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Última actualización web: 08/08/2022

Signos menores - presencia ineludible en disfunciones difusas. Acerca de un caso.

Autor/autores: Viviana Cavallo
Fecha Publicación: 01/03/2005
Área temática: Psicogeriatría y Trastornos Mentales Orgánicos .
Tipo de trabajo:  Conferencia

RESUMEN

En el presente trabajo se aborda a modo de ejemplo el análisis del caso de un niño que presenta trastornos del lenguaje, siendo su objetivo presentar la compleja y dinámica asociación de la signosintomatología en los cuadros infantiles, por su estatuto evolutivo y por el carácter disfuncional y difuso de los mismos.

La variabilidad de los signos menores que constituyen los Trastornos Específicos del Desarrollo del lenguaje (TEDL) confirma las características disfuncionales y difusas convirtiéndolo en un cuadro factible de asociarse a otros síndromes que también son sensibles a la presencia de signos equívocos, como lo es el llamado ADHD. Describiremos las características de los TEDL a partir de la clasificación semiológica propuesta por Rapin y Allen; analizando las perturbaciones en sus dimensiones fonológica, morfosintáctica y semántica que ponen de manifiesto la complejidad del mismo, las estructuras neuropsicológicas que intervienen y las peculiaridades que se presentan cuando estos se asocian a los síndromes atenciones con hiperactividad. Las acciones terapéuticas para con un niño con TEDL comórbido de ADHD requiere de una intervención logopédica especializada y de un trabajo transdisciplinario que considere lo Neuro, lo psíquico y lo sociocognitivo para poder habilitar al niño a una escolaridad y vida sociofamiliar plena.

Palabras clave: Signos menores

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Signos menores - presencia ineludible en disfunciones difusas. Acerca de un caso.

Viviana Cavallo

 

Resumen

En el presente trabajo se aborda a modo de ejemplo el análisis del caso de un niño que presenta trastornos del lenguaje, siendo su objetivo presentar la compleja y dinámica asociación de la signosintomatología en los cuadros infantiles, por su estatuto evolutivo y por el carácter disfuncional y difuso de los mismos. La variabilidad de los signos menores que constituyen los Trastornos Específicos del Desarrollo del lenguaje (TEDL) confirma las características disfuncionales y difusas convirtiéndolo en un cuadro factible de asociarse a otros síndromes que también son sensibles a la presencia de signos equívocos, como lo es el llamado ADHD. Describiremos las características de los TEDL a partir de la clasificación semiológica propuesta por Rapin y Allen; analizando las perturbaciones en sus dimensiones fonológica, morfosintáctica y semántica que ponen de manifiesto la complejidad del mismo, las estructuras neuropsicológicas que intervienen y las peculiaridades que se presentan cuando estos se asocian a los síndromes atenciones con hiperactividad. Las acciones terapéuticas para con un niño con TEDL comórbido de ADHD requiere de una intervención logopédica especializada y de un trabajo transdisciplinario que considere lo Neuro, lo psíquico y lo sociocognitivo para poder habilitar al niño a una escolaridad y vida sociofamiliar plena.



Introducción

La estructura dialogante de la palabra es la que permite que cada hombre pueda captar su mundo y el mundo compartido. La palabra es el mediador que pone la experiencia y el mundo a disposición del humano. Cada hombre es capaz de captar su propio conocimiento en la comunicación verbal. El desarrollo del lenguaje se adquiere mediante la retroalimentación social. A medida que los niños adquieren y mejoran su capacidad para usar el lenguaje, aumenta su complejidad lingüística [ ]. Esta capacidad que hace que el hombre sea hombre puede verse impedida por presentar trastornos en la vida adulta, por ejemplo por accidentes cerebrovasculares, o durante el desarrollo, por razones disfuncionales o lesionales [1]. Sus trastornos han sido estudiados a través de la historia principalmente en la población adulta. Son conocidos los hallazgos de Broca y Wernicke que marcan un hito en los avances de la ciencia y en especial de la neuropsicología. Las alteraciones neuropsicológicas del lenguaje se denominan afasias (del griego: carencia de palabra). Es la pérdida de la capacidad de comunicación o de elaboración oral o escrita, independientemente de toda alteración sensitiva, sensorial, motriz o psíquica, en la que se halla comprometido el sistema nervioso central, especialmente en sus regiones corticales. Si esta alteración se produce durante el desarrollo del lenguaje y ante la incipiente maduración del sistema nervioso se la denomina trastorno especifico del desarrollo de lenguaje (TEDL).

Esta denominación ha sufrido modificaciones a través de la historia. Hacia fines del siglo XIX y teniendo en cuenta que se la relacionaba con los trastornos sufridos por los adultos se la llamó afasia congénita. Denominaciones como audio-mudez, afasia evolutiva expresiva, afasia evolutiva receptivo – expresiva y disfasia, entre otros, poblaron la literatura científica tratando de definir a este trastorno que llevaba a los pequeños a dificultar la comunicación con su entorno.

En la actualidad diversos autores como lo denominan trastorno específico del desarrollo del lenguaje o “Trastorno específico del lenguaje”. [ , ] El TEDL se refiere a "todo inicio retrasado y todo desarrollo enlentecido del lenguaje que no pueda ser puesto en relación con un déficit sensorial (auditivo) o motor, ni con deficiencia mental, ni con trastorno psicopatológico ni con privación socioafectiva ni con lesión o disfunción cerebral evidentes" [2]

Los trastornos del lenguaje ocupan un lugar de suma importancia en el marco de los trastornos del desarrollo. Se ha observado en la población infantil la presencia de trastornos del lenguaje con características especiales, que superan el rango de dislalias, y que llaman la atención desde temprana edad, tanto en la familia como en la escuela. Las sustituciones fonológicas, las transformaciones de palabras, las respuestas cortas o incomprensibles, las transformaciones en la organización morfosintáctica, entre otras manifestaciones, conforman un tipo de lenguaje empobrecido. Los padres suelen ser en los primeros años muy buenos traductores de los mensajes, llevando a postergar la consulta, alegando en muchos casos, que el niño desarrolla una vida socio-afectiva y escolar normal. Sin embargo esta “normalidad” suele perder vigencia en cuanto los niveles de comunicación de van complejizando y el niño requiere de mayor precisión tanto en la decodificación como en la codificación del lenguaje.

No se trata de una simple sustitución o ausencia de fonemas, sino que presenta cualidades distorsionadas en relación con la media evolutiva en las dimensiones fonológica, sintáctica y semántica del lenguaje; dándole una singular peculiaridad al modo de comunicación de estos niños.

El TEDL forma parte de un grupo de patologías llamadas “Trastornos del Desarrollo”, donde la “base neurobiológica está firmemente sospechada pero que no siempre alcanza a evidenciarse con los elementos disponibles hasta ahora” [ ]. Al ser un trastorno que se manifiesta durante el desarrollo está cargado de signos blandos, que comparte con otros síndromes disfuncionales como es el síndrome atencional con hiperactividad [ ] conocido como ADHD, entre otros.

La mayor parte de los autores están de acuerdo en esta definición por exclusión arriba mencionada ya que dan cuenta de una muestra lo más homogénea posible. Además el término TEDL ”es la denominación más adecuada para definir el trastorno disfásico porque alude a la especificidad del trastorno y a que éste se produce durante el desarrollo del lenguaje"[2] Esta terminología es considerada más neutra respecto al origen de este trastorno y tiene un uso más expandido en la comunidad científica.

Es necesario diferenciar terminologías que comprometen en diverso grado al lenguaje y que aparecen en la infancia, como es el retraso del lenguaje, que señalaría su relación con un desarrollo enlentecido pero siguiendo la evolución habitual, y la disfasia o TEDL que alude a un trastorno más comple.

El “retraso del lenguaje” es una “patología transitoria con escasa o nula repercusión sobre el aprendizaje del lenguaje escrito, siendo su núcleo sintomatológico el trastorno de la fonología con una afectación más o menos grave de la sintaxis, y el factor causal fisiopatológico especulado sería un retraso de maduración En cambio la disfasia sería una patología duradera, con repercusión sobre el aprendizaje del lenguaje escrito, siendo su núcleo sintomatológico extenso (fonológico, semántico, morfosintáctico), con un origen estructural. ” [3] El presente trabajo surge de la observación realizada durante el tratamiento de un niño que al momento de la primera consulta fonoaudiológica tiene 3 años, 5 meses. En el diagnostico se observa presencia de signos blandos que son patognomónicos de TEDL y que comparten con ADHD, lo que conlleva a una comorbilidad y asociación intensificando la signosintomatología del niño y por ende requiriendo de un abordaje transdisciplinario.


Desarrollo

Desarrollaremos algunos conceptos previos antes de adentrarnos en el caso propiamente dicho. Los dos marcos teóricos enunciados en la introducción ayudaría según Aguado al terapeuta para realizar una valoración pronóstica, siendo más favorable este pronóstico para el retraso del lenguaje que para la disfasia. Leonard en 1998 describió algunos signos para identificar al TEDL, como podemos ver en el siguiente cuadro 1. [3]

 


Cuadro 1. Criterios para la identificación del trastorno específico del lenguaje.


Aguado le aporta además otros datos relevantes, referidos a las edades lingüísticas tanto en su aspecto comprensivo como expresivo y su relación con la edad cronológica o mental no verbal.

Más allá de cualquier denominación, (disfasia, TEDL, trastorno del lenguaje), es importante tener en claro que con la maduración, tratamiento y estimulación del medio, los cuadros de desarrollo del lenguaje se van modificando. Presentan un desarrollo disarmónico, con mesetas, períodos de poco cambio visible, logros en unos aspectos y en otros no, es decir, presentan sintomatología variable. Entonces se puede pasar de una categoría diagnóstica a otra ya que se trata de diferentes manifestaciones del mismo trastorno. Frente a estas variables, se ha comenzado a hablar de un modelo particular, apto solo para ese niño, "con esas características, realizándose un diagnóstico individualizado y un plan de tratamiento centrado en la sintomatología de ese niño". [ ] Por esto es relevante recordar que es uno de los trastornos del desarrollo.

“Tantos nombres como se le han dado al TEDL sugiere que debe estar constituído por diversos trastornos relacionados pero con características distintivas". [3] La clasificación aceptada por toda la comunidad científica es la propuesta por Rapin y Allen (1987-1988) Estos autores han clasificado los diferentes cuadros según una base clínica bien delimitada, ordenando los síntomas vistos en niños con TEDL de un modo aceptable.

Dice la CIE 10 que el trastorno debe ser, desde el punto de vista clínico, significativo, relevante y cumplir las siguientes características: "Gravedad, persistencia evolutiva, producción lingüística distorsionada, y tener problemas concomitantes", nos dice la CIE 10 [ ] La clasificación del DSM IV (1995) con el título de "Trastornos de la comunicación" incluye a las siguientes 5 categorías: "Trastorno expresivo del lenguaje, trastorno mixto (receptivo - expresivo) del lenguaje, trastorno fonológico, tartamudeo, y trastorno de comunicación sin especificar"[ ]

En algunos casos, el examen neurológico tradicional no resulta suficiente para valorar ciertos trastornos que presenta un niño mayor de 3 años. Aparecen algunos “signos blandos”, llamados así por la literatura anglosajona, o "signos menores, de gran utilidad en la valoración de disturbios evolutivos, indicadores de ligeros retrasos madurativos neurológicos (lentitud de respuestas motoras, déficit de atención, etc. )" [4] Según Fernández Alvarez, algunos de estos signos son, a cualquier edad, relevantes, ya que son la manifestación de una alteración neurológica leve, mientras que otros lo son a partir de cierta edad. Los signos menores pueden hallarse en niños intelectualmente normales. Signos que sobrecargarían y podrían conducir a error en el examen de un niño con sospecha de lesión cerebral grave, son útiles en ciertos casos.

Esta sintomatología es difusa en muchos casos dado que no existe un correlato electroencefalográfico patológico. Estos signos blandos, menores o equívocos son de amplia variabilidad y suelen aparecer en forma esporádica. "Son ambiguos y surgen sin guardar relación con otros signos y síntomas. Son la manifestación a cualquier edad de una disfunción, pero su prevalencia se sitúa a edades tempranas " [1]

Denkla (1979) por un lado y Gardner (1979) por el otro, establecieron dos categorías de Signos Blandos: los signos blandos de desarrollo son aquellos que son normales en un niño pequeño y su persistencia en el tiempo los transforma en anormales; y lo signos blandos de anormalidad, aquellos que son anormales a cualquier edad. [ ]

Algunos de esos signos son: trastornos de lateralidad, estereognosia, ADHD, discriminación derecha -izquierda, agrafiestesia, dispraxia ocular, déficit de coordinación, sincinesias, trastorno de equilibrio o marcha, disfasias, etc. [1]

Estos trastornos del lenguaje van acompañados a veces de conductas que aparentan ser descontroladas, agresivas, violentas. Según la edad del niño, el pediatra o la familia o las asesoras de jardín depositan toda la “responsabilidad” de ese comportamiento a las dificultades comunicativas. Los padres sienten que es “porque como no puede hacerse entender”, “se aísla porque como no habla bien”. Es así como, además del problema lingüístico, vemos en el consultorio a un niño torpe, ansioso, que no puede cambiar fácilmente de idea y por lo tanto esto se refleja en no poder cambiar de juego; evidencia una gran influencia perceptiva en su razonamiento, no respeta reglas de un juego, rompe el material cuando pierde porque no soporta ese sentimiento de frustración. . .

Los profesionales que trabajamos con niños desde hace tiempo sabemos que en este y en cada niño estas dificultades se acompañan de una forma de ser, una personalidad, y un modo de interacción comunicativa cuyo germen fue la familia y que luego se generaliza y se modifica por la acción de los distintos grupos de inserción social en donde el niño actúe.

Aquel niño que en su "estructura de diálogo" incluya los gestos, el gesto señal, llantos o berrinches como medio para lograr que se le acerque un objeto, por ejemplo; cuya madre lo traduce constantemente, no necesita modificar su sistema de comunicación. Aparece una complementariedad madre - niño (u otro adulto en ese rol), una dependencia mutua que "cierra" la estructura de diálogo. Cuando el niño se debe desenvolver en otro ámbito, con otro grupo, donde surge el compartir, el esperar, el no ser el centro de la escena, las herramientas comunicativas que posee ya no son suficientes para el intercambio. Es allí donde aparece el conflicto que puede manifestarse a través de conductas inapropiadas, desborde emocional, etc.

De esas manifestaciones, la torpeza, la agresividad, acaso sea una forma doméstica de denominar a la “impulsividad“. Al igual que los caprichos, no poder cambiar de rol en un juego, jugar siempre a lo mismo. Acaso, ¿Son las primeras manifestaciones de dificultad atencional, dificultad en el cambio de criterio, perseveraciones? Estos y otros aspectos que llaman la atención, son los "Signos Blandos o Equívocos" a los que hacemos mención y en este espectro de trastornos del desarrollo, permitirá orientarnos sobre la existencia o no de otra patología comorbida que acompañe el TEDL, en este caso el ADHD.


En el siguiente cuadro observaremos algunos de los signos blandos presentes en el niño S correspondientes al TEDL y que también se encuentran en el ADHD.

 




En relación con el paciente, este niño de corta edad presentaba trastornos lingüísticos, con algunas manifestaciones conductuales que llamaban la atención (cierta agresividad, torpeza, impulsividad). Si bien el motivo de la consulta fue el lenguaje inapropiado para su edad, además de las manifestaciones lingüísticas que orientaron a pensar en el TEDL, fue importante definir las características conductuales, siendo el ADHD una posible asociación.

En el presente extracto del material lingüístico espontáneo del niño S. a los 3 años 5 meses, se pueden observar varias particularidades:

- Uso de palabras aisladas o frase cortas de 2 o 3 palabras (sustantivos)

- Pocos verbos de acción

- trastorno de evocación de nominales

- Aumento de los trastornos fonológicos cuanto mayor era la extensión del discurso, tornándolo incompresible

- El material fonológico con que contaba se reducía a oclusivas (/p/, /b/, /t/, /k/), fricativas (/z/, /y/), nasales (/m/ /n/), y los sonidos vocálicos.

- "e otito" por " es (un) conejito"

- ete" por "elefante".

- "e(s) te e(s) e(s) ize acúm (por Betún, otro gato) ize

Luego de 2 años de tratamiento fonoaudiológico, los cambios en su lenguaje muestran evolución favorable. En el lenguaje espontáneo y en menor medida persisten los trastornos de evocación; el desarrollo de sus frases ha mejorado en extensión y ordenamiento morfológico. Aunque son más extensas, aún no logra mantener la estructura sintáctica correcta. En tanto que en el diálogo, la organización morfosintáctica está más conservada. Mejoró la producción fonológica en forma considerable. Los siguientes ejemplos dan cuenta de ello:

- "Cuidado que se cae", (hablando sobre una torre de cubos que está haciendo)

- "Comí. . . eh. . . ensalada con ca®ne" (ante la pregunta sobre ¿qué comiste?)

- Cuenta una anécdota sobre su hermana: "anda. . . po®ta®se mal porque sabe(s) lo que hizo en el cua(r)to? Rompió la co®tina en un cua®to donde está la ventana.


Siguiendo el modelo propuesto de Chevrie-Muller para la evaluación, se observarán los siguientes ítems:

1. Recepción

1. 1 Nivel primario: Audición: Se hace necesaria la colaboración del ORL, si en un despistaje quedan dudas acerca de su nivel de percepción auditiva.

1. 2 Nivel secundario: Gnosias: Se refiere a la capacidad de discriminación auditiva (ruidos y fonemas)

1. 3 Nivel terciario: Procesos psicolingüísticos. reconocimiento fonológico:

Se trata de conocer si el niño es capaz de segmentar la cadena hablada en sílabas. (Integración auditiva del ITPA), [ ] En el caso al que hacemos referencia, se halla descendido respecto de su edad cronológica al momento de esta evaluación, de 5 años, 7 meses. (EPL 4 años 4 meses)

1. 4 Nivel terciario: Procesos psicolingüísticos. Morfosintaxis:

Evalúa diversas estructuras sintácticas como verbos, determinantes, voz pasiva, etc. [ ]

1. 5 Nivel terciario: Procesos psicolingüísticos. identificación léxica

Investiga el vocabulario del niño (Alfa) [ ]

1. 6 Nivel terciario: Procesos psicolingüísticos. Semántica:

Evalúa la comprensión del lenguaje en el sentido más amplio (Asociación auditiva del ITPA, Asociación visual del ITPA; Beta, (13) En este caso, EPL 4 años 4 meses.

2. Expresión: Barrido rápido del lenguaje expresivo

2. 1 Pragmática: Se refiere al luso del lenguaje.

Nivel terciario: Procesos psicolingüísticos: Semántica: Evalúa la actividad discursiva, el uso del lenguaje en la interacción cotidiana (Semejanzas de la escala WISC-R, Vocabulario de la escala WISC-R, Wechsler, 1993)

2. 2 Nivel terciario: Procesos psicolingüísticos: Selección léxica:

Investiga la capacidad de seleccionar las piezas léxicas para componer un mensaje comprensible. (Grabaciones, Fluidez verbal del ITPA). EPL 3 años 4 meses.

2. 3 Nivel terciario: Procesos psicolingüísticos: Programación sintáctica:

Como organiza los elementos constitutivos de una oración en una secuencia sujeta a las reglas de la lengua.

2. 4 Nivel terciario: Procesos psicolingüísticos: Programación fonológica:

Se observa cual es el inventario de fonemas que utiliza el niño con seguridad, los que aparecen en su habla esporádicamente, los contextos lingüísticos en los que los fonemas sufren alguna modificación inadecuada. Cada profesional puede diseñarse la manera en que lo va a llevar a cabo o recurrir a diversos tests (Grabaciones, Integración auditiva del ITPA) EPL 4 años 4 meses.

2. 5 Nivel secundario: Praxias:

No sólo se observan las praxias orofaciales, sino también las implicadas en gestos complejos.

2. 6 Nivel primario: Producción de la señal verbal: Evaluada a través de todo lo anteriormente mencionado.

3. Memoria:

Se evalúa a través de las listas de palabras que habitualmente se nominan en forma auromática, donde para su repetición no hay necesidad de pasar por procesos superiores. Así se evalúa la memoria a corto plazo (MCP) (Dígitos, ITPA) EPL 3 años 10 meses.


Los síntomas lingüísticos se van modificando por la acción terapéutica pero persisten o se tornan más evidentes la torpeza, irritabilidad, "hay trastornos práxicos, gnósicos, anomalías de la lateralización, trastorno en la sincinesias" [4] Una vez que se despeja esta problemática del centro de la atención en el consultorio fonoaudiológico, no hay excusas para detenerse a cuestionarse sobre otras conductas extrañas del niño que antes tal vez se justificaban bajo la supuesta dificultad de intercambio con sus pares. Si bien estas manifestaciones no alcanzan por sí solas para realizar un diagnóstico diferencial, nos llevarán a realizar las interconsultas que consideremos necesarias: neurología, Psicopedagogía, terapia familiar, etc.

A veces el niño falla en el control de sus impulsos apareciendo conductas inadaptadas en situaciones grupales; "la baja tolerancia a la frustración les genera agresividad y caprichos, respuestas desmedidas sin relación con los estímulos, hablan mucho, no puede respetar consignas". [ ]

Ramón Ramón M. y cols. encontraron que "existe relación clínica, puesta de manifiesto en varios estudios, entre los trastornos del lenguaje y los trastornos de conducta y emocionales" [7]. Si bien es difícil explicar la asociación entre estos cuadros, se ha visto que entre el trastorno del lenguaje y el trastorno psicopatológico, o uno provoca al otro o ambos son consecuencia de otra causa común. De todos modos, no todos los niños con trastornos del lenguaje presentan problemas de conducta y trastornos emocionales. La asociación es más frecuente cuanto más grave es la afectación del lenguaje. [7]…"la frecuencia y severidad de las alteraciones psicopatológicos está en relación con el grado de afectación del lenguaje, así, serían estos más frecuentes y severos cuando existe afectación de la comprensión del lenguaje. Se describen 2 tipos principales de trastornos comportamentales: uno, relacionado con estrategias de lucha por adaptarse y el otro, debido a actitudes de aislamiento" [7]

Otros autores aportan "el trastorno expresivo acompaña a los trastornos específicos de aprendizaje, presentando alteraciones en el comportamiento, disartrias, apraxias, retraimiento social, ADD y trastornos motores". [1] En cambio el trastorno disfásico de comprensión, "remite a la hipótesis de que esos niños se manejan con estructuras operatorias muy primitivas o CI deficiente o déficit atencional (ADD)" [1]

Conocido por la literatura especializada sobre la comorbilidad de ciertos cuadros neurolingüísticos, los síntomas blandos a los que he hecho referencia me inducen a pensar en el ADHD, que por sus características es uno de los cuadros que puede convivir con los trastornos del lenguaje, ya que la atención, memoria y la actividad se muestran distorsionadas en ambos casos.

Desde el punto de vista neurocognitivo, la atención, proceso por el cual se usan en forma organizada estrategias para percibir la información del medio, necesita de la habilidad para centrarse el tiempo necesario a un foco o cambiar adecuadamente a otro. La atención, la motivación, la percepción, no son ajenas a la posibilidad de elegir determinadas estrategias y orientarlas de acuerdo a las estructuras de pensamiento y de las actividades voluntarias.

Atención y motricidad organizadas y coordinadamente, son necesarias para lograr comportamientos y/ o aprendizajes eficaces. En el caso de los niños con ADHD la dificultad de una atención sostenida y la hiperactividad los conducen a un conocimiento del medio y a un comportamiento alterado. "Desde el plano cognitivo se observa una desorganización que se manifiesta en un pensamiento irreflexivo, impulsivo, rígido y dependiente del campo perceptivo [1]

La fluctuación atencional en cuanto a la duración, intensidad y elección de objetos genera que la actividad motriz se desorganice mostrando como una de sus características hiperactividad y torpeza motora. Los trastornos específicos del aprendizaje que se manifiestan suelen ser generalmente mejor elaborados por parte de los niños y padres que los trastornos de conducta (agresividad, labilidad emocional y baja autoestima ante reiteradas frustraciones).

En el niño S. podemos ver desplegados los síntomas que hemos descripto hasta ahora.

Desde el abordaje fonoaudilógico hemos podido describir la dificultad en el procesamiento fonológico, los trastornos de memoria involucrados en la evocación de nominales, las fallas del orden morfológico - sintáctico, confirmando el cuadro de TEDL del tipo fonológico - sintáctico. Sin embargo no todos los signos blandos cedieron con el tratamiento, los signos no lingüísticos no se modificaron; estos signos blandos no modificados corresponden a la comorbilidad con el ADHD[1, 4]

No podemos desconocer que el niño con ADHD llega más frecuentemente a otras especialidades antes que a la fonoaudióloga, pero después de investigar sobre el tema, encontramos cuantos de estos niños hemos visto pasar por nuestro consultorio, conviviendo con trastornos de lenguaje.

Risueño considera a "los trastornos de atención con hiperactividad como uno de los síndromes que más está relacionado con el fracaso escolar" [1] Esto lo convierte en una asociación casi inevitable con los TELD que también conllevan al fracaso escolar y en especial a los trastornos específicos del aprendizaje TEA.

La escasa tolerancia a la frustración de los niños con ADHD se realciona con la escasa tolerancia a la frustración de los niños con TELD. Cabe preguntarse si es la misma conducta que se presenta en ambos o es la misma conducta que como disfunción difusa puede manifestarse tanto en la conducta como en el lenguaje.

Risueño destaca que en el ADHD, deben considerarse para su diagnóstico los signos menores o blandos [1]. El criterio adoptado por la APA en 1994 (DSM IV) estableció el diagnóstico en base a dos dimensiones de la conducta: La hiperactividad - impulsividad y la falta de atención. "Se reconoce un ADHD predominantemente desatento; ADHD predominantemente hiperactivo impulsivo y ADHD mixto" [ ]. De estas tres formas, las dos ultimas aparecen con más frecuencia y resultan terreno propicio para el trastorno de conducta, en cambio la forma predominantemente desatención sin hipercinesia "se suele asociar a trastorno de aprendizaje y/o del lenguaje y/o de la coordinación motora" [ ] El DSM IV (1994) claramente enumera las posibles manifestaciones de los "trastornos de desatención, hiperactividad e impulsividad"[8]

Algunos autores como C. Michanie, afirman que el ADHD en "un 65% de los casos se encuentra asociado con otras patologías, tales como ansiedad, trastornos del estado de ánimo, de conducta, de aprendizaje, tics, disfasias" [14]

En el examen clínico del niño afectado de ADHD no se descubrirá anomalías mayores, pero la presencia de éstas no invalidaría el diagnóstico de ADHD si la conducta del niño reúne las características del sindrome. Se pueden constatar pequeños índices de inmadurez perceptiva y motriz, los que llamados signos neurológicos suaves.

Estos son: "impersistencia motriz de la lengua o los segmentos distales de los miembros, sincinecias en proporción inadecuada a la edad, dificultad para el equilibrio sobre un pie o durante la marcha en tándem, inmadurez en somatognosias digitales. Si bien se constata la presencia en el 89% de niños hiperactivos, la presencia no es condición necesaria ni suficiente para el diagnóstico del ADHD. " [14]

Narbona nos recuerda que el ADHD es una patología del desarrollo, lo cual supone que es un trastorno transitorio, siempre que sea detectado precozmente y se realicen los tratamientos que correspondan. [15]

Con un tratamiento adecuado que puede requerir de la farmacología, de distintas terapias (psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, etc. ) "es posible un ajuste personal social de estos sujetos" [15]


Conclusiones

En cada paciente que presenta con un diagnóstico de retraso madurativo o dislalias múltiples, es de suma importancia agregar la observación personal a fin de corroborar o reencauzar el diagnóstico. No todos los profesionales que trabajamos con niños conocemos sobre los trastornos del desarrollo, hoy tan en boga en cursos, congresos internacionales y publicaciones especializadas. En estos trastornos del desarrollo, amplio abanico de patologías como se ha visto, es muy importante realizar constantes reformulaciones y reajustes en nuestras hipótesis diagnósticas. Por lo tanto, aceptando desde el comienzo que estos trastornos fluctúan en sus manifestaciones, no debemos confundirnos sobre el camino terapéutico más favorable a seguir.

Son los signos menores o blandos los que guían esos tratamientos con límites difusos, que se separan y se funden constantemente, ya que son variaciones de un mismo tronco medular que son los trastornos del desarrollo. Cuando un niño es pequeño, tal vez la justificación sobre las deficiencias en su lenguaje alcanzaría para interpretar las otras conductas desajustadas. Pero en este caso el objetivo del presente trabajo es llamar la atención sobre uno de los posibles caminos terapéuticos que ofrecen estos otros síntomas que acompañan desde el comienzo a este niño con e TEDL. Luego de un tiempo de tratamiento fonoaudiológico, muchos de los problemas lingüísticos fueron transformándose, dejando cada vez más a la vista los problemas conductuales, de interacción social, las dificultades del grupo familiar para participar de hechos sociales, etc.

Una evaluación neuropsicológica desde una perspectiva dinámica, en la que se tenga en cuenta, los aspectos neurobióticos, los aspectos emocionales, la organización del pensamiento y la dinámica familiar posibilita observar cómo la presencia de signos blandos o equívocos concluyen en un abanico posible de síndromes clínicos. En este caso el niño S no sólo presentaba TELD, sino que una vez trabajados los mismos queda el camino libre para observar las características de un ADHD. Como planteamos en el cuerpo del trabajo, son manifestaciones diferentes de los mismos signos blandos o son asociaciones comorbidas de TELD con ADHD. Pero si sabemos que el ADHD y los TEDL comparten un mismo común denominador los signos blandos< a nuestro entender, dependerá de la predisposición genética y/o congénita, de las experiencias infantiles y de la situación actual que desencadene en un síndrome o en otro. La clínica y la observación de cada niño en particular dirigirá el tratamiento a seguir. Pero coincidimos con autores [ ] que plantean que los signos equívocos por difusos determinan cuadros sindrómicos que deben ser abordados como únicos.


Bibliografía

1- Risueño A. neuropsicología. cerebro. psique y cognición. Buenos Aires (Arg): Editorial ERRE EME; 2000.

2- Narbona J, Chevrie-Muller C. El lenguaje en el niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos. España: Editorial Masson; 1997.

3- Aguado G. trastorno específico del lenguaje. Retraso del lenguaje y disfasia. España: Ediciones Aljibe; 1999.

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8- Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona (Esp): Masson SA; 1995.

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11- Aguado G. Test de Sintaxis de Aguado. Madrid (Esp): Editorial CEPE; 1989.

12- Feldman J, Pinasco I, Feldman, A. Cánepa, Z. escala Beta. Buenos Aires (Arg): Editorial Marymar; 1992.

13- Caraballo R, Yepez I, Cersósimo R. trastorno de la atención con hiperactividad. Revista S. E. N. (online) 1999 [citado 2004]; Vol. 8, (3). Disponible en URL: www. medicosecuador. com

14- Joselevich E. (comps). Sindrome de Déficit de atención con o sin hiperactividad (AD / HD) en Niños, Adolescentes y Adultos. Buenos Aires (Arg): Editorial Piados; 2000.

15- Narbona J, Sánchez Carpintero R. Neurobiología del trastorno de la atención hipercinesia en el niño. Revista de neurología; 1999. 28 (Supl. 2) 160-164.



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