Psicoprofilaxis quirúrgica: Respuesta al estrés preoperatorio.

Psicoprofilaxis quirúrgica: Respuesta al estrés preoperatorio.

Doris Suchecki.

Lic. en Psicología

PALABRAS CLAVE: Psicoprofilaxis quirúrgica, trauma operatorio, hipnosis.

El trauma preoperatorio, en muchas personas reactiva recuerdos correspondientes a situaciones traumáticas previas que hasta el momento se mantenían disociadas. Los efectos automáticos de estas memorias reactivan las emociones mas temidas para el ser humano: El miedo a morir, al descontrol, a no despertar de la anestesia, al dolor, al cambio de identidad.

Surgery, no matter its significancy, causes an emotional impact on the person who will undergo the operation. Stress and fear are part of the scene. The purpose of introducing hypnotic techniques as a treatment for pre and post surgical stress is to reduce this impact into more manageable states for the patient. It consists in promoting different states of conscience in the patient and to create change perceptions of the problem. In the therapeutic conversation, we approach the patient from the point of his reference context and use what he/she brings, strategically. The tasks, the instructions, the challenges, the metaphors, analogies and symbols are leaded to the object. The therapist, farther on the techniques, becomes an essential tool as well, and accompanies the patient to experience in advance, with the rehearsal technique, the moment of the frightening scene, discovering and building internal resources in order to deal with the fear and find new senses and meanings.

El acto quirúrgico, por pequeño que sea, causa un impacto emocional en la persona que se somete a dicho acto. El estrés y los miedos son parte del cuadro. El propósito de introducir técnicas hipnóticas como tratamiento para el estrés prequirúrgico y postquirúrgico es el de reducir este impacto a niveles más manejables para el paciente. Consiste en promover diferentes estados de consciencia y crear cambios en la percepción del problema. En la conversación terapéutica nos acercamos al paciente desde su marco de referencia y utilizamos lo que trae estratégicamente. Las tareas, las directivas, los desafíos, las metáforas, analogías y símbolos son dirigidas al objetivo. El terapeuta, más allá de las técnicas, deviene una herramienta esencial, y acompaña al paciente, con la técnica del ensayo, a experimentar por anticipado el momento de la escena temida, descubriendo y construyendo recursos internos que le permitan confrontar lo temido y encontrar nuevos sentidos y significados.

Introducción

El trauma preoperatorio, en muchas personas reactiva recuerdos correspondientes a situaciones traumáticas previas que hasta el momento se mantenían disociadas. Los efectos automáticos de estas memorias reactivan las emociones mas temidas para el ser humano: El miedo a morir, al descontrol, a no despertar de la anestesia, al dolor, al cambio de identidad.

El diagnóstico de una probable intervención quirúrgica, funciona como un disparador con alto grado de impacto emocional. Para muchos este estímulo es una amenaza que supera la capacidad de tolerar y controlar psicológicamente. En ese momento la persona registra percepciones y sensaciones displacenteras. Es probable que en dicho momento se constituya un trauma preoperatorio.

Recordemos que tanto las causas como las consecuencias del trauma son muy amplias y con frecuencia se ocultan de nuestra consciencia. Mientras tanto, observamos que se reactivan recuerdos de situaciones traumáticas previas que hasta ese momento se mantenían disociadas, así como también hemos constatado que mediante el mecanismo de asociación las personas reviven recuerdos mas o menos traumáticos sobre experiencias quirúrgicas previas, personales o de allegados significativos.

Es probable que la persona que recibe una noticia tipo: “No podemos esperar más. Ud. Debe operarse“ o “Si la infección no cede y como es repetitiva, sería conveniente extirparle las trompas” produzca un diálogo interno donde el lenguaje cobra un estado casi caótico. Emociones y pensamientos se agolpan en un sin sentido. ¿Por qué a mí? ¿Por qué ahora? ¿Qué hice para que me ocurra esto? ¿Que hacemos nosotros cuando estas preguntas se dirigen hacia nosotros? Con honestidad no podemos responder, pero si escuchar. Al escuchar, nos damos cuenta que podríamos ayudar a colocar el caos dentro de un orden. Pero, colocar el caos dentro del orden no significa ordenar el caos sino respetarlo.

Acordar con este pensamiento nos remite a uno de los puntos fundamentales que tiene que ver con el misterio de la vida y de la muerte, la humildad frente a lo desconocido. No hay certezas, son simples aproximaciones. Cada consultante nos invita a acompañarlo en el desafío de lo más temido. La muerte, el deterioro, el desconocimiento de sí mismo como consecuencia de ciertas acciones quirúrgicas: sangrados, anestesia, amputaciones, cortes y suturas. Ligamentos, trasplantes de partes propias o de órganos ajenos, prótesis, etc. La persona se sabe herida, trozada, o vaciada, La persona está dolida. Hay dolor en el cuerpo, dolor en las emociones, dolor en lo mas profundo de su ser. ¿Cómo reconocerse con lo nuevo por venir? No es el deterioro natural del paso del tiempo que acompaña el día a día. Es la presencia real y concreta de la incertidumbre, la probable dependencia, la falta de autonomía física.

La aparición de una enfermedad, implica una ruptura en el equilibrio de quien la padece y afecta a su entorno. Como consecuencia, esto provoca cierto grado de estrés psicológico, que aumenta frente a la posibilidad de algún tipo de intervención quirúrgica. El estrés, según observaciones de Richard Lazarus, es el resultado de la interacción entre un estímulo interno o externo al individuo vivido como amenazante, y sus rasgos de personalidad así como sus recursos de adaptación que pueden ser desbordados durante dicha interacción.

El estrés es un concepto amplio que refiere, por un lado, a respuestas fisiológicas de los sistemas nervioso, hormonal, cardiovascular, respiratorio y muscular. Mientras que, por otro lado, alude a respuestas del orden psicológico tan variados como el miedo, la ansiedad, la angustia, la frustración o el agotamiento.

Este síndrome general de adaptación, cuyo objetivo es restablecer el equilibrio, genera un estado de alerta y atención y prepara al organismo para la acción de huida o enfrentamiento.

Hans Selye, neurofisiólogo canadiense que es considerado el padre de las modernas investigaciones de estrés, demostró por los años 50’ que cuando el estrés supera los niveles normales, se produce daños físicos y psíquicos. Frente al estrés, se registran dos tipos básicos de respuesta: respuesta rápida y respuesta lenta. En la rápida se liberan principalmente catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) y el circuito anatomofisiológico que se pone en acción es cerebro-hipotálamo-médula suprarrenal. En la respuesta lenta, se liberan cortisona y otras substancias y activa el circuito hipotálamo-hipófisis-corteza-suprarrenal. Se produce aumento de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, la tensión muscular, la irrigación cerebral. El estado de alerta y vigilancia está en marcha. Se tienen datos que en situaciones de intervención quirúrgica, el mayor consumo de oxígeno y la elevación de la presión son condiciones que hacen necesaria mayor cantidad de anestesia.

La persistencia en el tiempo del estrés debilita el sistema inmunológico de defensa y a menudo deriva en un estado de crisis.

La crisis se presenta cuando algún elemento presiona el sistema pidiendo cambio fuera del repertorio usual de ese sistema.

crisis, de acuerdo al diccionario Webster, es: ”Un estado de cosas en el cual de una u otra manera, es inminente un cambio decisivo". Aún hoy, en nuestra cultura occidental judeocristiana, la crisis es considerada como algo que debe ser evitado. Los chinos para definir crisis, utilizan el término "wei-ji" cuyos caracteres se traducen en ”peligro y oportunidad”.

Entiendo las crisis como oportunidades para la creatividad, la reparación y el crecimiento. Las personas luchan por encontrar un nuevo significado a lo que les toca vivir. Cuando éstas son capaces de redefinir la situación como un "desafío", una "oportunidad para crecer", o en circunstancias prequirúrgicas darle un sentido y un significado, tal como: "es mejor que padecer dolores” o “sin la cirugía estoy condenada a un final próximo”, logran revertir las situaciones críticas en fuente de nuevas alternativas y aprendizajes.

Abordaje terapéutico y preventivo del riesgo quirúrgico asociado al impacto emocional que provoca la cirugía

Por pequeño y sencillo que sea el acto quirúrgico, (extracción de una muela, por ejemplo), remite a un tipo de situación que representa una amenaza a la identidad, a la autoimagen, y a las condiciones esenciales de seguridad. La dimensión del cuerpo se revaloriza y hay una critica percepción de la integridad personal. Es el momento en que aparecen o se reactualizan algunos “síntomas del trauma” manifestándose de manera fisiológica y psicológica. Estos mecanismos naturales y automáticos ponen en funcionamiento una cadena de adaptaciones. Sin embargo, los síntomas traumáticos no siempre están causados por el mismo suceso que los desencadena. La energía residual de un trauma resuelto insatisfactoriamente quedó acumulada generalmente sin consciencia y revive al enfrentarse la persona a un nuevo suceso en que como recién señalé su posición, su “ser en el mundo” se debilita.

La dimensión propia de la acción quirúrgica es la incertidumbre. Situación que a menudo genera cierto grado de estrés. Sin embargo, el hecho de no minimizar ni negar la realidad de tal emergencia facilita el desenvolvimiento de ajuste y adaptación exitosa a la vida cotidiana.

Nuestro abordaje terapéutico consiste en reducir el grado de incertidumbre y sufrimiento a niveles más manejables y esto es el resultado de un proceso.
A partir de mi experiencia he elaborado el siguiente esquema de trabajo, que será desarrollado en las páginas siguientes:

1- Etapa Prequirúrgica: 1- Utilización de la Conversación terapéutica sobre los procedimientos técnicos a que será sometido. Elaboración de los miedos y fantasías que se despertaron o reactivaron a partir de la noticia. Historia personal, familiar y de allegados con el tema de cirugías y enfermedades. Discriminación entre las situaciones resueltas favorblemente a las de resolución negativa. -2 Técnica de ensayo utilizada como preparatorio del acto quirúrgico. El despertar de la anestesia. -3 Elaboración de cambios en el esquema corporal. -4 Revisión y elaboración de cambios acaecidos a partir de la noticia o probables como consecuencia de la cirugía en las interacciones consigo mismo, en la pareja, familiares, amistades y laborales.

2- Trabajo sobre la etapa quirúrgica: 1- Organización en qué hacer hasta el momento de la cirugía. 2- La entrega durante la cirugía. 3- El tiempo del despertar

3- Etapa Postquirúrgica: 1- El despertar total. 2- Preparación del período de recuperación. reconocimiento de las limitaciones. Ajuste y adaptación a la transitoriedad de las limitaciones hasta recuperar un nuevo equilibrio dinámico.

La conversación y el quehacer terapéutico

El objetivo en el conversar terapéutico es cambiar el modo de hablar del problema. Se intenta identificar, en la forma más precisa posible, cuál o cuáles son las dificultades frente a la que se encuentra en ese momento particular de su vida.

Debido a la singularidad de cada individuo, se indaga si ha tenido experiencias previas similares y como se transitaron o resolvieron. Si fueron positivas se “utilizan” como modelo de sus recursos; si fueron negativas se señalan las diferencias enfatizando lo que aprendió de la experiencia. En este punto es esencial que el terapeuta guíe con preguntas la posibilidad de nuevos significados.

Tal como mencioné anteriormente, es de gran utilidad desarrollar en él /la consultante:

1- la capacidad de evaluar soluciones disponibles y descubrir recursos que generen soluciones alternativas. Para ello hay ejercicios que ayudan a observar y otorgar la categoría de real y consciente a lo que siente. Utilizamos como herramientas la palabra, la respiración e imágenes Por ej. : ¿Cómo podría describir esa sensación de angustia? ¿A qué se parece? Estos son caminos que se abren para descubrir que en la medida en que se le confiere un espacio y se localiza, se descubren peculiaridades y aunque la conversación tenga una manera metafórica -adjudicándo un color, una forma, una textura- esta angustia a la que hemos abordado, deviene cambiable, manejable).

2- Facilitar la elaboración de fantasías y enfrentar las emociones: sus grandezas y miserias: el miedo, la ansiedad, la angustia, la esperanza, el egoísmo, los celos, el dolor y la pena, la tristeza y alegría, la serenidad y el apego al pasado.

3- Enfatizar el deseo de curarse y revisar las posibles zancadillas que la persona autogenera beneficiándose con los efectos secundarios del padecimiento.

4- Desarrollar confianza en sí mismo y en sus recursos sanadores. Esto se logra al trabajar los miedos más habituales: al acto quirúrgico en sí mismo. A que el cirujano se equivoque, lastime, o corte una parte sana. Ser confundido con otro paciente. Ser abandonado en el acto quirúrgico y/ o a consecuencia de “ya no ser el de antes”.

Al vaciamiento. Al descontrol, a no despertar de la anestesia. Al dolor. A la mutilación y a la discapacidad. A morir. A los efectos posteriores a la operación, a cambiar de identidad : no reconocerse o no ser reconocido en el nuevo estado.

Algunos de los síntomas recién mencionados se aminoran o neutralizan cuando la persona en cuestión logra desarrollar un vínculo de confianza en la competencia del equipo médico y en la persona del profesional interviniente. Otro elemento que alivia el sufrimiento y aminora los efectos de la incertidumbre es organizar y preparar un contexto adecuado para la convalecencia. Para ello es imprescindible tener en cuenta las posibilidades de colaboración y contención de allegados, familiares, vecinos, amigos. Sus posibilidades socioculturales y económicas. Tener claro ¿Con qué y con quién es posible contar?

Resumiendo, tanto en la etapa preoperatoria y/o postoperatoria traumática se trabaja en la preparación y elaboración de: El acto quirúrgico, las modificaciones en el esquema corporal y el cambio en las interacciones familiares, labores y sociales.

Este abordaje pone especial atención en el modo en que se desarrolla la conversación terapéutica y en el cómo se recoge la información, ya que, la descripción de las conductas, de las emociones y las expectativas da sentido al problema particular que enfrenta cada paciente. Y en el conversar se modifica. Daré un pequeño ejemplo a modo de ilustración:

Susana al momento de la consulta, tenía treinta y seis años, divorciada desde hacía siete años, madre de una niña de 12 y un niño de 11. Exitosa terapeuta familiar. Pidió ayuda terapéutica cuando le fue indicada cirugía con resección total del útero. Su útero era fibromatoso y le producía hemorragias abundantes, anemia y fuertes dolores en la cintura pelviana y en los hombros. Muy controladora y autoexigente con ambivalencias: ”Soy perfecta o soy una bosta”. Frente a la pregunta. ¿Qué le preocupa de la operación? Marcela relató su negativa experiencia anterior cuando contaba con 20 años, y dijo: “Tenía conciencia que me estaba muriendo. . . Yo era como un trapo. . . la recuperación fue muy lenta con transfusiones y crisis de angustia. ” Y relata que a su abuela también llamada Susana, “a los treinta y seis años “la vaciaron”, lo que le pasó a mi abuela son cosas que se repiten como proféticas, trayendo como consecuencia lo inevitable”. “¿Entonces, tu abuela murió a los treinta y seis años?” “No, murió a los 78. ” “Entonces, ¿no murió a los 36?“. Insisto con asombro y asintiendo con la cabeza. Esta segunda pregunta, funcionó como señal de la construcción de una idea con información errónea; esta intervención, si bien no resolvió el problema, produjo cierto estado de duda y confusión sobre las ideas que sostenían el miedo a la muerte.

Teniendo en cuenta las señales que daban su cuerpo (pérdida real de sangre y pérdida potencial de su útero), reformulé las pérdidas como un aviso que da su cuerpo para que se reconectara con sus aspectos femeninos abandonados, pues después del divorcio Marcela necesitó desarrollar y adoptar roles masculinos y delegar en una empleada doméstica sus aspectos femeninos. Asintió diciendo “muchas veces me siento una walkiria”.

La vida y la narrativa son inseparables. La biografía y la identidad, según Ricoeur, tienen un carácter narrativo, como también lo tiene la conversación terapéutica, El relato se construye contextualizado dentro de un sistema de significación. Este sistema de significación se comienza a configurar desde el primer encuentro, incluso desde el contacto telefónico. La construcción de la narrativa terapéutica, son las historias que el paciente nos ofrece. Es la experiencia interna y externa a sí mismo que se ajusta o modifica en el diálogo.

Nuestras intervenciones las efectuamos desde nuestra narrativa, nuestra historia. Con nuestra presencia y nuestro decir perturbamos y validamos su relato. Persuadimos, fascinamos y provocamos estados de trance. Usamos metáforas, analogías, isomorfismos e inducciones. Así como, sugerencias directas e indirectas. Con nuestros gestos y nuestra voz reforzamos o debilitamos lo que decimos y/o lo que nos dicen; marcamos tiempos y distancias; creamos incongruencias y confusión, y. . Qué maravilloso es el silencio!

Reflexionando me pregunto: ¿tenemos conciencia de cuántas señales emitimos y de cómo nos acercamos o nos alejarnos? ¿Somos sensibles al modo en que el otro se relaciona con el tiempo y el espacio? ¿Qué son su “demasiado cerca” y sus “demasiado lejos”? ¿Somos conscientes cuándo nos ubicamos en una posición de espejo con el paciente, y cuándo lo hacemos en posición complementaria superior o inferior, o simplemente registramos qué posición tomamos con respecto a él/ella? ¿Nos damos cuenta cuando nuestro tono de voz cambia: si es tenue, cadencioso, distante, cercano, envolvente? ¿Si permanecemos demasiado callados o si nos comportamos intensivamente? Estas preguntas nos orientan a “ser conscientes” del tiempo y el espacio que manejamos: de los sutiles límites entre lo privado y lo público, entre lo propio y lo ajeno.

La conversación terapéutica requiere responsabilidad y competencia clínica por parte del terapeuta. Éste crea un espacio de confianza, seguridad y permisividad. En términos de cambio, el paciente no sólo hace lo que puede, sino también lo que desea. Decía Milton Erickson, que “nosotros que usamos hipnosis, debemos tener acercamientos permisivos con cada paciente. ”(Chicago 1960).

Y también que ”Lo que es necesario en el desarrollo de la situación terapéutica es permitir al paciente usar sus propios pensamientos, su propia comprensión, sus propias emociones, en el sentido de lo que le resultará mejor en el devenir de la vida”. (Utilización de los síntomas como parte integral de hipnoterapia, en Am. Jour. Hyp. Vol VIII, N1, Julio 1965)

Desde el primer momento de contacto establecemos el contexto terapéutico. Escuchamos, preguntamos y tomamos datos de su mundo. “Establecer un encuadre positivo, hacer una evaluación terapéutica, motivar, crear responsividad, sembrar, discriminar, movernos con pasos estratégicos mínimos, manejar las resistencias, usar hipnosis y crear una historia de empatía, está a nuestro cargo” (Jeffrey Zeig, 1990). Con cada paciente co-descubrimos y co-construimos nuevas narrativas que a su vez generan nuevas alternativas. Así pues, cada tipo de tratamiento varía con la naturaleza propia del problema, de quien lo padece y los límites de nuestro propio lenguaje. La terapia está inserta en un juego de lenguaje, en “el lenguajear”, según dichos de Humberto Maturana.

Parafraseando a Wittgenstein, “Los límites del mundo, son los límites de mi lenguaje. ” Y recordando a Cecily Saunders, “La verdadera cuestión no es qué les decimos a nuestros pacientes, sino qué es lo que nosotros permitimos que ellos nos digan. ”

Cada caso es un desafío a nuestros recursos creativos. A modo de guía es operativo tener en cuenta: Cómo es la construcción del mundo del paciente, cuáles son sus creencias y expectativas. Qué hace, cuándo y con quién.
Las personas conceden significado a sus vidas y relaciones relatando su experiencia. Por tanto, indagamos en las tres áreas en que está inmersa la persona: individual, familiar y contexto sociocultural económico. Se escucha el sentido, la direccionalidad y el significado con que construyen su autonarración y se tiene en cuenta, “que las narraciones no son el producto de la vida misma, sino construcciones de vida, y podrían ser de otro modo. ” (Kenneth J. Gergen).

En cuanto al tema específico de la intervención quirúrgica, la técnica de ensayo, como antes señalamos, es una eficaz herramienta que facilita el contacto vivencial anticipatorio de la escena temida y la resolución de traumas, conflictos, fantasías y miedos, que reactivó o generó la amenaza quirúrgica.

Esta técnica se desarrolla con ajustes narrativos que resultan del ensamblaje y resonancias que se producen dentro del sistema terapéutico. La intervención del terapeuta no se centra en la búsqueda de la “verdad”, sino en el ensanchamiento del campo de posibilidades. La persona que consulta o nos derivan en un ámbito hospitalario es inducida y acompañada a descubrir y crear un nuevo sentido y significado a lo que le preocupa.

El ensayo consiste en la visualización de una escena, similar a la que deberá enfrentar. Esta escena temida se configura en distintos pasos de acuerdo a las vivencias del paciente y su elaboración. Estos pasos son instrumentados según el particular momento de la consulta y en consonancia al grado de aceptación y de adaptación al riesgo quirúrgico. Como veremos en los ejemplos, esta técnica ayuda a descubrir y controlar los miedos.

Previo al ejercicio, se le explica al paciente para qué sirve esta técnica, y lo que significa estar en este estado de hipnosis en el cual él/ella tiene el control de seguir profundizando, o de salirse cuando lo desee. Se crea un espacio de cuidado, seguridad y confianza. Se invita a que se acueste sobre el diván o sobre una alfombra en el piso. Se le indica que se acueste de cúbito dorsal, con las manos suavemente extendidas a los costados y las piernas extendidas, levemente separadas. La cabeza y el rostro relajados, la boca suavemente cerrada, la mandíbula floja y la lengua apenas apoya sobre el maxilar superior. Se recomienda que sienta cómodo su cuerpo, sin nada que lo ajuste o aprisione. Se le invita a cerrar los ojos. Si hay resistencia debemos tener en cuenta que es a nosotros operadores, a quien el paciente presenta la resistencia y que esto es una “señal de ajuste” para que encontremos una intervención más digerible para el paciente. Pensar que el paciente es resistente no nos ayuda; En cambio podríamos decir: “No ahora, no todavía, usted puede cerrar los ojos cuando realmente lo desee”.

Y se continúa induciendo el trance, más o menos así: “. . . el cuerpo se afloja, el pie derecho cae hacia la derecha, el pie izquierdo hacia la izquierda, no hay nada para hacer, simplemente observar con el ojo de la mente como se aflojan las tensiones. Las tensiones del cuerpo, de las articulaciones de los músculos, de los tendones y de los nervios se aflojan. Todas las tensiones se aflojan. . . (y se nombran todas las partes del cuerpo desde los pies hacia la cabeza; primero el lado derecho, luego el izquierdo; y luego, todo el cuerpo recuperando la unidad) Se puede lograr el trance de otras maneras, pero es conveniente que se siga alguna rutina, pues la repetición de la rutina acelera la entrada al trance en momentos posteriores. También se lo puede invitar a que registre y observe su respiración y cómo ésta se va modificando simplemente con el observar la entrada y salida de aire, en su propio tiempo. No hay nada para hacer, sólo observar la entrada y salida del aire (nuestras palabras las emitimos en sincronía con la exhalación del paciente y se le guía en el registro de su inhalación y exhalación. )

Si la persona se encuentra muy inquieta con respecto a lo que le pasa en su cuerpo, quizás sea más eficaz intentar con alguna imagen placentera tomada de su relato, en lo posible una imagen relacionada a la naturaleza, su propio jardín, la playa, el fluir de un río, un atardecer en la montaña, invitándolo a oler, a percibir los colores, los ruidos del lugar. Estas metáforas están ligadas al cambio “natural” que se produce automáticamente y espontáneamente al igual que la respiración. La diferencia se reconoce en los tiempos, tiempos a los que ya el bíblico Eclesiastés hacía referencia: “Hay un tiempo para aclarar, un tiempo para oscurecer; un tiempo para sembrar y un tiempo para cosechar; tiempo de llorar y tiempo de reír; tiempo amar, y tiempo de aborrecer; tiempo de guerra y tiempo de paz; . . . ”. En el discurrir de las entrevistas fui descubriendo los puentes que me unían a esta persona y cuáles eran las puertas de acceso posibles para la realización del trance. Cuando no resulta con un abordaje es una señal de buscar en nuestra mochila de herramientas otro elemento que facilite el acceso trance. Esto sería otros métodos o técnicas de relajación que se ajusten mas al estilo y momento del paciente. Mientras están en trance, reiterarles cada tanto, que están en un lugar cuidado y protegido, “. . . que nuestra voz lo acompaña aunque haya momentos en que no escucha nuestra voz, nuestra voz está y lo acompaña. . . Está, como los sonidos que van y vienen. ” Es importante, y esa es nuestra tarea, conformar un ritmo sincronizado, confortable para ambos.

Cuando la persona entró en un cómodo, seguro y confortable trance, se le sugiere que imagine el espacio físico de la probable escena de la intervención quirúrgica a la que será expuesto. Si tiene dificultad juntos creamos ese espacio recuperando imágenes del pasado recordadas de alguna escena de un film, o de lo que le contaron, de la literatura o de la televisión. La idea es que sea testigo de la escena como si estuviese viendo una película. Y se dice “(el nombre), usted ya está cómodamente acostado en la camilla que lo lleva al quirófano. Es una camilla angosta, pero usted se siente cómodo y relajado. Usted escucha ruidos y puede reconocerlos: son los ruidos de las ruedas al girar, los movimientos más o menos bruscos de quienes conducen la camilla, puertas que se abren, el ascensor que sube, el ascensor que baja. Ruidos metálicos, voces que van y que vienen sin que nada perturbe su sensación de confort, con nitidez usted escucha esos sonidos que van y que vienen. . . Y este ir y venir de los ruidos y sonidos ayudan a que usted se relaje más y más profundamente. “ Durante todo el trance, y mientras nosotros operadores también estamos en un sutil estado de trance puesto que para este funcione tenemos que participar empaticamente, es imprescindible chequear qué le pasa al paciente. Observar sus señales y acompañarlo con nuestras palabras que fueron ajustadas a su lenguaje y comprensión.

Por ejemplo, si el paciente tose, decirle: “permití que salga para afuera lo que tenga que salir, todo está bien, todo está en orden (1)”. Incluso pueden aparecer lágrimas, o algún estremecimiento, y decirle que “sin que salga del estado en que está, puede contestarnos con una señal, o emitiendo palabras si siente frío. ” Si la respuesta es afirmativa, se le comunica, que lo vamos a cubrir con una manta (en estado de relajación a menudo baja la temperatura corporal); si tiene calor se lo invita a que se ponga cómodo y afloje lo que tenga que aflojar. Y continuamos: “Usted ya se encuentra en la sala de operaciones, en el quirófano. Lo cambian de camilla, y usted puede percibir las luces, la lámpara reflectora, los instrumentos, los ruidos metálicos y el olor antiséptico.

Puede ver la mascarilla de anestesia, la botella de oxígeno, el cubo de residuos, el esterilizador y el electrocardiógrafo; todo está ahí. El anestesiólogo/a, y las enfermeras/os, el médico/a y los ayudantes; todo está en orden. Hay movimientos y ajustes en la sala. Cada uno ocupa su lugar, todo está bien, todo está en orden”

Nosotros como facilitadores-guías debemos estar atentos a sus reacciones, y estimularlos a que, sin salir del estado en que están, nos comuniquen qué les pasa, qué ven, qué sienten. En esos quiebres, puede estar la clave de la resolución traumática. Puede ser que no deseen compartirlo, eso también está bien, pues lo que nosotros hacemos es acompañarlos para que ellos puedan hurgar, profundizar en lo que es propio de sí mismos.

Si es cirugía mayor se describe también el proceso de intubación. “El tubo penetra por la boca y se desliza por la garganta relajada permitiendo una respiración serena y distendida, es posible que sienta alguna molestia pero pasa pronto, tan pronto como usted vuelve a observar o conectarse con. . . (la imagen o sonido placentero, o en la respiración o en los ruidos). Y ahora sí, usted puede percibir la mirada atenta y las manos seguras del cirujano/a. ¿Puede verlo?, ¿Puede ver esas manos, cómo se mueven, cómo toman los instrumentos? ¿Puede ver si son manos certeras, si sus dedos se mueven con precisión? Y ¿esos ojos atentos que buscan lo que deben buscar? Y hacen las marcas sobre su. . . (la zona del cuerpo que va a ser cortada, seccionada, extirpada, etc. ). Y se detalla el procedimiento de cortar la piel y el sangrar. Sangra apenas lo que tiene que sangrar. . . ”

Hacemos uso imaginario sensitivo del instrumental: las tijeras, pinzas, agujas como “. . . elementos que ayudan a sacar lo que no es bueno para su cuerpo. Se limpia, se raspa, se usan aguja e hilo, se cose por dentro y por fuera, todo está bien, todo está en orden. Y mientras tanto, se produce la sanación, una rápida recuperación con la activación de tus recursos curativos, recursos físicos, fisiológicos, mentales y espirituales (si son creyentes) que ayudan a que pronto muy pronto se cierren y cicatricen las heridas.

Heridas internas y externas, heridas que cicatrizan limpias conservando lo que es bueno para (el nombre de la persona). Heridas que sanan cuidadosamente. Heridas que cicatrizan las heridas del cuerpo y del alma, logrando una recuperación rápida y serena. ”

Las repeticiones, las formas literarias y poéticas que resultan de esta descripción son pertinentes para producir el trance y sostenerlo. En el estado de trance se agudiza la percepción de la realidad. La visualización además de anticipar la escena temida, por producirse en este estado, es una herramienta poderosa de activación de los mecanismos del sistema inmunológico del cuerpo y acelerar los mecanismos naturales de curación, ya que influye positivamente sobre los procesos fisiológicos: de cicatrización, desinflamación, etc.

Cada terapeuta sabe, o debiera saber, cuales son sus propios recursos y limitaciones. Ya que, con nuestras intervenciones, dificultamos o facilitamos la resolución del “problema” que ofrece el paciente.
Muchos conocemos aquel adagio que dice: “ La cuestión no está en el problema, sino en la forma de enfrentar el problema. ”

Los psicoterapeutas trabajamos dentro de la ambivalencia entre intimidad y diferenciación, y su manejo es una cuestión de dosis y prudencia. Muchas veces nos sentimos agraviados por las presentaciones de impotencia del enfermo, quien ubica demandas excesivas en nuestra capacidad de resolución. Son la ira y la tristeza emociones personales que no debemos negar, sino trabajarlas para ser eficaces en nuestro quehacer terapéutico.

Como individuos-sujeto somos cuerpo, mente y espíritu. No existe un conocedor abstracto que esté separado de la experiencia misma. Por lo tanto, el cuerpo toma diferentes significados en el transcurso del tiempo. Algunas veces, el cuerpo responde como un sumiso y utilitario animal. Otras veces, le atribuimos la responsabilidad de lo que nos pasa. Otras veces, es un cómplice de nuestros deseos, otras no es más que un saboteador a nuestros proyectos.

La enfermedad irrumpe o se agudiza en un momento del ciclo de vida, y quien lo transita percibe la sensación de un tiempo sin tiempo, un tiempo suspendido por la enfermedad. Un tiempo donde la historia del sujeto, se convierte en la historia de su enfermedad, su dolor y sufrimiento.

El enfermo necesita ser escuchado, y escuchar es estar receptivos al misterio.
El enfermo necesita confiar en nosotros, y que nosotros confiemos en sus recursos y en esa fortaleza interior que les dio la posibilidad de estar presentes en ese precioso momento que compartimos.

Entonces, además de escuchar, hay que poder hablar y facilitarle al enfermo las preguntas difíciles. Acompañar al enfermo es ayudarlo a expresar con palabras o silencios la reorganización interior de su sistema de valores. Se crece al estar enfermo y/o hacer frente a una pérdida dolorosa. Se crece si se acepta el sufrimiento y se intenta comprenderlo, no como una maldición o un castigo, sino como una enseñanza. La crisis y el duelo, así como, la negación y la esperanza, son conceptos que se transforman momento a momento. El paciente es quien nos dicta cuando está en condiciones de recibir más información (verdad acumulativa). Hiperinformar, es tan nocivo como no informar. La franqueza puede convertirse en una forma solapada de hacer daño.

Cada paciente no sólo recibe nuestra ayuda, sino que se convierte en nuestro maestro. Ellos nos enseñan acerca del respeto por el tiempo subjetivo, ”el tiempo propio”. Tiempo para luchar, tiempo para negar, tiempo para aceptar. Quizás debamos admitir que nuestra tarea con cada consultante es aprender a escuchar y sólo responder con creatividad y respeto. Es “Estar presente” y que apoye en nosotros la mirada vacía, la mirada iracunda y también el grito silencioso. “¿Por qué a mí? ¿Por qué ahora?”

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