Tratamiento con antipsicóticos atípicos en pacientes con Trastornos de la conducta alimentaria. Revisión bibliográfica y estudio de un caso clínico.

TÍTULO: tratamiento con antipsicóticos atípicos en pacientes con Trastornos de la conducta alimentaria. Revisión bibliográfica y estudio de un caso clínico.

Autores: Juan José De Frutos Guijarro, Berta Ríos Rial, Nuria Chinchurreta De Lora.

Hospital Universitario de Móstoles.

RESUMEN.

El tratamiento psicofarmacológico de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria es complejo, tanto por tratarse de una patología con frecuentes complicaciones orgánicas como por los distintos tipos de síntomas psiquiátricos (angustia, depresión, síntomas obsesivos. . . ) que aparecen en la evolución del cuadro.

Aunque los antidepresivos cuyo mecanismo de acción es la inhibición selectiva de la recaptación de la serotonina fueron los primeros fármacos que demostraron ser eficaces en la disminución de síntomas en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, especialmente sobre los atracones. Sin embargo, los estudios más recientes describen la escasa efectividad de este tipo de antidepresivos en pacientes con desnutrición severa. Además, para aquellos pacientes con otros síntomas diferentes del atracón, las posibilidades de tratamiento psicofarmacológico son más reducidas

En este trabajo se realiza una revisión bibliográfica del uso de antipsicóticos atípicos para el tratamiento de pacientes con trastornos de la conducta y se presenta un caso clínico sobre este tema.

De la revisión bibliográfica extraemos varias conclusiones. El uso de antipsicóticos en otras patologías psiquiátricas además de las psicosis, ha demostrado que son fármacos muy versátiles, actuando sobre muchos síntomas diferentes. En ocasiones los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria presentan síntomas obsesivos graves y alteraciones del ánimo que justificarían su uso. Algunos de los nuevos antipsicóticos han demostrado efectividad sobre los síntomas core del trastorno de la conducta alimentaria y pueden ser utilizados sin producir cambios en el peso que comprometerían la adherencia al tratamiento.

Número de referencia: 18conf11 57356

Palabras clave: trastorno conducta alimentaria, anorexia, bulimia, tratamiento, farmacología, antipsicótico atípico.

Introducción.

El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria supone un reto para el psiquiatra. Por un lado se trata de trastornos mentales graves: producen una gran discapacidad desde etapas muy tempranas ya que su inicio suele coincidir con la adolescencia, truncando el desarrollo del individuo. Tanto la presentación de la enfermedad como su tratamiento se prolongan durante años por lo que limitan la vida de los pacientes durante periodos de tiempo muy largos (1).

Además producen síntomas físicos que el profesional de la Salud Mental no está acostumbrado a manejar. Estos síntomas físicos son graves y pueden conducir a la muerte del paciente (la tasa estandarizada de mortalidad es de 9. 7 (2)). Otras características de la patología como la comorbilidad con otros síndromes psiquiátricos, la falta de conciencia de enfermedad y la relativa egosintonía, aumentan todavía más la dificultad para el tratamiento.

Aunque la incidencia es elevada (el estudio europeo ESEMeD (3) cifra la prevalencia a lo largo de la vida de la anorexia nerviosa en 0, 48% y de la bulimia Nerviosa en 0, 51%), no existen tratamientos psicofarmacológicos específicos para los síntomas nucleares de los trastornos de la conducta alimentaria. Cuando tratamos con medicación a un paciente con un trastorno de la conducta alimentaria, tratamos los síntomas derivados de ese núcleo, bien sea ansiedad, tristeza, descontrol de impulsos, insomnio… Es por ello que utilizamos tratamientos “heredados” de otras patologías para las cuales dichos medicamentos han sido diseñados, utilizados y estudiados. Por eso tiene gran importancia al valorar la eficacia de estos tratamientos, tener en cuenta la variable utilizada por cada estudio, ya que frecuentemente hacen referencia a síntomas no-nucleares.

Los trastornos de alimentación como categoría agrupan enfermedades con expresiones clínicas muy diferentes que abarcan desde la obesidad hasta la desnutrición extrema. La elección del tratamiento psicofarmacológico también depende en gran manera de cual sea esa expresión clínica. Es contraproducente utilizar medicamentos que producen cambios rápidos en el peso ya que van a conducir a una reactivación de la sintomatología nuclear, a un mal cumplimiento y a un empeoramiento de la relación terapéutica.

La investigación en animales ha demostrado que las alteraciones en el sistema serotoninérgico están asociadas a la anorexia Nerviosa (4) y las alteraciones en el sistema serotoninérgico y noradrenérgico en la bulimia Nerviosa. Por ello y por la comorbilidad con síntomas ansiosos, depresivos y obsesivos, los antidepresivos fueron el primer grupo terapéutico utilizado en el tratamiento.

Al revisar los diferentes estudios de tratamiento con antidepresivos en pacientes con anorexia Nerviosa, no se encuentra una evidencia clara en su uso general. No producen una ganancia ponderal mantenida pero pueden mejorar los síntomas depresivos, ansiosos y obsesivos. En pacientes con bulimia Nerviosa se ha observado una disminución temprana en el número de episodios de comida compulsiva cuando se utilizan a dosis superiores a aquellas utilizadas en el trastorno Depresivo (5).

Los antipsicóticos actúan también sobre el sistema dopaminérgico y serotoninérgico, convirtiéndose así en candidatos para el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria (6).

Además existen otras razones clínicas para el uso de antipsicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria. El núcleo de la patología consiste en colocar el peso y la figura como principal y único elemento autoevaluativo, derivando de ello síntomas obsesivos y alteraciones de conducta. Esta idea se asemeja a una ideación delirante al ser irreductible a la argumentación lógica, persistente e incapacitante. Podríamos considerarla una ideación delirante egosintónica, que condiciona una escasa conciencia de enfermedad incluso cuando los síntomas físicos son graves (7).

El objetivo de este trabajo es realizar una revisión bibliográfica acerca de los antipsicóticos atípicos como opción terapéutica como pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y presentar un caso clínico en relación a este tema.

Material y métodos.

Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de Internet en las bases de datos PubMed y PsychINFO utilizando las palabras clave: “eating disorder” y “atypical antipsychotic”. Fueron seleccionados aquellos artículos de 2008 hasta la actualidad, especialmente artículos de revisión. Otros artículos fueron seleccionados revisando la bibliografía de los artículos relevantes encontrados. El análisis se realizó mediante síntesis narrativa.

Para el caso clínico se seleccionó una paciente de la Unidad de Trastornos de la conducta Alimentaria del hospital Universitario de Móstoles, Madrid. Se estudió su historia clínica y las pruebas complementarias que constaban en la historia clínica electrónica.

Resultados.

El interés acerca del uso de antipsicóticos atípicos en anorexia Nerviosa ha aumentado en los últimos años. Se han publicado numerosos casos clínicos y estudios abiertos con diferentes tipos de antipsicóticos atípicos. Los primeros estudios se han realizado con antipsicóticos atípicos cuyos efectos secundarios incluían un aumento de peso (como olanzapina) pero actualmente la tendencia es a estudiar fármacos que no producen cambios en el peso como un efecto metabólico.

En todos los estudios es destacable la alta incidencia de abandonos del fármaco, en parte atribuida a la rápida ganancia ponderal asociada a este tipo de fármacos. Los fármacos que no producen una ganancia de peso rápida, generalmente asociada a efectos secundarios metabólicos, cuentan con una ventaja en la adherencia de estos pacientes.

El uso de antipsicóticos atípicos en bulimia Nerviosa se plantea con mucha cautela, ya que algunos de estos fármacos podrían agravar los atracones. clozapina y quetiapina son los antipsicóticos atípicos que producen una mayor ganancia de peso pero en algunos casos se han asociado a episodios de comida compulsiva en pacientes con y sin antecedentes previos de trastornos de la conducta alimentaria (8, 9). También risperidona se asoció al empeoramiento de bulimia Nerviosa en un caso (10).

No se han encontrado ensayos clínicos en los que se hayan utilizado antipsicóticos atípicos en bulimia Nerviosa, únicamente la descripción de tres casos clínicos en tratamiento con Aripiprazol (11). En estos casos se postula que la angustia específica ante la comida puede ser el desencadenante del episodio de comida compulsiva, por lo que el fármaco actuaría como un ansiolítico previniendo el episodio. Además actuaría ante los síntomas obsesivos y de rigidez cognitiva, un efecto no compartido con los antidepresivos.

Caso clínico.

Se trata de una mujer de 32 años. Sin antecedentes familiares de patología psiquiátrica. Es la menor de dos hermanos, sus padres se separan cuando la paciente tiene 13 años, su padre muere cuando la paciente tiene 25 años. Ha vivido con su madre hasta cinco meses antes de la derivación al hospital de Día, cuando comienza a vivir sola. Alcanzó estudios de Formación Profesional en Auxiliar de Clínica. Trabaja actualmente como teleoperadora. Destaca un mal funcionamiento social, laboral y familiar. Como antecedentes médicos destacan un Perthes de cadera que fue intervenido quirúrgicamente a los nueve años y un folículo ovárico sangrante que fue intervenido a los veinte años. Contactó con psiquiatría a los 14 años por conflictiva familiar. Estuvo en tratamiento dos años con psicología y después abandonó. A los 19 años protagoniza un intento autolítico por sobreingesta medicamentosa tras una ruptura sentimental, vuelve a retomar el tratamiento ambulatorio con el diagnóstico de “Trastorno adaptativo en relación a conflictiva de pareja, posible trastorno de Personalidad”. Según refiere las alteraciones de la conducta alimentaria han estado presentes desde que está en tratamiento psiquiátrico pero nunca las ha contado. Ha tenido tratamientos psicofarmacológicos con diversos ansiolíticos y antidepresivos; a su derivación no tiene tratamiento psicopatológico pautado. En el examen físico la paciente tiene un IMC de 18, 8 Kg/m2 y tiene amenorrea secundaria desde hace un año.

Presenta el siguiente patrón alimentario: Desayuno 5 de la mañana. 4 cafés, 1 botella de leche, Salvado integral, 4 tostadas. ¿Media Mañana? 8 de la mañana. Fruta, verdura, pescado a la plancha. ¿!¿!Comida¡?¡? 11 de la mañana. Zanahoria o dos mandarinas. Vuelve a casa a las 15 h y pasa la tarde atracándose y vomitando, llegando a ciclos de hasta 4 vómitos al día.

A la exploración psicopatológica la paciente se encuentra consciente y orientada en espacio, tiempo y persona. Se muestra tranquila, abordable y colaboradora. Destaca un ánimo depresivo con irritabilidad. El discurso es lineal, lógico y coherente. Niega ideación autolítica. Presenta planes de futuro adecuados. Tiene distorsión de su imagen corporal. Presenta alteraciones en la conducta alimentaria pasando por restricciones severas seguidas de episodios de atracones y vómitos. El peso y la figura aparecen como los principales elementos autoevaluativos. Niega alteraciones sensoperceptivas. No otras alteraciones en la forma, curso o contenido del pensamiento. No auto ni heteroagresividad en el momento actual. Capacidad de juicio y volitiva conservada. Comprende, opta y razona.

El diagnóstico que se realiza en ese momento es de bulimia Nerviosa.

Se inicia tratamiento con 10 mg de Aripiprazol al día basado en una angustia muy elevada y obsesión muy marcada. Los escasos efectos del fármaco sobre el peso y la sedación también son un factor determinante para la elección de este tratamiento.

No aparecen efectos secundarios y la disminución en la obsesión y en la angustia permite a la paciente realizar cambios en su dieta. Un mes después de comenzar el tratamiento hay un empeoramiento en el ánimo y en los síntomas obsesivos. La paciente acude a Urgencias donde se cambia el tratamiento de Aripiprazol por clorpromazina 55 mg al día. La paciente presenta efectos secundarios extrapiramidales y de somnolencia sin mejoría en el ánimo. Se vuelve al Aripiprazol a una dosis de 15 mg, añadiendo 150 mg de venlafaxina al día y suspendiendo clorpromazina.

Desde ese momento la paciente presenta una mejoría y estabilización clínica. Hay una recuperación funcional y en la calidad de vida. Cinco meses después, y tras una disminución progresiva de dosis, se suspende todo el tratamiento psicofarmacológico. No ha tenido recaídas desde el tratamiento. La adherencia y la tolerabilidad fueron buenas, sin aparición de efectos secundarios durante el tratamiento con Aripiprazol.

Conclusiones.

Cuando estudiamos el uso de antipsicóticos atípicos en Trastornos de la conducta Alimentaria es muy importante tener en cuenta el parámetro utilizado para medir la mejoría en el paciente. Muchos estudios consideran la ganancia ponderal en anorexia Nerviosa como único indicador de mejoría en el paciente. De esta forma no se tienen en cuenta los síntomas nucleares de la patología, obsesión, rigidez y considerar el peso como único elemento autoevaluativo. El objetivo final del tratamiento no debe ser un peso concreto del paciente sino mejorar estos síntomas.

Los cambios de peso que no vayan acompañados de un cambio en la psicopatología del paciente van a ser contraproducentes a largo plazo. A menudo se incurre en el error de usar fármacos que aumentan rápidamente el peso pensando en el resultado ponderal más que en el psicopatológico. Estos fármacos suelen actuar aumentando el apetito, lo cual resulta dramático en una persona desnutrida que ya de por sí tiene un aumento del apetito hasta llegar a la obsesión por la comida. En la revisión encontramos una tendencia a utilizar olanzapina aunque poco a poco aumentan los estudios con otros fármacos que no aumentan el peso de una forma tan evidente, quizá en un movimiento que busca un resultado en la psicopatología y no en lo orgánico.

En pacientes con Trastornos de la conducta Alimentaria, la indicación de uso de antipsicóticos atípicos no debe tener como objetivo la restauración del peso del paciente sino la mejoría en sus síntomas obsesivos y en su rigidez cognitiva. El objetivo del tratamiento debe centrarse en aquellos síntomas que estas patologías tienen en común con las patologías psicóticas para las que los fármacos han sido diseñados.

Este error puede ser una de las razones por las que en las revisiones no encontramos una evidencia clara de la eficacia de este tipo de fármacos en los Trastornos de la conducta Alimentaria. El aumento rápido de peso produciría un empeoramiento de la psicopatología y después una pérdida del peso ganado con el fármaco. Son necesarios ensayos clínicos con antipsicóticos atípicos que no producen cambios rápidos en el peso para demostrar esta hipótesis.

El uso de antipsicóticos atípicos en bulimia Nerviosa requiere especial cautela y monitorización continua del posible empeoramiento en los episodios de comida compulsiva. Sólo deben utilizarse aquellos antipsicóticos que producen una menor ganancia ponderal y aquellos en los que los atracones no sean un efecto secundario. Éstos podrían suponer una buena alternativa de segunda línea al tratamiento con antidepresivos, e incluso podrían usarse como tratamiento concomitante aunque todavía no se han publicado ensayos clínicos que lo corroboren.

Bibliografía.

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2. Signorini A, De Filippo E, Panico S, De Caprio C, Pasanisi F, Contaldo F. Long-term mortality in anorexia nervosa: a report after an 8-year follow-up and a review of the most recent literature. European journal of clinical nutrition. 2007; 61(1):119-22. Epub 2006/08/04.

3. Preti A, Girolamo G, Vilagut G, Alonso J, Graaf R, Bruffaerts R, et al. The epidemiology of eating disorders in six European countries: results of the ESEMeD-WMH project. Journal of psychiatric research. 2009; 43(14):1125-32. Epub 2009/05/12.

4. Kaye WH, Frank GK, Bailer UF, Henry SE. Neurobiology of anorexia nervosa: clinical implications of alterations of the function of serotonin and other neuronal systems. The International journal of eating disorders. 2005; 37 Suppl:S15-9; discussion S20-1. Epub 2005/04/27.

5. Aigner M, Treasure J, Kaye W, Kasper S. World Federation of Societies of biological psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of eating disorders. The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of biological psychiatry. 2011; 12(6):400-43. Epub 2011/10/04.

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7. Court A, Mulder C, Hetrick SE, Purcell R, McGorry PD. What is the scientific evidence for the use of antipsychotic medication in anorexia nervosa? Eating disorders. 2008; 16(3):217-23. Epub 2008/04/30.

8. Brewerton TD, Shannon M. Possible clozapine exacerbation of bulimia nervosa. The American journal of psychiatry. 1992; 149(10):1408-9. Epub 1992/10/01.

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10. Crockford DN, Fisher G, Barker P. Risperidone, weight gain, and bulimia nervosa. Canadian journal of psychiatry Revue canadienne de psychiatrie. 1997; 42(3):326-7. Epub 1997/04/01.

11. Trunko ME, Schwartz TA, Duvvuri V, Kaye WH. Aripiprazole in anorexia nervosa and low-weight bulimia nervosa: case reports. The International journal of eating disorders. 2011; 44(3):269-75. Epub 2010/02/27.

Cuestiones.

El uso de antipsicóticos atípicos en anorexia nerviosa:

No debe plantearse en ningún caso.
Forma parte de la primera línea de tratamiento en todos los casos.
Si se plantea debe ser con antipsicóticos atípicos que no aumenten el peso de forma rápida.
Sólo debe plantearse tras el fracaso del tratamiento con antipsicóticos típicos.

Respuesta correcta: C.

¿Cuál de los siguientes parámetros considera de mayor importancia al pautar antipsicóticos atípicos en Trastornos de la conducta Alimentaria?

Una rápida ganancia de peso.
Una rápida pérdida de peso.
Que sean efectivos frente a síntomas nucleares de la enfermedad como angustia, rigidez y obsesión.
Facilidad de dosificación por el mal cumplimiento de este tipo de pacientes.

Respuesta correcta: C.