Tratamiento de la ansiedad on-line.

Tratamiento de la ansiedad on-line.

(Web based therapy to management anxiety disorders. )

Díaz Palarea, M. D. ; Calvo Francés, F*. ; Ramal López, J. ; Betancort Tabares, E.

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Facultad de Ciencias de la Salud.

PALABRAS CLAVE: ansiedad, Internet, psicoterapia, Revisión.

(KEYWORDS: Anxiety, Internet, Psychotherapy, Review. )

Resumen

En los últimos años, una importante cantidad de trabajos de investigación se han centrado sobre el tratamiento de los desórdenes de ansiedad mediante el empleo de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación. El objetivo del presente trabajo es la revisión y actualización de los resultados encontrados en los últimos 10 años en dicha área. En este ámbito se han abordado las fobias simples, la fobia social, el trastorno de angustia (pánico), el trastorno por ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno por estrés postraumático y el manejo del estrés. Estos programas de tratamiento, fundamentalmente de orientación cognitivo conductual, suelen incluir técnicas de relajación y control de la respiración, exposición gradual a los estímulos temidos (a veces mediante realidad virtual) y reestructuración cognitiva. Aunque la mayoría de los estudios constatan una mejora sintomática y apuntan una mejora en la relación coste-efectividad, la mayor parte son diseños metodológicamente débiles (pequeños tamaños muestrales, ausencia de seguimiento, falta de diagnóstico clínico, carencia de grupo control).

Abstract

In recent years, a significant amount of research has focused on the treatment of anxiety disorders through the use of new information and communication technologies. The objective of this paper is to review and update the results found in the last 10 years in this area. In this context simple phobia, social phobia, panic disorder, generalized anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, post-traumatic stress disorder and stress management has been addressed. These treatment programs, primarily targeting on cognitive behavioural approaches, often include relaxation techniques and breathing control, gradual exposure to the feared stimulus (sometimes through virtual reality), and cognitive restructuring. While most studies have noted an improvement in symptoms and suggest improvements in cost-effectiveness ratio, most designs are methodologically weak (small sample sizes, lack of follow-up, lack of clinical diagnosis, lack of control group).

Introducción

La evolución tecnológica y sus aplicaciones en psicología Clínica y psicoterapia cada vez van más interrelacionadas. En los últimos años se ha desarrollado un considerable despliegue en la difusión de dispositivos técnicos, incluidos los ordenadores, para posibles consumidores en el ámbito de la psicología clínica y psicoterapia. El creciente desarrollo tecnológico ha determinado un mayor acceso, en la vida cotidiana, a todo tipo de servicios que no precisan de la asistencia de los seres humanos, desde alimentos preparados por máquinas, simuladores de distintas actividades, búsquedas en Internet, hasta programas de formación en cualquier área de conocimiento.  

En el caso de la psicología clínica y la psicoterapia, disponemos de algunos indicadores de la creciente implicación de la tecnología, como por ejemplo la creación de revistas especializadas como el Journal of Clinical and Counseling Psychology (JCCP) (2/69, 2002) o Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training (1&2/40, 2003), así como ediciones especiales sobre aspectos concretos de la evolución tecnológica, por ejemplo, Cyber Psychology & Behavior.  

En una fase temprana del desarrollo de los ordenadores disponemos de algunas experiencias iniciales de sus aplicaciones en la psicoterapia. En este sentido, Lang, Melamed, y Hart (1970), realizaron un serio intento en su programa Eliza, programa de imitación de un paciente en situación para psicoterapia. A partir de aquí se han ido perfeccionando y extendiendo múltiples modalidades de programas, donde sus aplicaciones técnicas en este campo abarca desde el diagnóstico clínico y tratamiento de diferentes problemas de salud mental hasta la formación y la supervisión de psicoterapeutas. A medida que la tecnología ha avanzado, también lo ha hecho el desarrollo de aplicaciones tecnológicas para la psicoterapia. Estas son aplicaciones tecnológicas de gran alcance, como programas de autoayuda en internet, psicoterapia asistida por sistemas de computación palmtop, la realidad virtual, los sistemas de mensajería de voz interactiva y la retroalimentación biológica y fisiológica de seguimiento ambulatorio. La tecnología puede ofrecer varias ventajas para la aplicación y desarrollo de la psicoterapia. Por ejemplo, se puede utilizar para dar a los pacientes información objetiva sobre lo que está contribuyendo a sus problemas, así como sobre la forma en que están respondiendo a la terapia. Algunas aplicaciones se han utilizado para tratar los problemas que son especialmente difíciles de tratar o de terapeutas cualificados de difícil acceso. Además, las aplicaciones tecnológicas puede incluso motivar a los pacientes hacia la preparación para la terapia o para cumplir con la tarea asignada. De esta manera, en la última década, entre los profesionales de la salud mental, se está tomando cada vez más en consideración estos posibles beneficios del uso de la tecnología en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de diferentes patologías (Caspar, 2004, Newman, 2004). En este sentido, disponemos de evidencias científicas sobre las ventajas potenciales de la utilización de la tecnología en la atención de salud mental. Entre ellas se destaca la disminución de costos a través de la reducción de tiempo de contacto terapeuta (Newman, Kenardy, Herman, y Taylor, 1997), la mayor comodidad del terapeuta y del paciente (Anderson, Rothbaum, & Hodges, 2000), el uso de la tecnología para llevar a cabo algunos aspectos menos gratificantes de la evaluación y el tratamiento (Newman, Consoli, y Taylor, 1997), la adaptación y la mejora de los tratamientos actuales (Heimberg & Coles, 1999), y una mejor difusión a las poblaciones subatendidas (Bouchard et al. 2000).

En el caso del abordaje y tratamiento de la ansiedad, la terapia cognitivo-conductual (TCC) es la que dispone de una más amplia experiencia en el tratamiento asistido por ordenador (Hofmann, 1999), si bien es verdad que la TCC asistida por ordenador está todavía en sus inicios, las experiencias preliminares ponen de manifiesto algunas ventajas de su aplicación, tal es el caso de la mejora de la accesibilidad, la privacidad, la comodidad y la mayor reproducibilidad de la terapia (Newman, Consoli, y Taylor, 1997). La terapia asistida por ordenador han demostrado ser eficaz en varios aspectos de la TCC estándar utilizados en el tratamiento de la ansiedad, incluyendo la relajación (Buglione, De Vito, y Mulloy, 1990), la reestructuración cognitiva (Selmi, Klein, Griest, Sorrell, y Erdman, 1990), la gestión del estrés (Dolezal - Wood, Belar, y Snibe, 1998), y la instrucción en desensibilización sistemática y la exposición (Baer & Griest, 1997; Bornas, Tortella - Feliu, Llabrés, y Fullana, 2001; Buglione et al. 1990; Carr, Ghosh, y Marcas, 1988; Ghosh, Marcas, y Carr, 1988), Fear Fighter (Kenwright, Liness, & Marks, 2001), Cope (Osgood-Hynes et al. , 1998), BTSteps (Greist et al. , 2002), sistemas de guía interactiva de auto ayuda (Gega, Marks y Mataix-Cols, 2004).

Estos autores proporcionan cada vez más pruebas de que los ordenadores pueden ser herramientas valiosas en el tratamiento de pacientes con una variedad de problemas. Uno de los objetivos es allanar el camino para el tratamiento terapéutico de los pacientes que no son tratados de otra manera bien por no tener acceso a terapia personal o porque deciden no participar en ese tipo de tratamiento, sin embargo, es discutible si su efectividad se determina comparando terapia asistida por ordenador v. s. terapia tradicional, o bien terapia asistida por ordenador remisión total v. s. no tratados (Kenwright et al. , 2001).  

La TCC asistida por ordenador en el tratamiento de los trastornos de ansiedad es una de las más desarrolladas. Esto posiblemente está estrechamente relacionado con el grado de elaboración y estructuración que ha alcanzado el tratamiento tradicional de la terapia cognitiva de la ansiedad, lo que facilita la estructuración de partes específicas de un programa de tratamiento asistido por ordenador. Anderson P, Jacobs C, Rothbaum BO, 2004, describen y confrontan diferentes formas de utilizar el equipo de apoyo: sistemas palmtop de computación, terapia de realidad virtual, y otros programas para ser utilizados con fines terapéuticos en distintas manifestaciones de la ansiedad.  

Gega , Marks y Mataix-Cols. (2004), describen un amplio espectro de estrategias terapéuticas, asistidas por ordenador, para distintos problemas psiquiátricos, consiguiendo una disminución del tiempo por paciente de un médico clínico, sin menoscabo de su eficacia. En una clínica de Londres, con servicio gratuito, proponen cuatro sistemas de ayuda terapéutica asistida por ordenador. La clínica se define la terapia cognitivo conductual asistida por ordenador (CCBT), como un sistema de ayuda al paciente y al terapeuta en la toma de decisiones sobre la forma de diseñar y ejecutar la terapia y para la prevención de recaídas. La clínica eligió utilizar Fear Fighter para la fobia y el pánico (Kenwright, Liness, & Marks, 2001), Cope para la depresión menor (Osgood - Hynes et al. 1998), y BTSteps para el trastorno obsesivo compulsivo (Greist et al. 2002) y Balance para la ansiedad generalizada y la depresión leve (Yates, 1996). Estos programas CCBT permiten un terapeuta para delegar en ellos la mayoría de las tareas necesarias para la guía de un paciente a través de la TCC de auto ayuda para la ansiedad o los trastornos depresivos con un ahorro de al menos dos tercios del tiempo de terapeuta por paciente, además proporcionaban acceso a los pacientes en el hogar, ya sea en tiempo real (llamando al teléfono Cope y BTSteps) o virtual (a través de Fear Fighter en la Web). En el sistema "Internet terapia", el que el paciente y el terapeuta pueden comunicarse por Internet (lo que se facilitaría la comunicación del paciente - terapeuta en el momento que una de las partes lo requiera, enviando un mensaje y responder después de una demora). En este sentido, se asemeja a un teléfono de sistema de correo de voz.  

Para una sistematización inicial de las herramientas tecnológicas disponibles de apoyo a la TCC de la ansiedad describiremos los tres principales tipos de tecnología utilizada, el sistema palmtop de computación, exposición a realidad virtual, programas de software para ordenador personal (PC).

Sistemas Palmtop de computación

Palmtop computadoras han surgido recientemente como un prometedor complemento de la norma TCC para los trastornos de ansiedad, incluyendo el trastorno obsesivo compulsivo (Baer, Minichiello, y Jenike, 1987; Baer, Minichiello, Jenike, & Holland, 1988), la fobia social (Gruber, Moran, Roth, & Taylor, 2001), fobia a las alturas (Kenardy y Adams 1993), el trastorno de ansiedad generalizada (Newman, 1999; Newman, Consoli, y Taylor, 1999), y el trastorno de pánico (Newman, Kenardy, Herman, y Taylor, 1996; Newman, et al. 1997).  
Un posible ejemplo de las características de la TCC asistida por un programa palmtop de ordenador en el tratamiento de un trastorno de ansiedad generalizada (TAG) está en un estudio de Newman et al, (1999) en una pequeña muestra de pacientes con criterios diagnósticos de TAG, se estudia la utilidad de un programa de esa índole. El programa palmtop se compone de varios módulos que incluyen la evaluación y tratamiento. El módulo de evaluación estructurado fue diseñado para evaluar la frecuencia y la severidad de los síntomas mediante la recopilación de datos en cuatro momentos del día, porcentaje de tiempo invertido en ideas preocupantes, el número de episodios de ansiedad aguda, y el momento de más alto nivel de ansiedad. Esta información fue recopilada en el momento de inicio, durante el tratamiento y durante el seguimiento. Durante la fase de tratamiento, de acuerdo a la evaluación, se eligen los módulos más adecuados. Unos módulos del programa ayudan al paciente a reconocer los pensamientos que inducen la ansiedad, a hacer frente a los errores de lógica, como el pensamiento blanco y negro o a desarrollar estrategias de afrontamiento. Otros módulos incluyen terapia de relajación con respiración diafragmática, relajación muscular progresiva y una exposición guiada mediante el uso de la imágenes y pensamientos agradables. Para cada una de estas intervenciones y técnicas, se recogieron datos sobre los niveles de ansiedad antes y después de su uso. Partiendo de que las conclusiones extraídas de estos datos debe ser provisional hasta que los tamaños muestrales sean mayores y los controles más adecuados, los resultados de esta investigación preliminar sugieren que la utilización de un programa palmtop de ordenador como un complemento de la TCC, podría ser beneficioso, a las 12 semanas de tratamiento (que incluyó seis sesiones de grupo de la TCC) todos los participantes ya no cumplían con los criterios de TAG y se mantuvo hasta los 6 meses (Newman et al. 1999). Otras investigaciones utilizando palmtop / ambulatorio de computadoras han proporcionado pruebas similares para otros trastornos de ansiedad, como la fobia social (Gruber, Moran, Roth, y Taylor, 2001) y el trastorno de pánico (Newman et al. 1996; Newman, et al. , 1997). En este momento, aunque prometedores, la investigación sobre palmtop computadoras está en su infancia, además que presenta algunas dificultades a la hora de extraer conclusiones. Cada programa palmtop suele diseñarse para un de un trastorno de ansiedad específico, lo que impide la comparación de resultados entre los estudios, dado que no existe un tratamiento estándar, además de la falta de un seguimiento estructurado de su eficacia. Además, los componentes seleccionados de la TCC, el plan de tratamiento desarrollado, y la duración del tratamiento varía de un estudio a otro (Baer et al. 1987; Baer et al. 1988; Gruber et al. , 2001; Newman et al. 1999; Newman et al. , 1997). En general, estos estudios usaron un pequeño tamaño muestral (Newman, et al. , 1997; Newman et al. 1999).

Las futuras investigaciones para explorar la eficacia de programas palmtop como los complementos a la TCC tradicional en el tratamiento de la ansiedad y los trastornos relacionados, tendría que realizar ensayos controlados, en relación a los componentes y periodos de TCC, un ordenador estándar de la TCC y la utilización de un mismo programa informático. Una de las ventajas de la utilización de palmtop computadoras como un complemento a la norma TCC es que puede facilitar la generalización de la terapia más allá de los períodos de las sesiones, donde los individuos pueden tener acceso al equipo de asistencia entre las sesiones de terapia y hacer la tarea, lo que puede aumentar la probabilidad de que la tarea se realice correctamente. Como el sistema palmtop puede revisar tareas fuera de las sesiones de tratamiento, la terapia se puede adaptar a la idiosincrásica y necesidades de los clientes, a las crisis que puedan surgir, y al desarrollo de estrategias. En contrapartida, un posible inconveniente de la utilización de palmtop es que este podría convertirse en una señal de seguridad, y, en realidad, de habituación a largo plazo (Anderson et al. , 2004). Dos estudios (Baer et al. 1987; Baer et al. 1988) sobre el trastorno obsesivo compulsivo encontró que, aunque la mayoría de las personas de mejorar durante el curso del tratamiento, estos beneficios no siempre se mantiene una vez que no se tiene acceso a los equipos. En estos casos, se ha sugerido que las computadoras funcionaban como señales de seguridad, de manera que los ordenadores sustituyen los rituales que los participantes utilizan para mitigar la ansiedad que sentía en respuesta a pensar sobre o frente a sus temores (Newman et al. , 1997).

Realidad Virtual

La realidad virtual (RV) es otra tecnología que se ha utilizado como una herramienta para la terapia de los trastornos de ansiedad. Los entornos virtuales permite a los individuos a convertirse en participantes activos en una situación en tres dimensiones por medio de un ordenador. Para ello se utiliza un sistema HMD (head-mounted display) que dispone de una pantalla para cada ojo, dos auriculares, y un dispositivo de seguimiento del movimiento de la cabeza. El HMD proporciona el participante estímulos visuales y auditivos del mundo virtual, mundo con el que se puede interrelacionar por medio de los movimientos de la cabeza y del cuerpo. En algunos entornos, los usuarios también pueden disponer de un segundo sensor de posición en la mano que les permite manipular su entorno. La utilización de la RV en la psicoterapia apoyada por ordenador, se basa en los principios del procesamiento emocional (Foa & Kozak, 1986; Foa, Steketee, & Rothbaum, 1989), y proporciona un marco para la comprensión de las condiciones a las que se enfrenta una persona en situación de miedo con el objetivo de atenuar la ansiedad usando lo que se denomina “terapia de exposición”. La teoría sugiere que el recuerdo del miedo puede ser interpretado como un sistema que contiene información relativa a los estímulos perturbadores (por ejemplo, lugares cerrados), las respuestas (por ejemplo, palpitaciones), y significado (por ejemplo, algo malo va a ocurrir). Para hacer frente a un miedo, el miedo debe ser activado y reincorporar nueva información que proporciona una nueva memoria. La terapia de exposición facilita el procesamiento emocional mediante la activación de la estructura del miedo y permite que a persona permanecer en la situación durante el tiempo suficiente para procesar la información incompatible con el estímulo temido (por ejemplo, la ansiedad pasará, que no significa que no pasará nada malo). Cualquier método capaz de activar el miedo y la modificación de la estructura sería impulsor de la mejora de los síntomas de ansiedad. Así, RV se muestra como un medio potencial para la terapia de exposición dentro de un amplio programa de tratamiento para los trastornos de ansiedad. Diferentes estudios han demostrado que la RV es útil en el tratamiento de la fobia específica, incluido el miedo a las alturas (Rothbaum et al. 1995), el miedo a las arañas (Carlin, Hoffman, y Weghorst, 1997), claustrofobia (Botella et al. 1998), del estrés postraumático en los supervivientes del terremoto (Basoglu, Livanou, & Salcioglu, 2003), o en veteranos de guerra de Vietnan (Rothbaum, Hodges, Ready, Graap, & Alarcón, 2001), el miedo escénico a hablar en público (Anderson, Rothbaum, & Hodges, 2003) y en el tratamiento de la fobia a las alturas (Emmelkamp et al. 2002). Los resultados mostraron que la exposición RV fue eficaz en la reducción de la ansiedad y de la conducta de evitación, efectos que se mantienen durante los 6 meses siguientes al tratamiento (Emmelkamp et al. 2002). Estudios controlados y con tamaños muestrales más amplios han examinado la eficacia de la RV para el tratamiento para el miedo a volar, (North, North & Coble, 1997; Rothbaum, Hodges, Watson, Kessler, y Opdyke, 1996; Smith, Rothbaum, & Hodges, 1999). En este sentido, Kahan, Tanzer, Darvin, y Borer, (2000) encontraron que RV fue eficaz en el 68% de los pacientes tratados. Ensayos clínicos aleatorios apoyan el uso de la exposición RV en el tratamiento de la fobia a volar (Mühlberger, Herrmann, Wiedemann, Ellgring, & Pauli, 2001; Rothbaum, Hodges, Smith, Lee, & Price, 2000).  

Cabe destacar un estudio, realizado mediante ensayo clínico aleatorio en participante en un vuelo comercial que cumplían los criterios DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) de trastorno de pánico, ya sea con agorafobia de vuelo como principal situación temida o una fobia específica a volar. En este estudio se distribuyeron aleatoriamente los participantes (N = 45) en tres grupos, una de terapia estándar con exposición in vivo (SE), grupo de control de una lista de espera (WL) y un grupo sometido a RV (VRE) (Rothbaum et al. 2000). El tratamiento consiste en ocho sesiones de terapia realizado a lo largo de seis semanas durante el período de estudio. Para ambos grupos de tratamiento, la primera consistió en cuatro sesiones de capacitación en técnicas de gestión incluidos reentrenamiento de la ansiedad, la reestructuración cognitiva de creencias irracionales, evitación de los pensamientos de miedo e hiperventilación. Después del tratamiento de afrontamiento de la ansiedad durante los periodos de las sesiones, fueron seguidas por la exposición a un avión virtual (VRE) o la exposición a un verdadero avión en el aeropuerto (SE). VRE sesiones se llevaron a cabo dos veces por semana en la oficina del terapeuta de acuerdo a un manual de tratamiento (Rothbaum, Hodges, & Smith, 1999). Estas sesiones incluyen estímulos tales como sentado en el avión virtual, taxiing, despegar, aterrizar, y vuelo, tanto en condiciones de calma como con turbulencias. Para el grupo SE, la exposición en vivo se realizó en el aeropuerto exponiendo a los pacientes a estímulos asociados al vuelo (por ejemplo, la expedición de billetes, sala de embarque) y durante un periodo de tiempo similar al empleado durante la toma de un vuelo comercial. Después de las sesiones de tratamiento, y tras completar los cuestionarios de evaluación, se pide a todos los pacientes que participaran en una prueba de conducta de evitación que consiste en tomar un vuelo comercial real de ida y vuelta de aproximadamente 1, 5 horas cada una de duración, acompañados por el terapeuta.  

Los resultados para los grupos VRE y SE fueron superiores que grupo control de lista de espera (WL), sin diferencias entre VRE y SE en todas las evaluaciones realizadas. Para los participantes WL, no se encontraron diferencias significativas entre antes y después del tratamiento en las evaluaciones de síntomas de ansiedad y en conducta de evitación. En la comparación de el grupo WL, con los grupos VRE y SE se encontró una cantidad significativamente menor de síntomas de ansiedad y sobre todo medidas y estrategias de evitación. Por otra parte, los participantes que recibieron SE o VRE mostraron aproximadamente 3, 5 veces mayor probabilidad de tomar el vuelo comercial que el grupo control WL. Los beneficios se mantuvieron durante el año siguiente al tratamiento, donde el 93% de los participantes del grupo VRE y SE habían volado con una mejora, además de los síntomas de ansiedad recogidos en el autoinforme (Rothbaum, Hodges, Anderson, Price, & Smith, 2002). Una réplica posterior del mismo estudio en una muestra mayor (N = 75) se constatan los resultados demostrando un mayor control de la ansiedad durante la exposición, concretamente miedo a conducir, a hablar en público, mostrando mayor soltura, una mayor capacidad para prolongar la exposición y una mejora de la confidencialidad del paciente. Estos resultados sugieren que la RV podría facilitar a muchos pacientes el dar el primer paso para enfrentar su miedo a volar cuando pueden hacerlo en un mundo virtual (Rothbaum et al. 2000). Sin embargo hay que tomar en consideración algunas desventajas de la terapia de exposición VR, es posible que el entorno virtual no se adapte del todo del miedo del paciente, y para algunos pacientes, la VR simplemente no les exponga suficientemente a los parámetros reales para poder despertad el nivel de ansiedad similar a la situación real.

En resumen, las evidencias sobre la RV de las que disponemos hasta ahora introduce a esta como una posible herramienta más dentro del amplio y complejo sistema de tratamiento de la ansiedad. El desarrollo técnico de la RV está en pleno progreso y se hace necesario continuar los estudios para determinar los aspectos clave del tratamiento. Otro ámbito de estudio incluye la teoría de procesamiento emocional, donde la RV puede aportar un mayor conocimiento sobre los mecanismos de activación de las redes del procesamiento del miedo y las posterior desensibilización (Rothbaum et al. 1995, Mühlberger et al. , 2001).

PC software adicionales al tratamiento

El ordenador personal es una tecnología que cada vez más se introduce como una herramienta común en la mayoría de los hogares. La utilización de sofware para PC comienza a considerarse como un complemento más de ayuda a las terapias tradicionales (Budman, 2000). La literatura empírica está empezando a proporcionar pruebaspreliminares sobrer de la utilidad de los programas informáticos diseñados para ayudar en el tratamiento de la ansiedad, sobre todo cuando se combinan con el contacto con un terapeuta experimentado en la terapia conductual. Shaw, Marcas, y Toole (1999) describen el uso de Fear Fighter (FF), un programa interactivo de ordenador de autoayuda para personas con agorafobia, claustrofobia, y trastorno de pánico. FF se compone de nueve pasos incluyendo (a) presentar el programa de recogida y clasificación de los síntomas, (b) que explica los principios de una exposición prolongada y libre de vigilancia, (c) la identificación de los factores desencadenantes de miedo, (d) del explicando las razones para la contratación de una persona de apoyo para la exposición, (e) la enseñanza de objetivos, (f) aprendizaje de la gestión de la ansiedad y de la relajación, (g) La exposición a situaciones temidas a través de imágenes, (h) La continua exposición a situaciones temidas, y (i) la solución de problemas y prevención de recaídas. FF fue examinada por primera vez como un auto ayuda en el tratamiento de dos muestras de las personas con agorafobia / claustrofobia, y el pánico, en los que los pacientes no tienen acceso a un terapeuta conductual (Shaw et al. , 1999). Aunque los datos de los resultados fueron inicialmente alentadores (6 de 15 participantes habían mejorado moderada o totalmente), los autores concluyeron que los beneficios del ordenador basados en programas de auto ayuda puede ser mejorados si los individuos tienen acceso a algún tipo de contacto con un ser humano, con la asistencia técnica y / o asistencia clínica, en particular en relación a la fijación de objetivos para la exposición libre. Un estudio posterior examina la viabilidad de la combinación con un breve contacto con una enfermera formada en terapia conductual y de FF para el tratamiento de una variedad de problemas de ansiedad, incluyendo agorafobia, la fobia social, fobias específicas, y la ansiedad generalizada (Kenwright et al. , 2001). Este estudio comparó los resultados del tratamiento entre las personas que completaron FF (n =32) a las personas que completaron cara a cara con el tratamiento de una enfermera (n=19). FF participantes pasaron los primeros 10 minutos de sesiones de ordenador con una enfermera formada en terapia conductual, los próximos 40 minutos fueron de trabajo en el ordenador, y un final de 10 minutos con la enfermera para examinar más a fondo el trabajo realizado y la resolución de problemas. Los participantes FF debían pasar algún tiempo con la enfermera por diferentes motivos: asistencia técnica con el equipo, ajuste de objetivos guiados por el ordenador, la solución de dudas en relación a programa, y sugerir otras intervenciones que no estaban incluidas en el programa de ordenador (por ejemplo, planificación de actividades placenteras). Los resultados del tratamiento de los participantes FF se comparó con pacientes ambulatorios con terapia de exposición guiada por una enfermera pero sin equipo de asistencia. El análisis post tratamiento indicaron que los dos grupos informaron similar gravedad de los síntomas, si bien en el grupo el grupo de FF siendo menos severos. Así mismo la tasa de abandono entre los dos grupos fue similar (40 y 41%, respectivamente). La utilización del tiempo utilizado con un médico clínico fue mucho menor (63 minutos e una media de 4 sesiones) que la media anual del resto de paciente ambulatorios (444 minutos con una media de 8 sesiones). Estudios cohortes posteriores indagan sobre la utilidad de estos programas en el abordaje y tratamiento de la ansiedad ((Marcas, Mataix - Cols, y Gega, 2003).

Cabe destacar la iniciativa realizada por Gega el al. (2004), en una clínica gratuita de Londres se oferta tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad asistido por ordenador (CCBT) y durante un periodo de 15 meses. Se ofertaban tres modalidades de tratamiento, el Fear Fighter (FF), Cope y BTSteps con sistemas de llamada a un equipo de respuesta de voz interactiva (IVR), al que se le añade un cuarto sistema denominado Balance (Yates, 1996), versión más corta en forma de CD-ROM, con un sistema menos interactivo y un número menor tareas de la TCC que los otros tres sistemas que los pacientes también pueden utilizar desde casa o desde una versión modificada para Internet. Para realizar el estudio, se dio publicidad en las oficinas locales de medicina general, los centros comunitarios de salud mental, clínicas para pacientes ambulatorios psiquiátricos, los periódicos locales, páginas amarillas, organizaciones de pacientes, y en otros lugares. Los criterios de inclusión fueron la presencia de un trastorno depresivo o de ansiedad, motivación para hacer la autoayuda, y como criterios de exclusión el abuso de sustancias, psicosis activa o ideación suicida. Desde el cuestionario de selección, se realiza una entrevista telefónica o cara a cara de 30 m. Según los criterios del CIE – 10 los diagnósticos fueron: 71 depresión menor, 60 fobia / trastorno de pánico, 35 trastorno de ansiedad generalizada, 35 trastorno obsesivo compulsivo, 26 estrés / trastorno adaptativo, 7 trastornos mixtos de ansiedad / depresión, y 6 trastornos somatomorfos. Se distribuyo, después de la entrevista, los programas terapéuticas, y de manera absolutamente confidencial, de la siguiente manera: Fear Fighter para la fobia y el pánico, Cope para la depresión menor, BTSteps para el trastorno obsesivo compulsivo, y se planifica la utilización del programa al menos seis veces a lo largo de 12 semanas, en horario laboral, además de seis encuentros breves con el terapeuta ya sea por teléfono o cara a cara según el caso. Un cuarto grupo con Balance (que es más básico que los otros tres sistemas), para la ansiedad generalizada y la depresión leve, y se les pidió utilizarla al menos tres veces al menos durante cuatro semanas y tres contactos breves con el terapeuta por teléfono o cara a cara durante las cuatro semanas. Los pacientes pueden acceder al Fear Fighter en un PC principalmente en la clínica y, en ocasiones, en un ciber café o centro médico. Así mismo se facilito una página web de acceso todo el día desde un ordenador personal o en otros lugares vinculados a la Internet. Para el acceso a Cope y BTSteps se distribuyó a los usuarios folletos de auto ayuda, además de un teléfono de contacto conectado a un equipo de respuesta de voz interactiva (IVR). Esta no fue la terapia de teléfono en el sentido habitual del término. Los pacientes que utilizaban la modalidad Cope y BTSteps con sistema IVR han de leer un manual antes de llamar para hacer CCBT, y el equipo les ayuda en la toma de decisiones durante las llamadas. Podían llamar desde casa en cualquier momento durante el tiempo y con la frecuencia deseada. Desde el equipo se envía por fax a la clínica los informes semanales de las llamadas telefónicas de los pacientes, así como su duración, y los módulos de acceso. Los usuarios Balance podían acceder al sistema por un PC con una unidad de CD-ROM en la clínica, su casa, un ciber café, o la oficina de un médico.  

Los autores concluyen de este estudio CCBT la posibilidad de los médicos de atención Primaria de tratar a más pacientes, delegando en un sistema de auto ayuda la mayoría de las tareas rutinarias que participan en la terapia, reservando para el médico sólo aquellas tareas que no son manejables actualmente por un ordenador. Secundariamente favoreció el acortamiento de la lista de espera de cara a cara la TCC en la atención Especializada. La media del uso de ayuda terapéutica por el médico disminuye hasta 1 hora en relación con las 8 horas de media que se calculan para un terapeuta que por lo general necesitan los pacientes crónicos con trastorno ansioso depresivo, aunque el total de tiempo de tratamiento por paciente varía de un terapeuta cognitivo conductual a otro. En relación a la eficacia, los síntomas de ansiedad y de depresión mejoraron de forma significativa y clínicamente significativa, y mostraron alto grado de satisfacción con CCBT si bien se evidenció la preferencia por la atención cara a cara.  

La comparación de costos de CCBT v. s. TCC tradicional, el costo por paciente de CCBT más de cara a cara TCC pasaría de un 15% por paciente de 350 pacientes al año a 41% por paciente por 1350 pacientes /año. Esta ventaja aumenta proporcionalmente al mayor volumen de ahorro, al aumento del número de pacientes, y los descuentos ocasionado por el uso de estos sistemas CCBT en casa proporcionando respuestas inmediatas, sin restricciones de acceso, mejor acceso a la información, y la supresión de acudir a un terapeuta . A pesar de su aparente eficacia en función del costo, la auto ayuda clínica finalmente tuvo que cerrar debido a la falta de financiación.  
El modelo presentado por estos estudios parece especialmente bien adaptado para los entornos de atención Primaria, siendo más difícil de aplicar en la práctica privada, donde la terapia se contabiliza por sesiones y tiempo.

Efectos secundarios relacionados con la tecnología

No cabe duda que si nos planteamos la efectividad del uso de la tecnología para el tratamiento de la ansiedad, hemos de tener en cuenta una serie de efectos colaterales que se pueden desencadenar. En este sentido, las investigaciones sobre RV han identificado la cyber enfermedad como una variante de la cinetosis (Kennedy, Berbaum, y Drexler, 1994) y se cree que se generan por un conflicto entre las percepciones sensoriales, y pueden incluir síntomas tales como agitación locomotriz, alteraciones en el control postural, alteraciones sensoriales, alteraciones motoras, reviviscencias, somnolencia, fatiga, y, en general, disminución del nivel de atención (DiZio y Lackner, 1992; Kennedy y Stanney, 1996; Rolland, Biocca, Barlow, y Kancherla, 1995) y pueden estar relacionados con la readaptación al mundo real después de ser en el mundo virtual de los participantes. Estas cuestiones se relacionan directamente con la ética en la práctica clínica. Se debe procurar prever en que medida la adaptación al medio virtual puede después interferir en la realización de esa actividad en la vida real (por ejemplo la conducción de un vehículo). Lamentablemente, aún no disponemos de evidencias científicas fiables sobre la aparición de efectos secundarios. Aunque no ha habido informes de efectos adversos graves en los ensayos clínicos usando RV, los profesionales de la salud mental han de estar atentos a la posibilidad de efectos secundarios relacionados con el uso de RV y otras tecnologías (por ejemplo, el uso de teléfonos celulares mientras estén bajo tratamiento para la agorafobia, el síndrome del túnel carpiano, la exposición prolongada a los monitores PC) (Anderson et al. , 2004).

Por otro lado, en el tratamiento de la ansiedad existen evidencia preliminares sobre el valor potencial de la tecnología para servir como una señal de seguridad (Baer et al. 1987). Kenardy y Adams (1993), encontraron que las personas con agorafobia, veían su sistema palmtop como fuente de apoyo, contribuyendo a incrementar su sentimiento de seguridad. Los resultados de los dos estudios de casos investigando el uso de un ordenador portátil y un sistema palmtop como ayuda en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo sugiere que la tecnología es útil en la reducción de los rituales, pero que, cuando los pacientes no tenían acceso al ordenador, los rituales regresaron a los niveles basales (Baer et al. , 1987, 1988). Sin embargo, un estudio a explorar la eficacia de un programa de ordenador palmtop diseñado para ayudar a tratar el trastorno de ansiedad generalizada, encontró que los beneficios obtenidos con el tratamiento se mantuvieron durante al menos seis meses después de la retirada de los ordenadores, esto sugiere que puede que el sistema palmtop podría no ser utilizado como señal de seguridad (Newman et al. 1999).  

En relación al efecto del uso de internet en la capacidad de comunicación de las personas, existen opiniones encontradas. Por un lado existe la opinión de que el uso de internet puede llevar a que las personas se aíslen socialmente. Esta posición, conocida como la opinión aislacionista, afirma que en general el uso de internet disminuye los contactos personales cara a cara, el contacto social y genera disminución del ajuste psicológico, lo que pueden ser especialmente perjudicial para personas con fobia social. Por el contrario, la opinión conexionista, que sugiere que el uso de internet en general aumenta las oportunidades de interacción social, de manera que los usuarios sientan un mayor sentido de conexión y de apoyo (Kraut et al. 1998). De acuerdo con la teoría aislacionista, Nie (2001) encontró que entre la población general que usaba internet, el 13% de los participantes utilizó menos tiempo con la familia y los amigos y el 8% asistieron a un número menor de eventos sociales que los que no utilizaban internet. Del mismo modo, Kraut et al. , (1998) encontraron unos niveles más elevados de síntomas depresivos, mayores sentimientos de soledad, y menor participación social después de 18 meses de la utilización de internet en comparación con antes de la utilización de internet. En contraposición, Mckenna, Green y Gleason (2002) informa de una disminución de la ansiedad social después de dos años de desarrollo de relaciones a través de internet y un 25% de los participantes manifiestan sentirse menos deprimidos que antes de la interacción por internet. Los autores se postula que el uso de internet permite a las personas superar el miedo en algunas características de las relaciones en cara a cara, como la apariencia, modales, timidez o ansiedad. En general, parece que la utilización de internet tiene el potencial de exacerbar o bien mejorar los síntomas de ansiedad social; se necesitan más investigaciones para determinar en qué condiciones puede ser útil o perjudicial, ya que esto tiene consecuencias para terapeutas interesados en el uso de este medio como un complemento de la terapia.

Posibles ventajes del uso de la tecnología en el tratamiento de los trastornos de ansiedad

En las sociedades industrializadas, internet se ha ido integrando en la vida cotidiana de una gran parte de la población. El número de personas que utilizan internet sigue en aumento y se ha extendido incluso entre los grupos que no suelen ser los primeros en utilizar una nueva tecnología, como las mujeres, los ancianos y los grupos minoritarios (Lamerichs, 2003).  
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha sido utilizada como un método eficaz de tratamiento para una amplia gama de trastornos psicológicos, como es el caso de los trastornos de ansiedad (Hollon, Stewart, y Strunk, 2006). La expansión de internet ofrece nuevas oportunidades de tratamiento y la TCC es muy adecuada para su adaptación a un formato de ordenador, aportando ventajas para los pacientes y la atención de la salud sobre la TCC tradicional. Entre las ventajas fundamentales de la TCC asistida por ordenador se destacan el anonimato y la mayor accesibilidad. Los pacientes que son tratados vía internet pueden evitar el estigma desarrollado por ver a un terapeuta (Gega et al. , 2004). Pueden recibir tratamiento en cualquier momento y lugar, trabajar a su propio ritmo, y el examen del material tantas veces como lo deseen y se guían por programas para trabajar en sus problemas. El nivel de participación del terapeuta se adapta a las necesidades individuales, pudiendo variar desde ninguna ayuda, mínima (contactar por e-mail o por teléfono) o máxima participación similar a la terapia individual tradicional. Por lo tanto, cabe la posibilidad de reducir el tiempo de terapeuta al tiempo de máxima eficacia (Wright et al. , 2005). Además, permite llegar a personas a través de internet que de lo contrario nunca podrían beneficiarse de un abordaje terapéutico de sus problemas. La terapia psicológica asistida por ordenador parece dibujar una línea muy prometedora de tratamiento, sin embargo es importante continuar en el estudio de su eficacia.  
En este sentido destaca el estudio reciente de Spek et al, (2007), estudio con el objeto de integrar en un metanálisis los resultados de diferentes ensayos controlados sobre los efectos los programas de TCC basada en ordenador, vía internet, sin o con un mínimo de asistencia terapéutica para el tratamiento de los trastornos afectivos y de lo trastornos de ansiedad (N=2334). Dada la gran diversidad de estudios, sólo se incluyeron los trabajos realizados después de 1993, con los participantes por encima de 18 años de edad, donde se comparan TCC basada en internet (con acceso al tratamiento cuando y durante el tiempo que deseen), con grupos control (listas de espera, tratamiento tradicional, y placebo). El criterio diagnóstico de inclusión fue basado en la clasificación DSM-IV sobre el estado de ánimo y los trastornos de ansiedad, y rigurosos criterios estadísticos de tamaños muestrales, diseños y tratamiento estadístico. La obtención de estudios fue a través de búsquedas sistemáticas en las bases de datos de PubMed (1990 a febrero de 2006), PsycINFO (1990 a febrero de 2006), y el Social Science Citation Index) y la selección de los mismo fue evaluada de forma independiente sobre los criterios de inclusión por dos de los autores que habían de coincidir en la inclusión de un estudio. Los autores concluyeron que las intervenciones para la ansiedad mostraron una gran efectividad (FEA y MEA: d = 0, 96) y muy baja heterogeneidad. Las intervenciones con apoyo terapeuta mostraron mayor efectividad que las intervenciones de apoyo sin terapeuta (FEA: d = 0, 24, MEA : D = 0, 26). En general, la efectividad de las intervenciones basadas en internet para los síntomas de ansiedad son mayores que para los síntomas depresivos, sin embargo, esto podría explicarse por las diferencias en la intensidad de utilización de terapeuta de apoyo.

Conclusión

Es importante reconocer que la introducción de las nuevas tecnologías requiere un profundo estudio sobre sus puntos fuertes y las limitaciones. La psicología experimental ha distinguido entre la eficacia y la efectividad de una intervención, en el caso de la TCC en la ansiedad, el uso de la tecnológica podría aportar una ayuda incalculable a su investigación sobre la ansiedad. Desde un punto de vista del consumidor, cada vez disponemos de más evidencias de la utilización de los sitios Web para reunir información acerca de la ansiedad y su tratamiento. La literatura empírica es prácticamente inexistente en lo que respecta a la evaluación de la calidad, exactitud o utilidad de tales sitios en la Web para las personas que sufren ansiedad. Es importante el reconocimiento de las limitaciones de la tecnología y que un programa de tratamiento no debe reducirse a una solución milagrosa sino que es una herramienta que puede ayudar a los pacientes a desarrollar expectativas realistas para el tratamiento asistido por ordenador. Parece probable que las personas con ansiedad que utilizan la tecnología en otros aspectos de su vida, desde los PC a la PDAs, también comiencen a utilizar la tecnología para reducir su sufrimiento.
La tecnología nunca debe ser visto como un sustituto del buen hacer profesional, aquellos profesionales que no son competentes en la TCC no deben suponer que la tecnología podría compensar su falta de formación, su comprensión o su habilidad en la aplicación de este tratamiento. Como el uso de la tecnología en tratamiento de la salud mental que se expande, sería conveniente el desarrollo de programas de postgrado para formar a los futuros profesionales en su uso ético y competente. Rothbaum et al (1999), publican por primera vez un manual para proporcionar exposición a RV como terapia para los trastornos de ansiedad, y advierten de que los individuos que no son experimentados en el tratamiento en vivo no deberían utilizar RV. La tecnología se está integrando en el hacer profesional, y debe ser considerada como una herramienta de ayuda al terapeuta y al paciente, y debe ser incluida en los programas de formación, y proyectos de investigación de manera que se garantice un correcto uso de la misma.

Referencias

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. ). Washington, DC: Author.
Anderson, P. , Rothbaum, B. O. , & Hodges, L. F. (2000). Virtual reality: Using the virtual world to improve quality of life in the real world. Bulletin of the Menninger Clinic, 65, 78-91.
Anderson, P. , Rothbaum, B. O. , & Hodges, L. F. (2003). Virtual reality in the treatment of social anxiety: Two case reports. Cognitive and Behavioral Practice, 10, 240–247.
Anderson P, Jacobs C, Rothbaum BO. (2004) Computer-supported cognitive behavioral treatment of anxiety disorders. Journal of Clinical Psychology, 60 (3): 253-267
Baer, L. , Minichiello, W. E. , & Jenike, M. A. (1987). Use of a portable computer program in behavioural treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 144, 1101.
Baer, L. , Minichiello, W. E. , Jenike, M. A. , & Holland, A. (1988). Use of a portable computer program to assist behavioral treatment of obsessive-compulsive disorder. Journal of Behavior Therapy and Psychiatry, 19, 237–240.
Baer, L. , & Griest, J. H. (1997). An interactive computer-administered self-assessment and self-help program for behavior therapy. journal of clinical psychiatry, 58, 23–28.
Basoglu, M. , Livanou, M. , & Salcioglu, E. (2003). A single session with an earthquake simulator for traumatic stress in earthquake survivors. American Journal of Psychiatry, 160, 788–790.
Bornas, X. , Tortella-Feliu, M. , Llabrés, J. , & Fullana, M. A. (2001). Computer-assisted exposure treatment for flight phobia: A controlled study. Psychotherapy Research, 11, 259–273.
Botella, C. , Baños, R. M. , Perpiña, C. , Villa, H. , Alcañiz, M. , & Rey, A. (1998). Virtual reality treatment of claustrophobia: A case report. Behaviour Research & Therapy, 36, 239–246.
Bouchard, S. , Payeur, R. , Rivard, M. A. , Allard, M. , Paquin, B. , Renaud, P. , & Goyer, L. (2000). Cognitive behavior therapy for panic disorder with agoraphobia in videoconference: Preliminary results. CyberPsychology and Behavior, 3(6), 999–1007.
Budman, S. (2000). Behavioral health care dot–com and beyond: Computer-mediated communications in mental health and substance abuse treatment. American Psychologist, 55, 1290–1300.
Buglione, S. A.