Delirio dermatozóico en la vejez. Revisión a propósito de tres casos.

Delirio dermatozóico en la vejez. Revisión a propósito de tres casos.

(Delusional parasitosis in late life. Review and description of tree cases. )

I. de la Serna de Pedro; M. Navío Acosta; H. Dolengevich Segal; L. Villoria Borrego.

Servicio de psiquiatría. Hospital"Ramón y Cajal". Universidad de Alcalá de Henares. Madrid

E-mail: idelaserna@wanadoo. es

PALABRAS CLAVE: delirio dermatozóico, Ancianos, Etiología, nosología.

(KEYWORDS: Delusional parasitosis, Elderly, Etiology, Nosology. )

[6/2/2004]


Resumen

Introducción: El delirio parasitario dermatozóico se caracteriza por la convicción delirante y monotemática de estar infectado por parásitos vivos, con frecuente localización cutánea (exoparasitaria) y en menos casos endoparasitaria. Su ubicación nosológica es difícil, se le ha relacionado con la esquizofrenia, con la demencia y con la patología cerebrovascular. La incidencia y prevalencia real del proceso es desconocida y aunque puede presentarse en cualquier época de la vida resulta más frecuente en la vejez.

Objetivos:El objetivo de este trabajo es describir tres casos de delirio dermatozóico en pacientes mayores de 65 años; rasgos clínicos relevantes; factores etiológicos que favorecen la enfermedad y su posible relación con la edad, lo que explicaría la mayor incidencia del cuadro en ancianos.

Resultados: Los tres pacientes del estudio presentan las características siguientes:El primero es una mujer de 83 años con antecedentes de depresión y gammapatía monoclonal que muestra en el TAC signos evidentes de atrofia córtico-subcotical. El segundo es un varón de 67, con antecedentes de diabetes mellitus mal controlada. Eltercero es una mujer de 84 años, con signos en neuroimagen de enfermedad cerebrovascular y que de hecho sufrió un ACV durante el seguimiento.

Comentarios: Se realiza una revisión y puesta al día de las diversas teorías relacionadas con el delirio dermatozóico y su aplicación a los casos descritos, todos de presentación en la vejez, con lesiones cerebrales diversas que apoyarían la teoría de la relación entre el delirio dermatozóico y enfermedad cerebral orgánica sobre todo de origen vascular.

Introducción

El delirio dermatozóico es un cuadro psiquiátrico en el que el paciente tiene la convicción delirante de estar infectado por parásitos. Se caracteriza por una gran inespecificidad etiológica y por ende una difícil categorización nosológica.

Las primeras descripciones clínicas corresponden a Thibierge, a finales del siglo XIX, en 1894, que la denominó Acarofobie, y a Perrin, en 1896, quien le dio el nombre de Neurodermie parasitophobique primitive . Sin embargo, es Ekbom en 1938 quien profundiza en la descripción psicopatológica del cuadro con una casuística de seis mujeres postmenopáusicas sin antecedentes psiquiátricos, seguidas durante seis meses en la ciudad de Estocolmo, y reunidas bajo la denominación de dermatozoenwahn (1). Se han utilizado otros términos como dermatofobia, acarofobia, parasitofobia, sin que psicopatologicamente esto resulte adecuado ya que no existe una fobia en sentido riguroso. Se le llama también delirio de infectación o delirio de parasitosis.

En un trabajo de revisión de este síndrome, Berrios (2) describe que las opiniones de los autores pueden ordenarse en dos grupos: Los que piensan que lo primario es el delirio (1, 3) y los que creen que el delirio es secundario a la alucinación, a lo sensorial (4, 5). Barcia (6) señala que la decisión parece difícil, pero estima que la segunda teoría es más cierta, en la aseveración de que la alucinación es ya un delirio, incidiendo en su naturaleza de creencia en la realidad de la experiencia; de lo contrario se trataría de una alucinosis.

En la actualidad, persisten ciertas discrepancias en cuanto a donde situar el cuadro en el sistema clasificatorio y se suelen incluir en la CIE-10 y DSM-IV (7, 8) en los “ Trastornos delirantes sin especificación” (9).
Desde el punto de vista descriptivo, sin implicaciones terapéuticas o de pronóstico, se diferencian dos grandes grupos de delirio de parasitación: ectoparasitario, si la creencia de parasitación se circunscribe en torno a la piel; y endoparasitario si abarca orificios y órganos internos, habitualmente tracto digestivo.

Epidemiología

Se desconoce la incidencia y prevalencia real del proceso ya que se han publicado muy pocos trabajos sobre el tema y generalmente a partir de enfermos puntuales. Barcia (6) realiza una compilación de revisiones e incluye el trabajo de Tullet (10) quien pudo observar 25 casos en diez años. La mayoría de los autores encuentran que es más frecuente en los pacientes ancianos.

En un metaanálisis relativamente reciente se analizan las características predominantes de unos 1200 casos (11). Se sospecha que existen más pacientes no detectados ya que, a menudo, son vistos por médicos generales y sobre todo por dermatólogos; con frecuencia no llegan al psiquiatra por rechazar el paciente la sugerencia de ser remitidos a él.
La incidencia es mayor en mujeres que en hombres en la proporción de 2/1 entre los 50-55 años, incrementándose la diferencia a medida que avanza la edad hasta llegar a 4-6/1 (12). Aumenta su prevalencia en personas de edad avanzada ( 65-75 años), y el mismo Ekbom concedía papel fisiopatológico al envejecimiento y el deterioro de las funciones cerebrales. No se ha encontrado relación con factores socioeconómicos (13). Entre el 15% (14) y el 40% de los casos (15, 16) se trata de un delirio compartido y, por su carácter de paranoia, puede plantear problemas de tratamiento y manejo con consecuencias graves (17).

Etiopatogenia

Existe un debate acerca de donde es más adecuado encuadrar estos procesos ya que se han descrito casos que se podrían considerar:

1. Primarios. Aparecen aislados sin otra patología psíquica u orgánica acompañante. Se valoran como trastorno delirante primario.

2. Cuadros relacionados con otros trastornos psíquicos, sobre todo con esquizofrenia y, menos frecuentemente, con trastornos afectivos (18).

3. Vinculados a procesos orgánicos de afectación general, como lupus eritematoso sistémico (19), linfomas y otros tumores sanguíneos, hipotiroidismo, diabetes, disbalances hidroelectrolíticos, consumo de tóxicos sobre todo alcohol, cocaína o anfetaminas; también en relación con procesos metabólicos o carenciales por malnutrición, sobre todo de vitamina b12 o ácido fólico, sin afectación cognitiva importante y dentro de lo que podría considerarse psicosis orgánicas.

4. Afines al apartado anterior, pero con afectación directa del sistema nervioso central por causas diversas, sobre todo procesos vasculares (20), demencias o tumores de diversa localización, especialmente en áreas del sistema límbico (2, 21), siempre acompañado de cierto grado de afectación en las funciones cognitivas superiores (22)
Con mucho, los casos más frecuentes sobre todo en ancianos tienen que ver con enfermedad orgánica cerebral, sobre todo de origen vascular y en segundo lugar con psicosis esquizofrénicas (23).

Clínica y psicopatología

Como se ha mencionado, se trata generalmente de mujeres que han visitado a varios profesionales previamente, sobre todo dermatólogos, y que se quejan de sufrir la parasitación de animales, casi siempre descritos como gusanos o insectos, que unas veces pueden ver y otras sólo sentir. El inicio suele ser brusco, aunque variable, y el síntoma cardinal, el prurito.

Sizaret y Simón (24) señalan que el parásito es un ser ubicuo, difícil de localizar y por tanto de combatir, pequeño, prolífico, resistente, tenaz, devorador y peligroso para la integridad del cuerpo. Su localización es diversa. La infestación puede limitarse al pelo o algunas zonas de la piel, llegando a interesar orificios naturales, e incluso órganos internos. La descripción de los parásitos puede resultar creíble haciendo participes de la creencia a terceros, incluidos los médicos, si bien la dinámica de limpieza y desparasitación resulta totalmente desproporcionada. Son frecuentes lesiones de rascado, escoriaciones y hasta úlceras a veces agravadas por los antiparasitarios utilizados.

El papel de la piel en este síndrome tanto si lo abordamos de un modo fenomenológico como psicodinámico es fundamental. Es el órgano perceptor de sensaciones externas por antonomasia a la par que vehículo de intercambio para los sentimientos humanos. El realce narcisista y, en última instancia, la recuperación simbólica objetal, más acentuada en la ancianidad, son elementos definitorios desde un punto de vista psicoanalítico.

En el plano fenoménico, la alucinosis táctil crónica con preservación de la integración de las funciones psíquicas, excepto en lo que se refiere al delirio, la deformación ilusoria de sensaciones táctiles preexistentes, o los sistemas delirantes cenestésicos versus hipocondríacos han pretendido definir la naturaleza última del cuadro.
Barcia (6) resalta la coexistencia frecuente de este síndrome y experiencias depresivas e hipocondríacas de la ancianidad, en la medida que puede haber un aumento de sensibilidad para los cambios corporales en este grupo etario. El cuerpo del viejo se va cosificando próximo a la muerte, lo cual es especialmente cierto en la melancolía senil. Desde esta perspectiva, en algún caso se trata de una verdadera hipocondría cum materia basada en percepciones alucinatorias de la corporalidad verdaderamente alterada.

El aislamiento social que a menudo acompaña suele ser un rasgo premórbido más que una manifestación secundaria a su delirio (11). Aunque pueden coincidir en cualquier tipo de personalidad (13), parece que son algo más frecuentes entre las personas que presentan rasgos obsesivos y paranoides.

Pronóstico

Depende de la patología subyacente y del cumplimiento del tratamiento, pero en general no resulta muy brillante. Pueden producirse mejorías en cerca de la mitad de los casos, pero es más difícil que se logre una resolución completa y que hagan crítica de sus ideas delirantes.

Los casos de peor pronóstico resultan aquellos que padecen trastornos orgánicos cerebrales y cuando el cuadro arrastra un curso más prolongado (11).

Tratamiento

Se han propuesto tratamientos diversos: antidepresivos, electroconvulsivoterapia, sedantes, psicoterapia e incluso neurocirugía con leucotomía perfrontal. Pero el indicado con más frecuencia es el tratamiento neuroléptico de alta potencia combinado con aislamiento (12). Se han referido buenos resultados con haloperidol, trifluoperacina, y sobre todo con pimocide, el antipsicótico con el que más trabajos se han descrito (25); puede ser de elección siempre que se tenga en cuenta su elevada capacidad para provocar prolongación del QT y torsades de points (26).

Se debe iniciar el tratamiento con dosis bajas del antipsicótico elegido dada la edad avanzada, y consecuentemente una mayor vulnerabilidad a los efectos secundarios extrapiramidales, vasculares, ortostatismo o modificaciones de la conducción cardíaca (27). Se debe actuar sobre el grupo familiar, sobre todo cuando se comparte el delirio, siendo preciso en casos la separación de algunos de sus componentes.

Caso 1:

Mujer de 83 años ingresada en el servicio de Medicina Interna de nuestro hospital por infección respiratoria e hiponatremia. Entre sus antecedentes personales médico-quirúrgicos destaca fibrilación auricular paroxística, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, gammapatía monoclonal, osteoporosis y espondiloartrosis. En tratamiento por depresión desde hace más de 20 años. La última pauta antidepresiva consistía en 20 mg diarios de fluoxetina. Al retirarse la misma se normalizan las cifras de natremia. La paciente se queja durante el ingreso de modo continuo de tener bichos “por dentro”, en el estómago.

Dermatitis en cuero cabelludo y lesiones de rascado en ambos miembros inferiores. Sufre de insomnio ocasional. A la exploración psicopatológica se muestra consciente y desorientada, con lenguaje incoherente y pérdida del hilo del discurso. Aspecto depresivo con quejas continuas y abandono del autocuidado personal; signos y síntomas de deterioro cognitivo; delirio dermatozóico; insomnio ocasional, sin clara hiporexia. MME: 6/35, TAC craneal: Atrofia parenquimatosa córtico-subcortical. leucoaraiosis. juicio clínico: demencia de probable origen vascular con cuadro depresivo orgánico y síndrome de Ekbom.

Caso 2:

Varón de 67 años ingresado a cargo del servicio de Dermatología de nuestro hospital para realización de fotoquimioterapia extracorpórea como tratamiento de un linfoma cutáneo T. Se solicita colaboración de psiquiatría al presentar el paciente la convicción de encontrarse infectado por parásitos que recorren su piel a través del sistema circulatorio desde hace aproximadamente seis meses.
Esta creencia surge como una explicación que el paciente intuye del prurito tan intenso que presenta, y que no cede con tratamiento antihistamínico ni emoliente actual.

Asegura haber visto varios insectos extirpados por sí mismo de su piel, que dejan lesiones al salir a la superficie, y que cicatrizan en pocos minutos de forma espontánea. Entre sus antecedentes médico-quirúrgicos se encuentra un consumo perjudicial de alcohol, abstinente desde hace doce años tras episodio de pancreatitis. Diabetes mellitus en tratamiento con antidiabéticos orales y mal control metabólico. Linfoma cutáneo T de tres años de evolución.

Tiene una hermana con demencia de etiología no filiada. A la exploración psicopatológica destaca una exposición detallada mediante interpretaciones delirantes del origen del prurito, altamente sistematizadas e irrebatibles a argumentación lógica. Solicita de modo reiterado la opinión al respecto de los interlocutores, insistiendo en la veracidad de los argumentos. No se objetivan alteraciones groseras en la esfera cognitiva. Eutímico. insomnio de conciliación. Rasgos autoritarios y poco flexibles.

Caso 3.

Mujer de 84 años, remitida a la consulta de psiquiatría desde la de Dermatología en donde viene siendo atendida desde hace año y medio por supuesta parasitosis con corticoides, antifúngicos y anhistamínicos. Refiere sufrir picor por todo el cuerpo, cabeza y extremidades. Está convencida de que se trata de unos bichitos como lombrices que ella ve moverse sobre su piel, que recoge “a puñados” y que trata de mostrarnos después de pasarse las manos por el pelo y la cara.

Lleva algodones en los oídos para que no se le introduzcan los bichos y limpia sus ojos con un pañuelo por la misma razón. Esto le ha llevado a extremar su higiene corporal y en las ropas, exhibiendo abundantes lesiones de rascado en abdomen, muslos y brazos. La intensidad del prurito ha propiciado que exprese ideas de muerte, sin realizar ningún gesto suicida. Ha ido abandonando sus actividades si bien no se ha notado declinar grave en funciones cognitivas. Aparece llorosa por las molestias del prurito. Se muestra colaboradora, consciente y orientada. Presenta escoriaciones y cicatrices en manos, brazos y tobillos tanto de rascado como de los detergentes empleados para combatirlos. Viuda, de carácter fuerte y extrovertido, la acompaña un hijo que está convencido de la veracidad de la parasitosis de su madre. No antecedentes personales ni familiares relevantes desde el punto de vista psiquiátrico.

Hipertensión e hipotiroidismo en tratamiento ambos En neuroimagen signos de enfermedad cerebrovascular. Se inició tratamiento con antipsicóticos sin obtenerse mejoría del delirio pero sí alivio de la ansiedad que el proceso le provocaba. Meses después de iniciado el tratamiento sufrió un ACV que le provocó hemiparesia y afasia.

Discusión y conclusiones

Los tres casos descritos previamente corresponden a delirio dermatozóico de presentación en ancianos confirmándose en los tres casos la presencia concomitante de patología orgánica, con afectación a nivel de SNC como es señalado por muchos autores (1, 12, 13, 20, 22), y particularmente con enfermedad cerebrovascular confirmada en los tres casos.

Como se ha señalado, la ubicación nosológica del delirio dermatozóico es difícil sobre todo cuando se presenta en personas más jóvenes, a veces en el contexto de una esquizofrenia, una enfermedad sistémica, adicción o intoxicaciones diversas. Pero en los de debut tardío, es una constante la coincidencia con cierto grado de deterioro cognitivo, a menudo de origen cerebrovascular. La presencia de un cuadro psicótico en la edad avanzada siempre presenta matices diferentes, tanto por el posible daño psicoorgánico subterráneo que altera la interpretación de las sensaciones, como por la vivencia de la corporalidad en un primer plano. En la vejez se impone el cuerpo como forma de expresión, con frecuentes somatizaciones y como forma de leguaje a través del cuerpo, por no hablar de la frecuente concomitancia con medicaciones. De las dos hipótesis más aceptadas (28): Ideas delirantes o sensación táctil anormal y secundaria elaboración delirante; aproximación cognitiva o sensorial de Berrios (2) respectivamente, ambos mecanismos son posibles.

En nuestros casos, el segundo podría encuadrarse en la aproximación sensorial en origen y el primero y tercero ser primarios, de origen cognitivo, a partir del propio deterioro psicorgánico. También en las dos mujeres cabe considerar cierta implicación de lo depresivo y su vivencia a través de la somatización en la línea señalada por Barcia (6). En el tercer caso descrito es evidente el carácter de delirio compartido por el hijo, descrito en diversos trabajos (14, 17, 29). Los delirios dermatozóicos en las personas mayores quedan a caballo entre unas psicosis orgánicas y una psicosis hipocondríaca. La frecuencia, probablemente más elevada de lo que se diagnostica, mejoraría en su identificación a través de una relación estrecha con dermatología.

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