Gestión de riesgo en desastres.

Gestión de riesgo en desastres.

J. L Medina amor; J. L Pérez-Iñigo Gancedo; A. Rodríguez Palanca; R. Losantos Pascual; C. Iglesias; A. Gámez; I, Muñoz; S. Moreno Puertas.

HOSPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA.

PALABRAS CLAVE: riesgo, Desastres.

(KEYWORDS: Risk, Disasters. )

Resumen

El estado y los sistemas de salud mental presentan importantes dificultades para responder con eficacia a los acontecimientos catastróficos que afectan a las comunidades. Estas amenazas se extienden de ataques del terrorista y de actos de la violencia individuales a los desastres naturales. Las consecuencias de estos desastres afectan tanto a sobrevivientes, a sus amigos y familias, como a las comunidades más amplias donde viven. Los estudios indican que la prevalencia de trastornos mentales en niños y adultos aumenta perceptiblemente como respuesta a estos acontecimientos trágicos. Las consecuencias mentales de la salud de estos desastres se pueden reducir promoviendo la reducción de los factores de riesgo de desastre e incrementando la resilience de la población.

Abstract

State and local mental health systems are largely unprepared to respond effectively to events that traumatize communities. These threats range from terrorist attacks and individual acts of violence to natural disasters. These disasters often devastate survivors, their friends and families, and the broader communities in which they live. Studies indicate that the prevalence of mental disorders among children and adults increased significantly in the wake of these tragic events. The severity of the mental health consequences of these disasters can be reduced by to promote disaster risk factors reduction and to increasing human resilience.



Introducción

“Un desastre es un acontecimiento físico o un constructo social”

(Quarentelli, 1998

Los desastres y las catástrofes son situaciones críticas generadas por la amenaza o el impacto de agentes de desastres naturales o provocados de forma accidental o intencional por el hombre (antrópicos). Un desastre es “una disrupción severa, psicológica y psicosocial que excede ampliamente la capacidad de afrontamiento del grupo social afectado” (OMS 1992). Al igual que la OMS, el glosario de Naciones Unidas considera que un “desastre es una disrupción grave del funcionamiento social que causa pérdidas amplias humanas, materiales y del medio que supera la capacidad de un grupo social afectado para afrontarla con sus propios recursos”. Es decir que en las situaciones de desastre y catástrofe, los recursos del grupo social se ven desbordados y no pueden ser afrontados con los mecanismos sociales habituales que se utilizan en las emergencias (3) (4) (5) (6).  

En este sentido, los efectos sociales de los desastres y catástrofes van mas allá de los meros aspectos físicos destructivos (comunicaciones, suministros, orden, etc), sino que producen un auténtico “trauma social”, con destrucción de las estructuras y redes sociales. Producen crisis sociales y políticas, ahondan aún mas las dificultades subyacentes, se prestan a la manipulación y, como desgraciadamente ha mostrado la historia, una y otra vez, se generan chivos expiatorios. Son bastante constantes los esfuerzos, de los gobiernos o comunidades, para cargar las culpas sobre personas o grupos sociales, a veces eludiendo así las propias e impidiendo la búsqueda de las causas reales.  

Por eso, un desastre no es, simplemente un accidente mayor, como en ocasiones se ha afirmado. Existe mucho mas que una diferencia de grado. El comportamiento social, así como los comportamientos cotidianos que aparecen son cualitativamente diferentes (7). Los desastres son acontecimientos graves que afectan a un grupo social y que producen tales pérdidas humanas y materiales que desbordan los recursos del grupo social para afrontarlos con los mecanismos habituales que se emplean en las emergencias.

Riesgo, amenaza y vulnerabilidad

En las definiciones que actualmente tienen mayor aceptación encontramos un nítido punto de consenso: los desastres y catástrofes se diferencian de otras emergencias en tanto generan demandas de recuperación y reorganización cuya intensidad desborda las capacidades de las poblaciones afectadas (9). Así, como vemos, las definiciones de desastres y catástrofes están construidas sobre un mismo esquema lógico: la relación entre un “agente agresor” (el evento disruptor) y una “víctima” (la población afectada). De esta lógica proviene una “fórmula” muy conocida, en que el evento agresor potencial es denominado “amenaza”, en tanto que la propensión o susceptibilidad de la población a sufrir su impacto es identificada con el término “vulnerabilidad”.

De la conjunción entre amenaza y vulnerabilidad surge el concepto de “riesgo”. En una u otra manera los riesgos están siempre presentes de su manejo y gestión adecuada dependerá el que se transformen en desastres (Esquema 1).

Esquema 1. - riesgo, amenaza, vulnerabilidad y desastre


En la medida en se puedan conocer, no solamente los desastres en sí mismos, si no los procesos sociales, económicos y ambientales que conducen a su desencadenamiento, podremos estar preparados para reducir la intensidad del sufrimiento y los daños con los cuales están asociados y, mejorar la capacidad de resistencia y recuperación. La psiquiatría y otras disciplinas de salud mental, desempeñan aquí un papel primordial en la prevención y mitigación de los efectos de las catástrofes y desastres. La psiquiatría no puede olvidar su vertiente social y tiene el derecho y el deber de intervenir en estos procesos.

Tipos de amenazas

Una amenaza se define como la probabilidad de que un fenómeno, de origen natural o humano, se produzca en un determinado tiempo y sobre una determinada comunidad, no adaptada para afrontarlo sin daños. Es un evento potencial, cuya ocurrencia es predecible en mayor o menor exactitud, con diferentes medios u criterios. Por ejemplo los medios de prevención de terremotos son diferentes de los que se emplean para inundaciones o sequías. Las amenazas se pueden clasificar en varias tipos. Allan Lavell (9) distingue las siguientes categorías básicas:

a) Amenazas naturales. - son ajenas a toda intervención humana directa o significativa, tampoco existe una capacidad “práctica”, para evitar que se produzcan. Tienen su origen en la dinámica propia de la Tierra, que por su propia naturaleza está en permanente transformación. Según su origen se clasifican en geológicas (sismos, erupciones volcánicas, maremotos, deslizamientos y avalanchas, hundimientos, erosión, etc) e hidrometeorológicas (huracanes, tormentas, tornados y trombas, granizadas, fenómeno de El Niño, temperaturas extremas, sequías, incendios espontáneos, inundaciones, desbordamientos, etc). Los efectos de estas amenazas son mayores en los países en vías de desarrollo (10).  

b) Amenazas socio-naturales. - Son fenómenos aparentemente naturales (inundaciones, sequías, deslizamientos, etc), pero en su ocurrencia o intensidad interviene la acción humana (deforestación, desecación, construcción inadecuada, etc). Las actuaciones impropias sobre los ecosistemas provocan los devastadores efectos de la naturaleza. En muchas ocasiones los que sufren los efectos no son los mismos que quienes los provocan.  

c) Amenazas antrópicas. - Son las atribuibles a la acción humana sobre elementos de la naturaleza (aire, agua, tierra) o población. Ponen en grave peligro la integridad física o la calidad de vida de las poblaciones. Se distinguen dos tipos: Antrópico-contaminantes, Producidas por la contaminación y vertido de sustancias peligrosas químico tóxicas y radioactivas, plaguicidas, residuos orgánicos, etc. El segundo tipo son las antrópico-tecnológicas, provocadas por la realización de actividades que generan grandes peligros, por falta de control o manejo inadecuado. Trasporte de mercancías peligrosas, manejo de sustancias tóxicas o radioactivas, .

A estos tipos de amenazas hay que añadir aquellas causadas de forma intencional por el ser humano, que pueden materializarse en las mayores tragedias que pueda sufrir la humanidad.  

d) Amenazas antrópicas intencionales. - En ellas el hombre busca intencionadamente la provocación del desastre o la catástrofe: guerras convencionales, guerrillas, terrorismo, amenazas biológica, nuclear, química. . . y amenazas sociales (revueltas, revoluciones, motines, . . . ). De todos los tipos de amenazas, serán las provocadas por el hombre, especialmente las derivadas de la violencia criminal, en todas sus formas, las que producen mayores efectos sobre la población (10). Amenazas que también son susceptibles de estudio desde la perspectiva de la salud mental. La psiquiatría también tiene el derecho y deber de investigar las raíces de la violencia que puede desembocar en este tipo de tragedias.  

Las amenazas se pueden presentar de manera compleja y concatenada. Así un terremoto puede seguirse de inundaciones, después pueden surgir epidemias, mas tarde desordenes sociales y otras. Por otra parte una comunidad no se ve amenazada por un factor aislado, sino generalmente por un conjunto de amenazas (“amenaza múltiple” o “multiamenaza”). Pero siempre hay que tener en cuenta el papel de la intervención humana y que la gravedad potencial de toda amenaza y su concreción, como elemento destructor, se asocian indisolublemente a la vulnerabilidad de la población afectada.

Vulnerabilidad y riesgo

La vulnerabilidad es un concepto negativo, que se refiere principalmente a ciertas cualidades de indefensión o debilidad de colectividades concretas ante determinadas amenazas.  

“Por vulnerabilidad entendemos las características de una persona o grupo desde el punto de vista de su capacidad para anticipar, sobrevivir, resistir y recuperarse del impacto de una amenaza natural”. . . (Blaikie et al. 1996) (8).  

La vulnerabilidad se puede entender, pues, como debilidad ante las amenazas, “incapacidad de resistencia”, pero también como “incapacidad de recuperación”. La vulnerabilidad depende de múltiples factores presentes en las localidades que se denominan “factores de vulnerabilidad”, entre ellos se pueden distinguir: 

Factores de vulnerabilidad

· Ecológicos o ambientales - por ejemplo la deforestación incrementa la vulnerabilidad a las lluvias, erosiones, deslizamientos y avalanchas.

· Económicos. - la pobreza, el mal uso de los recursos, procedimientos anticuados.

· Factores físicos. - ubicación de asentamientos, ausencia de tecnología.

· Factores sociales. - relaciones, comportamientos, creencias, formas de organización (institucional y comunitaria).  

· Factores políticos, . Capacidad de gestión y negociación.

· Factores educativos.  

· Factores ideológicos y culturales.

· Factores institucionales y organizativos.  

La vulnerabilidad es un proceso dinámico, sus manifestaciones varían de una población a otra y en diferentes momentos y situaciones, dentro de una misma comunidad. Existen factores de vulnerabilidad que podemos evitar o reducir. En muchos casos se requieren recursos económicos, pero en otros casos la decisión política y social son el elemento principal. La reducción de los factores de vulnerabilidad es otra de las estrategias en la prevención del desastre, desde la perspectiva de la gestión del riesgo.  

Por otra parte la vulnerabilidad social en los desastres si bien disminuye con el grado de desarrollo, por otra parte aumenta con el grado de complejidad social (las sociedades mas complejas son muy vulnerables, por ejemplo, un apagón eléctrico en una aldea rural, apenas tiene consecuencias, mientras que en una gran ciudad puede ser una catástrofe.

Fases de las catástrofes

Las reacciones humanas postraumáticas han sido bien descritas en la literatura por Rafael (1986) y Cohen (1985) (11) diferenciando 4 fases, de duración variable, que se superponen secuencialmente en el tiempo. Estas fases pueden esquematizarse en las siguientes: a) pre-impacto, b) impacto, c) post impacto, y d) impacto de largo plazo. En otras clasificaciones algunas de estas fases se amplian y dividen a su vez. El esquema que nosotros preferimos es el siguiente. En el transcurso de las mismas describiremos las reacciones de los afectados, lo que se ha denominado “síndrome del desastre” (Wolfenstein, 1954; Wallace. , 1956 ) (16)(17)(18)

1. fase previa.  Se produce antes de la ocurrencia del desastre. Su duración es variable, dependiendo de factores coyunturales (semana a mes). Desde el punto de vista psicológico se caracteriza por la importancia de la “información” presente sobre el riesgo del desastre, Según se gestione la información, se puede generar atención, para responder adecuadamente al desastre, o por el contrario generar inquietud, alarma, o en el polo contrario, indiferencia. La información adecuada contribuye a reforzar el orden social y facilita la preparación de equipos y de ejercicios de autoayuda.  

Cuando es mal presentada, contradictoria, distorsionada, incompleta o parcial, puede suscitar comportamientos negativos, como la difusión de rumores, desaliento y la indiferencia.  

Esta fase permite definir el grado de preparación de las autoridades y poblaciones para soportar las catástrofes. No resulta infrecuente la tendencia a negar la realidad de la amenaza, a veces por dejación de responsabilidades, otra por que implica modificar comportamientos habituales y la regularidad cotidiana aunque monótona proporciona seguridad. Otras veces porque implica adoptar medidas impopulares y antielectorales que los dirigentes no están dispuestos a realizar. Y, por último porque aceptar la situación de amenaza, suscita afectos desagradables (tensión, preocupación) que no siempre se está dispuesto a asumir.  

2. fase de alerta.  Esta fase, generalmente muy breve, esta delimitada entre el anuncio del peligro y el impacto del acontecimiento catastrófico. Se caracteriza por una serie de signos anticipatorios del evento (sacudidas, tornados) y/o de señales de alerta (sirenas, mensajes radiodifundidos). Esto crea un estado de ansiedad, que es útil en cuanto refuerza la actitud de vigilancia para detectar señales de peligro, y para la preparación de medidas de autoprotección. En su vertiente negativa, sin informaciones ni instrucciones precisas, puede dar lugar a la propagación de rumores alarmantes o pánicos. En poblaciones habituadas a las catástrofes, también puede darse un comportamiento de indiferencia aparente, mezcla de resignación y de rechazo obstinado para percibir el peligro, absorbiéndose en tareas cotidianas.  

3. fase de impacto.  El impacto del acontecimiento provoca en el individuo una dolorosa sobre-estimulación sensorial, en un breve periodo de tiempo que le produce un cierto estado de confusión (estado crepuscular psicógeno). La consecuencia es un estado de estupor, combinado en un primer momento con incredulidad, ante la situación. Se ha denominado a este estado el << periodo sensible inicial >> y << conmoción-inhibición-estupor >>. En su aspecto fenomenológico la experiencia de muerte, directamente percibida, puede provocar una intenso sentimiento de vulnerabilidad (se encuentra inerme, sin protección ni socorro), a veces incluso con la ilusión de sentirse el centro de la catástrofe (centralidad), impregnado de fuertes afectos timéricos (miedo, ansiedad, inseguridad, terror, angustia). También puede encontrarse bloqueado en su capacidad de respuesta (inhibición) o reaccionar con una agitación descontrolada (tempestad de movimientos, fugas).

4. fase de reacción.  Para el superviviente, los problemas no hacen mas que comenzar. No solamente el estado de desorientación completo, en el que ha quedado sumergido por el impacto de la catástrofe, persiste, sino que puede aumentar todavía más. El primer hecho sorprendente después del impacto de la catástrofe es el silencio (los ruidos antes familiares, trafico, pájaros, voces, etc. . . han quedado suprimidos), ello implica la desaparición de importantes elementos de orientación. La onda sonora expansiva (que sufrió con el impacto) puede asimismo haber provocado una sordera mas o menos persistente que hace el silencio todavía mas impresionante. Mirando alrededor el superviviente descubre un entorno de pesadilla, terriblemente trastornado, los puntos de referencia están suprimidos o irreconocibles. A ello también puede contribuir la afectación visual por el impacto. A la desorientación se le suma la desrealización. En conjunto su cerebro recibe una multitud desordenada de referencias. El corolario habitual de todo ello es acentuar la inseguridad y la angustia.  

A nivel social la disrupción social es la norma, la comunidad afectada se encuentra en un estado de “shock colectivo”, la indecisión y la inseguridad es la regla. En este estado las masas son muy influenciables o sugestionables, la presencia de líderes, a veces espontáneos, pueden dirigir a la colaboración en las tareas de emergencia. Pero también, en este estado, pueden suscitarse alarmas y pánicos colectivos.  
La duración de esta fase no sobrepasa mas de algunas horas. Y la mayor parte de los individuos retorna a la normalidad.  

5. fase de resolución.  En esta fase se produce el retorno a la lucidez y a la autocrítica, tanto a nivel individual, como a nivel social. Aparecen comportamientos adaptados de ayuda y salvamento. A menudo se observa también un movimiento de "segunda convergencia", o reflujo de siniestrados sobre el lugar de la catastrofe para buscar a los suyos o preservar sus bienes.

6. fase de post-catástrofe – Recuperación.  Esta fase se concreta habitualmente por las actividades de reconstrucción y reorganización social. En este proceso resulta muy importante la reacción de duelo, no solo a nivel individual, sino también colectivo. Pueden observarse manifestaciones patológicas en forma de miedos o temores irracionales (al retorno de la catástrofe o alguna de las consecuencias, como epidemias), sentimientos de culpa y ocasionales cuadros dentro del espectro postraumático (ansiedad, depresión, trastornos de conducta, somatización, estrés postraumático) que suelen ser transitorios.  

También pueden manifestarse como descargas tardías de agresividad, frecuentes en poblaciones que han sufrido pasivamente la catástrofe, en forma de comportamientos colectivos de reivindicación, designación de chivos emisarios, violencia, vandalismo o motines.

Como complicaciones a largo plazo destaca en algunas poblaciones lo que se ha denominado una "mentalidad de post-catástrofe" con resignación (aceptación de la sentencia del destino), culpabilidad (síndrome del superviviente) y actitudes de dependencia cara a los poderes públicos (poblaciones asistidas) que constituyen un freno a la readquisición de autonomía y de la actividad social.  

En la bibliografía han aparecido cálculos diversos de la incidencia del síndrome de desastre, oscilan según el desastre, su proximidad e implicación, las características de la población (vulnerabilidad) y la atención recibida entre el 8 y el 80 %, ([19] (20)(21)(22) [22] [23] . Amplio abanico de cifras que se interpreta con grandes reservas por las razones mencionadas así como las diferencias metodológicas. En síntesis, la gran mayoría de los individuos afectados reaccionan normalmente, a pesar de haber experimentado una situación anormal.

Conducta de grupos después de catástrofes

Clásicamente se venía considerando el pánico, las fugas desordenadas y los desordenes sociales como conductas típicas en las catástrofes. Sin embargo, nada más lejos de lo que se observa en la realidad. Como ha demostrado Quarantelli (22): “la conducta de pánico tanto en un desastre natural como después de el parece ser muy rara”.

Con algunas excepciones, las personas a menudo permanecen deliberadamente dentro de una situación de peligro y no huyen. La huida en un caso de peligro, cuando ocurre, suele ser resultado de las decisiones tomadas por parte de los individuos y de grupos, después de comparar las alternativas que se abren ante si. Los desplazamientos demográficos, cuando suceden, son relativamente ordenados y muy distintos de las imágenes difundidas por los grandes medios de comunicación, por ejemplo, "la población abandona velozmente la ciudad asolada por el terremoto" (24). En términos generales, los damnificados actúan de forma activa y no esperan asistencia del exterior; en gran escala demuestran enorme iniciativa personal y un patrón de ayuda mutua informal.  

Las rapiña y los desmanes antisociales son infrecuentes. Los estudios del DRC han demostrado que muchos supervivientes expresan su preocupación por los actos de rapiña pero ha habido pocos casos confirmados de este tipo [25].

Intervenciones de salud mental en situaciones de desastre

Se consideran tres tipos posibles de intervenciones Se denominan programas de intervención, de consultoría y de educación. El objetivo principal es proveer a los profesionales de información pertinente en salud mental para que incorporen conceptos psicológicos útiles para su labor a fin de facilitarles la comprensión de la conducta de las victimas categorizadas como "normales" aunque en una situación anormal. De este modo, se pretende que funcionen con mayor efectividad en la situación de zozobra en la que se encuentra la población a la que a su vez, habrán de enfrentar individualmente como personas (12).

1. Programa de intervención en crisis. - Se diseña sobre el individuo y su situación particular frente al desastre. Tiene tres metas: restaurar la capacidad del sujeto, ayudar a las víctimas a reordenar y organizar su nueva realidad, y asistir a los sobrevivientes a lidiar con el programa de emergencia burocrático que el estado instituye.

2. Programa de consultoría. - Se le define como el proceso de interacción entre un especialista en salud mental y un miembro de otra profesión o especialidad con el objetivo común de ayudar a las víctimas. El propósito es aumentar la capacidad de ambos para intervenir lo más efectivamente posible en las tareas de recuperación.  

3. Programas de educación Dos son las áreas más importantes: una dirigida a los individuos que actuarán como trabajadores en la reorganización de la comunidad, y la otra, al público en general. Los programas que se diseñan para impartir conocimientos sobre las reacciones emocionales y conductuales de las víctimas, a través de las etapas evolutivas de la crisis y de los procesos adaptativos correspondientes, deben tomar en consideración que la situación en que se encuentran todos los que habrán de recibir el adiestramiento se caracteriza por una estructura inestable, con escaso tiempo para planear e implantar las acciones y sometidos a cambios continuos de personal, abrumados y fatigados por los continuos cambios de reglamentaciones y normas administrativas. Por ello, las lecciones y cursillos cortos, precisos, bien definidos y prácticos, suelen ser más efectivos que los extensos, con expectativas de asistencia de muchos trabajadores que, en la realidad, no pueden abandonar sus puestos para asistir a aquellos.

Conclusiones

1) Los trabajos sobre desastres y catástrofes tienen una larga historia que se puede seguir desde el siglo XIX. Actualmente existe abundante documentación para seguir trabajando desde postulados mas actuales, en una tarea en la que la psiquiatría debe participar activamente.

2) Conviene delimitar claramente los desastres de las emergencias, porque los sistemas de intervención en uno y otro caso difieren cuantitativamente y cualitativamente.  

3) La atención a los desastres debe considerar que estas situaciones son procesos dinámicos que evolucionan a lo largo de una serie de fases y etapas. Las reacciones de los afectados, individual y colectivamente, en lo que se ha denominado “síndrome del desastre” varían a lo largo de todo el proceso. Este síndrome no se puede generalizar, sin más, a toda la población, pues la gran mayoría reaccionan adecuadamente.  

Bibliografía

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21. Popovic, M. ; Petrovic, D. : "After the earthquake. " Lancet ii: 1169-1171 (1964).

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