparece la asociación, que queremos remarcar, entre este rasgo (C-in), el ADHD, el trastorno por oposicionismo desafiante (ODD) y/o el CD.
Parecería que en estos casos, el rasgo C-in guarda una relación inversa con el aprendizaje de la evitación pasiva (9) y directa con la búsqueda de sensaciones en el sistema de Zuckerman (10)o de novedades en el de Cloninger. (11)

Se observa frecuentemente agresión en los niños y adolescentes que presentan el trastorno por déficit de atención con hiperquinesia (ADHD). y trastornos de conducta (CD), y también en problemas en el trastorno de desarrollo generalizado.

Hay información sólida respecto de diferencias entre los niños que presentan ADHD con y sin agresión. Cuando la hay, también existen mayores perturbaciones psicológicas (1) y comportamientos antisociales entre los familiares, y también una mucho más alta probabilidad de un trastorno de personalidad antisocial y abuso de substancias cuando crezcan. Los chicos con ADHD pero sin agresión es más probable que tengan un predominio de fallas cognitivas, con dificultades en el aprendizaje, que posiblemente tengan también sus hermanos.

La agresión física se observa más frecuentemente en los años preescolares y en los varones más que en las niñas, y va disminuyendo con la edad. Las chicas tienden a expresar la agresión más en forma relacional, que no resulta fácil de evaluar (retiro de la amistad, marginación de grupos, descalificación no frontal, etc. )

La comorbilidad puede complicar la evaluación de la agresión en chicos que tienen también un trastorno de conducta (CD) o un trastorno oposicional desafiante.
Nigg (7) ha desarrollado una investigación buscando relacionar los subtipos de personalidad y la psicopatología de los chicos con ADHD que exhiben asimismo comportamiento antisocial. La comorbilidad en estos últimos es muy alta: para algunos el ADHD se superpone en un 40 a 50 % con trastornos de conducta y trastorno oposicional desafiante, como ya se dijo. . La conducta antisocial asociada a ADHD tiene peor pronóstico que el ADHD asociado con CD y trastorno oposicional solamente . Debido a esto se ha tratado de estudiar los factores ambientales, para buscar la posible etiología. Mientras que la alta heredabilidad y no tanto el ambiente son salientes para la hiperactividad, hay influencia del ambiente en lo relacionado con la antisocialidad. .

La agresión en los trastornos de conducta puede ser dividida en los subtipos afectivo y depredador. La agresión afectiva es impulsiva, incontrolada, no planificada, frontal; mientras que la depredadora es orientada a un objetivo, controlada, planificada y oculta.

Consideradas como dimensiones, las conductas antisociales no son unitarias. En primer lugar, hay que hacer una distinción entre la agresión “abierta”, identificable con la afectiva, descrita más arriba, y la “encubierta”. Por lo tanto, la agresión no siempre covaría con estas útimas, que pueden ser vehiculizadas por la mentira y el robo. Hay que hacer una segunda importante distinción entre estos factores y la desobediencia, que parece estar a mitad de camino entre la agresión abierta y la encubierta. Estas variables independientes del comportamiento antisocial parecen estar vinculado al ambiente familiar. Se ha encontrado que los padres que padecieron ADHD en su infancia probablemente tengan hijos que la sufran. También se ha conjeturado sobre el papel de la depresión y de la ansiedad generalizada en los padres, como factores influyentes. Los chicos con agresión abierta parecen estar más vinculados a madres depresivas, en cambio la ansiedad del padre parece funcionar como factor protector . tanto como disparador. Los resultados de los estudios de Nigg (7) pueden resumirse como sigue:

1-Independientemente de que exista comorbilidad con CD y ODD, los chicos con ADHD, más a menudo que los chicos comparables, tienen madres con un episodio depresivo mayor y/o marcados síntomas de ansiedad en el año anterior a la aparición de la enfermedad, y más a menudo tienen padres con historias infantiles de ADHD.

2-Además, comparados con el grupo no-diagnosticado, los chicos con ADHD +ODD/CD en comorbilidad tenían también padres con baja Agradabilidad, alto neuroticismo, y mayor probabilidad de trastorno por ansiedad generalizado.

3-Se observaron diferencias entre distintos predictores en varios dominios de la personalidad antisocial. Los chicos con conducta antisocial abierta parecían estar más influídos por las características de la madre. Tanto la agresión como la desobediencia estaba asociada a mayor neuroticismo y amabilidad, y la desobediencia sola parecía vinculada a la irresponsabilidad de la madre. En cambio, niveles altos de comportamientos antisociales encubiertos estuvieron asociados a los comportamientos del padre, en especial el uso de drogas y más grande extraversión (posiblemente relacionados a la búsqueda de sensaciones).

4-La relación del neuroticismo maternal con la agresión infantil fue mayor en la ADHD que en los grupos de comparación.

5-Los efectos de las condiciones parentales fueron superiores a los atribuíbles a la condición socioeconómica.

Estudios recientes de ADHD con y sin CD han informado mayores niveles de antisocialidad en parientes cercanos que en los controles , como se verá más abajo. En otro estudio, en el que se trabajó con ADHD + CD, se encontró que existían muchos padres con antecedentes de violencia y encarcelamiento. De una manera similar, los padres biológicos de chicos hiperactivos han demostrado crecientes déficits atencionales, pero no trastorno del control de impulsos. Existen otros estudios que muestran la relación existente entre el alcoholismo y comportamiento antisocial de los padres y el ADHD.

También se ha demostrado que la evolución ulterior, en estos casos, dependerá del CI, del status socioeconómico, Todas estas investigaciones conducen a la idea que hay diferentes factores biológicos y ambientales que llevan a los trastornos asociados al ADHD, tanto como al ADHD mismo. Estos factores aparecen entremezclados, y se ha logrado alguna diferenciación a través de estudios de adopción, realizados por Cadoret y colaboradores (14).

Los hallazgos de este investigador se ejemplifican en la figura 1. , la cual relaciona el ADHD, con factores genéticos, ambientales, y la evolución adulta de la población adoptada estudiada. Solamente un factor genético de los cuatro estudiados (padres biológicos con problemas de alcohol, delincuencia criminal, problemas psiquiátricos, o retardo mental) correlacionó significativamente con el ADHD: el de la criminalidad de un padre biológico (en la Fig. 1, la relación 2). En los adultos adoptados, tal factor predice un incremento del trastorno de personalidad antisocial (TPA), pero solamente cuando se asocia con un status socioeconómico bajo, observación coincidente con lo mencionado por Pineda y Puerta para adolescentes colombianos (15).

Siguiendo con las conclusiones del estudio de Cadoret, los problemas psiquiátricos en el hogar adoptante estuvieron vinculados con el componente de agresividad (en la fig. 1, el vínculo (3)) y también con un menor status socioeconómico (SSB=Status Socioeconómico Bajo). No es poco relevante este último dato. Los autores colombianos anteriormente citados (15) enfocan sobre el mayor número de hijos en estas capas sociales lo que conduciría, entre otras consecuencias, a un menor control de las conductas. También se supone que en los estratos bajos hay mayor disfunción familar, con una mayor frecuencia de fracaso en la constancia de su estructura. El SSB sólo es significativo cuando se suma el antecedente de un padre biológico criminal. Los problemas psiquiátricos en el hogar receptor del adoptado generan problemas de agresividad (relación 3 en la figura 1) y los socioeconómicos aumentan la presencia de ADHD (relación 4 en la figura 1). La agresividad-pero no el ADHD-se correlaciona frecuentemente con el TPA adulto en los adoptados (relación 6, Fig. 1).
Los resultados muestran, además, que por sí solo, el ADHD no correlaciona con el TPA adulto. En estos estudios la agresión es, por lejos, la mayor contribuyente al TPA adulto. Cuando el ADHD marcha unido a la agresividad( lo cual es altamente frecuente) entonces sí contribuye a la generación del TPA. El ADHD tiene una importante participación genética, no así la agresividad.

Un ambiente pobre (SSB bajo) contribuye a mayor ADHD. Las relaciones encontradas entre la agresión y los problemas psiquiátricos en la familia adoptante no permite establecer la dirección del efecto. La correlación de la agresión con el TPA no cambia por la presencia o ausencia del ADHD. Por lo tanto, los factores ambientales parecen ser aditivos.
Los resultados muestran la importancia de la interacción gene-ambiente cuando consideramos la participación del SSB con el TPA adulto, y la participación de los antecedentes criminales de un padre biológico. Se ha demostradpo un marcado incremento del comportamiento antisocial en el adolescente cuando cuando éste tenía tanto un factor genético, como un ambiente perturbado en el hogar adoptante.

. Esta correlación ha sido también citada en la actualización de Biaggi (5), quien también menciona el trastorno de Gilles de la Tourette y la personalidad borderline.

El sindrome de la Tourette (ST) es un trastorno neuropsiquiátrico que se presenta usualmente en la infancia, caracterizado por tics verbales y motores recurrentes e involuntarios, que persisten siguiendo un patrón oscilante. La edad promedio de aparición es alrededor de los 7 años y medio (6). Aunque inicialmente fue considerado de aparición poco frecuente, estudios epidemiológicos recientes revelan una prevalencia tan alta como el 3 % de la población estudiantil.

El tipo de agresión observado en el ST suele tener el aspecto de “pequeñas protestas que escalan hacia ataques de furia incontrolados”, y no suelen ser proporcionados a la causa desencadenante. Pueden frecuentemente estar dirigidas hacia la madre del niño, y tienden a ser seguidos por remordimiento. Estos chicos suelen ser irritables, y tienen baja tolerancia a la fgrustración. Pueden llegar a ser tolerantes y obedientes entre las crisis de furia. Los resultados de las investigaciones muestran que el ST sólo no muestra niveles de agresión diferentes a los controles, pero, son altos cuando se asocian a ADHD y a TOC.

La asociación con el ADHD es del 50 % y con trastorno obsesivo compulsivo (TOC) del 25 %. La asociación entre el ST y el ADHD varía con la edad, siendo menor por arriba de los 16 años. Los pacientes con ST tienen trastornos de conducta asociados, que disminuyen su autoestima y autoimagen y deterioran sus relaciones. Algunos autores han vinculado la presencia de los problemas conductuales del ST a la asociación con el ADHD. Numerosos estudios han informado la presencia de ataques de furia, hiperactividad, cambios de humor y agresión constante. Los déficits en la inhibición de los impulsos eran significativamente más pronunciados en los chicos con ST cuando éste estaba asociado al ADHD y al TOC.

La mitad de chicos con ST han tenido ansiedad de separación, que puede provenir de que sus síntomas dificultan sus relaciones sociales.

Se han postulado numerosas teorías neurobiológicas acerca del origen de la agresión en los chicos con ADHD. Los chicos agresivos tienen una respuesta significativamente más alta de la prolactina al desafío con d-fenfluramina, lo que hablaría de una disfunción serotoninérgica (ST). La cantidad de sitios de unión del transportador de St, la 3H-imipramina, la cual es una medida indirecta de la actividad St, está reducida en chicos en donde se combinan el ADHD con el CD.

Respecto de este último (el trastorno de conducta), las definiciones han cambiado desde el DSM-II al DSM-IV. Las primeras definiciones distinguían entre el tipo socializado y el no socializado, mientras que en el DSM-IV basa los subtipos en la edad de aparición. La conducta agresiva no es la única ni definitiva condición para un trastorno de conducta, el cual requiere una historia de por lo menos 12 meses de un patrón repetitivo y persistente de por lo menos tres de las siguientes conductas: agresión a personas o animales, destrucción de la propiedad, mentiras o robos, o serias violaciones a las reglas.

En muchas ocasiones se transforma en un estilo de vida conduciendo a una personalidad antisocial, en particular el subtipo que más abajo se describe, de aparición precoz. Por lo tanto, este diagnóstico se hace a veces retrospectivamente.

Se pueden distinguir dos subtipos, según la edad de aparición: los que comienzan antes de los 10 años y los que aparecen después. El primer grupo tiene mayor gravedad, con una agresividad mayor, peores relaciones con los pares, y con tratamientos más dificultosos.

La etiología puede estar vinculada a fallas en la neurotransmisión, anomalías genéticas, disfunciones hormonales o problemas en el desarrollo. Las teorías basadas en los neurotransmisores (NT) incluyen baja St, y un turnover aumentado de noradrenalina (NA). La estimulación con acetilcolina induce agresión tanto como el uso de agentes dopaminérgicos. El cromosoma Y y la testosterona pueden también estar relacionadas con la agresión. Esta puede estar estimulada también por un ambiente agresivo.

Se ha demostrado que los chicos con CD con alto monto de ansiedad tienen el cortisol salival en concentraciones mucho más altas que lo normal, mientras que aquellos que no tienen ansiedad lo tienen muy bajo. . Conviene recordar aquí la importancia del eje adrenal en el mecanismo del stress. Estos últimos son más agresivos y más a menudo rechazados por sus pares, y su trastorno de conducta aparece en edades más tempranas (2). Estos estudios demostraron que las concentraciones del cortisol salival con muestras escalonadas a lo largo del tiempo estaban inversamente relacionadas con comportamientos agresivos y desviados, y además, con la edad de aparición de estas conductas. Los chicos que presentan el “trastorno oposicionista desafiante” (un antecedente frecuente de CD) también tienen bajos niveles de cortisol en relación con controles normales. La asociación entre ADHD, CD, y y el trastorno oposicionista desafiante parecería aumentar esta característica.

El mecanismo que vincula la agresión persistente y las bajas concentraciones de cortisol no es bien conocido. Los modelos animales han demostrado que el stress prenatal y el que ocurre en etapas evolutivas tempranas, pueden ocasionar alteraciones prolongadas del eje adrenal, afectando los receptores a esteroides situados en el hipocampo y en la corteza frontal. Podría ser un campo de investigaciones futuras si ciertos estilos de vida de las familias antisociales, en particular de la madre (por ejemplo, el tabaquismo o la exposición a otros teratógenos durante el embarazo, un cuidado incompetente o inadecuado, un ambiente social caótico e impredescible, y abuso, amenazas o deprivaciones) podrían estar asociados a la disregulación del eje adrenal. Este descenso de la actividad adrenal se ha observado también en el trastorno por estress postreumático (PTSD) y en el trastorno de la personalidad borderline (BPD) que ha sido abusado física y/o sexualmente en la infancia. (13)

Los déficits cognitivos en los trastornos severos de personalidad han sido descritos por mí en un trabajo publicado en la revista “Alcmeon”, a la cual se puede acceder por Internet (4). Pero, de acuerdo a recientes trabajos de Barry y Frick, ameritan más atención. (9) La existencia de alteraciones neuropsicológicas en los trastornos de conducta fue inicialmente demostrada a partir de las consecuencias conductuales asociadas a daño en los lóbulos frontales, generalmente en una dirección antisocial. Aunque la mayor parte de la literatura en este sentido se apoya en casos de adultos, los pocos descritos en niños corroboran esta relación. Inversamente, los estudios neuropsicológicos llevados a cabo con antisociales, incluyendo delincuentes juveniles han demostrado fallas cognitivas, especialmente en las habilidades verbales, pero también en las ejecutivas. Por otra parte, este empobrecimiento cognitivo aparece claramente vinculado a la delincuencia precoz y predice la continuidad de un comportamiento antisocial.

Los estudios de Déry y su grupo demostraron que los chicos con CD tenían mayor deterioro en las funciones verbales que en las no verbales, y que este rasgo se volvía más importante cuando se asociaba con ADHD, comorbilidad epidemiológicamente muy elevada. No se encontró esta asociación en las funciones ejecutivas. Las alteraciones cognitivas son más marcadas cuanto más precoz sea la aparición de los trastornos de conducta. La agresividad, en este estudio, aparecía asociada más a un status socioeconómico bajo que los déficits cognitivos.

El diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo se caracteriza por una perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo: habilidades para la interacción social y para la comunicación o la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipadas. Las alteraciones cualitativas que definen estos trastornos son claramente impropias del nivel de desarrollo o edad mental del paciente. Estos trastornos suelen ponerse de manifiesto en los primeros años de la vida y acostumbran a asociarse a algún grado de retraso mental. La incidencia de este trastorno es de 2 a 5 cada 10. 000 niños. La agresión, especialmente las autolesiones, ocurre mucho más comúnmente en varones que en las niñas, en proporción de 4 a 1. Son llevados al psiquiatra por la conducta autolesiva, las explosiones de furia, hiperactividad y, estereotipias severas.

No hay una teoría única que explique todas las formas de agresión en este trastorno. Los hallazgos neuroquímicos marcan la existencia de elevada ST y dopamina (DA), alteraciones en la sensibilidad de los receptores a DA en hipotálamo, una disregulación hipotalámica que se evidencia en respuestas anormales a la TRH (thyrotropin-releasing-hormone:hormona disparadora de la tirotrofina), niveles elevados de triiodotironina, y anormalidades en el sistema de los opioides endógenos. Estas anormalidades incluyen una disminución de las catecolaminas libres urinarias y del MOPHEG (3-metoxi-4-hidrofenilglicol).

Se han propuesto teorías neuroanatómicas, genéticas y neurotóxicas, para explicar la agresión en este trastorno. La teoría de un defecto en la parentización ya no puede ser sostenida. , al menos como protagónica.

El modelo de Barry, Frick y col. postula que los chicos con ADHD, más CD y trastorno oposicional desafiante ODD). , que muestran también rasgos de callosidad e inafectividad (C-in) exhibirían características consistentes con la psicopatía adulta. Los hallazgos de sus investigaciones apoyan las primeras hipótesis de Lyman, de 1966, que hemos citado más arriba, respecto a que los chicos que muestran síntomas de ADHD en combinación con problemas severos de conducta es más probable que muestren también características psicopáticas.

Sin embargo, también consistente con la conceptualización de Prick, solamente aquéllos que en este grupo muestren el rasgo de C-in, exhibirán tales características. En este último caso, tales chicos mostrarán también una alta búsqueda de aventuras, excitación y temeridad, y un estilo de gratificación dominante. Por otra parte, estos patrones de conducta podrían reflejar un déficit en los sistemas de inhibición comportamental (SIC), el que ha sido relacionado con dificultades evolutivas del niño, en lo concerniente al aprendizaje de los sistemas de culpa y empatía. Como se ha dicho más arriba, la combinación de todos estos factores conduce a bajos niveles de ansiedad, pero cuando están todos presentes, menos el rasgo C-in, los niveles de ansiedad son los más altos, vividos generalmente como angustia anticipatoria.

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