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Última actualización web: 21/05/2022

Los otros duelos o los fundamentos inconscientes de la distimia

Autor/autores: José Manuel García Arroyo , Pedro Fernández-Arguelles Vinteño
Fecha Publicación: 01/03/2007
Área temática: Psiquiatría general , Depresión .
Tipo de trabajo:  Ponencia

RESUMEN

El término "distimia" fue empleado inicialmente por Kalhbaum para referirse a las alteraciones de las emociones, hablándose desde entonces de distimias miedosa, ansiosa, irritable, etc. En la actualidad se suele utilizar para definir un diagnóstico, que sustituye al clásico de "depresión neurótica". De este modo, la distimia comenzó su andadura a partir de la tercera edición del DSM(1980), y su aparición se conecta con la intención de pasar de un término que enfatizara los aspectos descriptivos sin referirse a los etiológicos. Las depresiones a las que hacemos referencia presentan la característica de una alteración del humor de carácter crónico, no hallándose en su transcurso síntomas psicóticos y mostrando, a menudo, un cortejo sintomático neurótico. Nuestra pretensión en esta comunicación consiste en analizar psicodinámicamente a estos pacientes a quienes hemos sometido a tratamiento psicoterapéutico (de corte analítico).

Con esta finalidad, hemos tomado una muestra abundante de ellos en los que se descubrió la presencia de un "duelo no vivenciado" que condicionaba la alteración anímica. El análisis efectuado nos mostró: a)que no todo duelo es consciente, como suele creerse (una pérdida real por muerte o separación) y b)existen duelos inconscientes (los "otros duelos"), como los aquí estudiados, en los que la pérdida no es reconocida por la persona implicada (tampoco por el psiquiatra) y que se refieren a una desinserción afectiva del "objeto", fenómeno que sólo se hace consciente a lo largo del tratamiento. En nuestro desarrollo, nos dedicamos ampliamente a detallar los pormenores de esa "desinserción", que tiene que ver con los "fundamentos inconscientes de la distimia".

Palabras clave: distimia

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Los "otros duelos" o los fundamentos inconscientes de la distimia.

José Manuel García Arroyo; Pedro Fernández-Argüelles Vinteño.

Departamento de psiquiatría. Facultad de Medicina de la Universidad de Sevilla.

Resumen

El término "distimia" fue empleado inicialmente por Kalhbaum para referirse a las alteraciones de las emociones, hablándose desde entonces de distimias miedosa, ansiosa, irritable, etc. En la actualidad se suele utilizar para definir un diagnóstico, que sustituye al clásico de "depresión neurótica". De este modo, la distimia comenzó su andadura a partir de la tercera edición del DSM(1980), y su aparición se conecta con la intención de pasar de un término que enfatizara los aspectos descriptivos sin referirse a los etiológicos. Las depresiones a las que hacemos referencia presentan la característica de una alteración del humor de carácter crónico, no hallándose en su transcurso síntomas psicóticos y mostrando, a menudo, un cortejo sintomático neurótico. Nuestra pretensión en esta comunicación consiste en analizar psicodinámicamente a estos pacientes a quienes hemos sometido a tratamiento psicoterapéutico (de corte analítico). Con esta finalidad, hemos tomado una muestra abundante de ellos en los que se descubrió la presencia de un "duelo no vivenciado" que condicionaba la alteración anímica. El análisis efectuado nos mostró: a)que no todo duelo es consciente, como suele creerse (una pérdida real por muerte o separación) y b)existen duelos inconscientes (los "otros duelos"), como los aquí estudiados, en los que la pérdida no es reconocida por la persona implicada (tampoco por el psiquiatra) y que se refieren a una desinserción afectiva del "objeto", fenómeno que sólo se hace consciente a lo largo del tratamiento. En nuestro desarrollo, nos dedicamos ampliamente a detallar los pormenores de esa "desinserción", que tiene que ver con los "fundamentos inconscientes de la distimia".



Introducción

En un principio, el término “distimia” se refería a una acentuación del humor básico en una dirección determinada, destacando por su anormal intensidad al tiempo que la personalidad se veía envuelta en esa atmósfera afectiva; se presentaban ante el clínico una serie de modalidades básicas de distimias: maníaca, depresiva, desconfiada, disfórica, miedosa, etc (1). Actualmente, con su uso se define no un síntoma, sino una entidad nosológica (“trastorno distímico”), que sustituye a la clásica de “depresión neurótica”, que era el diagnóstico más común en la psiquiatría de los años 70 

De esta forma, la “distimia” empieza su camino en el manual de la Asociación Psiquiátrica Americana a partir de la tercera edición, en 1. 980 (2), aunque ha sido perfilada en ediciones posteriores. Este cambio se relaciona con una doble intención: pasar a un concepto que enfatizara más los aspectos descriptivos, que los propiamente etiológicos, y precisar los criterios diagnósticos. Tales modificaciones no han conseguido que se trasformen demasiado sus características epidemiológicas, pues se trata de uno de los diagnósticos más frecuentes en psiquiatría, con una incidencia doble en mujeres (3, 4).

La distimia queda definida como una depresión leve de curso crónico, que la CIE-10 (5) incluye en el apartado de los “trastornos del humor persistentes”, requiriéndose para su diagnóstico como mínimo dos años de evolución (6). Su definición, en los textos al uso (3, 7, 8), se realiza de dos formas: “negativa” (lo que no es) y “positivamente” (lo que es); veámoslas: 

a) No se trata de una depresión mayor o “endógena”, difiriendo de ella en: la ausencia de curso episódico (agudo), la menor gravedad sintomática y la falta de ciertos fenómenos considerados patognomónicos (alteraciones cronobiológicas y psicomotoras). Al mismo tiempo, nunca se asocia a síntomas maníacos o psicóticos.

b) Consiste en una alteración del humor, de modo que el paciente se mantiene depresivo “todo el día” y “todos los días” (4), aunque con frecuentes variaciones anárquicas a menudo reactivas a las circunstancias externas (3). Se acompaña, frecuentemente, de un cortejo sintomático neurótico (ansiedad, hipocondria, fobias, cavilaciones obsesivas, . . . ). Tales síntomas suelen ser compatibles con un funcionamiento adecuado en el medio social y en la historia premórbida no es raro hallar: la concurrencia de un patrón de personalidad desadaptada de larga evolución, la presencia de desencadenantes y la existencia de conflictos no resueltos.

Todas estas particularidades hacen de la distimia un conjunto de depresiones mal definidas que, a menudo, se solapan con otras categorías diagnósticas (ansiedad generalizada, t. de personalidad, t. depresivo menor, . . . ) y que suscitan frecuentes polémicas en lo relativo a su delimitación, como es el caso de la discusión que se mantiene sobre si se trata de una forma crónica y leve de una depresión mayor o representa un trastorno neurótico de la personalidad. Basándose en esto, precisamente, algunos autores (9) se decantan por negarle una estructura psicopatológica propia, considerándola derivada de otras afecciones psíquicas (factores psicosociales, desarrollos anómalos de la personalidad, . . . ); quizás, por eso, se han empleado numerosos términos para referirse a ellas, dependiendo de quién haya efectuado la observación: “temperamento depresivo” de Kraepelin, “disforia histeroide” de Liebowitz y Klein, “depresión caracterológica” de Akiskal, etc.

Hechas estas salvedades conceptuales, diremos que nuestra pretensión aquí consiste en estudiar a los pacientes distímicos, no desde el punto de vista descriptivo o biológico, como hasta ahora se ha venido haciendo, sino desde la subjetividad de los mismos, quiere decir, que procuraremos captar qué es lo que les sucede en su “mundo interno”. Esta oportunidad se nos ha brindado a partir del tratamiento psicoterapéutico (de corte analítico) al que han sido sometidos algunos pacientes con este diagnóstico.  

Como tendremos ocasión de mostrar, el resultado ha consistido en la necesidad de reformular la idea que existe en el medio psiquiátrico sobre el “duelo”, pues se cree que este siempre se encuentra relacionado con la pérdida real de una persona (muerte, separación, etc). Freud, en su trabajo pionero duelo y melancolía (10), lo concibió en esta línea, como la reacción ante la pérdida de una persona amada, un proceso consistente en desprenderse de un “objeto” sobre el cuál los actos de amor ya no pueden efectuarse más. Añadió que el duelo implica obligatoriamente, un esfuerzo de elaboración, un gasto importante de tiempo y energía (“trabajo de duelo”), pues no se abandona de buen grado al “objeto”, siendo el final la (necesaria) aceptación de la pérdida.  

Estas formas de duelos (reales) fueron estudiadas por nosotros anteriormente en pacientes ambulatorios, que acudían a tratarse en un Equipo de Salud Mental, planteando entonces las etapas por las que pasaban y estableciendo cuándo se complicaban (11). En cambio, en esta ocasión vamos a ocuparnos de “otros duelos”, en los que no se opera la pérdida externa, ya que el paciente sigue unido en la realidad al “objeto”, no existiendo una ruptura con el mismo, pero eso no significa que no exista pérdida. Esta existe, y ha sido constatada por nosotros en los distímicos, pero se trata de una pérdida no vivenciada, podríamos decir que es interna y que tan solo puede ponerse de manifiesto mediante un trabajo analítico con ellos.


Material y método

El material que vamos a emplear en este estudio consiste en un conjunto de pacientes (un total de 24) diagnosticados de “distimia” según criterios que se recogen en la CIE-10 (5). Trátanse todos ellos de personas con un síndrome depresivo de larga evolución, sin síntomas psicóticos, que mostraron solo una mejoría parcial con el tratamiento farmacológico que sus médicos (psiquiatras o médicos de familia) les indicaron y que solicitaron ayuda psicoterapéutica. Como no es posible presentar aquí a todos los estudiados, únicamente vamos a seleccionar a dos de ellos para analizar cada uno de los componentes de la “subjetividad” que se hallan en juego. Hemos de decir que lo expuesto aquí se halla constatado en los demás, aunque no hagamos mención a ellos. Seguidamente presentamos una somera historia de cada paciente:

Paciente nº 1 (P-1).  Mujer de 42 años, se queja de estar muy desanimada, con ganas de llorar y nerviosa; no tiene mejoría en ningún momento del día. Siempre se encuentra igual, aunque ha tenido rachas en las que se ha encontrado un poco más aliviada, pero últimamente no tiene “días buenos”. Duerme mal (5 horas aproximadamente), costándole trabajo conciliar el sueño y con pesadillas frecuentes. Durante el día le da muchas vueltas a la cabeza con temas sin importancia. No encuentra salida a su problema, pero tampoco puede decirnos exactamente cuál es.  

Muestra dolores en distintas partes del cuerpo, sobre todo en cuello y espalda, que aumentan por la tarde. Le cuesta trabajo llevar su casa, aunque lo hace, y su marido, presente en la primera entrevista, se queja del mal humor que muestra siempre. Ha seguido tratamiento farmacológico (ISRS + cloracepato) con resultados bastante pobres.  
Casada desde hace 13 años, con dos hijos. Estudió derecho y actualmente tiene un negocio propio, que sigue atendiendo (con esfuerzo) a pesar de los síntomas precitados. Se considera muy unida a su familia de origen y, como muestra de ello, afirma haberlo pasado mal al tener que irse a estudiar la carrera fuera de su pueblo.

Paciente nº 2 (P-2).  Mujer de 51 años. Se muestra triste, desanimada, agotada y nerviosa pero, a pesar de ello, no para de trabajar en una empresa estatal en la desempeña labores de secretaria de un alto cargo. Le cuesta coger el sueño, llora a menudo (cuando se encuentra sola) y presente sentimientos desautoestimativos. Cefaleas frecuentes y gran irritabilidad. Lleva años con este cuadro, que solo ha presentado mejorías en algunos momentos, en parte propiciadas por el tratamiento farmacológico (ISRS + lorazepan + lormetazepan).  

Anteriormente, fue incluida en un grupo de terapia, pero no pudo resistirlo (“yo salía mucho peor, al tener que escuchar todos los problemas de aquella gente”).
Se considera una persona que se toma todo muy a pecho y que se preocupa demasiado por todo, pero se recuerda de joven como una persona alegre, divertida y sociable.
Casada desde hace 20 años, tiene un hijo. No cree que existan problemas en su vida matrimonial.

El método empleado se inserta o se desprende directamente de la propia acción psicoterapéutica, ya que esta permite hacer una observación clínica de primera magnitud. Esto se debe a que el terapeuta, durante las sesiones, ha de encontrarse en una actitud atenta a todo cuanto dice el paciente, dejando de lado aquello que no sea pertinente a la propia escucha. Esta labor no es nada fácil y requiere cierta educación (en la observación), pues supone apartar de la conciencia cuanto pudiera impedir la atenta captación de las palabras, como es el caso de: creencias personales, teorías psicológicas o psiquiátricas, referencias al organismo, juicios de valor, etc.  

Esta forma de escucha atenta significa hacer desaparecer cualquier idea previa y supone una auténtica “epojé” (XB@PZ), tal como fue concebida por ciertos filósofos de la antigüedad (Arcesilao, Sexto Empírico, Pirrón, . . . ) y modernamente redescubierta por Husserl (12). Se trata de un estado de “reposo mental” por el que ni afirmamos, ni negamos nada, simplemente registramos. Una labor como esta, de desechar añadidos de cualquier género, fue adoptada con éxito por Lacan (13) con sus pacientes cuando planteaba: “¿qué debe hacer un analista en la sesión de análisis?” y respondía: “olvidar lo que sabe”. Por eso, hemos de indicar que el material que ha ido apareciendo, en cada una de las sesiones, es espontáneo y no ha sido influido por el observador.  

A partir de ahí, con esta actitud aséptica, pudimos registrar las frases originales de quiénes nos consultaron, las cuáles reflejaban qué estaba sucediendo en la interioridad. En dichas oraciones constatamos cambios notables a lo largo del tratamiento; consistían estos en la aparición de elementos nuevos, que al principio no hallábamos. En este sentido, detectamos una sucesión que va desde un primer momento, en que el lenguaje se halla prácticamente ocupado por las manifestaciones somáticas y/o sintomáticas (“estoy bastante mal”, “me duelen las articulaciones y no se me quita”, “no tengo ánimo para hacer las cosas, pero las tengo que hacer”, . . . ), hasta ir apareciendo expresiones que se refieren a las dificultades personales (“creo que tengo un problema importante con mi marido, aunque no lo he querido ver hasta ahora”, “no soy persona capaz de tomar decisiones importantes, esas las tomaba él”, . . . ).


Aunque vamos a presentar, a continuación, los resultados de un modo ordenado y pudiera parecer que todos los pacientes siguen el mismo camino y en tiempos equivalentes, dando la impresión de que todo se halla como “muy pautado”, no es así exactamente, ya que cada sujeto sigue su propio proceso, que es particular de él. En este sentido, cabe decir que se trata de “tiempo subjetivo” y no “objetivo” y de ahí se sigue que cada cuál tiene “su momento” para darse cuenta de aquello que le sucede.

. El desconocimiento inicial.  En las entrevistas preliminares quiénes nos consultan no saben exactamente qué les está ocurriendo, conocen sus síntomas, pero no saben ni el origen ni el significado de los mismos. A veces, pueden achacar sus molestias a cuestiones sin importancia o bien, a aspectos biológicos de diversos tipos (genética, hormonas, cerebro, . . . ); a menudo, incluso, repiten todo aquello que sus médicos les dijeron.

P-1. “No entiendo qué me sucede. No le puedo decir por qué me pasa esto”. “Los médicos me dijeron que lo mío es de mi cerebro y me pusieron un tratamiento, que he seguido tomando hasta ahora. Puede que sea genético, pero no lo sé exactamente”.

P-2. “No sé por qué estoy así, pero si sé que esto es una auténtica pesadilla”. “Podría decir que estoy en un momento muy malo de mi vida, pues ¿no es cierto que en esta época las hormonas se revolucionan? Quizás sean las hormonas las responsables”.

Estas pseudorrespuestas, como ellos mismos reconocen después, les sirven para no plantearse las vicisitudes que realmente están pasando, pues les resultan sumamente dolorosas; son una especie de “tapón verbal” a un material que va a ser formulado con posterioridad.  

Ante esta tesitura, no saben para qué sirve la psicoterapia, ni tampoco saben si tendrá efecto positivo sobre su(s) problema(s). No es extraño que acudan por razones variopintas: probar algo distinto, ver si tiene resultado, ser enviados por otro (familiar, amigo o médico) o con la esperanza de no tomar más pastillas. Es sabido por todos la escasa adherencia que tienen muchos distímicos al tratamiento farmacológico.

P-1. “Yo no sé para qué vengo aquí y espero que esto me ayude, pero no tengo ni idea de qué se trata ni como funciona”. “Creo que vengo para dejar las pastillas, yo no quiero tomarlas más”.

P-2. “He oído hablar en la tele de los tratamientos psicológicos, pero no sé como van. Debo de decir que he venido porque me lo dijo mi médico de cabecera y aquí estoy, pero no sé qué vamos a hacer”.

. Descubrimiento del conflicto de relación.  El desarrollo de las sesiones permite a los pacientes tomar contacto con algo que, en principio, no podían reconocer: la existencia de un conflicto de pareja de carácter grave y eso les llena de un gran desasosiego; este hallazgo no se realiza de una sola vez y bruscamente, sino de un modo progresivo. Al mismo tiempo, expresan una gran rabia y resentimiento en contra de sus compañeros sentimentales y, a tanto llega, que ubican el problema en ellos y no si mismos. Diríamos que se colocan en el papel de víctima y, en consonancia, registramos muchas oraciones que tienen como sujeto a sus parejas.  

P-1. “Ahora sé un poco más lo que me ocurre y le diré que mi marido es el culpable de todo lo que a mí me pasa. Ahora ya no lo aguanto”. “He actuado desde que me casé haciendo todo lo que él quería, pero eso se ha acabado ya. ¿Acaso se merece todo lo que he hecho por él? Creo que no se lo merece (eleva el tono de voz)”.

P-2. “Creo que me voy enterando un poco más de por qué he estado tan hecha polvo hasta ahora: que no soporto a mi marido. Es un cabrón y no tiene remedio”.

Cuando se hallan en este momento, lo que impera es la descarga emocional, convirtiéndose la consulta en el lugar de una “abreacción” aliviadora de tensiones subjetivas. El resultado es que el paciente sale más tranquilo de las sesiones, al tiempo que se halla preocupado porque existe la conciencia de un problema hasta entonces “desconocido” y no verbalizado.

. reconocimiento de un desengaño.  Según hemos comprobado, al distímico le cuesta bastante trabajo reconocer el problema real que tiene, de donde se desprende la aparición y el mantenimiento de los síntomas. Por eso, solo la psicoterapia puede encaminarlos hacia el verdadero conocimiento. Tras un tiempo variable según el caso (“tiempo subjetivo”), el consultante es capaz de aceptar que el problema se halla en si mismo, más que en su pareja. Es un momento estelar en el que se acepta la existencia de una desilusión en la relación con el “objeto”.


P-1. “Pienso que todos mis pilares se desajustaron cuando me di cuenta de que él no era exactamente como yo creía, pero esto no lo he podido saber hasta ahora. He sido ignorante de muchas cosas. . . No sé si saber esto me va a ayudar”.  

P-2. “Esto es un gran disgusto para mí (llora) . . . porque . . . porque ha habido un momento de mi vida conyugal en el que no quería estar íntimamente con él, usted ya me entiende. Hubo un momento en el que ya no lo quería, me parece a mí, pero no sabría definir exactamente cuando fue. ¿Me he desencantado de mi pareja? No sé, pero yo diría que sí”.  

Ya que, tarde o temprano, la pareja del distímico no se corresponde con sus expectativas, pasan al polo de la denigración, de ahí el desencadenamiento de la agresión que vimos en el apartado anterior. El desengaño, aunque no sea reconocido, provoca montos importantes de agresividad, que va dirigida hacia su pareja pues le hacen responsable de la desilusión. En este sentido, no es raro que dicho contacto tome un matiz claramente persecutorio (P-1. “No me deja en paz, me da la lata y está siempre pendiente de mí”. P-2. “Siempre con lo mismo, él solo quiere hacer eso”). El efecto clínico de este fenómeno (de desencanto) es el humor disfórico, reconocido por casi todos los autores como propio de las depresiones distímicas y casi sin importancia en las formas recurrentes (14).

. La separación del objeto y el duelo.  Se reconoce, a lo largo de la terapia, que se ha operado una desinserción sentimental del “objeto” y es a partir de entonces cuando podemos hablar de “duelo”. No se trata de un momento puntual, sino una temporada o época que explica, de alguna manera, en muchos de los casos estudiados por nosotros, el inicio insidioso de los síntomas depresivos. El paciente sufre tremendamente a partir de esa desunión, no en vano la palabra “duelo” viene de la voz latina “dolus”, que significa “dolor”.

P-1. “He ido dándome cuenta de las carencias afectivas que ha tenido mi relación en estos años; hemos perdido la comunicación y la confianza. Creo que actualmente no somos una pareja, hemos fingido que lo éramos. Esto es bastante triste, porque yo me casé con muchísima ilusión y ¡total para nada!”.  

P-2. “Estuve bastante mal, pero ahora sé por qué. Le he dado a él muchas patadas, pero ahora reconozco que estamos juntos casi por estar; pienso que la pasión que existía entre nosotros se acabó hace tiempo. A mí él me ha dado asco todos estos años, cada vez que se rozaba conmigo en la cama lo que sentía era asco”.  

Esto nos hace reconocer la existencia de “otro duelo” que no es el reconocido por el paciente ni por el médico, antes al contrario, es “otro” que podríamos calificar de “latente”, que no se ve a simple vista en las entrevistas clínicas convencionales, debido a que no existe la desaparición física de la pareja. Se conecta con el “cadáver de relación” que están viviendo: son dos personas desunidas que continúan (físicamente) juntos, pero no sentimentalmente; puede calificarse también como “soledad de dos en compañía”. Muchos son los signos que se muestran ad oculos en este sentido: no existe comunicación efectiva, no hay acuerdos sino un funcionamiento independiente, se evita la proximidad, se distancian las relaciones sexuales, etc. Precisamente, la dedicación al trabajo, de la que hablan los diferentes textos (3), se conecta con la evitación de las conversaciones y/o proximidad física.  

También observamos que aquellas otras cosas que poseen y que podrían sustentarles ante el vacío del duelo no-vivenciado, no les sirven de mucho, no les calman (p. ej. el trabajo o los hijos), aunque sí pueden servirles de desconexión temporal frente a la fuerte presencia de los síntomas. De ahí, la influenciabilidad de estos últimos en relación a las condiciones exteriores (3) y también la posibilidad de lograr cierto placer en diversas actividades tras un esfuerzo inicial (“anhedonia parcial”) (15, 16), que más que un disfrute auténtico es, como indicamos, la posibilidad de cambiar de tarea y distraerse de sus fuertes preocupaciones (P-1: “Cuando viene mi amiga R. a visitarme o voy yo a su casa, a mí se me quitas todas las penas, porque ella es una persona muy divertida y la quiero mucho”). Esto puede conectarse, también, con el “binarismo” en el que se mueve la “subjetividad”, tal como ha sido descrito por nosotros (17-19), de forma tal que las circunstancias internas se transforman en “todo” o “nada”, sin posibilidades dialécticas intermedias.  

. La relación idealizada.  Los pacientes que estudiamos (y tratamos) son personas que idealizan la relación sentimental, presentando grandes expectativas sobre la misma tanto que, en bastantes casos, hemos encontrado que esta era “la tabla de salvación” de sus vidas y la “solución a la mayoría de sus problemas” (salir de casa, ser independiente, cambiar psicológicamente, dejar atrás un pasado plagado de frustraciones, etc). No es raro que cuando se encuentran con el “objeto” de amor se llenen de ilusión, que se transforma, más tarde, en una desilusión proporcional al grado de idealización. En realidad no conocen a sus parejas cuando deciden convivir y los huecos que encuentran en ellas, los rellenan con fantasía.  

P-1. “Cuando conocí a L. me sentí bastante dichosa, pues pensaba que era el hombre de mi vida, mi media naranja se suele decir. Creía que todos mis problemas se iban a resolver casándome, ya no me sentiría jamás desgraciada”. “Yo soy una mujer bastante apasionada, lo mío son las pasiones, y creo que busqué un amor de cuento”.  

P-2. “Siempre aposté fuerte por los valores de la pareja. Yo me casé bastante enamorada, pero ahora veo que con él me fabriqué mi propia realidad”. “Siempre he estado batallando entre mi deseo y la realidad”.

Esto conecta con lo anteriormente expuesto, pues es posible comprobar que cuando cae la idealización del “objeto”, el paciente se ubica en una posición opuesta respecto al mismo: la denigración, que explica el humor disfórico que presenta (P-2. “Me encuentro siempre enfadada, mi hijo me dice que estoy inaguantable”). Aquí hallamos, como sustrato, la fuerte ambivalencia que los distímicos sienten hacia sus compañeros. Tales sentimientos contrapuestos se conectan con las grandes exigencias que muestran (los pacientes) en relación a aquellos y marca la mayor o menor distancia de sus parejas con respecto al “ideal” (idealización). En este sentido, el paciente manifiesta sentimientos de apego en el momento en que su compañero coincide en sus actitudes, comportamientos, etc, con el “ideal” y se carga de desprecio en el instante en que surge la diferencia. Tras numerosas vueltas, el mecanismo acaba rompiéndose y entonces, lo que prima es la denigración y el odio. Estos fenómenos implican el desconocimiento tan absoluto que tienen de la persona a la que se unen, cosa que les impide realizar una construcción fuerte con la misma.  . La dependencia ajena.  Otra característica de estos sujetos es que muestran rasgos acusados de dependencia, entendiendo esta de dos formas: a) se hallan siempre pendientes de los comentarios u opiniones (favorables/desfavorables) de cuántas personas les rodean y b) no dejan de hallarse unidos fuertemente a sus familias de origen, particularmente a sus madres. Esto les hace sumamente vulnerables e incapaces de formarse un criterio personal y tomar sus propias decisiones.  

P-1. “Para hacer algo necesito siempre el apoyo de los demás”. “Yo tengo que agradar a todo el mundo”. “Me afecta bastante lo que me dicen y he llegado a ocuparme más de los demás que de mí misma”. “Mi familia ha sido siempre muy importante para mí y lo que ellos me decían iba a misa”.

P-2. “Busco siempre aprobación”. “He sido siempre una chiquilla, pues no he podido separarme de mis padres. Diría que me da mucho miedo ser independiente. No sé si esto es ser dependiente emocional o no ¿usted qué piensa?”.  

Lo expuesto hace que estas mujeres, las más de las veces, no puedan separarse de sus parejas e iniciar una nueva vida, ya que dar ese paso significa fracasar ante los demás (aunque también ante sí mismas) (P-2. “Si yo me separara de mi marido, creo que nuestras amistades nos verían como unos fracasados y eso yo no lo quiero”) o también, producirles un problema hasta el momento inexistente a sus familias (P-1. “Si decidiera separarme, le daría un grandísimo disgusto a mi gente; a mi padre le podría dar algo malo y morirse”). Ante esta tesitura se sacrifican y se refugian en los síntomas, los cuales, en última instancia, son “preferibles” a cualquier decisión, que podría acarrear consecuencias “nefastas”. De ahí se desprende el convertir sus vidas en una carga y un sacrificio, lamentándose, frecuentemente, de la inutilidad de sus existencias.

Por eso dice, acertadamente, Akiskal (7): “si están casados, están atrapados en matrimonios infelices que no conducen ni a la reconciliación ni a la separación”.

. El deseo es un postizo.  A la postre, en la terapia, se descubre que la dependencia afectiva de las personas estudiadas les lleva a no desear por sí mismas, sino a calcar el deseo de sus progenitores sobre su propio ser. Esto se ve de modo bastante claro en nuestros pacientes:

P-1. “A mi madre no le gustaba ningún hombre con el que yo salía, solo L. fue el que le entró por los ojos y me dio su aprobación, pero cuando yo iba con él y estábamos juntos en algún lugar, por ejemplo, en un pub, me quedaba dormida. Creo que me aburría bastante con él. . . El es una persona con demasiados miramientos y un hombre así creo que no gusta a ninguna mujer. Se lo diré más claramente con un ejemplo: cuando me quería besar, siempre me pedía permiso. Eso es una tontería”.  

P-2. “Tengo que reconocer que a mi madre el único que le gustaba era mi marido y es que los otros tenían peor pinta y a ella le gustaba para mí una persona que fuese elegante y bien vestida. Creo que le daban dos que tres cómo fuese como persona”.  

Estos datos tienen una coincidencia notable con aquello que afirmaba Lacan (13), que “el deseo es deseo del Otro”, apuntando a que el deseo humano tiene un referente claro en el Otro y viene sancionado desde este lugar.


Discusión y conclusiones

El estudio que hemos acometido aquí intenta mostrar los “fundamentos inconscientes” de la distimia, aspecto pocas veces tratado en la literatura médica sobre este tema (8), más dedicada a los componentes puramente descriptivos que a otros que, aunque se hallen citados en algunos textos y artículos, son consideran ficciones por muchos.  
Los pacientes distímicos sometidos a psicoterapia (de corte analítico) nos prestaron un gran favor a la hora de discernir los aspectos inconscientes del problema pues, en el sapere aude del terapeuta hemos reconocido una importante vía metodológica, de la que hemos obtenido declaraciones textuales del paciente, que nos hablan de sus estados interiores y, a la postre, de los componentes íntimos de la distimia. Descubrimos ahí aspectos que no son los que de modo habitual se hallan en sus palabras, aunque sea en las consultas, más dedicadas a recrear quejas y muestras sintomáticas.  

Desde el desconocimiento inicial de sus propios motivos, por parte del paciente, hasta alcanzar cierto saber va un abismo que llega a más cuando brilla ante nosotros un auténtico proceso en forma de “etapas”, si se nos permite expresarlo con este término, que en la terapia fueron recorridas en el sentido inverso a como se fueron produciendo realmente, cumpliéndose aquello que Aristóteles sabiamente decía: “lo primero en el orden de la génesis es (y no puede ser de otra manera) lo último en el orden del análisis”. Lo hallado aquí nos lleva a que el distímico es portador de un duelo, pero no el reconocido por todos: aquel en el que hay una pérdida ostensiva o real, sino que se trata del “otro duelo”, del que no existe conciencia alguna por el consultante, al menos en principio. Nos encontramos ante una situación justamente inversa los duelos conocidos por todos (11) pues, en estos últimos se halla una pérdida física, pero no sentimental, y en los distimicos encontramos justo lo contrario: existe una pérdida sentimental, pero no física. Esta diferenciación es muy importante porque el tema del duelo se presta bastante al engaño a los ojos del médico, quién habitualmente lo considera como “perdida externa”. Pensamos que estas directrices pueden ampliar nuestra visión cuando nos encontramos ante un depresivo.

Descubrimos que, para nuestros pacientes, es mucho más cómodo, aunque parezca extraño, instalarse en un dolor psíquico antes que reconocer la “desilusión-separación” que le embarga, ya que se trata de algo sumamente penoso, pues termina con las ilusiones construidas y arraigadas a lo largo de los años. El duelo se mantiene indefinidamente, debido a que su portador no quiere llevar a cabo una separación completa de la persona a la que se unió (aunque sí la ha efectuado sentimentalmente); esto se relaciona con la gran influenciabilidad de estas personas inmersas, como los demás, en una cultura dominada por las máscaras, las imágenes y el parecer, en cuyo caso no puede finalizar la relación porque entonces muestran al exterior el terrible fracaso de su proyecto vital. Los eventos, recorridos en su sentido originario, pasan por descubrirnos al distímico como una persona idealizadora de la relación sentimental y del “objeto” de amor, al que se une con gran fuerza, pero sin una base realista (primera etapa). El descubrimiento de la realidad del objeto le propulsa al polo opuesto de la denigración, cosa que provoca grandes montos de agresividad, que se observan en la clínica en el humor disfórico y del que se quejan quiénes conviven con él (segunda etapa). Todo eso lleva, finalmente, a la desunión del “objeto” pero sin ser reconocida de modo consciente, pues ello implicaría aceptar el fracaso de todas las construcciones mentales y reales realizadas durante tanto tiempo y considerar su vida como un fiasco; es ahí donde encontramos la gestación y el desplegamiento de los síntomas distímicos (tristeza, anhedonia, pérdida del deseo sexual, irritabilidad, . . . ) en todo su esplendor (tercera etapa).  

A algunos elementos de este conjunto de sucesos Schwarz, Brachfel y Janet lo denominaron “complejo de Brunilda” (aunque obviamente no lo asociaran a la depresión o a la distimia), en memoria de la malograda heroína de los Nibelungos, y revela la tendencia de ciertas mujeres a idealizar a sus parejas, en quién contemplan a una persona excepcional y, tras su matrimonio, lo consideran como un ser miserable y digno de desprecio.  

Debajo de todas esas producciones (sintomáticas, actitudinales, relacionales, sentimentales, etc) hemos de reconocer una auténtica “incapacidad de amar” neurótica, fenómeno para el que, en otro lugar, acuñamos el término de “anagapia” (20). Estos sucesos psíquicos son debidos, precisamente, a la exaltación y sobreestimación del “objeto” amoroso, que produce su total desconocimiento e impide hacer una verdadera construcción con el mismo.  
La psicoterapia psicoanalítica, considerada por muchos especialistas como el tratamiento de elección de los distímicos (4), ayudó notablemente a nuestros pacientes, produciendo un cambio de posición subjetiva, que se tradujo en: descenso de la agresividad, desaparición del componente persecutorio, desplazamiento de las preocupaciones desde el síntoma y el tratamiento al “objeto” y relación perdidos, enriquecimiento del vocabulario emocional y afectivo, posibilidad de rehacer la vida sentimental, restaurando la relación con otras reglas distintas (más basadas en la realidad del otro, aceptando sus limitaciones y defectos) o bien, teniendo el valor de encaminarse hacia nuevos horizontes sentimentales.


A la luz de lo expuesto, observamos en la distimia un estancamiento vital del paciente, quién prefiere quedarse ahí parado antes que progresar y reconocer sus propios fracasos, los cuáles son (auto)valorados como una “herida narcisista”. Esto explica los fallos de las distintas técnicas que se han utilizado para el tratamiento de estas personas (psicofármacos, técnicas conductuales, terapia de grupo, relajación, . . . ), que llegan a desesperar a sus médicos o cuanto menos a provocarles un fuerte sentimiento de impotencia. Dicha “lesión” en el orgullo del distímico es la portadora de la gran rabia que muestra y que ha sido revalorizada como síntoma por numerosos autores (7). Se cumple entonces aquello que dejó escrito Boecio, en el siglo VI dC: “El amor insatisfecho provoca rabia”.


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