Repercusión psicológica de la enfermedad en el paciente oncológico, adaptación e intervención.

Repercusión psicológica de la enfermedad en el paciente oncológico, adaptación e intervención.

(Psychological consequencies of onchological diseases in the patient, adaptation and intervention. )

Carmen Alonso Fernández.

Psicólogo, Psicoterapeuta especialista en psicooncología. Miembro de QUIPU Instituto de Formación en psicoterapia y Salud Mental.

PALABRAS CLAVE: Cáncer, Reacciones emocionales, diagnóstico, tratamiento, Remisión, Recidiva, Terminal, Afrontamiento, Intervención psicológica, Calidad de vida.

(KEYWORDS: Cancer, Emotional reactions, Diagnosis, Treatment, Relapse, Terminal stage, Coping, Psychological intervention, Life quality. )

Resumen

El cáncer es una de las enfermedades más importantes de nuestra época, tanto por su elevada incidencia como por las distintas consecuencias de la misma. En los países occidentales es considerada la segunda causa de mortalidad. Es una enfermedad multifactorial. Enfrentarse a un diagnóstico de cáncer es una de las situaciones más difíciles y temidas en nuestra sociedad actual. Pocas enfermedades provocan tantos problemas psicológicos en el paciente como el cáncer; en él se unen una serie de características que por sí mismas son generadoras de malestar psicológico: el ser una enfermedad crónica, la incertidumbre ante el futuro, el significado social de la palabra cáncer y los tratamientos habitualmente utilizados para su control. La enfermedad oncológica no se reduce a un momento en la vida de la persona, sino que es un proceso que comienza con el diagnóstico y sigue con los tratamientos. A estas fases le pueden seguir la de remisión de la enfermedad; la de recidiva y si la enfermedad no se controla y avanza, la fase terminal. Todas estas fases suponen un impacto y traen consigo diferentes consecuencias emocionales. El proceso de adaptación a la enfermedad tiene varios frentes y se desarrolla normalmente en un periodo de tiempo largo. La adaptación tiene una relación directa con un nivel aceptable en el bienestar emocional y calidad de vida sociolaboral, asumir el tratamiento y sus consecuencias físicas, sociales y psicológicas.

Abstract

Cancer is one of the most pervasive diseases in our time, as well for its high incidence in the population as for its different consequences. Cancer is considered the second death-leading cause in the west countries. And it is a multifactor illness. One of the most difficult and feared events in our society is to cope with a cancer diagnosis. There are few illnesses which provoke such a high psychological uneasiness as cancer, because of its main traits: it is a chronique disease, it produces a great uncertainty about the future, the word ‘cancer’ has a particular social meaning, and because of the hard medical treatments required. The onchological disease is not an isolated moment in a person’s life; actually it is a process beginning with diagnosis and which continues with different treatments. These stages could be followed by remission, relapse, and, when the diseases go forward, the terminal stage. All these moments produce an effect and provoke different emotional consequences. The process of adaptation to the disease is manifold and normally needs a long time to develop completely. Adaptation is directly related with a suitable emotional well being and quality of life in work and social areas, as well as with the acceptance of treatment and its physical, social, and psychological consequences.



Introducción

El cáncer es una de las enfermedades más importantes de nuestra época, tanto por su elevada incidencia como por las distintas implicaciones que conlleva. La palabra cáncer hace referencia a un conjunto de trastornos que tienen como característica común el crecimiento descontrolado de células de diferentes órganos y tejidos. En los países occidentales es considerada la segunda causa de mortalidad, tras los trastornos cardiovasculares. Hasta ahora su etiología es desconocida. En su aparición inciden multitud de factores de diversos tipos. Se considera una enfermedad multifactorial en cuyo origen y desarrollo posterior confluyen una amplia variedad de elementos, por lo que en su estudio, en lugar de factores etiológicos, se habla de factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (1, 2).

Los profesionales que trabajan con pacientes oncológicos consideran que los factores que influyen en la aparición y curso de esta enfermedad son tan variados y numerosos como complejos. Por lo que el cáncer debe ser entendido como una enfermedad en la que inciden múltiples variables: características de la enfermedad, familia, amigos, condiciones laborales, personal sanitario y la organización hospitalaria, que pueden llegar a convertirse en elementos facilitadores o disruptores en la vida del enfermo, llegando incluso a afectar el curso y pronóstico de la enfermedad (3).

Enfrentarse a un diagnóstico de cáncer es una de las situaciones más difíciles y temidas en nuestra sociedad actual. Ninguna otra enfermedad provoca tantos problemas psicológicos en el paciente. En el cáncer se unen una serie de circunstancias que por sí mismas son generadoras de malestar psicológico: el ser una enfermedad crónica, la incertidumbre ante el futuro, los tratamientos habitualmente utilizados y el significado social de la palabra cáncer (4, 5, 6).

Es una enfermedad crónica en cuanto que no tiene resolución inmediata, sino que requiere tratamiento y control a largo plazo, por lo que el paciente tiene que modificar sus esquemas habituales de funcionamiento y poner en marcha sus recursos de afrontamiento para aprender a convivir con ella. Al ser su etiología desconocida, su evolución y resultado son imprevisibles, lo que lleva a una situación de incertidumbre en la persona que la padece. Los tratamientos habitualmente utilizados como la cirugía, radioterapia, quimioterapia, producen unos efectos secundarios que no solo afectan físicamente al paciente, sino también psicológicamente. Por último, el significado social del cáncer, que es asociado con dolor, muerte, desfiguración, miedo, desesperanza, a una enfermedad dolorosa, insidiosa que puede deteriorar a la persona y conducirla a una muerte lenta (5).

En consecuencia, los pacientes oncológicos a lo largo de la enfermedad, tienen que hacer frente a múltiples miedos y temores y en muchos casos a una disminución de su calidad de vida.

Reacciones emocionales en las diferentes fases de la enfermedad.

La enfermedad oncológica no se reduce a un momento en la vida de la persona, sino que es un proceso que comienza con el diagnóstico y sigue con los tratamientos. A su finalización, algunos paciente presentarán remisión de la enfermedad. En otros pacientes se producirá una recidiva de la enfermedad (aparición de la enfermedad después de un periodo más o menos largo de remisión). Cuando no puede controlarse la enfermedad y ésta avanza, se llegará a la fase terminal de la misma. A continuación abordamos el impacto y las consecuencias emocionales que cada una de estas fases representa para el paciente.

Diagnóstico

El diagnóstico de cáncer es un hecho altamente estresante para la mayoría de las personas, siendo una de las experiencias más complejas y temidas en nuestra sociedad actual. Es uno de los momentos de mayor tensión, difícil emocionalmente. Es el momento donde se confirma la sospecha y la persona se identifica con su papel de enfermo. Preguntas como “¿por qué a mí?”, “por qué me pasa esto ahora?”, “¿qué he hecho?”, etc, suelen ser frecuentes en estos momentos.
Ser diagnosticado de cáncer produce una serie de sentimientos que en su inicio son de shock, confusión, negación, incredulidad. . . que darán paso a otros sentimientos como: incertidumbre, tristeza, rabia, angustia, desamparo (7, 8).  

Las etapas psicológicas por las que pasa una persona cuando tiene que enfrentarse a un diagnóstico de cáncer son similares a las descritas por E. Kübler-Ross (1975) (9), cuando una persona tiene que enfrentarse a la muerte: 
- Negación
- Ira
- Negociación-regateo
- Depresión
- Aceptación.

No siempre se pasa por todas las etapas y el orden puede alterarse, en algunos casos pueden darse simultáneamente, por ejemplo, la rabia y la tristeza. Estas etapas forman parte del proceso de adaptación a la enfermedad y aunque comienzan en el diagnóstico pueden extenderse hasta la fase de tratamiento.

Es importante hablar, aunque sea de forma breve, sobre el problema de la comunicación del diagnóstico al enfermo oncológico.  

Durante muchos años, la actitud dominante por parte de los profesionales de la salud ha sido la de ocultar al enfermo su diagnóstico, sin embargo a partir de los años 70 esto ha ido cambiando de forma progresiva. Por un lado, el deseo de información de las personas ha cambiado, ahora se quiere saber, y por otro, a nivel legal la Carta de los Derechos del Enfermo de 1973, la Ley General de Sanidad Española de 1986, así como la constitución donde se recoge el derecho a ser informado, avalan este cambio (10).

En la actualidad existe un amplio consenso acerca de la conveniencia de informar a la persona acerca de su diagnóstico. Se han realizado numerosos estudios sobre la conveniencia de informar o no al paciente oncológico de su diagnóstico, existiendo resultados que apoyan una u otra cuestión. En lo que coinciden la mayoría de los estudios es en la necesidad de que la información tiene que ajustarse a las características individuales de la persona enferma. La cuestión que se plantea no es ya si decir o no la verdad, sino cómo hacerlo de la forma más apropiada, minimizando el impacto negativo sobre el enfermo.

En general, habrá que evaluar las habilidades de afrontamiento para predecir las posibles reacciones del enfermo.

Tratamiento

La terapias que habitualmente se utilizan en el tratamiento del cáncer (cirugía, radioterapia, quimioterapia) son agresivas, con múltiples efectos secundarios difíciles de entender por el paciente, puesto que, en algunos casos, a corto plazo experimenta un empeoramiento de su estado físico y psíquico en lugar de una mejoría, sin la seguridad de obtener una curación total, solo con la esperanza de controlar la enfermedad.  
Reacciones emocionales como ansiedad, miedo, pérdida de control, indefensión, sentimientos de inutilidad e invalidez, son consecuencia de los tratamientos.
Haremos una breve reseña de los efectos psicosociales de cada tipo de tratamiento (5):

La Cirugía es un fuerte estresor en si misma, por el miedo a la anestesia, al dolor, a la muerte durante la misma y por sus consecuencias, dependiendo de su localización y de la pérdida funcional correspondiente. Ejemplo de ello son: la colostomía, mastectomía, laringuectomía, etc.

La Radioterapia,  en general, ocasiona menos problemas psicológicos que la cirugía y la quimioterapia. Durante la misma pueden apreciarse respuestas emocionales de carácter ansioso, acompañadas de sentimiento de miedo y hostilidad, como consecuencia del miedo al contacto con la máquina, a la forma de administración del tratamiento y el temor a los fallos técnicos.

La Quimioterapia,  por sus efectos secundarios, náuseas y vómitos, fatiga, alopecia, neuropatías, anorexia, etc, es normalmente mal tolerada psicológicamente por los pacientes que presentan síntomas de ansiedad, depresión, dificultad de concentración, baja autoestima, entre otros.  

En general, los tratamientos afectan al paciente en tres áreas fundamentales de su funcionamiento: social, somática y psicológica, provocando diferentes alteraciones, entre las cabe destacar:
- Modificación de la vida cotidiana
- pérdida de control
- Hospitalización
- Sentimientos de ineficacia
- Modificación del funcionamiento profesional
- Amenazas a la autoestima
- Dificultades en las relaciones sexuales

Remisión

La terminación de los tratamientos y la no evidencia de enfermedad es el periodo considerado como remisión o periodo libre de enfermedad.  

Físicamente es el momento en que comienza la recuperación; poco a poco van remitiendo los diferentes síntomas que se han podido presentar durante los tratamientos. Esta recuperación en algunas ocasiones no es entendida por el paciente, que piensa que una vez finalizado el tratamiento de forma inmediata se va a sentir bien, “como antes”, y esto no es así, es una recuperación más lenta de lo que desearían los enfermos.

En cuanto a los aspectos sociales, existe un cierto temor al rechazo social. Algunos pacientes pueden sentirse diferentes, en cierta forma “estigmatizados” por haber tenido cáncer, lo que puede hacerles sentirse inseguros y tener dificultades en su incorporación laboral.

Psicológicamente puede ser un momento problemático. El paso del “status” de enfermo a persona sana no siempre es fácil. En la práctica cotidiana, es frecuente encontrarnos con pacientes que se sienten asustados, indefensos, inseguros, surgen preguntas como ¿y ahora que voy a hacer?, ¿si me pasa algo a quién se lo digo?. Ya no es un enfermo, pero todavía no es una persona “normal”.

Esta fase se caracteriza por sentimientos de vulnerabilidad y de incertidumbre acerca del futuro. Es el momento donde puede aparecer con mayor intensidad el miedo a la recaída, es lo que conocemos como “Síndrome de Damocles” (11): es una entidad psicológica única en la experiencia de los supervivientes, es el miedo a que la enfermedad vuelva. Este miedo se intensifica cuando el paciente tiene que acudir a las revisiones y se traduce en gran ansiedad, dificultad para concentrarse, para dormir. También el miedo y la ansiedad se intensifican ante cualquier sintomatología física ya que es inevitable asociarlo con la presencia de la enfermedad.

Recidiva

Hablamos de recidiva o recurrencia cuando la enfermedad reaparece tras un intervalo libre de la misma. Esta situación trae consigo grandes repercusiones físicas y sobre todo psicológicas, es el primer signo de que el tratamiento médico está fallando. El paciente se da cuenta que su situación empeora y que las posibilidades de tratamiento están más limitadas (5). Supone comenzar de nuevo los tratamientos, que pueden ser similares o distintos a los ya recibidos, lo que implica volver a pasar por los efectos físicos y psicológicos de los mismos.

Desde el punto de vista psicológico, es una de las situaciones más difíciles de manejar terapéuticamente. Es frecuente encontrarnos a un paciente con rabia, sentimiento de fracaso, tristeza, ansiedad, angustia, miedo, incertidumbre, desconfianza, rasgos depresivos, siendo la indefensión –ante la falta de control de la enfermedad-, y como consecuencia la depresión, las emociones más predominantes y de mayor intensidad.

Cuando se ha decidido la estrategia a seguir, la mayoría de los pacientes son capaces de afrontar de forma adecuada la situación, poco a poco va disminuyendo la intensidad de sus emociones y pueden poner en marcha sus recursos adaptativos.

Terminal

El paciente en fase terminal es aquél con enfermedad avanzada, en progresión y con un pronóstico vital limitado. Los Programas de Cuidados Paliativos consideran que los parámetros que definen esta fase son: presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable; escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo; presencia de problemas o síntomas intensos y pronóstico vital limitado, entre otros (12).

Los problemas a los que habitualmente se enfrenta el paciente en situación terminal son tanto físico como psicoemocionales. En este momento de la enfermedad, como en los anteriores, tiene que enfrentarse a una serie de situaciones y emociones (5, 12):

- conciencia de la gravedad de la enfermedad
- La falta de estímulos, de relaciones sociales.
- Aumento de celo, de sobreprotección de los cuidadores.
- “Conspiración de silencio”.

Las reacciones emocionales en esta fase vienen determinadas por la conciencia de la situación que el paciente tenga. El tipo de afrontamiento que se da en cada momento depende de las circunstancias de la enfermedad y de las características del enfermo (5, 8).

Cada persona vive su fin de un modo único que depende no sólo de su personalidad y recursos personales, sino también de las características físicas de la enfermedad, muerte a la que se enfrenta y de los recursos que el entorno cercano le ofrece. En definitiva, la adaptación depende de (13):

a) Las características del paciente: personalidad premórbida, edad, historia de coping y aprendizaje, estilo de vida, enfermedad psiquiátrica previa, etc.
b) Naturaleza de la enfermedad y tipo de muerte: tiempo de evolución, afectación de la autonomía, deterioro de la apariencia personal, síntomas distresantes, dificultades para la comunicación.
c) Entorno: atención prestada por la familiar (sobreimplicación, no implicación, incapacidad para resolver problemas cotidianos) y equipo asistencial.

Se estima que una gran parte de los pacientes logra adaptarse a la situación de enfermedad y muerte, pero no quiere decir que se consiga fácilmente. El proceso es doloroso, largo y con dificultades y debe convertirse en objetivo asistencial.

Como vemos, desde el diagnóstico hasta la fase terminal, el paciente oncológico tiene que enfrentarse a múltiples situaciones estresantes que ocasionan alteraciones emocionales de distinta índole e intensidad. En todo el proceso es fundamental el papel de la familia, el apoyo que pueda proporcionarle, así como el equipo asistencial que atiende al enfermo.

Estrategias de afrontamiento y adaptación.

El proceso de adaptación a la enfermedad tiene varios frentes y se desarrolla, normalmente, en un periodo de tiempo largo, en donde, a veces, se deben tomar decisiones en situaciones desconocidas y altamente angustiantes.

El significado del término adaptación a la enfermedad desde un punto de vista práctico y vital no es fácil de definir por los propios enfermos, pero podríamos acercarnos a él si proponemos que la adaptación tiene una relación directa con un nivel aceptable de bienestar emocional y calidad de vida sociolaboral, y la asunción del tratamiento y sus consecuencias físicas, sociales, psicológicas, como una necesidad tras la aparición de la enfermedad (13).

El afrontamiento se define como aquellos esfuerzos de la persona, tanto a nivel cognitivo como conductual, dirigidos a manejar las demandas específicas externas e internas, que son evaluadas como que agotan o exceden los recursos personales (10). La respuesta de afrontamiento puede centrarse en las emociones (reducir el malestar personal) o en el problema (modificar la situación problema).

En el proceso de adaptación se han identificado diferentes estrategias, es decir, diferentes procesos cognitivos y conductas que se ponen en funcionamiento con el objeto de responder o enfrentar la situación estresante, en este caso el diagnóstico de la enfermedad, su tratamiento, su fase final, etc. Durante todo el proceso de la enfermedad, las estrategias de afrontamiento pueden variar.  

El trabajo del equipo de Watson y Cols. (14, 15), ayudó a identificar cinco estrategias de afrontamiento y su influencia en la enfermedad, éstas son:

- Espíritu de Lucha: el paciente percibe la enfermedad como un desafío y tiene una actitud positiva hacia el resultado. Manifiesta estar dispuesto a hacer todo lo posible por superar la enfermedad y realiza una búsqueda activa de información sobre la misma.

- Negación: el paciente evita el impacto de la enfermedad negando la misma y redefine cualquier evidencia sobre su diagnóstico. Los pacientes no muestran o expresan malestar emocional.

- Fatalismo: es una actitud de aceptación pasiva y estoica de la enfermedad. Asumen la escasa posibilidad de control de la enfermedad y la aceptan estoicamente.

- Indefensión y desesperanza (desamparo): el paciente se considera desde el primer momento desahuciado y sobrepasado por la amenaza del cáncer. ausencia de estrategias activas y de esperanza de salir de la situación.

- preocupación ansiosa: el paciente se preocupa obsesivamente acerca de lo que puede suceder e identifica sus síntomas como empeoramiento. La búsqueda compulsiva de reasegurarse le lleva a medicinas alternativas.

Este equipo ha publicado un trabajo donde las estrategias de afrontamiento han sido tomadas como un factor pronóstico en la tasa de supervivencia (26). Tras cinco años de seguimiento de un grupo de 578 mujeres en estadios I y II del cáncer, apuntan a que el riesgo de muerte o recidiva estaba relacionado con altos niveles de depresión y de indefensión-desesperanza.

Watson y Green (1998) (17) en un trabajo recopilatorio de la literatura al respecto, han expuesto la evidencia empírica que apoya que las estrategias de afrontamiento activas, espíritu de lucha y negociación-evitación, están relacionadas con un buen pronóstico de la enfermedad.

Sin embargo, actualmente también se están tomando precauciones sobre poner excesivo énfasis en la importancia del papel activo y colaborador del enfermo en la recuperación, ya que puede resultar abrumador y una carga excesiva de responsabilidad, que dificulte precisamente lo que se pretende (18). En algunas publicaciones divulgativas sobre casos de personas conocidas que han sufrido esta enfermedad, parece transmitirse el mensaje de que para curarse basta con querer y poner mucho empeño en ello y poco más, confundiendo y exigiendo al paciente más de lo que puede hacer y en última instancia esto solo sirve para culpabilizarlo o deprimirlo más.

Intervención psicológica

Para dar respuesta de forma eficaz y certera a las reacciones psicológicas que experimenta el enfermo de cáncer, hay que asumir un marco teórico que sea capaz de situar la variedad e interrelación de todos los factores en los que está inmerso el paciente.  

Desde un modelo biopsicosocial de la salud se considera que, en el abordaje de una enfermedad tan compleja como el cáncer, no solo intervienen elementos biomédicos, sino que es imprescindible tener en cuenta los factores psicológicos y sociales relacionados con el desarrollo y curso del cáncer. Se debe tener en cuenta la multiplicidad de situaciones clínicas, en términos médico-psicológicos, a las que se deben adecuar las técnicas psicoterapéuticas, coincidiendo todas ellas en que el hombre enfermo no quiere estar enfermo y sufre los síntomas de la enfermedad (2, 3). Las estrategias deben basarse en las evidencias científicas de: la psicooncología, la psicología de la Salud, la medicina psicosomática y la Psiconeuroinmunología.  

La psicooncología (rama de la medicina conductual y psicología de la salud) tiene como objetivo el estudio científico de la persona con cáncer y el cuidado de la dimensión psicosocial del paciente oncológico. Su actual foco de interés se centra en la investigación de los diversos modos de afrontamiento de la enfermedad oncológica, los factores que influyen sobre ella y las estrategias psicoterapéuticas para mejorar la calidad de vida del enfermo (4, 19).

El objetivo fundamental de las distintas intervenciones psicológicas es que el paciente oncológico mantenga una buena calidad de vida y un bienestar psicológico. En general, las intervenciones psicológicas que se realizan a lo largo de la enfermedad son múltiples y van encaminadas a ayudar al paciente a afrontar el diagnóstico y los efectos del tratamiento, reducir la ansiedad, disminuir la incertidumbre, aislamiento, indefensión, fomentar una actitud más participativa en la recuperación posterior y clarificar percepciones e informaciones erróneas (13, 20).
Las intervenciones psicosociales desarrolladas en pacientes de cáncer durante los últimos años han mostrado su eficacia, a pesar de la disparidad de enfoques, estrategias y metodologías utilizadas. En líneas generales, las estrategias utilizadas usan uno o más de los siguiente tipos de apoyo (20, 21):

A) Emocional: implica poder hablar con alguien sobre las preocupaciones, molestias y sentimientos negativos. Supone ser escuchado, entendido, animado y cuidado; contribuye a mejorar la autoestima, reduce el malestar emocional y mejora las relaciones interpersonales. Puede ser dado por la familia, amigos y profesionales sanitarios. Es el que más ayuda.

B) Información-educación: hace referencia a poder obtener la información relevante y necesaria respecto a la enfermedad y su tratamiento, así como el modo de hacerle frente tanto a nivel físico como psicológico. Está demostrado que una comunicación clara y completa sobre la enfermedad y sus tratamientos, ayuda al paciente puesto que aumenta su conocimiento y aprende a poner en marcha sus recursos de afrontamiento, con la que se reduce la confusión y disminuye la ansiedad.

C) Instrumental: se refiere a acciones o materiales que proporcionan otras personas. Son recursos materiales (sillas de rueda, transporte), económicos o asistencia domiciliaria (sobre todo en la fase terminal de la enfermedad).

Establecer un “patrón estándar” en la intervención psicológica con pacientes oncológicos puede ser una tarea ardua y de difícil resolución.  

Bárez M y Cols. (2003) (20) hacen una amplia revisión a este respecto y concluyen que el aspecto común en toda intervención en psicooncología es la sensación de control en el paciente. Los autores entienden por sensación de control: “cuando el individuo juzga que, ante una determinada situación, existe un agente que, a través de unos medios, puede conseguir unos resultados”. Existe una relación entre sensación de control y bienestar; que aquellas personas que creen que hay algo que puede hacerse sobre la enfermedad o sobre el estrés que ésta ocasiona, muestran un mejor perfil emocional y una mejor calidad de vida, observándose lo contrario cuando el juicio de control es nulo.

Como conclusión y resumen, recordar el abordaje e intervención psicológica en cada una de las fases por las que pasa el enfermo oncológico a lo largo de la enfermedad (4):

a) Diagnóstico: la tarea más importante es trabajar las creencias negativas del significado de la enfermedad; amortiguar el impacto del diagnóstico; apoyo a las necesidades emocionales, sociales y espirituales del enfermo y la familia y facilitar la percepción de control sobre la enfermedad.

b) Tratamiento: facilitar la adhesión al tratamiento; tolerancia y control de los efectos secundarios del tratamiento.

c) Remisión: facilitar la expresión de miedo y preocupaciones ante la recaída; proceso de adaptación a la vida cotidiana, familiar y laboral.

d) Recidiva: expresión de las emociones: rabia, tristeza, miedo, etc; trabajar proceso de adaptación al nuevo estadio de la enfermedad.

e) Terminal: colaborar en el control de síntomas físicos como el dolor, detección y afrontamiento de problemas psicológicos como ansiedad, depresión, dificultades en la comunicación entre el enfermo y la familia; detectar y atender las necesidades espirituales, acompañar a la persona en el proceso de morir y con los familiares prevención del duelo patológico.

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