La actividad como práctica de los cuidados.

La actividad como práctica de los cuidados.

(The activity as practical of the cares. )

Mª Consuelo Carballal Balsa.

Diplomada en Enfermería. Lcda. en psicología. Supervisora de Formación Continuada e Investigación.
Hospitalario Arquitecto Marcide- Prf. Nova Santos, Ferrol. A Coruña
Vicepresidenta de la Asociación de Enfermería Española de Salud Mental.

Resumen

Desde siempre los hombres desarrollan su capacidad instrumental, al convertir en instrumentos la realidad de su entorno, o dicho de otro modo, convertir el mundo en medio para sus fines. El ejercicio de cuidar es una acción específica, mediante la cual un ser humano ayuda a otro a modificar su entorno mas inmediato para realizar aquello que no puede hacer por si mismo. La actividad de enfermería, es un acto asistencial que un profesional realiza en la asistencia sanitaria, ejercida para una persona que necesita cuidados. En los cuidados de salud mental, estos no pueden limitarse al círculo de los verbos activos, a las actividades que tienen una técnica por objeto, sino que son entendidos como una acción personalizada y holística en un tiempo y un espacio único en el cual la PALABRA será el instrumento esencial de la práctica, reclamando un lugar preponderante para la intersubjetividad entre el profesional y la persona cuidada. Se establecerán relaciones que requieren una forma particular de ACCIÓN. Son acciones o actividades que no constituyen una acción objetiva, esto es, sobre un objeto, o sobre una persona que haya sido objetivada, es una acción subjetiva, es decir, la acción de un sujeto que actúa con otro sujeto, orientándola a la comprensión que se produce en el proceso de compartir significados de dos personas que se encuentran para un fin determinado.

Abstract

From always the men develop their/its/your/his instrumental capacity, upon converting into instruments the reality of their/its/your/his environment, or said of other manner to convert the world in the middle for their/its end. The exercise about caring is a specific action, through the one which a human being help to other to modify their/its/your/his environment but immediate to accomplish that that it does not be able to do by if same. The nursing activity, it is an assistance act that a professional accomplishes in the sanitary assistance, exercised for a person that needs cares. In the mental health cares, these can not be limited to the circle of the active verbs, to the activities that have a technique by object, but they are understood as a personalized and holistic action in a time and a space only in the one which the WORD will be the essential instrument of practice, claiming a preponderant place for the intersubetween the professional and the cared person.

It will establish relationships that require a particular form of ACTION They are actions or activities that they do not constitute an objective action, this is, on an object, or on a person that may have been between , it is a subjective action, that is to say, the action of a subject that acts with other subject, guiding it to the comprehension that is produced in the process of sharing meanings of two persons that are found for a given end.



Desde siempre los hombres desarrollan su capacidad instrumental, al convertir en instrumentos la realidad de su entorno, o dicho de otro modo al convertir el mundo en medio para sus fines, sin ir mas lejos la información es un instrumento fundamental para orientarse en el mundo o la música un instrumento de meditación personal. Es una manifestación de su racionalizad.
El ser humano tiene la capacidad de utilizar la racionalidad de modos muy distintos que frecuentemente se materializa a través de los distintos tipos de actividades que realiza.

Antes de continuar con el desarrollo de esta exposición quiero advertir de la posibilidad de la sensación que pueda tener el lector de una cierta disociación ya que en algunos momentos las propuestas tendrán que ver con taxonomías propias de un método científico y de una rigurosa teorización del conocimiento y en otros momentos reclamaré una separación nítida de la verdad “objetiva” y la verdad “subjetiva” o la disociación entre hechos y valores. Quizás esto sea el resultado de la fragmentación socio-cultural que me ha tocado vivir ……y estas líneas no son mas que un intento de reubicación.

Pues bien, autores como Vigotsky (1982) o Talizina, (1988) definen la actividad humana como el proceso que media la relación entre el ser humano, sujeto, y aquella parte de la realidad que será transformada por él, objeto de transformación. En esta relación el sujeto resulta también transformado, ya que se originan cambios en su psiquis por medio de signos que, como el lenguaje, sirven de instrumentos.

A. N. Leontiev, en “Actividad, conciencia, y personalidad”(1981) hace un análisis integral de la actividad humana, delimitando la estructura de la misma, es decir, sus componentes principales y las relaciones funcionales que entre ellos se producen, así como su desarrollo. La actividad se concibe como un sistema de acciones y operaciones que realiza el sujeto sobre el objeto, en interrelación con otros sujetos. Es un todo con dos formas: La actividad psíquica (interna) y la práctica (externa). La unidad entre ambos aspectos revela la indivisibilidad de la vida íntegra del hombre, que se manifiesta de dos modos, la material y la ideal.
Toda actividad humana, se puede desglosar en los siguientes elementos:

· El sujeto que actúa sobre el objeto, impulsado por sus motivos, por las necesidades, internas y externas, que surgen en él para alcanzar su objetivo: la representación que ha imaginado del producto a lograr.
· Una base de orientación, previo a la ejecución de la actividad en el plano práctico el sujeto elabora, conformada por la imagen, el conocimiento previo sobre la propia actividad, sobre el objeto, los procedimientos y los medios que ha de emplear, las condiciones en que se debe realizar y el producto a lograr.
· Procedimientos, para la realización de su actividad es decir, sistemas de acciones y operaciones que dependen del propio sujeto, de las características del objeto, de los medios de que disponga, y de las condiciones.
· Medios, son los instrumentos materiales, informativos, lingüísticos y psicológicos que posee el sujeto y que emplea en la transformación del objeto.
· Condiciones son el conjunto de situaciones de naturaleza ambiental, psicológica y social en que se efectúa la actividad.
· Productos son los resultados logrados mediante la actividad. Se distinguen las transformaciones en el objeto, el sujeto, los medios, los procedimientos y las condiciones.
· Los objetivos son la parte rectora de este sistema pues ellos relacionan entre sí a los componentes de la actividad y le dan a la misma una dirección determinada hacia el resultado final.

Los momentos principales en el desarrollo de la actividad son:

· 1. -Orientación del sujeto en la situación que enfrenta con relación al objeto, está basada en los esquemas referenciales de que dispone e incluye la planificación de las futuras acciones.
· 2. -Ejecución consiste en la realización práctica de las acciones.
· 3. -Control tiene dos vertientes: la regulación sistemática que se efectúa durante los dos primeros momentos de la actividad y la comprobación final de lo logrado durante la actividad, que se consuma contrastando el producto alcanzado con el objetivo de la actividad.
· 4. -Corrección es el momento correspondiente a la toma de decisiones que permita realizar nuevamente la actividad de una forma cualitativamente superior.
Si nos centramos en la actividad de cuidar, ésta se puede definir como una acción específica, mediante la cual un ser humano ayuda a otro a modificar su entorno mas inmediato para realizar aquello que no puede hacer por si mismo.

Esta la considero la actividad característica del profesional de enfermería y como tal el núcleo de todas sus posibles intervenciones.

Pero no olvidemos que cada momento histórico, como señala Muñoz Mella (2003), esta impregnado de una manera determinada de entender el mundo, y esta manera particular y precisa de entender el mundo no es más que la sustancialización, la cristalización de nuestra mirada sobre el entorno. Dicha mirada, conformada y atravesada por las formas y los valores predominantes de cada momento, nunca es inocente en la medida que posee el poder de determinar realidades.

Desde hace unos años ya se empieza a escuchar voces interesadas en reflexionar sobre los principios filosóficos que articulan la práctica enfermera, Así pues, si lo científico puede dar cuenta de la lógica evolución de los conocimientos que sustentan nuestra practica, lo que da sentido y lo que fundamenta el saber enfermero es hacernos cargo de una nueva mirada sobre el mundo, es decir, revisar y reinterpretar nuestros puntos de vista y nuestras certezas sobre la enfermedad, la vida y la muerte.

Las diferentes maneras de interpretar todo aquello relacionado con la salud y la enfermedad, siempre han formado parte de cosmovisiones mas globales que han ordenado y han fundamentado la vida de las personas y su relación con el entorno, la modernidad como tal, que arranca del paradigma positivista con la hegemonía de los científico, expulso de la realidad todo aquello que no responde a las leyes de la verificación y con ellos dejo huérfanas muchas preguntas relativas a la salud y la enfermedad.

La historia de la enfermería (Amezcua, 2004), nos ha ilustrado sobre la manera en que el saber enfermero ha logrado abrirse camino entre la vorágine de la ciencia, de esta forma:

A) Unas veces surge de la experiencia reflexivamente vivida, como es el caso de la mayoría de los modelos de enfermería de origen anglosajón que fueron formulados a mediados del siglo XX.
B) Otras veces el saber se construye a partir de la transferencia de conocimientos desde otras disciplinas, como es el caso de la medicina, de las ciencias sociales, de las humanidades.
C) Actualmente esta surgiendo mucho conocimiento enfermero a partir de de la investigación.
D) Pero hay otra fuente menos conocida, que alude a una formula social y que se manifiesta en un acto de rebeldía contra el orden establecido. Es el conocimiento que inducen los “reformadores” de la enfermería. Aquellos que han logrado imponer una práctica innovadora a partir de un posicionamiento crítico y constructivo sobre una atención sanitaria que sólo se sustentaba en la tradición o en teorías obsoletas. El caso mas conocido fue el de Florence Nightingale.

Pero son casos poco estudiados por los historiadores de la enfermería ya que la mayoría de los reformadores, fueran o no religiosos, se los apropio la Iglesia, variando el significado de su obra en su propio beneficio.
Es el caso de Juan Ciudad Duarte (1495-1550), el cual utilizo la figura del loco y de la locura como fórmula ejemplarizante para instaurar un conocimiento nuevo que sin adorno teórico logro consolidar un modelo de cuidados al enfermo mental y al enfermo desfavorecido en general, que en su esencia aún pervive en nuestros días.
Fue capaz de compaginar pensamiento místico y humor melancólico como fórmula magistral para hacer posible la renovación en el modelo de cuidados del enfermo mental en la España Moderna.

Los cuidados de Salud Mental no nacen pues como consecuencia de un saber empírico, sino como una praxis que reacciona ante una situación de desigualdad insostenible, porque como señala Llano (1990) el cuidado es una actitud que atraviesa todas las dimensiones de la realidad humana y no pueden limitarse al círculo de los verbos activos, a las actividades que tienen una técnica por objeto, sino que son entendidos como una acción personalizada y holística en un tiempo y un espacio único en el cual la PALABRA será el instrumento esencial de la práctica, reclamando un lugar preponderante para la intersubjetividad entre el profesional y la persona cuidada.

Se establecerán relaciones que requieren una forma particular de ACCIÓN.

Son acciones o actividades que no constituyen una acción objetiva, esto es, sobre un objeto, o sobre una persona que haya sido objetivada, es una acción subjetiva, es decir, la acción de un sujeto que actúa con otro sujeto, orientándola a la comprensión que se produce en el proceso de compartir significados de dos personas que se encuentran para un fin determinado.

Desde 1992 y a nivel internacional se intenta utilizar un lenguaje normalizado y global para describir las intervenciones y actividades que realizan los profesionales de enfermería, lo cual dio lugar a la NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería), actualmente en su 4º edición, recientemente traducida al español.

Las 514 intervenciones de esta cuarta edición se han organizado en 7 campos y 30 clases. Cada campo incluye las clases o grupo de intervenciones relacionadas. Los grupos de la taxonomía están relacionados con las intervenciones para facilitar su uso. Las agrupaciones representan todas las áreas de la práctica enfermera. Los profesionales de enfermería de cualquier especialidad deben de tener en cuenta que necesitan el uso de la taxonomia completa con un paciente particular y no sólo las intervenciones de una clase o campo.

La taxonomia es teóricamente neutral, las intervenciones pueden utilizarse con cualquier teoría enfermera y en cualquiera de los marcos enfermeros o sistema de prestación de cuidados. Puede utilizarse con otras clasificaciones diagnosticas como la NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association), ICD (Internacional Classification of Diseases), DSM ( Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders) y Omaha.

Cada intervención tiene asignado un número único para facilitar su informatización, así como una definición y un listado de actividades para poder llevar a cabo dicha intervención.

Sólo a modo de ejemplo, enumerare a continuación los 7 campos y el grupo de intervenciones relacionadas con la Enfermería de Salud Mental.

Campo 1: Fisiológico Básico, cuidados que apoyan el funcionamiento físico.
Campo 2: Fisiológico complejo, cuidados que apoyan la regulación homeostática.
Campo 3: Conductual, cuidados que apoyan el funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de estilo de vida.
Campo 4: Seguridad, cuidados que apoyan la protección contra peligros.
Campo 5: Familia, cuidados que apoyan la unidad familiar.
Campo 6: Sistema sanitario, cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de asistenta sanitaria.
Campo 7: Comunidad, cuidados que apoyan la salud de la comunidad.

Listado de Intervenciones relacionadas con la Enfermería de salud Mental

Administración de medicación, aislamiento, Apoyo en la protección contra abusos.
Asesoramiento, Aumentar el afrontamiento, Ayuda con los autocuidados: AIVD.
Ayuda para el control del enfado.

Consulta, Control de agentes químicos, Control de casos específicos, Control del humor.

Disminución de la ansiedad.

Entrenamiento de la asertividad, Entrenamiento para el control de los impulsos, Escucha activa, Establecer límites.

Facilitar el duelo, Facilitar la expresión del sentimiento de culpa, Fomentar la implicación familiar, Fototerapia: regulación del biorritmo.

Grupo de apoyo.

Intervención en caso de crisis.

Manejo ambiental: prevención de la violencia, Manejo de ideas ilusorias, manejo de la conducta: autolesión, Manejo de de la conducta: hiperactividad/falta de atención, Manejo de la conducta: sexual, Manejo de la demencia, Manejo de la demencia: baño, Manejo de la medicación, Manejo de la terapia electroconvulsiva.
Manejo de las alucinaciones, Manejo de los trastornos de la alimentación, Modificación de la conducta, Modificación de la conducta: habilidades sociales.

Orientación de la realidad.

Potenciación de la autoestima, Potenciación de la conciencia de si mismo, Potenciación de la imagen corporal, Precauciones contra fugas, Precauciones contra incendios provocados, prevención del consumo de sustancias nocivas, prevención del suicidio.

Reestructuración cognitiva, Relaciones complejas en el hospital, Restricción de zonas de movimientos.

Sujeción física.

Técnica de relajación, terapia con el ambiente, terapia con juegos, terapia de grupo, terapia de reminiscencia, terapia familiar, tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirada de las drogas, tratamiento por el consumo de sustancias nocivas: retirad del alcohol.
Para la selección de una determinada intervención de enfermería y las correspondientes actividades que corresponden a dicha intervención se tendrán en cuenta los siguientes factores (NIC 2005):

A) Resultados deseados en el paciente.  Estos han de especificarse antes de elegir la actividad de terminada. Servirán de criterio comparativo para juzgar el éxito de una intervención de enfermería determinada. Los resultados describen conductas, respuestas y sentimientos de la persona a la que se le aplica. Pueden ser muchas las variables que afectan a los resultados, incluyendo el problema clínico determinado, otras intervenciones prescriptas por otros proveedores de técnicas médicas, los proveedores de los cuidados, el ambiente en el que se administran , la propia motivación de la persona que recibe los cuidados, su propia estructura genética y su fisiopatología así como sus familiares.

B) Características del diagnóstico o la Valoración de Enfermería.  Los resultados y las actividades se seleccionan en función de las valoraciones y diagnósticos de enfermería concretos.

C) Base de investigación de la intervención.  El profesional de enfermería que utiliza una determinada actividad debe de estar familiarizado con su base de investigación. La investigación indicará la efectividad al usar la intervención con determinado tipo de pacientes.

D) Factibilidad de realizar la intervención.  Las inquietudes sobre la factibilidad incluyen la forma en que la actividad en concreto interactúa con otras intervenciones de otros miembros del equipo. Otros aspectos a tener en cuenta en esta apartado son el tiempo empleado y los recursos de los que se dispone para realizarla.

E) Aceptación por la persona a la que va dirigida.  Una actividad debe de ser aceptada por el paciente y la familia. Para cada intervención, con objeto de facilitar la elección, se debe de informar al paciente acerca de lo que se espera de su participación. se tendrán en cuenta sus valores, creencias y su determinada cultura.

F) Capacidad del profesional de enfermería.  El profesional debe de estar en condiciones de llevar a cabo la intervención. Debe de ser competente en tres áreas:

a. Ha de tener conocimiento del fundamento científico de la intervención.
b. Ha de poseer las necesarias habilidades psicomotoras e interpersonales.
c. Ha de ser capaz de trabajar en cada caso para utilizar de manera eficaz los recursos sanitarios disponibles.

Esta clasificación en su sexta parte incluye un capitulo dónde se hace una estimación del tiempo necesario para cada intervención a si como el nivel de formación para realizar cada intervención.

Pero si hemos sido capaces de transitar, como recuerda de nuevo Muñoz Mella (2003) desde la persona cartesiana-racional a una concepción de la condición humana que es a la vez biológica, cultural, social y espiritual, es imprescindible sustituir la racionalidad por la relacionalidad, la relativización y la tolerancia y en palabras de Andoni Ibarra, “el reemplazo de la Razón por la actividad de dar razones”.

Parece claro que se imponga una revisión crítica de nuestros conceptos, superando viejas dicotomías entre teoría y práctica enfermera, asumiendo una filosofía de la práctica que sea capaz de dar cuenta de la diversidad, entendiendo por ello la proyección de una nueva mirada sobre las personas que nos conecte, intersubjetivamente, a los diferentes estilos de vida y a las diferentes culturas ya que como apuntaba Hellmut Kuhn, el animal cuida del cuerpo animado: el hombre cuida de si mismo y de sus semejantes a través de la cultura, que es fomento de lo humano y de los medios para cultivarlo.

Esta perspectiva supone un nuevo desafío, supone introducir el rostro humano en el espacio tecnológico y burocrático, salvarle de la soledad obligada que decía Unamuno, la soledad que el ser humano puede sentir cuando se siente olvidado, abandonado y despreciado ya que la enfermedad cuando aparece en la vida de una persona le hace perder el lugar que tenia en una sociedad determinada lo cual lo convierte en un ser especialmente vulnerable.
Sería deseable que los distintos profesionales que participamos en el proceso de acompañamiento fuésemos capaces con nuestras propuestas no tanto de intentar resolver desde fuera las posibles experiencias dolorosas sino el ayudarle a soportarlas y hacerse su cómplice en los momentos difíciciles.

Considero oportuno, al igual que Muñoz Mella (2003) finalizar con una cita de Carmen Martín Gaite de su obra Nubosidad variable, que dice:

“Se lo cuento –me dijo un día- para que lo escriba, porque así no lo desperdicio y un poco para desahogarme, por eso hablo con usted, que no se escandaliza de nada, como es natural y me resulta cómodo. Pero no para que me cure, eso ni por las entretelas del cerebro se me pasa, porque la vida doctora, no tiene cura”.

Bibliografía

· Amezcua, M (2004) “Misticismo y melancolía”. Rev. rol. Enf. 27(12): 832-840.

· Llano, A. (1990). “La nueva sensibilidad y el cuidado integral del enfermo”. Symposium Internacional de ética enfermera, Pamplona.

· Leontiev, A. N. (1981) Actividad, conciencia, personalidad, Ed. Pueblo y Educación, La Habana.

· Muñoz Mella, MªA. (2003) Conferencia Inaugural del VI congreso de Enfermería del Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide –Prf. Novoa Santos. : “Traballar como equipo un instrumento unha necesidade”. 28 de Noviembre 2003 Ferrol, A Coruña.

· NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería) (2005). Versión española de la cuarta edición de la obra original en inglés Nursing Interventions Classification (NIC). Ed. El Servier, Madrid.

· Talizina, N. F. (1988) psicología de la enseñanza, Ed. Progreso, Moscú.

· Vigotsky, L. (1982) pensamiento y lenguaje, Ed. Pueblo y Educación, La Habana, Cuba.