Fobia social: Intervención desde la terapia ocupacional.

Fobia social: Intervención desde la terapia ocupacional.

Cilleros Sánchez, Mª del Carmen; Durán Vivas, Mª Jesús.

Universidad de Extremadura. Esc uela Universitaria de Enfermería y terapia Ocupacional. Cáceres

Resumen

Objetivo: El objetivo de esta conferencia es fundamentalmente, señalar la aportación desde la terapia ocupacional al tratamiento de la fobia social. Material y Método: Se trata de un estudio de investigación cualitativa, en la que se recogen las aportaciones tan importantes como desconocidas del abordaje de la terapia ocupacional a la fobia social. Resultados y conclusiones: A diferencia de en otros países, la adolescencia de la formación universitaria (1991) de terapia ocupacional en España, entre otros factores, así como el reducido número de profesionales formados en la antigua escuela de Francisco Silvela han repercutido en el desconocimiento de estos profesionales, y en consecuencia una mínima expansión y crecimiento de su potencial en la sociedad. Es ahora, cuando comienzan a despertarse las sensibilidades sobre su función. aprovechando el desarrollo y empuje que especialmente en EEUU ha tenido y tiene, pretendemos una técnica y modo de tratamiento, que está siendo valorada como efectiva en otros contextos y países: la terapia ocupacional en la salud mental.



Patología

Introducción

La investigación de los trastornos de ansiedad en los distintos aspectos clínicos, biológicos, de tratamiento farmacológico y cognitivo-conductual, ha experimentado un significativo avance a lo largo de la década de los ochenta.

Pero el interés particular por la fobia social nace más recientemente. Un artículo publicado por Liebowitz et al (1985) fue titulado “ fobia social: revisión de un trastorno de ansiedad olvidado”, para significar el descuido en su estudio.

La diferenciación y descripción de la fobia social como forma diferenciada de otros trastornos de ansiedad fue propuesta por primera vez por Marks y Gelder (1966).

La descripción inicial del concepto de fobia social propuesto por dichos autores fue: alteración distinta dentro de los trastornos de ansiedad consistente en “temores a comer, beber, temblar, ruborizarse, hablar, escribir o vomitar ante la presencia de otras personas” siendo la característica central el temor a mostrase ridículo ante los demás.

Los conceptos actuales se diferencian poco de la definición de estos autores. Así, según la CIE-10, la fobia social está caracterizada por el miedo marcado a ser el foco de atención o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación, y según el DSM-IV (1995), se caracteriza por el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas.

Las situaciones que desencadenan la fobia social se han clasificado de varias maneras, por ejemplo la diferenciación más reciente (Hazen y Stein, 1995):
Performance situations: situaciones en las que se precisa efectuar una acción concreta (hablar, comer, beber etc. )
Interactional situations: situaciones dónde predomina las interacción con otras personas (relacionarse con el sexo opuesto, con figuras de autoridad, asistir a fiestas etc. )

Etiología

La mayor parte de los datos de los que se dispone son factores de riesgo.

La etiología de la fobia social aún está sujeta a múltiples investigaciones, los hallazgos más recientes apuntan a que en la fobia social están implicados:

Factores neurobiológicos.
Factores de vulnerabilidad genética, ambiental y psicológica.

Factores Neurobiológicos:

Regulación alterada en la neurotransmisión serotoninérgica en la fobia social (se continúa estudiando).
Estudios con resonancia magnética: menor relación de N- acetilaspartato respecto a otros metabolitos (aún continúa también esta línea de trabajo).

Factores genéticos, ambientales y temperamentales:

Predisposición genética: existen estudios que señalan un mayor riesgo de padecer fobia social en familiares de pacientes con este trastorno. ( Reich, 1988).

Transmisión ambiental en la relación padres-hijos:

Modelado conductual, el niño ”aprende” los temores a través de la observación de las reacciones de temor de sus padres.
Otro mecanismo de corte psicodinámico apunta a que la fobia procede de determinadas actitudes ambivalentes de los padres: protección excesiva a la vez carente de afecto.
Acontecimientos vitales, antes de la aparición del cuadro.

Predisposición psicológica o temperamental:

Inhibición social: es un rasgo muy estudiado en la infancia, definido como la tendencia a evitar socialmente lo novedoso. Niños inhibidos presentan un mayor riesgo a padecer trastornos de ansiedad como la fobia social. Rosenbaum et al (1994).

Otros factores predisponentes:

Status socioeconómico, experiencias durante la crianza, pérdida precoz de algún progenitor etc.

Diagnóstico

Según el DSM IV:

Criterios para el diagnóstico de F40. 1 fobia social [300. 23]

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.

B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.

C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este reconocimiento.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.

E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) 0 sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.

F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo 6 meses.

G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. , drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej. , trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).

H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej. , el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales.

Para establecer el diagnóstico de fobia social, los temores o los comportamientos de evitación deben interferir marcadamente en la actividad laboral o académica del individuo o en sus relaciones sociales. , o generar un malestar clínicamente significativo.

Prevalencia y curso de la enfermedad

Prevalencia: entre el 3 y el 13% . las cifras pueden variar dependiendo de los umbrales definidos para cuantificar el malestar clínico o la afectación de la actividad global del individuo y los tipos de situaciones sociales objeto de estudio. El estudio más reciente en EEUU afirma que la fobia social afecta al 15%.
La mayoría de los estudios más antiguos sugería que la prevalencia del trastorno era mayor en mujeres que en varones. Esta diferencia no se mantiene de forma tan constante en los estudios que hacen referencia a poblaciones clínicas.

Edad de inicio: la mayoría de las fobias sociales se inician antes de los 25 años. Parece ser que los datos presentes en todos los estudios publicados afirman que se trata de una patología que en general se inicia en la adolescencia.

Curso: acostumbra a ser crónico o continuo. A menudo persiste durante toda la vida, aunque a veces remite parcial o totalmente durante la vida adulta.

Consecuencias sobre la salud:

Síntomas físicos.

Palpitaciones (79%)
Temblor (75%)
Sudoración (74%)
Tensión muscular(64%)
Sensación de vacío en el estómago(63%)
Sequedad de boca(61%)
Sensación de frío o calor(57%)
Sensación opresión en la cabeza o cefalea(46%)

Síntomas típicos.

Ruborizarse.
Temor o necesidad de orinar o defecar.
Evitación de la mirada.

Psicológicos - afectivos.

Sentimiento de inferioridad.
Dificultades en autoafirmación.
Baja autoestima.
Sentimientos de inferioridad.
Alto nivel de insatisfacción con actividades, ingresos económicos etc.

Sociales.

Dificultades en las relaciones interpersonales.
Dificultades en la relación con personas del sexo contrario.

Ocupacionales.

Problemas de rendimiento académico(temor a la evaluación social indirecta en los exámenes o la escasa participación en clase).
Problemas laborales(temor y evitación de múltiples situaciones)
Problemas en la vida familiar y responsabilidades domésticos.
Reducción significativa de la vida social y actividades de tiempo libre.

Análisis detallado de la problemática

Los pacientes afectados de fobia social presentan hipersensibilidad a al crítica, al rechazo. Dificultad para autoafirmarse, baja autoestima y sentimientos de inferioridad.

Temen las evaluaciones indirectas.

A veces muestran pobres habilidades sociales

Los individuos con fobia social suelen obtener malos resultados en la escuela.

Bajo rendimiento laboral debido a la ansiedad que experimentan al hablar en público, con los colegas y con las figuras de autoridad, así como por la propia evitación de estas situaciones. Las personas que padecen fobia social acostumbran a disponer de un escaso apoyo social y tienen menos probabilidades de casarse.

En los casos más serios estos individuos son expulsados de la escuela o despedidos del trabajo con la posibilidad de no poder reincorporarse a estas actividades por la dificultad y ansiedad que les supone acudir a entrevistas de selección; puede que no tengan ningún amigo o no puedan aferrarse a nadie no logrando nunca completar una relación.

Justificación de la intervención

La fobia social es un trastorno discapacitante que produce un gran deterioro en la calidad de vida como se ha puesto de manifiesto en numerosos estudios.

2 hechos importantes:

Las personas con fobia social, sufren un mayor deterioro en las actividades laborales y ocio tiempo libre como ya se ha visto anteriormente.

Los terapeutas ocupacionales son los profesionales que utilizan la actividad/ocupación como herramienta terapéutica y cuyo máximo objetivo es lograr un desempeño ocupacional óptimo según las capacidades del individuo.
El desempeño ocupacional óptimo/funcional está supeditado a la realización de actividades de una manera satisfactoria según la edad, sexo, factores sociales, culturales etc. del individuo. Roles del individuo.

Introducción al tratamiento

. tratamiento FARMACOLOGICO Y ASISTENCIAL.

Existen escasos datos bibliográficos en cuanto al tratamiento de la fobia social porque hasta hace una década, este tema no había sido objeto de investigación, en contraste con otros trastornos de ansiedad.

Tradicionalmente, el tratamiento de la fobia social ha consistido en psicoterapia psicoanalítica o terapia de conducta pero hoy en día existen resultados prometedores que apoyan la eficacia de los tratamientos farmacológicos que permiten a muchos de los pacientes integrarse socialmente y llevar una vida productiva.

Algunos de estos tratamientos farmacológicos serían:
Bloqueadores beta, se han visto eficaces cuando se administran antes de una representación pública.
Benzodiacepinas de elevada potencia: alprazolam y clonacepam.
IMAO: no muy efectivo.

Asistencial: existe un problema muy importante que es la escasa detección de la fobia social, esta escasa detección depende de:

Actitud del paciente: la evitación del contacto personal, especialmente con desconocidos puede llevar a consultar con un médico.

Otro factor relevante es que el propio paciente puede pensar que la inhibición social o las conductas evitativas no son más que una manifestación extrema de su timidez.

Un tercer factor sería el estigma social de la enfermedad mental que puede hacer que los pacientes eviten la visita a un especialesta.

Actitud de los médicos: el conocimiento de la fobia social apenas ha llegado a los especialistas y para la mayor parte de los médicos de atención primaria es un problema con el que apenas están familiarizados.

Ciertas actitudes de los médicos como la de considerar a la discapacidad un problema de personalidad o de timidez.

TRATAMIENTO DE T. O.

A lo largo del desarrollo del presente programa se han detectado correlaciones significativas entre la fobia social e importantes alteraciones en la vida cotidiana ( Actividades de la Vida Diaria) de las personas que padecen este trastorno, debido a esto, es perfectamente legítima la aplicación de un programa de terapia ocupacional a este grupo de pacientes.

EVALUACION T. O.

ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA:
Como medio para conocer su historia y para precisar en el relato de situaciones problemáticas concretas.

AURORREGISTROS DE PENSAMIENTOS.
El objetivo fundamental es el de relacionar los pensamientos automáticos que acompañan a las emociones negativas más intensas y su repercusión en las áreas ocupacionales de la persona. A modo de ejemplo ver tabla siguiente.

Tabla: Autoregistro de pensamiento


CUESTIONARIO DE discapacidad DE SHEEHAN (1983)
Evaluación subjetiva del grado de discapacidad o disfunción en el momento actual en las tres áreas ocupacionales. También evalúa el grado de preocupación y de apoyo social percibido.

ESCALA AUTOEVALUADA DE discapacidad DE LIEBOWITZ (1987).
Evaluación del grado de discapacidad en una serie de áreas debido a problemas emocionales, tanto en el momento actual (las dos últimas semanas), como a lo largo de la vida o la vez que peor se encontró. Se aplica mediante autoevaluación.

ESCALA DE ansiedad SOCIAL DE LIEBOWITZ (1992).
Evaluación de las situaciones más frecuentes de fobia social. Evalúa tanto el temor o ansiedad en dichas situaciones como el grado de evitación de las mismas.

ANALISIS DE DATOS DE LA EVALUACION:

Los datos encontrados en la evaluación reflejan en general:

Respuestas de ansiedad en los 3 niveles:

Fisiológicas: palpitaciones, disnea, temblores, fatiga, visión borrosa, nauseas, sequedad bucal etc.
Motoras: hiperventilación, tensión cuello y corporal, evitación/no sostenimiento de la mirada etc.
Cognitivas(pensamientos): ansiedad anticipatoria, miedos subjetivos, baja autoestima, hiperagudeza etc.

Déficit de habilidades sociales.
Déficit en habilidades de afrontamiento.
Estado de ánimo bajo, como consecuencia de la reducción de estímulos reforzadores.
(FIG 1)

FIG. 1: HIPOTESIS EXPLICATIVA fobia SOCIAL:


OBJETIVOS:

Objetivos a corto plazo:

Que el paciente normalice los estados emocionales negativos(ansiedad).
Que el paciente adquiera una conceptualización clara de su problema.
Anular conductas de evitación.

Objetivos a medio plazo:

Mantener interacciones sociales más adecuadas.
Aumentar la frecuencia de relaciones sociales.
Ampliar roles acordes con su edad.
Mejorar la autoestima.

Objetivos a largo plazo:

Desempeñar actividades laborales/productivas y sociales de forma normalizada y satisfactoria.

TRATAMIENTO, MR, modelo.

El MR de elección es el cognitivo- conductual. En el que no únicamente nos importa lo que la persona hace, sino también los pensamientos, sentimientos (cogniciones) que hacen que se comporte así.

El modelo de práctica: modelo de la ocupación humana (kielhofner) donde se aprecian claramente algunas Categorías que coinciden con datos obtenidos en la evaluación.

Volición:
Causalidad personal: conocimiento de capacidad y sentido de eficacia.
Valores: convicciones personales y sentido de obligación.
Intereses: atracción y preferencia.

Habituación:
Hábitos: mapa de hábitos.
Roles: identificación, expectativas interiorizadas, equilibrio.

Ejecución:
Habilidades: perceptivo-motrices, procesamiento y elaboración. comunicación e interacción.

Las actividades elegidas tienen como objetivo el control de las principales alteraciones de la persona con fobia social, de un modo esquemático:

ACTIVIDADES:

El programa tendrá una duración de seis meses.
El tratamiento se desarrollará en paralelo, individualmente y en grupo.

Aprendizaje de técnicas de control de ansiedad y estrés.

Mediante estas actividades se intenta conseguir que el sujeto aprenda a :
detectar situaciones estresantes.
Controlar dichas situaciones mediante técnicas de relajación.

El sujeto aprenderá diversos tipos de relajación como por ejemplo:
Técnicas de respiración, REC (respiración esencial consciente)
Relajación progresiva (Jacobson)
Entrenamiento autógeno (Schultz)
Imaginación o método de “imaginería temática”
Meditación.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Técnicas destinadas a facilitar a los sujetos la adquisición de habilidades que le ayuden a manejarse y controlar conductas desadaptativas en su contexto social, así como a conseguir mayor calidad en sus interacciones sociales.

Teatro.

Se profundiza por medio de esta actividad en varios aspectos de la anterior, sobre todo aspectos de la comunicación no verbal: expresión facial, gestual, sostenimiento de la mirada, tono emocional posición del cuerpo etc.
También dirigido a aumentar el contacto con personas de distinto sexo.

Psicomotricidad.

Técnica encaminada fundamentalmente a mejorar la autoestima y el autoconcepto.
Se incluyen actividades de interacción con otros (igual que en el teatro) pero al principio se incluyen objetos intermedios dada la gran dificultad de interactuar con otros, hasta que al final se consigue igual que en el anterior que se relacione con personas del sexo contrario.

Rehabilitación cognitiva.

Encaminada a a identificar y modificar (según las distintas técnicas, cada una con sus peculiaridades distintivas) los procesos cognitivos perturbadores y sustituirlos por otros mas adecuados

Se puede conseguir mediante:

Terapia racional emotiva de Ellis.
Reestructuración Racional Sistemática de Goldfried.
Terapia Cognitiva de Beck.
Entrenamiento en autoinstrucciones de Meinchenbaum.

Exposición.

Exposición progresiva a las situaciones temidas, estas situaciones se escogerán de mutuo acuerdo con el sujeto en la sesión, sólo deben aceptarse cuando se vea capaz de realizarlas entonces se prepara la forma de afrontamiento, posibles consecuencias. . .
La ejecución de esas tareas será evaluada conjuntamente en la siguiente sesión.

Diseño y configuración del programa

Metodología.

Basado sobre todo en las terapias cognitivo-conductuales.

El modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento el problema podría resumirse:

El núcleo central de las terapias cognitivo-conductuales:

Fundamentado en los pensamientos distorsionados del sujeto.
Se da importancia especial a:
Desarrollo de habilidades sociales.
Mejora autoestima y autocontrol.
Anular conductas de evitación.

Implantación del programa

1. Solicitar información al sujeto por medio de entrevistas, cuestionarios etc. (enumerados en el apartado de evaluación) para obtener una línea base con la que posteriormente podremos comparar datos de posteriores reevaluaciones

2 Registro de asistencia: anotando quién acude regularmente y quien no lo hace por medio de un calendario de asistencia.

3. Registro de observaciones e incidencias que se puedan producir en el curso del tratamiento como por ejemplo:
Tipo de participación (activa, pasiva)
Relaciones con los compañeros.
Relaciones con los profesionales.
Rol que adopta en la terapia.
Efectos secundarios de la medicación.
Factores sociales, familiares etc.

Valoración del programa

Mediante la valoración no sólo vamos a determinar si el programa ha sido beneficioso sobre los sujetos, sino también la calidad del servicio de T. O.

Para la valoración vamos a utilizar: Tests. Cuestionarios. Entrevistas. Observación específica. Pruebas de generalización/exposición. Registros.

Se hará una evaluación de la estructura, procesos y resultados.

Bibliografía

ABANADES J. C, PRIETO A. “ Documentación de apoyo para la planificación de programas. ”. Servicio de atención primaria. Dirección General de Salud Pública y Asistencia Primaria. Consejería de Bienestar Social. Junta de Castilla y León.

MEJIAS LIZANCOS F. , SERRANO PARRA D. “Enfermería en psiquiatría y salud mental”. Ediciones D. A. E. (Grupo Paradigma), Madrid, 2000.

CERVERA ENGUIX S. , ROCA BENNASAR M. , BOBES GARCIA J. “ fobia social”. Masson S. A. Barcelona 1998

GIL RGUEZ F. , LEON RUBIO JM. , JARANA EXPOSITO L. ” habilidades sociales y salud”. Pirámide S. A. Madrid, 1995.

DURANTE MOLINA P. , NOYA ARNAIZ B. , MORUNO MIRALLES P. “Terapia Ocupacional en salud mental: 23 casos clínicos comentados” Masson S. A. Barcelona. 2000.

ECHEBURÚA E. “ Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de ansiedad” Pirámide S. A. Madrid. 1992.

DSM - IV. “ Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” 4ª edición. Masson S. A. Barcelona. 1995.

FASE. “Guía de counselling para formadores” 2ª edición. Ed. Harmony DUO. Madrid. 1997.

SANCHEZ L. “ Manual de técnicas grupales de comunicación y creatividad para terapeutas ocupacionales. ” A. P. E. T. O. Madrid. 1996.

DANIEL VEGA E. , GONZALEZ GLEZ A. “ Manejo de los trastornos psiquiátricos en atención primaria”. editado: Enrique Daniel Vega, Antonio Glez. Glez. Cáceres 1998.

NUÑEZ T. , LOSCERTALES F. “ El grupo y su eficacia: técnicas al servicio de la dirección y coordinación de grupos” EUB S. L. Barcelona, 1996.

PEREZ NIETO M. A. , CANO VINDEL A. “Intervención en fobia social: caso clínico”. www. psiquiatría. com/psicología/vol2num2/artic_7. htm.

STEIN M. D. , MURRAY B KEAN YM. “ La fobia social es un trastorno discapacitante que produce un gran deterioro en la calidad de vida”. www. saludpublica. com. (20 abril 2001)

STEIN M. D. , KEAN YM ” deterioro en la calidad de vida en pacientes con fobia social. Hallazgos epidemiológicos”. www. saludpublica. com. (4 mayo2001)

STEIN M. D. , TORGRUD L. y WALKER J. “Fobia social: síntomas, subtipos y gravedad”. www. saludpublica. com. (30 abril 2001)

SUTHERLAND SM. TUPLER LA. , COLKET JT. , DAVIDSON JRT. “ Seguimiento de dos años en pacientes con fobia social. Evaluación posterior a un estudio breve con medicación”. www. saludpublica. com. (7 noviembre 2000)

BOBES GARCIA J. GONZALEZ G-PORTILLA M. , SAIZ MARTINEZ P. A. , BASCARAN FDEZ MT. , BOUSOÑO GARCIA M. “ Revisión conceptual a propósito de la fobia social (trastorno de ansiedad social). Actas Españolas de psiquiatría (1 mayo 2001. Volumen 29 – número 03 p. 195-198. www. doyma. es.