Actualización en síndrome de abstinencia alcohólica y delirium tremens.

Actualización en síndrome de abstinencia alcohólica y delirium tremens.

Iván Lerma Carrillo1; Marta Presa García2; Cloe Llorente Sarabia2, Santiago Añó Torres2, Javier Conejo Galindo3.

1) Medico Interno Residente, 2º año. Servicio de psiquiatría. hospital Rodríguez Lafora. Madrid.

2) Medico Interno Residente, 2º año. interconsulta y psiquiatría de Enlace. Servicio de psiquiatría II. HGU Gregorio Marañón. Madrid.

3) Adjunto de psiquiatría. interconsulta y psiquiatría de Enlace. Servicio de psiquiatría II. HGU Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción

El alcoholismo es uno de los trastornos más prevalentes en las seciedades modernas. Datos de 1995 de Substance Abuse and Mental Health Administration estiman que alrededor de 11 millones de personas (5. 5% población) eran bebedores excesivos o grandes bebedores (1). Actualmente el alcoholismo se conceptualiza como una adaptación neurolnal a los efectos del alcohol, que da como resultado el desarrollo de tolerancia y la aparición de síndrome de absitinencia tras la interrupción de la ingesta debido a una hipotética sensibilización del sistema cerebral de refuerzo.

Pese a que los mecanismos etiopatogénicos exactos no son todavía bien conocidos en su totalidad, los hallazgos neurobilógicos sugieren que el consumo excesivo de alcohol origina cambios en el cerebro que dan lugar a la dependecia. Es decir, el consumo excsesivo de lugar a una pérdida en el control sobre la ingesta debido a una adaptación neuronal al alcohol.  

El alcohol induce un bloqueo de los receptores excitatiorios glatamatérgicos (receptores NMDA) que es contrarrestado mediante un regulación al alza de este subtipo de receptores. Por otro lado, el efecto estimulante del alcohol es mediado por una inhibición de los receptores GABA-A que a la larga origina una regulación a la baja en la expresión de este receptor (2). De este modo se mantiene la homeoestásis. El efecto sedante de la ingesta crónica de alcohol es compensado por un incremento en la transmisión glutamaérgica y una disminución de los receptrores inhibitorios GABAérgicos. De este modo, cuando se interrumpe la ingesta de alcohol, se rompe el equilibrio. Los receptores GABA-A no son estimulados ni lo NMDA bloqueados por el alcohol. El resultado de este disbalance entre la neurotransmisión inhibitoria y la excitatoria puede dar lugar, por ejemplo, a convulsiones.

Diagnóstico y manifestaciones clínicas

La abstinencia del alcohol, incluso cuando no existe delirium tremens (DT), puede ser un cuadro grave. Entre las situaciones que pueden predisponer o agravar la abstinencia se incluyen la fatiga, la desnutrición, las enfermedades físicas y la depresión. Aproximadamente, un 5% de las personas con trastornos relacionados con el alcohol que son hospitalizados padecen DT. Como el síndrome suele manifestarse alrededor del tercer día de estancia en el hospital, un paciente que ingresa por otras razones que no tienen que ver directamente con el alcohol, puede verse de repente inmerso en un episodio de delirium, como primer signo de la existencia de un trastorno relacionado con el alcohol no diagnosticado previamente. Incluso con una terapia adecuada elDT presenta una mortalidad del 10% (3).

Los episodios de DT aparecen normalmente en pacientes de 30 a 40 años, tras un periodo de 5 a 15 años de ingesta excesiva, normalmente en forma de borracheras.

Algunas enfermedades médicas como la hepatitis o la pancreatitis, predisponen al síndrome; una persona que goza de buena salud raramente presenta un cuadro de este tipo.

Criterios DSM IV para abstinencia de alcohol (4)

A. Interrupción brusca (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades.

B. Don o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el criterio A:

1) hiperactividad autonómica (p. Ej. Sudoración o más de 100 lpm).
2) temblor distal de manos.
3) Insomnio
4) Nauseas y vómitos.
5) alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.
6) Agitación psicomotora.
7) ansiedad.
8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas).

C. Los síntomas del criterio B provocan malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto.

D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterios DSM IV para delirium por abstinencia de sustancias:

A. Alteración de la conciencia (p. Ej. Disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio, de que los síntomas de los 

Criterios A y B se presentan durante o poco después de un síndrome de abstinencia.
Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de abstinencia de sustancias sólo cuando los síntomas cognoscitivos excedan de los propios del síndrome de abstinencia y cuando los síntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

Los signos y síntomas del síndrome de abstinencia pueden agruparse en los siguientes cinco apartados:

1) hiperactividad AUTONÓMICA:
- Taquicardia.
- Hipertensión.
- Diaforesis 
- temblor, desde un leve temblor intencional hasta un temblor grosero de reposo
- Fiebre.  
- hiperventilación con alcalosis respiratoria.

2) ALTERACIONES DEL SUEÑO:
- insomnio.
- Aumento de la fase REM.
- Disminución de las fases 3 y 4.

3) ALTERACIONES GASTROINTESTINALES:
- anorexia.
- Nauseas y vómitos.

4) MANIFESTACIONES PSICOLÓGICAS:
- Ansiedad
- Agitación.
- Inquietud.
- irritabilidad.
- distraibilidad.
- Falta de concentración.
- Alteraciones de la memoria y el juicio.
- Alucinaciones.

5) convulsiones TÓNICO-CLÓNICAS.

El curso del síndrome de abstinencia puede dividirse en tres etapas. La primera ocurre a las 4-10 horas después de haber alcanzado la máxima alcoholemia. Esta primera fase dura aproximadamente 24 horas y se caracteriza por el predominio de síntomas noradrenérgicos. Entre ellos señalar el aumento de la frecuencia cardiaca (90-100 lpm), aumento de 10-20 mmHg la presión sistólica y algo menos la diastólica, la frecuencia respiratoria alcanza las 20-22 rpm, diaforesis de predominio axilar, ligera hiperreflexia, temblor intencional, ansiedad y labilidad emocional.

El 75-80% se resuelven los síntomas en aproximadamente 24-48 horas y no avanzan a la siguiente fase.
Con cierto grado de solapamiento aparece la segunda fase, que aparece a las 24 horas de haber alcanzado la máxima alcoholemia y se prolonga durante 48 horas. Se caracteriza por un agravamiento de la sintomatología noradrenérgica pudiendo alcanzar una FC de 110-120 lpm, aumento de la presión sistólica de 20-30 mmHg, FR entre 25-28, diaforesis en axilas, frente y palmas de las manos, temblor de reposo, aumento de la hiperreflexia, mayor labilidad y ansiedad. En esta fase son frecuentes las manifestaciones digestivas y la aparición de convulsiones, reflejando la disfunción GABA y NMDA.

La última fase, ya delirium tremens, se caracteriza por un agravamiento de la sintomatología noradrenérgica, aparición de síntomas de disfunción dopaminérgica (alucinaciones, ideas delirantes) y desaparición de las convulsiones. Esta fase se inicia tras las 72 horas del último pico de alcoholemia y se caracteriza por una FC > 120, PA sistólica se eleva en 40 mmHg, FR > 28, presencia de hiperreflexia y clonus, diaforesis extrema, temblor generalizado, alteraciones metabólicas y desorientación.  

Los pacientes con este cuadro pueden hacerse daños a ellos mismos y a los demás. Debido a lo imprevisto de su conducta, pueden agredir a los demás, intentar suicidarse, actuar acorde con el contenido de sus alucinaciones o ideas delirantes como si estas fuesen realmente peligros.

Un DT no tratado presenta una mortalidad del 20%, generalmente debido a enfermedades médicas concurrentes como la neumonía, enfermedades renales, insuficiencia hepática o fallo cardiaco. Aunque las crisis que se observan preceden normalmente al desarrollo del delirium, ESTE PUEDE APARECER SIN PREVIO AVISO. Lo esencial de este síndrome es que el delirium por abstinencia aparece en el curso de la semana siguiente tras reducir o suprimir la ingesta de alcohol.

Una cronología más sencilla de recordar puede ser la siguiente (5):

SIGNOS/SÍNTOMAS HORAS TRANSCURRIDAS

TEMBLOR 6-8

SÍNTOMAS PSICÓTICOS Y 
PERCEPTIVOS 8-12

CRISIS COMICIALES 12-24

DELIRIUM TREMENS > 72

H. Ey describe los síntomas psicóticos del síndrome de abstinencia del siguiente modo (6):

Los caracteres esenciales del onirismo alcohólico son los siguientes:

1º. Es un estado alucinatorio vivido, es decir que el enfermo participa enteramente en su sueño del que da no solo una expresión verbal sino también hipercinética.

2º. Además, el onirismo es móvil, las percepciones alucinatorias o ilusorias del enfermo se desplazan, se mueven en un torbellino vertiginoso; y no solamente las escenas son cambiantes como en un sueño, sino que el enfermo puede, como una persona que duerme y se despierta por una estimulación o una llamada, recobrar su lucidez y criticar por un instante su estado mórbido.

3º. El onirismo esta generalmente cargado de ansiedad. Las alucinaciones tienen un carácter penoso. El enfermo siente constantemente pesar sobre él la inminencia de un peligro amenazador; está inmerso en una atmósfera de drama, se le persigue, o se apresura febrilmente en un trabajo que es saboteado siempre por malevolencias y sin cesar vuelto a empezar.

Naturalmente, este delirio es vivido en una atmósfera de confusión mental. El enfermo está más o menos obnubilado, extraviado, perplejo, ocupado por su delirio). Su atención es difícil de fijar, está completamente desorientado en el tiempo y en el espacio. La mayor parte de las veces, el acceso no deja ninguna traza mnésica fuera de una ideas fijas postoníricas.

Evaluación del SD de abstinencia.

Debe orientarse a establecer los riesgos del cuadro, así como evitar posibles complicaciones. Los objetivos de la evaluación médica son:

a) Evaluar la gravedad del síndrome de abstinencia. Desde el punto de vista clínico la gravedad puede estar marcada por la existencia de fiebre, convulsiones, síntomas de encefalopatía de Wernicke-Korsakoff u otra patología médica que comprometa las constantes vitales del paciente. Puede utilizarse alguna de las escalas diseñadas para este fin como la escala del síndrome de abstinencia de Soler –Insa o la CIWA-r.

b) Evaluar el grado de hidratación del paciente, ya que puede darse una situación de deshidratación o de sobrehidratación.

c) Evaluar los problemas médicos concomitantes especialmente traumatismos cerebrales, fracturas, infecciones, sangrado gastrointestinal y patología hepática.

d) Prevenir la progresión a delirium tremens, Algunos autores señalan como factores relacionados con la progresión a delirium tremens los siguientes: ingesta prolongada de más de 10 años de duración; inicio de consumo importante a los 18 años y consumo de 250-300 g/día de etanol.

Predictores de evolución a delerium tremens

Se han recogido multitud de factores relacionados con el aumento de riesgo de desarrollar DT (7). Se pueden dividir en hallazgos clínicos y de laboratorio:

Marcadores clínicos:

1. ansiedad elevada.
2. ataxia.
3. Polineuropatía.
4. Historia de delirium previos.
5. crisis convulsiva.
6. Shock, hipoxia, infección fracturas óseas.
7. Temperatura rectal superior a 38. 5º
8. Tensión arterial superior a 180/110.

Hallazgos de laboratorio:

1. Niveles altos de adrenalina en plasma.
2. Potasio en plasma menor de 3. 6 mmol/l.
3. Concentración baja de 5-HIAA en plasma.
4. Aumento nocturno de ácido homovalínico en plasma.
5. Concentración en plasma de Ca++ < 2. 2 mmol/l.
6. Cl- en plasma menor de 96 mmol/l.
7. GOT>50 U/l.
8. GGT>100 U/l.
9. Concentración de Na en plasma < 136 mmol/l.
10. Secreción inapropiada de vasopresina.
11. Amilasa, lipasa elevadas.
12. Aumento del AMPc en plasma.
13. Aumento de la concentración de noradrenalina en plasma.
14. Aumento del flujo sanguíneo cerebral.

Tratamiento

Benzodiazepinas y otros agentes hipnótico-sedantes.

Existe clara evidencia de que las benzodiazepinas son más eficaces que el placebo para reducir los síntomas y los signos de abstinencia, también has demostrado claramente reducir el riesgo de convulsiones y de desarrollar delirium.

Los estudios han demostrado que las diferentes benzodiacepinas presentan una similar eficacia. No obstante, existe evidencia de que las benzodiazepinas de vida media larga son más eficaces para reducir el riesgo de convulsiones. En poblaciones específicas, como ancianos y pacientes con daño hepático, existe mayor riesgo de exceso de sedación.

Estudios a doble ciego han demostrado que las benzodiazepinas con una rápida velocidad de acción como diazepam, alprazolam y lorazepam presentan mayor potencial de abuso en pacientes con trastornos adictivos que benzodiazepinas con menor velocidad de acción como clordiazepoxido, oxazepam o halazepam.

Existen estudios que demuestran una mayor eficacia del clometiazol frente a placebo en reducir los síntomas y signos de abstinencia, pero no existe suficiente evidencia en lo referente a prevenir las convulsiones y el delirium.

Antagonistas beta-adrenérgicos.

Existe evidencia de que los antagonistas beta adrenérgicos reducen las manifestaciones del síndrome de abstinencia mediante el bloqueo de los síntomas autonómicos. No reducen el riesgo de convulsiones ni delirium. Además puede producir un efecto de enmascaramiento de las manifestaciones autonómicas del síndrome de abstinencia que haga infravalorar al clínico el riesgo de desarrollar un delirium.

Clonidina.

Al igual que los antagonistas beta adrenérgicos el uso de clonidina puede enmascarar las manifestaciones autonómicas del síndrome de abstinencia.

Carbamazepina

En los estudios ha mostrado una mayor eficacia que placebo y una similar a oxazepam y barbital en pacientes con síndrome de abstinencia de leve a moderado. Los datos comparativos para prevenir convulsiones y delirium son limitados.

Neurolépticos.

Han demostrado su efectividad en el tratamiento del síndrome de abstinencia pero son menos eficaces que las benzodiazepinas para prevenir el delirium. Los neurolépticos incrementan la incidencia de convulsiones comparados con placebo y son mucho menos efectivos que las benzodiacepinas previniéndolas.

Magnesio.

La administración de magnesio como suplemento de las benzodiacepinas en el tratamiento de la abstinencia no he mostrado diferencia en la severidad de los síntomas comparado con el tratamiento con benzodiazepinas en monoterapia.

Tiamina.

La tiamina no disminuye la severidad de los síntomas ni reduce la incidencia de convulsiones o delirium. No obstante debe administrarse para prevenir el riesgo de síndrome de Wernicke-Korsakoff.

- tiamina antes de las soluciones glucosadas: 100 mg de tiamina vía intramuscular durante 3 días, posteriormente por vía oral durante 10 días. Se aconsejan la toma de preparados polivitamínicos (B6, B12, Ac fólico) y de Vitamina K (5-10 mg iv) cuando esté alterado el tiempo de protrombina.

Recomendaciones terapéuticas

- Por se eficacia documentada, las benzodiazepinas son el tratamiento de elección.
- Todas las benzodiazepinas son igual de eficaces reduciendo los signos y síntomas de abstinencia. La elección debe ser toma en función de algunas consideraciones clínicas.

1) Las de vida media larga son más eficaces para prevenir el riesgo de convulsiones.
2) Las de vida media larga favorecen una abstinencia con menos síntomas y menos riesgo de aparición de sintomatología de rebote.
3) Las de vida media corta presenta menor riesgo de exceso de sedación.
4) Algunas benzodiacepinas presentar mayor riesgo de abuso.
5) El coste varía entre las distintos benzodiazepinas.

Determinación de la dosis.

Se recomienda el uso de escalas para determinar la dosis en cada caso. De este modo se reduce la medicación innecesaria. La más estudia es la Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol (CIWA-A) (9) y las versión reducida revisada (CIWA-Ar) (ver Anexo I. ). Estas escalas deben de ser usadas con precaución en pacientes con enfermedad médica o psiquiátrica aguda.
Para la determinación de la dosis se recomienda tener en cuenta las siguientes consideraciones:

1) Para los pacientes con síntomas leves (CIWA-Ar <8-10) tratamiento no farcamacológico y continuar con la monitorización. Si existen síntomas moderados (CIWA-Ar 8-15) el tratamiento farmacológico de los síntomas reduce el riesgo de complicaciones mayores. En cuadros severos (CIWA-Ar >15) se deberá tratar con benzodiazepinas en las dosis necesarias para controlar los síntomas y continuar con la monitorización hasta la resolución.

2) En pacientes con historia de convulsiones en el contexto de una deprivación es recomendable iniciar el tratamiento con benzodiazepinas independientemente de la severidad del síndrome de abstinencia.

3) En pacientes con enfermedades médicas o psiquiátricas importantes se debe considerar el tratamiento con abstinencias leve-moderadas.

4) Se debe tener precaución con los pacientes que estén en tratamiento (o abusen) de medicamentos sedante-hipnóticos ya que presentan mayor riesgo de complicaciones y requieren dosis mayores de benzodiazepinas debido a la tolerancia.

Farmacos y dosis habituales en la desintoxicación alcoholica (10)

* hábito terapéutico no aconsejable por no basarse en la evidencia obtenida mediante ensayos clínicos; de hecho, no debe administrarse durante >7 días en tratamiento ambulatorio por riesgo de dependencia.

Anexo I

ESCALA CIWA-Ar

- Nauseas y vómitos.

0. Sin nauseas ni vómitos
1. Nauseas leves sin vómitos.
2.
3.
4. Nauseas inermitentes con esfuerzos secos.
5.
6.
7. Nauseas constantes y vómitos.

- temblor.

0. Sin temblor.
1. No visible, puede sentirse en los dedos.
2.
3.
4. Moderado con los brazos extendidos.
5.
6.
7. Severo. Incluso con los brazos no extendidos.

- Sudor.  

0. No visible.
1. Palmas húmedas.
2.
3.
4. Sudor en la frente.
5.
6.
7. Empapado.

- ansiedad.

0. No ansioso.
1. Ligeramente.
2.
3.
4. Moderado.
5.
6.
7. ataque agudo de pánico.

- Agitación.

0. Actividad normal.
1. Algo hiperactivo.
2.
3.  
4. Moderadamente inquieto.
5.
6.
7. Cambio continuo de postura.

- Alteraciones táctiles.

0. Ninguna.
1. Muy leve sensación (punzante, ardiente, cosquilleo, …)
2. Idem suave.
3. Idem moderado.
4. Alucinaciones moderadas.
5. Alucinaciones severas.
6. Alucinaciones extremas.
7. Alucinaciones continuas.

- Alteraciones auditivas.

0. Ninguna.
1. Muy leves sonidos secos o capaces de asustar.
2. Idem leves.
3. Idem moderados.
4. Alucinaciones moderadas.
5. Alucinaciones severas.
6. Alucinanciones extremas.
7. Alucinaciones continuas.

- Alteraciones visuales.

0. Ninguna.
1. Muy leves.
2. Leves
3. Moderadas.
4. Alucinaciones moderadas.
5. Alucinaciones severas.
6. Alucinaciones extremas.
7. Alucinaciones continuas.

- cefalea.

0. No presente.
1. Muy leve.
2. Leve.
3. Moderada.
4. Moderadamente severa.
5. Severa.
6. Muy severa.
7. Extremadamente severa.

- Oriuentación y funciones superiores.

0. Orientado y puede sumar.
1. No puede sumar, indeciso en la fecha.
2. Desorientado temporalmente (<2 días de calendario).
3. Mayor desorientación (>2 días de calendario).
4. desorientación espacial y/o en persona.

Bibliografía

1. Substance abuse and mental health administration office of applied studies: preliminary estimates from the 1995 National Honehold Survey on drug abuse. U. S. Goverment Printing Office, Washington, 1995.

2. Heniz A, Wilwer M, Mann K. Therapy and supportive care of alcoholics: guidelines for practitioners. Bests Practice & Research. Clinical Gastroenterology. 2003, 17(4):695-708.

3. El paciente alcohólico. En: Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de psicofarmacología, 1ª ed. Madrid: Panamericana. 144-46
.
4. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Edición en castellano. Masson.

5. Trastornos relacionados con el alcohol. En: Kaplan Harold I, Sadock Benjamín J. Sinopsis de psiquiatría, 8ª ed, edición en castellano. Madrid: Panamericana, 445, 462.

6. psicosis alcohólicas. En: Ey H, Bernard P. Tratado de psiquiatría, 8ª ed, edición en castellano. Barcelona: Masson. 718-744.

7. Urgencias relacionadas con el consumo de alcohol. En: Rubio Valladolid G, Santo domingo Carrasco J. Guía práctica de intervención en el alcoholismo. Agencia antidroga de la comunidad de Madrid. 2001. 175-191.

8. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. JAMA. 1997, 178(2):144-151.

9. Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989, 84(11):1353-7.

10. alcohol. En: Consenso de la Sociedad Española de psiquiatría sobre diagnóstico y tratamiento del alcoholismo y otras adicciones. Octubre 2003. 57-72.