Parcial, simple, complejo: Subtipos de estrés postraumatico pendientes de inclusión en el DSM.

7º Congreso Virtual Internacional de Psiquiatria
Interpsiquis 2006

Parcial, simple, complejo: Subtipos de estrés postraumatico pendientes de inclusión en el DSM.

(Partial, simple, and complex postraumatic stress disorder: Subtypes pending of inclusion in the DSM. )

Mario Araña Suarez* Jose Luis Pedreira Massa**Salvador Porras Obeso***
* Investigador, Departamento P. E. T. R. A. , U. L. L. , España
Sociedad Científica ACAPI-PSICONDEC, Director
** hospital Universitario Niño Jesús
Universidad Autónoma de Madrid
*** psiquiatría de Enlace, hospital General de Elda-Alicante
Terapeuta Familiar, Universidad de Alicante

( *) ausencia de Conflictos de Interés, Declarada
PALABRAS CLAVE: trastorno por estrés Postraumático, Síntomas, Subtipos parcial, Simple, complejo.
(KEYWORDS: Postraumatic Stress Disorder, Symptoms, Partial, Simple, Complex subtypes. )

Resumen
Efectuamos una revisión de los trabajos empíricos que han analizan la composición de los síntomas y
categorías actuales establecidos en el D. S. M. para el trastorno por estrés Postraumático, sugiriendo la
necesidad de ampliar las denominaciones actuales del cuadro, a los subtipos de estrés postraumático
parcial, simple, y complejo, como entidades presentes en futuras ediciones del Manual D. S. M.
Abstract
In this paper, we carried out a revision of the empirical works that are analyze the composition of the
symptoms and present categories established in the D. S. M. for the Postraumatic Stress Disorder,
suggesting the necessity to extend the present denominations of the syndrome, to the subtypes of
partial, simple, and complex Postraumatic Stress Disorder, in future edition of the Manual D. S. M.

Introducción
Como señalamos [1, 2, 3], desde su introducción en el DSM-III [4], los criterios diagnósticos para el
trastorno por estrés Post-Traumático se han presentando como sintomatología basada en `clusters'
[5] agrupados en cuadros sintomáticos tipo B, C, y D, secundarios al agente estresor ­ criterio A ­
DSM-III-R [6, 7], DSM-IV [ 8, 9], DSM-IV-TR [10, 11], en una categorización que - ni aún en la versión
actual del catálogo - , logra capturar la totalidad de los síntomas post-trauma.
Indicábamos [1, 2, 3] la necesidad ­ y posibilidad - de que en un futuro cercano resulte obligado
considerar en el Manual Clasificatorio de los Desordenes Mentales, la existencia de subtipos dentro del
mismo cuadro de estrés post-traumático, y a partir de la diferenciación de los síntomas del propio
Criterio `C'; de la misma forma que desde el DSM-IV, la APA [8, 9] ha incorporado la necesidad de
especificar aspectos temporales (Agudo, Crónico, Demorado), en el inicio y duración de los síntomas,
actuales.
Continuando con este análisis de los síntomas y categorías presentes como criterios diagnósticos
reflejados en el D. S. M. para el estrés Postraumático, procedemos a diseccionar la composición
sintomatológica de los subtipos parcial, simple y complejo, propuestos para su inclusión en versiones
futuras del Manual.
Entendemos que análisis como los que presentamos, adquieren relevancia por su utilidad en la
práctica clínica, y principalmente, en contextos legales, donde se presupone el deber ­ para el forense
- de trabajar con información clínica `basada en la evidencia' [12], evitando sesgos por `negligencia o
impericia' [13], como el `efecto Barnum' ­ Informes escasamente desarrollados -, o sesgos de
`minimización del daño'.
No olvidemos que, en este entorno, el experto actúa ­ y, lo hace desde un principio- en una posición
`desigual' ; frente al ciudadano que, con altas expectativas de ser tratado con `objetividad' [12],
accede a un nicho de `intereses', `conflicto social', y `judicial' [13], como puede llegar a ser, en
ocasiones, la Justicia.
A pesar de que el daño o perjuicio sea, cuando menos, `suficiente' [14], jurídica y sanitariamente, sin
embargo, puede minusvalorarse [15], o ser incoherentemente asignado [16].
estrés Post-Traumático Parcial
Esta problemática clasificatoria aún `pendiente' en el diagnóstico y clasificación del estatus taxonómico
real del estrés Post-Traumático en el DSM [1, 2, 3] ha llevado a distintos autores a proponer
claramente la inclusión del subtipo estrés Post-Traumático Parcial, basado ­principalmente - en :
a. - El número, composición, y tipo de síntomas necesarios para el diagnóstico [17, 18, entre otros];
b. - En la relevancia clínica de la afectación `sub-sindrómica', o `sub-umbral' del cuadro [19, 20, 21,
22, entre otros].
Asmundson et al. [23], tal como hicieran anteriormente otros [ 24, 25], señalan la necesidad de
profundizar en los factores de evitación y embotamiento, como objetivos de investigación; de donde
emergerán los hallazgos que nos faciliten la aceptación de nuevas formas de presentación del cuadro,
permitiendo aumentar la sensibilidad en la evaluación de los síntomas, facilitando la precisión y
diferenciación de los objetivos del tratamiento.

Schützwohl y Maercker [26], anteriormente, propusieron tres subtipos para el trastorno por Estrés
Post-Traumático, a partir de la evidencia empírica analizada sobre el criterio C:
·

trastorno por estrés Post-traumático Completo, para aquellas personas que cumplen todos

los criterios del DSM.
·

trastorno por estrés Post-traumático con Síntomas Menores de evitación - `Lowered

Avoidance Criterion PTSD, LAC-PTSD' -.
·

trastorno por estrés Post-traumático Parcial, para traumatizados, que poseen los criterios

DSM de reexperimentación, o evitación, o sobreactivación, combinaciones no suficientes para un
cuadro completo.
En el estudio efectuado con personas que han experimentado situaciones con alta prevalencia de
abuso y maltrato, estos autores encuentran:
a. - Síntomas: 88% de los participantes en el estudio, refieren reexperimentación; 34%, evitación;
61%, síntomas de sobreactivación.
b. - Diagnóstico: 31% de víctimas con cuadro completo de T. E. P. T. ; 41% diagnosticadas de
`LAC-PTSD', o estrés Post-Traumático con Síntomas Menores de evitación.
Schützwohl y Maercker [26], efectúan una comparación de síntomas en víctimas de maltrato. Aplican
la escala Revisada de Evaluación del Impacto de Eventos, conjuntamente con el inventario de
depresión de Beck, el inventario de ansiedad de Beck , y la escala de síntomas de Derogatis,
SCL-90-R.
Proceden a analizar los tipos de quejas, en primer lugar, aplicando los criterios diagnósticos DSM para
el trastorno por estrés post-traumático; posteriormente, analizan el sufrimiento que refieren este tipo
de víctimas, para el cuadro-subtipo de estrés Post-Traumático con Síntomas Menores de evitación ­
LAC-PTSD, [26] - .
Reproducimos en la tabla 1, directamente del original, los resultados.

tabla 1. - tipo de quejas referidas, a partir de criterios DSM, y diagnóstico LAC-PTSD, en Schützwohl y Maercker
[26]

Entre sus hallazgos, resaltamos:
1. - El índice de quejas difiere, tanto entre los subgrupos de síntomas de la escala Revisada de
Evaluación del Impacto de Eventos, como en el resto de los instrumentos BDI, BAI, SCL-90-R, en
todos los grupos ( PTSD, LAC-PTSD).
2. - Los sujetos control muestran índices de malestar por intrusismo y evitación, superiores a las
víctimas de situaciones de maltrato y abuso, independientemente de que éstas cumplan los criterios
diagnósticos completos, menores, o ninguno.
Este hallazgo es consistente en [27], utilizando escala de evaluación clínica, y autoaplicada, para el
estrés post-traumático.
3. - Tanto el cuadro diagnóstico TEPT, como el subtipo TEPT con Síntomas Menores de evitación,
podrían - incluso - estar subestimando los índices reales de sufrimiento traumático en la población.
Malestar intenso sub-sindrómico, detectado recientemente en estudios transculturales; Seeda et al.
[28] por ejemplo, detectan un 12% de estrés post-traumático parcial en estudiantes de ambos sexos
de la República de Sud-Africa, frente al 8% de sus iguales en Kenia.
En población juvenil carcelaria, [29], de igual forma, capturan un 21% de estrés Post-Traumático
Parcial en el momento actual; otro 21% refiere el cuadro con anterioridad.
estrés Post-Traumático Parcial, detectado: 18, 2%, en una muestra de incapacitados laborales que
seguían programas de rehabilitación [30]; 19, 7%, en pacientes que han sufrido accidentes en el
trabajo [31].
prevalencia que se sostiene en el 19, 3% para el diagnóstico parcial, entre la población civil que
soportó terremotos en Taiwán, frente a un menor 10, 3% que mostraba criterios DSM para el cuadro
completo [32].
Diferencias `cuantitativas' ­ cuando las hay - en el número de síntomas para el diagnóstico del cuadro
completo reflejado en el DSM, frente a un cuadro diagnóstico de estrés Post-Traumático Parcial
`cualitativamente no tan distinto' [27], que supone - de igual forma -, `un problema de salud' [32]:
tanto el grupo diagnosticado con el cuadro completo, como los que sufren con un `cuadro parcial',
acuden de `la misma forma' a un `clérigo, consejero, o médico' [17] - o a algún abogado [33] - , en
busca de ayuda.
Cuando los métodos de evaluación `cambian' [17], o se `incorporan eventos traumáticos constatados',
las tasas epidemiológicas de estrés post-traumático varían sustancialmente, comprobándose una
incidencia en la población femenina, `que no puede ser ignorada'.
El impacto de cada tipo de trauma, las nuevas formas de reconocimiento del cuadro, las
especificidades en cada tramo de desarrollo y edad, la influencia de otras variables bio-psico-sociales,
el tiempo transcurrido tras la exposición, entre otras, son variables que permiten confirmar [33, 26],
que la etiqueta, el rótulo de estrés Post-Traumático, ya es insuficiente para abarcar una afectación
compleja, no simple, ni "unitaria".
La inclusión del trastorno por estrés agudo en el DSM-IV, Apa [8, 9], por ejemplo, estuvo motivada precisamente - en la necesidad de considerar aspectos temporales en la presentación y duración de

los síntomas - que no habían sido reconocidos hasta esa fecha -, y en la posibilidad de facilitar el
reconocimiento de los estadios iniciales de un cuadro, traumático, complejo.
Comprobamos, desde la inclusión y descripción del estrés agudo en el DSM-IV, sin embargo, la
mención de síntomas de `desrealización' ­ criterio B3 - , y 'despersonalización' - criterio B4 -, que no
aparecen especificados para el trastorno por estrés Post-traumático.
A pesar de que algunas distorsiones de los acontecimientos constituyen `desrealización', y otras
distorsiones del sí mismo delatan `despersonalización'; fenómenos `disociativos', precisamente, al ser
experiencias que ocurren `fuera de lugar' [34], y resultan `mas prototípicas' [35] de lo que el DSM
reconoce

(compruébese

[36],

esta

asociación

entre

Estrés

Post-Traumático

y

disociación;

posteriormente, repárese en la diferenciación `embotamiento ­ disociación' [37] ).
De estar presente en el DSM este cuadro diagnóstico Subtipo de estrés Post-Traumático Parcial
propuesto, tampoco sería necesario recurrir a la valoración de qué es `la normalidad esperable'
introducida por la APA en el DSM-IV-TR [10, 11], para etiquetar de trastorno Adaptativo a personas
aquejadas de intenso malestar - también en el criterio F -, producido por agentes externos no
señalados aún en el DSM.
El reconocimiento explícito en el Manual, contribuirá a desenmascarar la `posición médico-legal-social'
[38] actual de los afectados por estrés post-traumático parcial, obligando a redefinir también, los
instrumentos de evaluación.

Estrés Post-Traumático Complejo
El impacto que produce el trauma [39], no sucede en el `vacío'. Sus efectos son `multidimensionales' y
abarcan la totalidad del funcionamiento psicológico del individuo.
Los DSM, aportan únicamente un `esqueleto estructural' que permite acercarse a la comprensión de
los diversos `parámetros' del trastorno; pero los `efectos severos del trauma', constituyen `mucho
más' que un `agregado' de síntomas.

Esta diferenciación en estrés Post-Traumático simple y complejo, ya fue propuesta por Herman [40] a partir de la observación clínica - , al comprobar en sujetos expuestos a experiencias traumáticas, la
existencia de síntomas centrales del trastorno. De la misma forma, que otros pacientes en
circunstancias similares, manifestaban múltiples problemas adicionales: abuso de substancias,
ideación suicida, complicaciones psicosomáticas, cambios de carácter e identidad, conductas
autolesivas, entre otros.
El tipo de T. E. P. T. simple propuesto [40] correspondería con la descripción del trastorno reconocida en
el DSM-IV-TR [41].
El concepto de T. E. P. T. complejo ­ semejante a la división en `trauma tipo II' efectuada por Terr [42]
- resulta apto para describir los problemas asociados con la `exposición prolongada' a estresores
traumáticos interpersonales, capaces de provocar una afectación intensa en la personalidad del
sujeto.
El trauma `tipo I', se produce [42] a partir de un evento singular en la vida del afectado, que no
pierde necesariamente la memoria de los acontecimientos. alucinaciones visuales, o distorsiones
temporales, suelen estar presentes, en estos casos.
La `repetida exposición' a eventos `externos de carácter extremo', provocan el trauma `tipo II' [42] .
Entre los niños evaluados [42], asignados al trauma `tipo II', se observan dificultades `adicionales'
[41], en la memoria de sus experiencias; manifestando ­ de forma agregada - negativismo, conductas
disruptivas, desafiantes, impulsivas y autodestructivas, desordenes disociativos, trastornos de
atención e hiperactividad, trastornos de la identidad, somatizaciones, identificación excesiva con el
victimario, síntomas disociativos recurrentes, o depresión. .
Dentro de esta `exposición prolongada' [43] señalan la oportunidad de discriminar entre `eventos
múltiples' ­ pertenecientes al trauma tipo II propuesto [42] - , y aquellos otros de `especial violencia,
y continuidad' - abusos sexuales contínuos, o agresiones `imprevisibles' frecuentes, por ejemplo señalados como `trauma tipo III" [43].
Para detectar esta `traumatización múltiple', resulta necesario `evaluar' la historia social (familia,
escuela, trabajo, amistades, abuso de alcohol, drogas, historia clínica, estrategias de afrontamiento,
historia delictiva, presencia de negligencias y abusos, entre otros), de la misma forma que `indagar'
tras los síntomas superficiales de `afectación profunda' que muestran [43].
Tras este escrutinio, se encuentra una alta asociación entre la `severidad percibida' del agente
estresor y el sufrimiento evocado, mayor que la propia `exposición' [44] . Es, la `sofisticada y

multidimensional percepción del trauma ` [45], en la que interactúan `reactividad emocional ­
vulnerabilidad - integridad física, y moralidad'.
Ya señala el DSM, el riesgo de que precedan, continuen o coincidan - conjuntamente con el trastorno
por estrés post-traumático -, los trastornos de angustia, obsesivos-compulsivos, fobia social ­ fobia
específica, depresión mayor, trastorno bipolar, ansiedad generalizada, o consumo de substancias;
también alcanza a reconocer la `posibilidad de estar asociado' el T. E. P. T. , a un `aumento del
porcentaje' de trastornos somáticos y, `posiblemente' de enfermedad médica [10, 11].
Sin embargo, la descripción y propuesta de T. E. P. T. complejo, como T. E. P. T. con dificultades intensas
en personalidad, somatizaciones persistentes, depresión y síntomas disociativos conjuntos, no se
menciona en el manual, claramente, aún.
Coincidimos con Herman, al advertir repetidamente [ 40, 46, 47] del `error' de tipificar a las víctimas
con esta afectación múltiple, como `desordenes de personalidad', sin efectuar un rastreo en ese
historial prolongado de victimización, o traumatización, que emerge detrás de la `cronicidad' [37] o
persistencia de síntomas.
Errores diagnósticos facilitados por la fuerte afectación comórbida detectada - depresión, ansiedad
generalizada, otros desordenes del eje I, y II, conductas suicidas, deterioros en el eje IV -, en este
tipo de personas traumatizadas, con cuadro completo, o `incluso parcial', de T. E. P. T. [48].
Los cuales, muestran una afectación `similar' [27], `severamente' enraizada [ [37] en las covarianzas
internas, las `relaciones causales' [49], `intercorrelacionadas' [50] ­ entre síntomas y categorías - que
auditamos en este trabajo.

"Conceptualizar la psicopatología de la víctima como respuesta a una situación abusiva", donde la
`desintegración de la identidad', no es `idéntica a un desorden de personalidad ordinario'; la víctima
`crónicamente' traumatizada, sufre `en silencio', por `falta de comprensión' de su damnificación
`compleja' [ 40, 46, 47].
Utilizando entrevista estructurada [51], además de aplicación de escalas y cuestionarios, para
población con diversos tipos de trauma, y analizando la `magnitud' de cada uno de ellos (asaltos
sexuales diversos, agresiones violentas, asaltos y agresiones físicas, homicidio en familiares o
allegados, accidentes graves, desastres naturales, experiencia en combate militar, que finalmente
fueron agrupados en tres tipos de trauma: violencia interpersonal temprana, violencia interpersonal
posterior, y desastres), siete áreas son detectadas para el T. E. P. T. complejo:
·

Oscilaciones en la regulación del afecto, e impulsividad ( por ejemplo, dificultades para

controlar la ira, el afecto, conducta sexual, ideación autolítica ).
·

Alteraciones en conciencia y atención (por ejemplo, episodios disociativos, amnesia,

despersonalización transitoria).
·

Alteraciones en la percepción del sí mismo (p. e. , sensación de estar permanentemente

apesadumbrado y dañado, culpabilización, responsabilidad excesiva, dificultades de comprensión).

·

Alteración de la percepción de la figura del abusador, del intimidador (p. e. , idealización del

victimario en el abuso sexual, preocupación excesiva por el bienestar del victimario).
·

Alteraciones en la relación con otros (p. e. , incapacidad para tratar con otros, procesos de

revictimización, victimización a otros ).
·

Somatizaciones (p. e. , quejas contínuas, problemas digestivos, cardiovasculares, síntomas de

conversión motora o sensorial).
·

Alteración del sistema de signifcados (p. e. , desesperanza, indefensión, cambios drásticos en

las creencias sostenidas previamente).
Resulta de interés señalar la precaución adoptada en este estudio: conjuntamente, al interés por
apresar la amplitud sintomatológica que presentan los afectados, se tiene la cautela de diferenciar - y
posteriormente evaluar, entre grupos -, diferentes tipos de traumas.
Esta afectación traumática múltiple, tanto como la traumatización persistente, crónica, sostenida,
respecto al agente estresor, comprobemos, continua agrupada en una misma etiqueta, un solo rótulo,
tipología, en el DSM-IV-TR.

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[59] Sosa, C. , Capafons, J. Turno de Preguntas. En Tribunal de fase de Investigación, Doctorado en
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[60] Ibáñez, E. , Avila, E. psicología forense y responsabilidad penal. En E. Garzón, psicología y Justicia.
Promolibro, Valencia, España; 1989.
[61] Berganza, C. . Ampliación de la base internacional para el desarrollo de un sistema diagnóstico
integrado en psiquiatría. World Psyquiatry 2003, Julio.

Estrés Post-Traumático Parcial
Esta problemática clasificatoria aún `pendiente' en el diagnóstico y clasificación del estatus taxonómico
real del estrés Post-Traumático en el DSM [1, 2, 3] ha llevado a distintos autores a proponer
claramente la inclusión del subtipo estrés Post-Traumático Parcial, basado ­principalmente - en :
a. - El número, composición, y tipo de síntomas necesarios para el diagnóstico [17, 18, entre otros];
b. - En la relevancia clínica de la afectación `sub-sindrómica', o `sub-umbral' del cuadro [19, 20, 21,
22, entre otros].
Asmundson et al. [23], tal como hicieran anteriormente otros [ 24, 25], señalan la necesidad de
profundizar en los factores de evitación y embotamiento, como objetivos de investigación; de donde
emergerán los hallazgos que nos faciliten la aceptación de nuevas formas de presentación del cuadro,
permitiendo aumentar la sensibilidad en la evaluación de los síntomas, facilitando la precisión y
diferenciación de los objetivos del tratamiento.
Schützwohl y Maercker [26], anteriormente, propusieron tres subtipos para el trastorno por Estrés
Post-Traumático, a partir de la evidencia empírica analizada sobre el criterio C:
·

trastorno por estrés Post-traumático Completo, para aquellas personas que cumplen todos

los criterios del DSM.
·

trastorno por estrés Post-traumático con Síntomas Menores de evitación - `Lowered

Avoidance Criterion PTSD, LAC-PTSD' -.
·

trastorno por estrés Post-traumático Parcial, para traumatizados, que poseen los criterios

DSM de reexperimentación, o evitación, o sobreactivación, combinaciones no suficientes para un
cuadro completo.
En el estudio efectuado con personas que han experimentado situaciones con alta prevalencia de
abuso y maltrato, estos autores encuentran:
a. - Síntomas: 88% de los participantes en el estudio, refieren reexperimentación; 34%, evitación;
61%, síntomas de sobreactivación.
b. - Diagnóstico: 31% de víctimas con cuadro completo de T. E. P. T. ; 41% diagnosticadas de
`LAC-PTSD', o estrés Post-Traumático con Síntomas Menores de evitación.
Schützwohl y Maercker [26], efectúan una comparación de síntomas en víctimas de maltrato. Aplican
la escala Revisada de Evaluación del Impacto de Eventos, conjuntamente con el inventario de
depresión de Beck, el inventario de ansiedad de Beck , y la escala de síntomas de Derogatis,
SCL-90-R.
Proceden a analizar los tipos de quejas, en primer lugar, aplicando los criterios diagnósticos DSM para
el trastorno por estrés post-traumático; posteriormente, analizan el sufrimiento que refieren este tipo
de víctimas, para el cuadro-subtipo de estrés Post-Traumático con Síntomas Menores de evitación ­
LAC-PTSD, [26] - .
Reproducimos en la tabla 1, directamente del original, los resultados.