Programa de educación sanitaria a pacientes diagnosticados de trastorno bipolar.

Programa de educación sanitaria a pacientes diagnosticados de trastorno bipolar.

(Health education program to patients with bipolar disorder. )

Alexandra Pascual Garcia *; Francisca Gonzalez Palau**; Dolores Royo Arán***; Juan Francisco Roldán Merino***.

* Enfermera. Máster en "Promoción y Educación para la Salud", Postgrado de "grupos en salud mental", Postgrado de "Teórico- práctico de enfermería psiquiatrita y salud mental".  

** Enfermera. Máster en "Promoción y Educación para la Salud", Postgrado de "grupos en salud mental", Postgrado de "Teórico- práctico de enfermería psiquiatrita y salud mental".  

*** Profesores Titulares de la escuela de Enfermería de "Sant Joan de Déu" adscrita a la Universidad de Barcelona. Directores del "Postgrado y Master Teórico práctico de enfermería psiquiátrica y salud mental".

PALABRAS CLAVE: trastorno bipolar, Educación sanitaria, Intervención enfermera.

(KEYWORDS: Bipolar disorder, Health education, Intervention nurse. )

Resumen

Objetivos: Evaluar un programa de educación sanitaria para pacientes con trastorno bipolar como una intervención enfermera efectiva para dotar a estos pacientes de conocimientos y estrategias efectivas para evitar recaídas y promover estilos de vida saludables. Comparar el nivel de conocimientos, la adhesión al tratamiento, el número de reingresos y el número de dias de ingreso, entre los que hayan realizado el programa de educación sanitaria (grupo intervención) y los que participan en un grupo de autoayuda (grupo control), durante el periodo de 3 años.  

Diseño: estudio de tipo experimental.  

Ámbito: Centro de Salud Mental de Adultos (CSMA) de Lleida ciudad. Sujetos: muestra de 74 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar en eutímia de seis meses de duración, en seguimiento en el CSMA de Lleida ciudad.  

Métodos: Se realizarán dos grupos mediante aleatorización, donde 37 sujetos pasaran a formar parte del grupo de educación sanitaria (grupo intervención), y 37 sujetos formaran parte del grupo de autoayuda (Grupo control). Los pacientes asignados al grupo intervención participaran en el programa de educación sanitaria de 8 sesiones consecutivas. Los sujetos asignados al grupo control participaran en un grupo de autoayuda reuniéndose durante 8 sesiones consecutiva. A todos los sujetos de la muestra se les administrara una serie de escalas de forma semestral (Escala de Evaluación de la depresión Hamilton, escala de manía de Young, encuesta de conocimientos del trastorno bipolar), así como una entrevista semiestructurada de enfermeria. Una vez finalizado el periodo de seguimiento se compararan los resultados entre los dos grupos.  

Análisis estadístico: Se realizaran las comparaciones entre los sujetos de los dos grupos mediante la t de Studen, el anàlisis de la varianza y la Chi cuadrado según corresponda.

Abstract

Objectives: To evaluate a health education program for patients with bipolar disorder as a nurse effective intervention to provide these patients knowledge and effective strategies to prevent relapse and promote healthy lifestyles. To compare the level of knowledge, adherence to treatment, the number of readmissions and the number of days of income, among those who have made the health education program (intervention group) and those involved in a self-help group (control group) for 3 years.  

Design: experimental study.  

Setting: Center of Mental Health Adult in Lleida city. Subjects: sample of 74 patients diagnosed with bipolar disorder in eutimia for six months, following in the Center of Mental Health Adult in the city of Lleida.  

Methods: There will be two groups by randomization, where 37 subjects became part of the group of health education (intervention group), and 37 subjects were part of the self-help group (control group). Patients assigned to the intervention group participated in the health education program for 8 consecutive sessions. Subjects assigned to the control group participate in a self-help group meeting for 8 sessions consecutively. In all subjects in the sample were administered a series of scales on a biannual (Hamilton Depression Rating Scale, Young Mania Scale, survey knowledge of bipolar disorder), as well as a semi-structured interview of nursing. Once the follow-up period comparing results between the two groups.  

Statistical analysis: Comparisons between the two groups of subjects through Student’s t, analysis of variance and chi-square, as appropriate.

Justificación

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) uno de cada cuatro habitantes del planeta sufrirá algún tipo de trastorno mental o neurológico a lo largo de su vida (1).  
El trastorno bipolar o enfermedad maniaco depresiva, que forma parte de las llamadas enfermedades mentales, es más frecuente de lo que en un principio se puede creer. La prevalencia del trastorno bipolar en la población en general a lo largo de la vida, se estima que es del 1%, aunque estudios posteriores afirman que es del 5 % o superior (2). Según el tipo, nos encontramos que la prevalencia del trastorno bipolar tipo I a lo largo de la vida de las personas, esta situado entre el 0, 4% y el 0. 6%, el del trastorno bipolar tipo II esta en torno al 0. 5%, y la del trastorno ciclotímico entre el 0, 4 % y el 1%. (3, 4).
Hoy en día se sabe que la causa primaria del trastorno bipolar es de tipo genética. En los últimos años se han publicado estudios que sugieren la participación de numerosos genes, que junto con fenómenos ambientales facilitarían su expresión, y por consiguiente la aparición de la enfermedad. Por lo tanto para que aparezca la enfermedad se tendría que dar el binomio genes-factores ambientales (5).  
La edad media de inicio de este trastorno se encuentra alrededor de los 21 años. Sin embargo, existen muchos casos en que hay un intervalo de 5 a 10 años entre la edad de inicio de la enfermedad, y en la que se realiza el primer tratamiento o la primera hospitalización (6).
El primer episodio en los hombres, es más probable que sea de tipo maníaco, en las mujeres, suele ser de tipo depresivo. Es frecuente que un paciente experimente varios episodios de depresión, antes de que aparezca un episodio maníaco (7).

El trastorno bipolar se ha clasificado como la sexta causa mundial de carga social y sufrimiento, y la sexta en discapacidad entre los jóvenes (8). También debe tenerse en cuenta el alto porcentaje de personas diagnosticadas con este trastorno, que realizan intentos de suicidio. Aproximadamente 1 de cada 5 personas con este trastorno realizará un intento de suicidio. Este porcentaje de intentos de suicidio es 30 veces superior al registrado entre la población en general (9). En Europa, alrededor del 15% de las muertes entre la población de 15 a 24 años esta causada por el suicidio. Los trastornos que más predisponen al suicidio son algunas formas de alteraciones del estado de ánimo, entre las que se encuentra el trastorno bipolar (10).
Dado el estigma que representan las enfermedades mentales a nivel social, y la desinformación existente al respecto, podríamos decir que la mayoría de enfermos viven su enfermedad en silencio. Muchas de las personas con trastorno bipolar, aun que no entienden lo que les ocurre, lo viven con mucha culpabilidad, ya que creen que las alteraciones conductuales, sensaciones, cambios de humor…, forman parte de su personalidad, sin saber que suelen estar causadas por esta enfermedad. El hecho de entender la forma en que se manifiesta este trastorno, puede ser tranquilizador para las personas que padecen esta enfermedad pero también, para los familiares que conviven con ella.

Una persona con trastorno bipolar, con frecuentes recaídas y por tanto poco concienciada sobre su enfermedad, es un individuo con alteraciones a todos los niveles. Esta situación puede llevar, en pocos años, a ser un individuo totalmente deteriorado, y muchas veces, institucionalizado de por vida. Se sabe que personas con este trastorno que presentan brotes frecuentes, tienen un peor pronóstico a corto y largo plazo. Esto comporta un coste sanitario y social muy elevado (8).

Una de las características de este tipo de pacientes, es la dificultad que presentan al establecer unas rutinas en todas las áreas de las actividades de la vida diaria. Esto también influye el mal cumplimiento terapéutico, característica que presenta este grupo de pacientes, tanto a nivel farmacológico como de las visitas de seguimiento realizadas a los profesionales sanitarios de referencia. Muchos autores consideran el abandono de la medicación como la causa más habitual de recaída. Más de un tercio de los pacientes bipolares han dejado el tratamiento dos o más veces por decisión propia (8).
Según unos estudios realizados en el 2000, se evidencia que aquellas personas que estaban informadas sobre las posibles consecuencias de su enfermedad y aquellas que eran capaces de identificar los beneficios de un buen seguimiento farmacológico, presentaban un mejor cumplimiento terapéutico (11).  
Después de lo expuesto, y teniendo en cuenta que el primer brote suele suceder en personas jóvenes, la importancia de realizar una intervención educativa, que permita dar herramientas para el autocontrol de la enfermedad, hace que:

. Mejore su pronóstico.
. Mejore su calidad de vida a largo plazo.
. Mejore la autoresponsabilización de su proceso terapéutico.  
. Mejore la integración social y laboral.
. Disminuya el coste sanitario.

La psicoeducación ha demostrado su eficacia en la prevención de nuevos episodios maníacos, hipomaníacos y mixtos dentro del trastorno bipolar. También ha demostrado su eficacia para evitar recaídas y/o ingresos, características comunes en 
este tipo de pacientes (8). El eje central para un buen manejo de esta patología, es el mejorar el cumplimiento terapéutico. Sobre este eje central se organiza el programa de educación sanitaria.
La intervención a desarrollar, pretende dotar a estos pacientes de unos conocimientos y herramientas, para ayudarles a diseñar unas estrategias destinadas a evitar las recaídas y promover unos estilos de vida saludables. Creemos que este tipo de intervenciones deberían ser desarrolladas de forma habitual en los centros que forman parte de la red de salud mental. Entendemos que educar es crear salud.

Antecedentes del tema propuesto

La educación para la salud según Green (1992), es “cualquier combinación de experiencias educativas diseñadas para predisponer, capacitar y reforzar adopciones voluntarias de comportamientos individuales o colectivos que conducen a la salud” (12).
Cuando hablamos de educación sanitaria, nos referimos a todas aquellas herramientas que, proporcionan al usuario una base teórica y práctica, para la comprensión y afrontamiento de las consecuencias de su enfermedad; también permite que la persona se haga responsable de su enfermedad y que vea al equipo terapéutico como un instrumento de ayuda en el manejo de su trastorno (13).  
La educación y promoción de la salud han demostrado ser las herramientas fundamentales para modificar los estilos de vida de las personas (12). Así pues, podemos decir que la educación para la salud o educación sanitaria son los pilares básicos para la intervención en los estilos de vida. Y por consiguiente, son el centro de cualquier intervención que intente conseguir un cambio en los comportamientos de los individuos.
Los principales objetivos de la educación en salud mental son (13): 

. La mejora de las habilidades para el control de la enfermedad.
. La detección de nuevos episodios 
. El desarrollo de estrategias para el afrontamiento efectivo de los síntomas.
. La mejora de la actividad social, laboral y en la calidad de vida

La educación, entendida como parte del tratamiento habitual en personas con trastorno bipolar, es poco utilizada. Los primeros estudios realizados referentes a los 
conocimientos sobre el trastorno bipolar y el tratamiento que tienen estos pacientes, son de 1985, y fueron realizados por Frank y col. Más tarde, en el 1998 fue Maarbjerg y col. , y Colom y col. , en el 2000, quienes volvieron a interesarse por el tema (13). Todos ellos confirmaron que los motivos de incumplimiento farmacológico tienen mas relación con los perjuicios, miedos irracionales y con el desconocimiento de los efectos secundarios. Estudios posteriores realizados por Colom y col. justifican la importancia de la psicoeducación como parte del tratamiento del trastorno bipolar (16, 17, 18).
Por todo lo expuesto, se puede evidenciar la existencia por parte de los pacientes, de un desconocimiento de su propia patología y tratamiento, y una falta de interiorización de la misma. Todo ello justifica la necesidad de una educación que les permita conocer y entender su enfermedad y su tratamiento, para poderlo interiorizar permitiéndoles adaptar sus hábitos de vida a la nueva situación.
Existen referencias bibliográficas referentes a grupos educativos en la esquizofrenia, donde se evidencia que estas intervenciones permiten mejorar el seguimiento en las visitas médicas y de enfermería, así como el tratamiento farmacológico recetado (14, 15).

Modelo conceptual

Para la realización de este estudio se tienen en cuenta dos modelos teóricos. Uno de estos, esta centrado en la organización del grupo terapéutico, ya que la intervención propuesta es de tipo grupal en los dos tipos de grupo que se pretenden realizar. El otro modelo conceptual, es el que nos permite realizar la intervención des del rol de la enfermería, el desarrollado por Dorotea Orem.

Conceptos teóricos en la formación del grupo terapéutico

El hecho que la educación se haga en el ámbito grupal nos permite formar parte y observar las interacciones que se suceden entre los miembros del grupo, situación que no se daría si la educación fuese en el ámbito individual.
La experiencia grupal no solo es vivida dentro del espacio grupal propiamente dicho. En los espacios externos al grupo, también se suceden interacciones entre los miembros que no son controlables por los terapeutas, pero que condicionan el funcionamiento de un grupo.  
Yaloom selecciona toda una serie de elementos que nombra como factores terapéuticos dentro de un grupo:

• INCULCAR ESPERANZA: es básico, ya que implica la posibilidad de un cambio 
y una esperanza de mejora.
• UNIVERSALIDAD: que los mismos problemas son generalizados y por tanto compartidos por otros.  
• INFORMACIÓN: el compartir información ayuda a desmitificar situaciones personales.  
• ALTRUISMO: empatizar puede permitir mejorar el sentimiento de inutilidad.
• RECAPITULACIÓN COLECTIVA DEL grupo PRIMARIO: en el grupo se repiten conductas aprendidas en la familia primaria.  
• DESARROLLO DE TÈCNICAS DE SOCIABILIZACIÓN: interacción con otras personas que no forman parte de la familia primaria.
• conducta IMITATIVA: aprender a través de otras personas.
• COHESION GRUPAL: capacidad de identificación entre los miembros del grupo ayuda a desarrollar un yo grupal.
• CATARSIS: poder expresar emociones vinculadas a un hecho.
• FACTORES EXISTENCIALES: auto responsabilidad de los propios procesos vitales.

Estos elementos son muy importantes para poder ver que pasa con los miembros del grupo. Ya que esto nos puede permitir percibir situaciones que suceden dentro de un grupo, así como su evolución. Sin tener en cuenta estos factores nos podría pasar totalmente desapercibidas ciertas situaciones relacionadas con el grupo.  
El realizar un grupo con personas con trastorno bipolar, se nos puede permitir observar lo que saben de la enfermedad, las falsas creencias, fantasías y perjuicios referentes a su patología, permitiéndonos, a los profesionales sanitarios, elaborar intervenciones más adecuadas y ajustadas a su realidad.

Marco conceptual de enfermería

Como Diplomadas Universitarias en enfermería, y dentro de nuestro ámbito de conocimientos, nos hace falta un marco teórico que nos permita desarrollar una intervención educativa a nivel grupal. Dentro de la gran gama de posibilidades de los 
modelos de enfermería, hemos elegido un modelo teórico que nos parece muy adecuado para llevar a termino esta intervención.
La teoría General de los Sistemas de Enfermería, de Dorothea E. Orem, es el modelo teórico que utilizaremos.
Orem define el autocuidado como la practica de actividades que los individuos inician y realizan para el mantenimiento de la propia vida, salud y bienestar.
Habla del déficit de autocuidado cuando una persona no realiza las actividades necesarias para mantener su autocuidado de forma independiente. Cuando esto pasa, la enfermera, según el modelo de la Orem desarrolla los métodos de ayuda:

. Actuar por otra persona o hacer algo por ella
. Guiar y dirigir
. Proporcionar soporte físico o psicológico
. Proporcionar y mantener un entorno que ayude al desarrollo personal
. Enseñar 

Dentro de cada método de ayuda la enfermera puede actuar supliendo totalmente, parcialmente, o haciendo soporte educativo.
Para Orem el sistema de enfermería se basa en ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por si solo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de esta.
Así pues, este modelo nos resulta adecuado para utilizar en las intervenciones de enfermería que nosotros podemos realizar. Nuestra intervención se basa en el autocuidado del propio paciente.  
En el proyecto, la actuación será básicamente de soporte educativo, ya que se proporcionarán conocimientos sobre el trastorno bipolar a las personas que formen parte del grupo educativo.

Objetivos

- Analizar si existe relación entre la participación en un programa de educación sanitaria para trastornos bipolares y la mejora en el curso de esta enfermedad (recaídas, hospitalizaciones, intentos de suicidio).
- Comprobar si existe correlación positiva entre la participación en el programa y el grado de adhesión del tratamiento farmacológico.
- Evaluar la repercusión de la aplicación del programa de educación sanitaria sobre los costes directos y indirectos de la enfermedad (reingresos, bajas laborales. . . )

Hipótesis

• La participación en el programa de educación sanitaria para trastornos bipolares, como tratamiento complementario al tratamiento farmacológico, mejorará su curso. Así pues, los pacientes incluidos en el grupo experimental tendrán un índice de recaídas, hospitalizaciones y intentos de suicidio menor que los pacientes del grupo control.

• Los pacientes asignados al grupo experimental presentaran en el transcurso de este estudio, una mejora adherencia terapéutica. Medida a partir de un método combinado de entrevista semiestructurada, basada en el modelo conceptual de Dorothea E. Orem, (con el paciente y con la familia), y con los niveles plasmáticos de litio, valproato o carbamacepina, en sangre, según corresponda.

• El programa de educación sanitaria reducirá los costes del tratamiento de los pacientes bipolares, tanto directos (por reducción del numero de recaídas y de ingresos hospitalarios) como indirectos (periodo de baja laboral).

Metodología

Ámbito

Lleida, es una ciudad de 120. 000 habitantes aproximadamente. Su economía mayoritaria depende de la agricultura, ganadería y las actividades industriales derivadas, concentradas sobre todo en la ciudad en la cual se va desarrollar dicho estudio.  
El hospital donde se pretende realitzar este proyecto es el hospital de Santa Maria (HSM), y se trata de un hospital general, donde hay vários servicios destinados a la patología mental. Este servicio de psiquiatria es el único que hay de referencia para ingreso para toda la provincia. Los diferentes CSMA (Centro de Salud Mental de Adultos) repartidos en toda la provincia también están coordinados y dependen del HSM.  
La intervención se llevará a cabo en el CSM de la ciudad de Lleida y es el único que hay en dicha ciudad. Este centro es el de referencia de toda la provincia y en ella se atienden personas tanto del ámbito rural como urbano.

Diseño del estudio

Estudio de investigación experimental, de grupo control pretest-postest.
En este diseño, los sujetos se asignarán aleatoriamente al grupo experimental (GE) o grupo psicoeducativo, y al grupo control (GC) o grupo de autoayuda.  

Población y muestra 

La muestra será de 74 pacientes diagnosticados de trastorno bipolar, según los criterios del DSM-IV, y en seguimiento en el Centro de Salud Mental. Estos tendrán que cumplir los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión.

Criterios de inclusión:

1. -Diagnostico de trastorno bipolar tipo I, tipo II o ciclotímico según los criterios del DSM-IV.
2. -Eutímia de tres meses de evolución, objetivada por el 
psiquiatra de referencia del CSM de la zona a estudio.
3. - En la entrevista de selección, presentación de una eutimia valorada con la escala Escala de Evaluación de la depresión de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) (Hamilton, 1960), y la escala de manía de Young (Mania Rating Scale, YMRS). (Young, 1978)
4. -Edades comprendidas entre los 18 y 55 años 5. -En seguimiento en nuestro Centro de Salud Mental durante 
el tiempo que dure nuestro estudio.  
6. - Pacientes que firmen el consentimiento informado por escrito y también el compromiso terapéutico.

Criterios de exclusión:

1. -Pacientes que presentan otros diagnósticos psiquiátricos.
2. -Pacientes que presenten otros diagnósticos psiquiátricos de toxicomanías (excepto la dependencia de nicotina y cafeína).
3. -Pacientes con un retraso mental (IQ 70).
4. - Pacientes con enfermedades físicas graves
5. -Pacientes con sordera, ceguera, analfabetismo.
6. -Pacientes que siguen otro tipo de psicoterapia.

Formación de los grupos

Se realizarán dos grupos mediante aleatorización, donde 37 pasaran a formar parte del grupo de educación sanitaria (GE), 37 al grupo de autoayuda (GC).  
En total habrá 37 personas en cada uno de estos dos grupos, pero cada uno de estos se subdividirán en tres grupos más. Quedando dos grupos que constarán de 12 personas y uno que será de 13. En total se dirigirán tres grupos de educación (GE1, GE2, GE3) y tres más de autoayuda (GC1, GC2, GC3).

Los procedimientos a seguir en cada uno de los grupos son los siguientes:

- grupo de educación sanitaria (experimental)
Los pacientes asignados al grupo experimental participaran en un programa educativo (psicoeducativo) de 8 sesiones que sigue el manual de psicoeducación para el trastorno bipolar (19). Este grupo, estará conducido por dos enfermeras con la colaboración en una de las sesiones de una psiquiatra. Será motivo de exclusión del 
grupo una descompensación de su enfermedad de base durante el periodo en que duren las sesiones, y/o la falta en tres o más sesiones.
En total en este grupo, habrá 45 pacientes y estos se repartirán en tres grupos, donde habrá dos que estarán formados por 12 pacientes y uno por 13.

- grupo de autoayuda
Los 45 pacientes que han estado asignados aleatoriamente en este grupo, también se repartirán en tres grupos, donde habrá, dos formados por 12 personas y otro por 13. Se reunirán también en 8 ocasiones. Este grupo también estará conducido por dos enfermeras y en este caso, la tarea que hay que realizar es observacional, es decir, serán ellos los que lleven el grupo, nuestro papel será de observación. En caso de que los pacientes de este grupo formulen preguntas a los observadores, estos últimos tendrán que devolver la pregunta al grupo sin intervenir. Este grupo tendrá un funcionamiento de grupo de autoayuda, y estará dirigido por los propios pacientes a pesar de la presencia de los terapeutas. Este tipo de intervención se ha diseñado para controlar el posible efecto “placebo” de los encuentros entre los pacientes o de los encuentros con el terapeuta. Serán motivo de exclusión del grupo la descompensación durante el tiempo que duren las sesiones y/o la ausencia en tres o más reuniones.  

Setting

- Lugar: las reuniones de los dos grupos se realizaran en una sala ya destinada para la realización de grupos, situada en el CSM de nuestro centro sanitario.
- Número de miembros del grupo: se realizarán 6 grupos, 4 que constaran de 12 individuos cada uno, y dos que estarán formados por 13, ya que un número superior podría distorsionar al grupo.
- Número de sesiones: se realizarán ocho sesiones
- Duración de cada sesión: la duración prevista es de 90 minutos.

Variables

- variable experimental
Consistirá en la participación o no en la intervención de educación sanitaria grupal.  
- Variables intervinientes:
- Edad actual/ fecha de nacimiento
- Sexo
- Estado civil
- Nivel de estudios
- Situación laboral
- Situación familiar
- Vivienda
- Alergias
- Variables activas: 
- Diagnostico médico de trastorno bipolar según criterios del DSM-IV
- comorbilidad eje II
- comorbilidad eje III
- Antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas
- Antecedentes familiares de suicidio consumado
- Edad de inicio de la enfermedad del paciente
- tipo de inicio
- Ciclación rápida
- Patrón estacional
- tratamiento actual

Variables efecto:

- Descartar episodio maníaco: escala de manía de Young (Young Mania Rating Scale, YMRS). (Young, 1978)
- Descartar episodio depresivo: escala de Evaluación de la depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale, HDRS) (Hamilton, 1960) 
- Niveles séricos de litio, ácido valproico o de carbamazepina
- Puntuación encuesta de conocimientos del trastorno bipolar 
- Numero de reingresos post-intervención
- Numero de días de ingreso
- Número de bajas laborales post-intervención
- Número de días de baja laboral
 Abandono del tratamiento
- Número de intentos de suicidio

1. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción: 

- Personas importantes para usted
- Valoración de la relación familiar
- ¿Se siente apoyado por las personas significativas para usted?
- Horas que pasa en compañía
- ¿Como se siente en compañía?

2. prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humanos:

- Consumo de tóxicos legales
- Consumo de tóxicos ilegales
- Número de hospitalizaciones previas
- Fecha de la última hospitalización

3. La promoción del funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano:

- actitud de la familia ante la enfermedad
- actitud de la familia ante el paciente
- Capacidades para el desarrollo de los roles
- actitud ante la enfermedad psiquiátrica
- ¿Ha dejado la medicación?
- Valoración de las formas de mal cumplimiento
- ¿Sigue los consejos terapéuticos?
- ¿Acude a las visitas sanitarias concertadas?
- ¿Busca ayuda sanitaria cuando se siente mal de su patología?
- ¿Sabe su diagnostico médico?
- ¿Conoce su tratamiento?
- ¿Reconoce los primeros síntomas antes de una posible descompensación?
- ¿Esta motivado/a para el aprendizaje de nuevos conocimientos referentes a su enfermedad?

Análisis estadístico

Los datos obtenidos durante el estudio serán analizados mediante el programa informativo SPSS 10. 0.
1. Las comparaciones entre pacientes y controles se realizarán mediante la t de Student y el análisis de la varianza (ANOVA), repitiéndose los análisis para controlar por edad, sexo y nivel intelectual (ANOVA). En el caso de variables categóricas se utilizará la Chi cuadrado.
2. Para los estudios de asociación entre las diferentes variables analizadas se utilizará la correlación de Pearson si las variables siguen una distribución normal; en caso contrario, se utilizará la correlación de Spearman. Se utilizarán además correlaciones parciales controlando por nivel de litio, ácido valproico, carbamacepina en sangre.
3. El nivel de significación establecido es del 5% (doble cola).

Viabilidad y factibilidad

La creación de este proyecto ha sido estimulado por la percepción que nos han hecho llegar algunos enfermos. Se ha realizado un sondeo y se ha comprobado el interés que despierta esta intervención. Esto permite que en un principio la acogida de 
los propios pacientes sea buena y por tanto, que haya un compromiso por parte de las dos partes. Facilitando que haya una motivación y mejora del aprovechamiento de los contenidos que se proporcionaran en las sesiones de educación sanitaria.
El hecho que el HSM sea el centro de referencia en nuestra provincia, para los ingresos hospitalarios de enfermos mentales nos permitiria tener acceso a la recogida de datos necesaria para la realización de este proyecto. También el CSMA donde se pretende realizar la intervención, forman parte del HSM y entre las unidades de hospitalización y el CSMA hay una buena coordinación. Existe la peculiaridad de que estos servicios son relativamente pequeños. Pensamos que esto es importante, ya que todos los profesionales que trabajan en ellos se conocen y por tanto, existe un intercambio de información más directo, haciendo posible una mejor coordinación y también una mejor derivación de futuros usuarios del proyecto.

Limitaciones

Debido al cambio en la clasificación que se ha realizado en el DSM-IV, hace que esto nos sea muy dificultoso encontrar estadísticas claras sobre la incidencia del trastorno bipolar en Lleida. Esto ha dificultado la posibilidad de tener un listado con la población objeto real de este proyecto, lo que ha limitado importantemente la población objeto y por consiguiente se puede suponer que la muestra sera más pequeña de lo deseado en cunato se desarrolle este proyecto. Si hubieramos supuesto un riesgo alfa del 0. 05 con una potència del 20% para detectar una diferencia mínima entre los dos grupos de un 15% y asumiendo otro 15% de pérdida durante el estudio, el tamaño de la muestra necesaria seria de 180 individuos, cantidad que creemos realmente imposible recaptar por lo anteriormente expuesto. Con lo qual, entendemos que los resultados de este proyecto no serían extrapolables a la población.
Otra de las limitaciones que pueden aparecer es la pérdida de pacientes por descompensación de su enfermedad de base, la no colaboración en el estudio o el abandono en medio del proceso psicoeducativo o de seguimiento. Para intentar controlar esta limitación se coge el máximo de individuos posibles para cada uno de los grupos.

Bibliografía

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2. Vieta E, Colom F, Martínez-Arán A . La malaltia de les emocions. El trastorn bipolar. Ed. Columna: Barcelona; 1999
3. Morrison M. Fundamentos de enfermeria en salud mental. Ed. Mosby: Madrid; 1999. p. 305-6.
4. Bernabeu Mª D. Enfermeria Psiquiátrica y salud mental. TomoI. Instituto Monsa de ediciones: Barcelona; 2001.
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9. Glick id. Undiagnosed Bipolar Disorder: New Syndromes and New Treatments. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6(1):27-33.
10. OMS. Los accidentes de trafico son la causa de una de cada cinco muestes asociadas a traumatismos. [Comunicado de prensa]. Disponible en: URL: www. who. int/mediacentre/news/releases/2003/pr40/es/
11. Adams J, Scott JPredicting medication adherence in severe mental disorders.
Acta Psychiatr Scand. 2000 Feb; 101(2):119-24
12. Sáez S, Font P, Pérez R, Marqués F. Promoción y educación para la salud. Ed Milenio: Lleida; 2001.
13. Vieta Pascual E. Trastornos bipolares. Avances clínicos y terapeúticos. Ed. Medica Panamericana: Madrid; 2001.
14. Canet C, López D, Norey I. Protocolo de educación a grupos: pacientes con trastornos esquizofrénicos. Interpsiquis 2002.  www. psiquiatria. com/imprimir. ats?5598
15. Muñoz P, et all. Un modelo de grupos psicoeducativos para la prevencion de las recaidas en esquizofrenia. Psiquis. 2001:22 (5):5-11
16. Colom F, VietaE, i cols, . Randomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remision. Arch gen Psychiatry. 2003. Apr. 60(4): 402-7. PMID: 12695318( Pub Med- indexat for Medline)
17. Colom F, Vieta E i cols. What is the role of Psychotherapy in the treatment of bipolar disorder ? Psychother Psychosom 1998; 67:3-9
18. Vieta Pascual E. Abordaje actual de los trastornos bipolares. Ed. Masson: Barcelona; 1999.  
19. Colom F, Vieta E. Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar. Ars Medica: Barcelona; 2004
8. PLA

Plan de trabajo

1. - Preselección de la muestra a través de sus terapeutas de referencia y de la enfermera del CSM, para evaluar cualquier idoneidad y particularidad.
2. - Selección de la muestra y entrevista personal con el paciente y propuesta de inclusión en el estudio en función de los criterios de inclusión. Firma del consentimiento informado.
3. - Nueva entrevista y recogida de datos, antes de la intervención, mediante:
- Encuesta de conocimientos del trastorno bipolar
- Administración YMRS 
- Administración HDRS-17 
- entrevista semiestructurada de enfermería al paciente (Apéndice 2)
- entrevista estructurada de enfermería con un familiar de primer grado, pareja o similar que conviva con el paciente. (Apéndice 2)
- Determinación de los niveles séricos de litio, carbamacepina o valproato.
4. - Asignación del paciente al grupo de educación sanitaria experimental o al de autoayuda.  
5. - Experiencia grupal.
6. - Revaloración de los conocimientos sobre el trastorno bipolar.
7. - Realización de visitas mensuales de seguimiento en los dos grupos, GI y GC que incluirán otra vez:.
- Administración YMRS 
- Administración HDRS
8. - Nuevo seguimiento a los seis meses de la experiencia grupal, se incluirán nuevamente:
- Administración YMRS 
- Administración HDRS
- entrevista semiestructurada de enfermería al paciente
- entrevista estructurada de enfermería con un familiar de primer grado, pareja o similar que conviva con el paciente.
- Determinación de los niveles séricos de litio, carbamacepina o valproato.
9. - Recolección de todos los datos, mediante el programa informático SPSS.
10. - Lectura de los datos.
11. - Conclusiones.

CRONOGRAMA

Presupuesto

Apéndices

APÉNDICE 1.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

D. /Dña …………………………, de …. . años de edad y con DNI nº ………. . , manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios que podría suponer la participación en el Proyecto de Investigación titulado” Educación sanitaria en un grupo de pacientes con trastorno bipolar” con el fin de mejorar su tratamiento habitual.  

He sido también informado/a de que mis datos personales serán protegidos de acuerdo con lo que dispone la Ley Orgánica Reguladora de esta materia y no serán usados sin mi consentimiento previo.  

Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para la participación en este proyecto. Y autorizo la publicación de los resultados obtenidos en los medios científicos oportunos.

, a de de 2005.

Fdo. D/Dña

APÉNDICE 2

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA DE ENFERMERIA