Pacientes inmigrantes en un centro de salud mental comunitario.

Pacientes inmigrantes en un Centro de Salud Mental Comunitario.

Pilar Matamala Barbacid; Agustina Crespo Valencia.

Servicio de Salud Mental “Puente de Vallecas”. Madrid.

PALABRAS CLAVE: Salud Mental, Inmigración, Centro de Salud Mental Comunitario, Utilización, Primeras consultas.

(KEYWORDS: Mental Health, Immigration, Community Mental Health Centre, Utilization, New demand. )

Resumen

Con el aumento de la población inmigrante en España en los últimos años va creciendo el interés del sector sanitario por estudiar las consecuencias de estos cambios en los servicios de salud y la calidad asistencial de los mismos. Hay estudios publicados en el ámbito de la atención Primaria y empiezan a realizarse en Especializada.

El presente trabajo es un estudio descriptivo desarrollado en el Centro de Salud Mental del Distrito Sanitario de Vallecas (Área Sanitaria nº 1 de Madrid). La población del Distrito es de 299. 569 habitantes de los cuales 26. 947 habitantes. son inmigrantes. Se analiza la demanda de pacientes inmigrantes mayores de 18 años atendidos por primera vez a lo largo de un período de tres meses. Se evalúan variables clínicas y epidemiológicas según protocolo con 26 variables, comparando algunas de las mismas con indicadores de la población del distrito y con la demanda de la población autóctona.

De un total de 644 historias clínicas abiertas en los tres meses, 38 corresponden a pacientes inmigrantes; comparando el perfil de edad y sexo de inmigrantes y autóctonos, los pacientes inmigrantes son más jóvenes y con mayor proporción de varones, aunque las diferencias no alcanzan significación estadística. Además la tasa de abandono de tratamientos es mayor en inmigrantes. En dicha población atendida predominan los latinoamericanos, el promedio de estancia en nuestro país es 2, 47 años y tienen una tasa de empleo menor que la población autóctona. Hay también una constatación en el estudio de la poca utilización de los recursos sanitarios por parte de la población asiática.

Los datos de utilización de los inmigrantes, en relación a las poblaciones del padrón y de la Tarjeta Sanitaria Individual, resultan inferiores a los de la población autóctona. Se plantea que la población inmigrante con menor nivel educativo, soporte familiar, estabilidad legal y seguridad económica accede menos a los recursos de Salud Mental, a pesar de que acumula desventajas que implicarían una mayor necesidad.

Abstract

As immigrant population is growing in Spain, research interest is rising in the health sector regarding its impact in healthcare services and in the quality of care. There is some literature in Primary Health Care and it is beginning in Specialised Care.

This is a descriptive study, developed in a Mental Healthcare Centre of the Vallecas Health District (Health Area nº1 of Madrid) with 299. 569 inhabitants, 26. 947 of them immigrants. The new demand of immigrant patients over 18 years old is recorded along three months. Clinical and epidemiological variables are analysed in a protocol of 26 variables, comparing some of them with general data of general population.

644 new patients arrived the centre, 38 of them immigrants. There were differences in sex and age between immigrants and nationals (immigrant patients were younger and with more male proportion than nationals, though not statistically significant). Immigrant treatment abandon rates are higher than nationals. Main immigrants group is Latin-American, the average stay in Spain is 2. 47 years, and employment rate is lower than local population. Asian immigrants were absent in the study.

Utilization of immigrants, according to census population and Health Card register, is lower than utilization in nationals. It is hypothesized that immigrants with poorer education, family support, legal status, and economic security, have lower accessibility to Mental Health resources, in spite of the burden of disadvantages which increase needs.



Introducción

El aumento del número de inmigrantes en nuestro país es cada año más importante, en particular en la Comunidad de Madrid, donde la proporción de población inmigrante es de las más altas. En lo que concierne a este estudio, el Distrito Sanitario de Vallecas (correspondiente a los Distritos Municipales de “Puente de Vallecas” y “Villa de Vallecas”), es una de las zonas con más asentamiento de inmigrantes del área metropolitana de Madrid. (ver tabla 1).

Tabla 1: Datos de población inmigrante en España 2001, 2002 y 2003, en la Comunidad de Madrid 2001 y 2002 y en el Distrito de Vallecas 2002 y 2003


Fuentes:
Informe de 5 de Agosto de 2003 del INE base, consultado en
www. ine. es/prensa/np292. pdf en Nov. 2003
Datos recogidos en El País del 3 de Diciembre de 2003, según declaraciones de la presidenta del INE (adelanto del padrón municipal a 1 de Enero de 2003).
Fuente de datos padronales: Población extranjera en el padrón municipal de habitantes a 1 de Julio de 2003. Documentos de Trabajo. Ayuntamiento de Madrid, Concejalía de Gobierno de Hacienda y Administración Pública, Julio 2003.

Desde hace años se estudia el posible impacto que esta situación va produciendo en la demanda de atención sanitaria y en la calidad de la asistencia.

Actualmente y después de varios trabajos en el nivel de atención Primaria crece el interés por estudiar que supondrá el que una población progresivamente creciente y con unas características específicas consulte en los servicios de Salud Mental.

En varios Congresos Virtuales de psiquiatría se ha estudiado el tema. En 2000, Florez resumía la información disponible sobre la relación entre inmigración y psicopatología. En 2002 Navarro estudiaba la relación entre violencia y estrés de aculturación. En 2003 O’Ferrall se preguntaba si estábamos preparados los profesionales de la salud mental para el reto que supone la inmigración, señalaba la necesidad de formación e investigación en este campo y abogaba por un modelo de atención integrador que tuviera en cuenta la participación de la población receptora de dicha atención.

La psiquiatría cultural, más allá del tradicional estudio de los síndromes exóticos, plantea cinco tipos de funciones de la cultura relacionadas con las dimensiones clínicas de la Psiquiatría: instrumento interpretativo y explicativo, agente patogénico y patoplástico, factor diagnóstico y nosológico, papel terapéutico y protector y componente del manejo y provisión de servicios (Alarcón, 2000).

Es decir cada enfermo trae a la consulta médica su bagaje y una dimensión cultural y social que influye en sus conceptos de qué es la enfermedad y cómo se origina, qué significa el rol de enfermo, cuál va a ser su relación con el médico, qué espera del tratamiento, etc. Así mismo hay que contar con que la respuesta biológica a los fármacos puede ser diferente según el grupo étnico del paciente. Los factores culturales y socio-económicos influyen en los niveles de salud de la población y para una adecuada asistencia debemos tenerlos en cuenta.

La demanda muy diversa y en un rápido aumento de la población inmigrante constituye un nuevo reto ya que los equipos sanitarios no pertenecen al mismo sistema de valores, creencias y actitudes, y desconocen en la mayoría de los casos los factores culturales de estos pacientes. Sin olvidar, por obvio, el idioma como barrera clave que favorecerá o no la comunicación.

De ahí la necesidad de formación de los profesionales para que conozcan la importancia de los factores culturales, identifiquen los principales elementos diferenciadores según el país de procedencia y mantengan actitudes abiertas y flexibles que les permitan adaptarse a las diversas demandas planteadas. Con este propósito hay trabajos significativos de carácter formativo y de orientación. Vamos a comentar algunos a continuación.

La Guía de atención al Inmigrante de Alonso, Huerga y Morera, 2003 (como aportación más reciente, ya que ha habido iniciativas previas) es un ejemplo que en el campo de la atención Primaria plantea datos, propuestas, reflexiones y orientaciones prácticas enriquecedoras para los equipos que ven crecer el número de pacientes emigrantes.

Este libro contiene un capítulo específico sobre salud mental e inmigración escrito por L. Martínez Muiño , donde se hace hincapié, entre otros muchos factores, en las diferentes ritmos vitales según las culturas, en la diferente forma de comunicación verbal y no verbal que puede desorientar al clínico, en los diferentes sentidos de lo individual y lo colectivo, etc. El autor señala que hay que contar con el duelo migratorio y el estrés aculturativo. A las pérdidas de lo conocido y cercano, el inmigrante tiene que añadir el esfuerzo por afrontar lo nuevo, por entender los roles y normas en el país de acogida, por sobrellevar los sentimientos de impotencia y de falta de competencia que la nueva situación comporta. Suele vivir en el pasado y en el futuro, sin volcarse en el presente. Martínez Muiño plantea el abordaje de la salud mental del inmigrante por el Médico de Familia, contribuyendo a dar una visión práctica y centrada en los problemas.

García Campayo y Alda Díez (2003) abordan el tema desde el punto de vista de la atención psiquiátrica. Recogen la importancia de la cultura en los conceptos de lo que significa el cuerpo, lo sano y lo enfermo, en los hábitos dietéticos, en la visión de los temas relativos al género y la reproducción, el afrontamiento del estrés y la reacción a los tratamientos farmacológicos. Profundizan en las peculiaridades de la relación médico paciente y señalan la ambivalencia que surge tanto en el paciente como en profesional que le atiende. Las dificultades de manejarse con la idealización o la hostilidad y actitudes reivindicativas de un lado, y el paternalismo o la incomprensión y la discriminación del otro. Describen las vicisitudes del proceso de aculturación y señalan los trastornos mentales más frecuentes en los inmigrantes.

Concluyen con las consideraciones de que el fenómeno migratorio puede ser vivido como problema del que defenderse o como una oportunidad enriquecedora para los países occidentales, que la inmigración conlleva un malestar psicológico específico y que existe una dificultad en detectar y tratar dicho malestar por el desconocimiento de los profesionales de la salud. Proponen el desarrollo de un currículum transcultural en Medicina para la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes. Refieren su experiencia con grupos de concienciación cultural dirigidos a profesionales o estudiantes de medicina u otras ciencias de la salud liderados por dos psicoterapeutas con formación grupal y conocimiento de temas culturales y que consideran especialmente útiles en cuanto a desarrollar y modificar las actitudes.

En 1995 Jansa planteaba ya la utilidad de desarrollar iniciativas de refuerzo de las comunidades inmigrantes y de fortalecimiento de sus habilidades de autocuidado y de ayuda mutua. Daba ejemplos de la utilidad de usar material educativo apropiado para inmigrantes.

Salvador 2001 propone un protocolo de psicoterapia breve centrada en la elaboración del duelo que surge en la inmigración.

En otro contexto, la O. N. G. Médicos del Mundo ha puesto en marcha un grupo de Trabajo “ Salud Mental e Inmigración” que amplía su larga trayectoria asistencial a este grupo social con actividades de formación para profesionales del área socio-sanitaria.

Finalmente haremos mención al Estudio de necesidades en salud de la población inmigrante en Cataluña que va a llevar a cabo la Agència d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques.

Hemos planteado hasta aquí que puede haber una dificultad para atender a una demanda creciente de atención porque no estamos preparados para ella, pero que ya existen preocupación e iniciativas para responder a esas carencias desde diversos sectores y a diversos niveles.

Otro aspecto del tema es saber cuáles son los trastornos mentales de los inmigrantes que pueden llevarles a consultar. Un primer paso es saber si los emigrantes tienden a tener más trastornos mentales o menos. Los estudios son contradictorios. De hecho la migración es un proceso complejo sometido a múltiples variables que pueden dar lugar a resultados diferentes.

Por un lado se describen tasas más elevadas de ciertos trastornos mentales en algunos grupos de inmigrantes en comparación con las tasas en sus poblaciones de origen, por ejemplo de esquizofrenia en poblaciones de origen afro-caribeño en el Reino Unido. Hay varias hipótesis para estos resultados: la teoría de la selección social de Odegaard (1945), que hace hincapié en la predisposición de los que emigran, la teoría de la causa social de Eitinger (1959), que indica que los factores estresantes de le inmigración pueden influir aumentado la tasa de esquizofrenia, o el modelo multivariado de Goldlust y Richmond (1974), todos ellos citados en el trabajo de Flórez1. En otros estudios son los trastornos de alimentación de jóvenes asiáticas en el Reino Unido o los de trastornos por dependencia de substancias en asiáticos en EE UU los que tienen tasas mayores y se atribuye al hecho de que la adopción de los patrones estéticos y de consumo del país de acogida puede afectar en mayor medida a los que llegan de fuera, según se recoge en el artículo de O’Ferrall.

No obstante en otros estudios se insiste en la atención que hay que tener para evitar sesgos culturales que puedan hacer aumentar el diagnóstico de psicosis al ignorar aspectos como la importancia del pensamiento mágico en ciertas culturas, por ejemplo. También se señalan los problemas metodológicos de los estudios y la importancia de tener en cuenta la población inmigrante temporal (Mortensen, 1997).

Así mismo hay datos que señalan la migración como factor protector, por ejemplo, si se mantienen las costumbres del país de origen en cuanto a un menor consumo de alcohol o drogas que en el de acogida, o los patrones de alimentación más saludables, o se mantienen redes familiares ampliadas que procuran un gran apoyo. Es interesante el hallazgo de Vega (1998) que comenta Escobar , de que la salud mental de inmigrantes mejicanos en Estados Unidos es mucho mejor que la de la población autóctona y que la de sus descendientes nacidos allí.

En lo que coinciden diversos autores es el aumento del trastorno por estrés postraumático, ante todo entre los refugiados y en la aparición frecuente de somatizaciones (García Campayo). El otro aspecto coincidente y de particular interés para el abordaje terapéutico es el de concebir el proceso migratorio por sí mismo como un factor de riesgo para presentar trastornos adaptativos.

Tizón (1989) plantea la migración como un conflicto psicosocial que afecta a los inmigrantes, a los habitantes del lugar de recepción y a los que se quedan en el lugar de origen, sin emigrar. En esos tres grupos existen repercusiones psicológicas, sociales y biológicas. Señala como características de expresión psicopatológica: depresión, somatización-hipocondría y paranoia.

El trabajo, que aborda las “nuevas migraciones” (en referencia a las migraciones de retorno, a las de africanos a Cataluña y Levante, a las de técnicos de la Comunidad Económica Europea. . . ), hace referencia a los trabajos previos centrados en la población inmigrante interior, en particular del sur de la Península hacia Cataluña. Finalmente plantea la necesidad de mejorar la calidad y capacidad de contención de los dispositivos sanitarios y sociales que junto con los educativos constituyen los lugares claves de contacto de los inmigrantes.

En toda migración hay un duelo, y eso abre la puerta, como todo duelo, a un determinado sufrimiento psíquico que si no encuentra posibilidades de ser elaborado acabará complicándose con diversos cuadros psicopatológicos. En la evolución influirán la edad, la falta de recursos personales (vulnerabilidad) o un trastorno de personalidad previo que como señala Tizón implica un mal pronóstico para la elaboración del duelo. O bien, lo que falla son los apoyos externos que, o no son suficientes, o constituyen situaciones estresantes de todo tipo que ya por sí mismas pueden desencadenar trastornos psíquicos: violencia, xenofobia, marginación social, precariedad económica, explotación laboral, incluido el alto riesgo de accidentes, falta de libertades y derechos legales. . . La situación puede estar tan cargada de odiseas que se ha dado en llamar síndrome de Ulises ( Romera y Atxotegui ) al trastorno adaptativo del inmigrante con estrés crónico y múltiple y que se caracteriza por síntomas como tristeza, llanto, cambios de humor, culpa, ideas de muerte, somatizaciones y desórdenes psíquicos más profundos.

Atxotegui señala la existencia de siete duelos en el proceso migratorio debido a otras tantas pérdidas: la familia y amigos, la lengua, la cultura, la tierra, el estatus, el grupo étnico y la seguridad física (por a los riesgos físicos que el inmigrante tiene que afrontar con frecuencia ). Se trata por tanto de una situación de duelo parcial, múltiple, recurrente, de larga duración, que se reactiva en las dificultades y de aspectos muy arraigados en la personalidad. Los síntomas que presentarán estas personas con más frecuencia son los depresivos, de ansiedad, de tipo somatomorfo y de tipo disociativo. Planteará que el tratamiento deberá abordar tanto la ayuda psicofarmacológica, como psicoterapéutica (contención emocional y corrección de errores cognitivos) y psicosocial, favoreciendo las redes de apoyo.

Con una orientación psicoanalítica Grinberg señala que a la influencia de las características de las relaciones objetales que haya tenido la persona antes de la emigración se suma la influencia de la realidad externa que puede fortalecer al Yo y disminuir la ambivalencia y el miedo a ser destruido internamente. Como importantes elementos de ayuda y además de una familia de origen estabilizada y cohesionada indica el papel de los grupos de emigrantes y el trabajo. También advierte, como muchos otros autores, el riesgo de excesiva cohesión con otros emigrantes que puede dificultar la integración.

Salvador9 por su parte insistirá en la edad del que emigra y en su vulnerabilidad como factores clave en la evolución del duelo.

Sluzki plantea cinco etapas en la migración: preparación, migración, sobrecompensación (un año), descompensación (que podría durar hasta doce años) y aculturación. Hace especial hincapié en la pérdida de la redes naturales de apoyo y cómo hasta que otras nuevas se desarrollan la situación es de gran sobrecarga. Si se ha emigrado en pareja o con el núcleo familiar más restringido, la situación de tener que abordar muchas más funciones que antes y estar así mismo más necesitado, puede desencadenar con mayor frecuencia conflictos en el área familiar, separaciones, enfermedades, accidentes, etc.

El momento de sobre-compensación inicial puede ser entendido como un intento de minimizar el duelo a raíz de las necesidades prioritarias de adaptación al nuevo ambiente que dura un tiempo breve en comparación con la descompensación posterior, que es cuando puede surgir la demanda de ayuda a servicios profesionales. Insiste en que la población inmigrante tiene peor acceso a la atención, puede tener más dificultades para recibir un diagnóstico adecuado y que en el tratamiento también puede tener problemas, por ejemplo, el que no se tengan en cuenta las diferencias metabólicas a la hora de indicar las dosis, que no se traten como trastornos psiquiátricos ciertos cuadros de somatización, etc. También plantea ciertos aspectos positivos que pueden tenerse en cuenta, como que para el inmigrante sea más fácil hablar de sus temas sabiendo que no se van a difundir en el grupo, o que a veces, pueden tratarse algunos aspectos en un nivel más cognitivo al no hacerlo en la lengua materna (en otras ocasiones o desde otros ángulos esto puede verse como un problema importante). Propone aumentar la sensibilidad cultural de los Servicios mediante el entrenamiento de los psiquiatras, la utilización de mediadores culturales y traductores y la integración en el equipo de profesionales inmigrantes.

Para completar esta parte de la introducción nos vamos a referir al concepto de aculturación. O’Ferrall recoge el término explicando que es el proceso de adaptación que experimentan los sujetos frente a un nuevo contexto socio-cultural y que incluye tanto a los inmigrantes como a la población autóctona. Según el modelo de Berry y Kim (l986) puede haber cuatro opciones según la posibles combinaciones de dos variables, la identidad cultural propia del grupo minoritario que es vivida como valiosa o no y si se buscan o no relaciones positivas con el grupo mayoritario. Tendremos pues, la integración cuando se dan ambos valores, la resistencia si es positivo el primero y negativo el segundo, la asimilación, justo lo contrario y finalmente la marginación, cuando se niegan ambos valores.

Hemos visto que razones para consultar en los servicios de Salud Mental no faltan. Pero, ¿lo hacen?.

Hay diferentes circunstancias que obligan a plantearse cómo surge la demanda de atención, qué factores facilitan la consulta y qué barreras existen para que ésta se formule o llegue en las mismas proporciones, al menos, que la población del país.

Uno de los primeros obstáculos de acceso tendrá que ver con el propio concepto de enfermedad y con las creencias de cuándo pedir ayuda y a quién. En muchos casos de consultar con alguien será con curanderos o médicos de la propia cultura. Otra barrera es la situación legal y el acceso a la sanidad. En España desde el año 2000 y a través del empadronamiento cualquier inmigrante, aún en situación irregular puede tener acceso a la tarjeta sanitaria y a toda la atención gratuita que esto implica. Esta situación permite incorporar a los cuidados de salud a una población que si se mantuviera en la marginación representaría un grave problema de salud para los propios inmigrantes y sería negativo para el conjunto de la población. Hay que preguntarse, no obstante, si la información sobre los derechos y la forma de hacerlos efectivos llega a todos los afectados y sobre todo si se acepta que la policía tenga acceso a los datos del padrón ¿cómo afectará esta normativa al empadronamiento de todos los inmigrantes?. Otras barreras son el mayor o menor dominio del idioma del país de acogida, conexión con redes de apoyo, habilidades en el uso de los servicios públicos. Para que lleguen a los Servicios de Salud Mental tenemos que tener en cuenta, además, la capacidad de detección de los médicos de atención Primaria, sus criterios de derivación, la aceptación de ésta por parte de los pacientes y la accesibilidad geográfica, horaria y administrativa de los recursos especializados.

El objetivo de nuestro trabajo y, dentro del contexto de nuevas demandas en los Servicios de Salud Mental, es conocer la demanda de primera consulta de los pacientes inmigrantes en el Distrito de Vallecas, estudiando características epidemiológicas y clínicas de los mismos, teniendo en cuenta además el tipo de atención y la tasa de abandonos. Relacionaremos algunos resultados con indicadores generales de la demanda general del centro.

Material y método

Se trata de un estudio descriptivo de la demanda asistencial de primeras consultas de población inmigrante mayores de 18 años durante tres meses (Diciembre 2002 y Enero - Febrero 2003). Se ha considerado inmigrante a la persona nacida fuera de España y que no haya accedido a la nacionalidad española.

Durante esos tres meses se abrieron en el servicio un total de 644 historias clínicas a pacientes mayores de 18 años que consultaban por primera vez en nuestro servicio; de las cuales 38 historias fueron de población inmigrante.

Con respecto a los menores de 18 años se abrieron 173 historias, 5 de las cuales corresponden a inmigrantes. Aunque estos casos no se han incluido en la muestra analizada se tienen en cuenta para el cómputo total y por países de los inmigrantes atendidos.

La recogida de datos para este trabajo fue realizada de forma retrospectiva a la apertura de la historia. Se elaboró un protocolo para la recogida de la información, teniendo en cuenta las siguientes variables: país de referencia, edad, sexo, estado civil, convivencia, nivel educativo, ocupación, situación laboral, consumo de tóxicos, antecedentes psiquiátricos familiares y personales, situación de legalidad en España, barrio de procedencia, años de estancia en nuestro país, procedencia de la demanda, motivo de consulta en el PIC (parte de interconsulta), tratamiento psicofarmacológico iniciado antes de la consulta en salud mental, relación de la consulta con el proceso de inmigración, circunstancias familiares y sociales adversas, diagnósticos, tratamiento y abandono a los seis meses.

Se desarrolla un análisis estadístico univariante para los datos descriptivos, y en la caracterización también se utilizan comparaciones bi-variadas a través del estadístico de Chi2. Los datos han sido tratados estadísticamente con el programa SPSS versión 10. 0, habiéndose también utilizado para análisis bivariante el programa Epi-Info 2000.

Resultados

Para exponer los resultados del estudio realizado en el Centro de Salud Mental de Vallecas se han agrupado los datos en cuatro apartados:

1. - Datos epidemiológicos:

Edad: media de edad: 38, 21 años (varones 37, 21; mujeres 39, 21)
Rango: 19 a 74 años

Sexo: Varones: 50%
Mujeres: 50%

Estado civil: Solteros: 47, 4%
Casados: 42, 1%
Separados y divorciados: 10, 5%.

Tipo de convivencia:
Con cónyuge o pareja: 55, 2%
Con los padres:13, 2%
Con otros familiares13, 2%
Solo un miembro de la pareja con hijos: 7, 8%
Solo: 5, 3%
En grupo: 5, 3%

Nivel de estudios:
Analfabetos: 7, 9%
Estudios primarios: 23, 7%
Estudios medios: 44, 7% (equivalencia a educación secundaria, bachiller o formación profesional de primer grado);
Estudios superiores: 23, 7% (equivalencia a formación profesional de segundo grado, diplomados y licenciados).

Barrio de procedencia:
Numancia: 26, 3%
Villa de Vallecas: 21. 1%
San Diego y Palomeras Sureste:15, 8%
Palomeras Bajas: 7, 9%
Entrevías 0%

Ocupación: Hostelería-seguridad (vigilancia): 15, 8%
Construcción:15, 8%
Comercio-ventas: 10, 5%
Servicio doméstico:7, 9%
Sin ocupación: 36, 8% (amas de casa, jubilados, estudiantes y parados).
Ocupaciones diversas: 13, 2%

Situación Laboral:
Trabaja por cuenta propia o ajena: 52, 6%
de éstos el 10, 5% esta en IT (Incapacidad Temporal)
Amas de casa: 18, 4%
En paro: 15, 8%
Pensionistas: 7, 9%
Estudiantes5, 3%.

2. - Variables relacionadas con la demanda

Antecedentes personales psiquiátricos:
Si: 36%
No: 58, 7%
No consta 5, 3%.

Procedencia de la demanda:
Atención Primaria: 89, 5%
Hospital: 10, 5%

Tipo de PIC (Parte de Inter-Consulta):
Demanda normal: 76, 3%
Demanda preferente: 23, 7%
Demanda urgente 0%.

Motivo de consulta según el PIC:
Ansiedad-depresión: 63, 2%
Somatizaciones: 15, 8%
Síntomas psicóticos: 13, 2%
Otros motivos: 7, 9% (bulimia, problemas de conducta, problemas de identidad sexual). .

Los datos de antecedentes familiares psiquiátricos y de consumo de tóxicos no los cuantificamos ya que en un alto porcentaje el dato no figura consignado en la historia.

3. - Variables relacionadas con la asistencia sanitaria

Profesional de referencia:
Atendido por psiquiatra: 81, 6%
Atendido por psicólogo:18, 4%
(Solo se realizó una intervención por parte de una Trabajadora Social del Equipo).

Medicación establecida previamente a la consulta (para el motivo de consulta):
Por el Médico de Familia o el Hospital: 55, 3%
Sin medicación: 34, 2%
No consta: 10, 5%

Diagnósticos:
Trastornos Neuróticos: 36, 9%
Trastornos Adaptativos: 23, 7%
Trastornos Psicóticos: 13, 1%
Trastornos de Personalidad: 5, 3%
Otros diagnósticos: 10, 5%
No consta: 10, 5%
(Como segundo diagnóstico trastorno por dependencia de sustancias: 7, 9%).

Situación a los 6 meses:
Abandonos: 52, 6%
Continuación de tratamiento: 26, 3%
Dados de alta: 21, 1%.

Abandonos (52, 6%):
No acuden a la primera consulta: 10, 5%
No acuden a la segunda: 21, 1%
No acuden a la tercera. 13, 1%
Resto de abandonos: 7, 9%

4. - Variables relacionadas con la inmigración

Los datos por países se reseñan en la tabla nº 2, para adultos y niños, y se acompañan de los datos padronales correspondientes al Distrito Sanitario de Vallecas.

Tabla nº 2: Datos por países de la población inmigrante empadronada en el Distrito Sanitario de Vallecas (01/07/2002) y de los casos del estudio


Fuente de datos padronales: Población extranjera en el padrón municipal de habitantes a 1 de Julio de 2003. Documentos de Trabajo. Ayuntamiento de Madrid, Concejalía de Gobierno de Hacienda y Administración Pública, Julio 2003.

Tiempo de estancia en nuestro país:
Estancia media: 2, 47 años

No se ha podido concretar ni la situación legal, ni en que proporción la consulta tiene que ver con el proceso de inmigración ya que estos datos no están recogidos expresamente en la mayoría de las historias. Tampoco se ha podido conocer, por el mismo motivo, en qué medida podemos atribuir a la inmigración las circunstancias adversas identificadas (familiares, laborales, económicas, legales, de rechazo social, etc. ) y que aparecen en el 65, 9% de los casos.

Discusión

Si tenemos en cuenta la población empadronada en Vallecas el 1-7-2002 y la ponemos en relación con el número de casos nuevos atendidos en el centro de Salud Mental, incluyendo los casos del Equipo Infanto-juvenil, en el período de tres meses estudiados se puede observar (ver tabla nº 3) que la incidencia bruta en la población autóctona es muy superior a la de la población inmigrante, siendo ambas menores a la estimada por Goldberg y Huxley (que la estiman en 17 nuevos pacientes por mil habitantes en un servicio de salud mental ambulatorio3).

Tabla nº 3: Comparación de incidencias trimestrales y anuales estimadas, correspondientes a población autóctona e inmigrante en el Distrito Sanitario de Vallecas


La distribución por sexo de los casos nuevos de adultos atendidos en Salud Mental durante el trimestre del estudio, de la población autóctona es de un 42, 4% varones y un 57, 6% mujeres, lo que contrasta con el 50% de cada sexo en los inmigrantes. No obstante estas diferencias no resultan estadísticamente significativas, posiblemente por el escaso número de la población estudiada.

En todo caso, no es fácil inferir desde estas cifras una mayor frecuentación masculina en población inmigrante, sin conocer o estimar la población potencialmente usuaria de los servicios públicos (generales y de salud mental). Los registros de Tarjeta Sanitaria Individual pueden ser un buen aproximador de esta población usuaria (a pesar de que puede haber un sesgo por los meses trascurridos entre la el estudio y la fecha de los datos -01/11/2003). Sin embargo, las cifras de TSI son inferiores a los datos padronales, posiblemente por problemas de tramitación, no solicitud de la misma, o lentitud a la hora de incorporar cambios y actualizar registros.

Como se observa en los datos de la tabla nº 4 en los datos de la TSI hay una ligera tendencia a la masculinización de la población inmigrante adulta en el área (estadísticamente significativa) que va en la misma línea de los datos poblacionales y de utilización que hemos objetivado en el estudio.

Tabla nº 4: Datos de población autóctona e inmigrante, infantil y adulta, basados en los registros de TSI del área de salud nº 1 de Madrid


Fuente: Informe de la Unidad de Sistemas de Información de la Dirección Gerencia de atención Primaria del Area nº 1 de Madrid.

Si elaboramos unos índices de incidencia tomando los casos nuevos de población autóctona e inmigrante, y las poblaciones TIS correspondientes (ver tabla nº 5), parece apuntarse un patrón más equilibrado de intensidad de utilización por género en el caso de los inmigrantes adultos, en comparación con la conocida tendencia a una mayor incidencia en mujeres en población general.

Tabla nº 5: Estimación de datos de incidencia bruta trimestral en adultos y por sexo, utilizando como denominadores de población los datos de Tarjeta Sanitaria Individual


En otros estudios realizados que analizan la demanda de los inmigrantes en los servicios sanitarios, a nivel hospitalario o de atención primaria, las características de edad, distribución por sexo y país de origen son muy diversas entre sí y distintas a las de nuestra muestra, ya que la población inmigrante se distribuye de forma muy diferente según las comunidades autónomas e incluso según barrios de una misma ciudad. Como ejemplos mencionaremos dos trabajos. Pertinez Mena (2002) realiza, en un área básica de Salud en Barcelona, un estudio descriptivo para observar diferencias entre la población étnica y autóctona en la frecuencia de trastornos mentales. En su muestra aleatoria de 112 pacientes inmigrantes atendidos de 1995 a 1997, había un 52, 7 de varones, con una edad media de 39 años, eran magrebíes en un 36, 6% de los casos e indostaníes en un 23, 2 %.

Por su parte, Domínguez25 refiere que el 62% de los inmigrantes atendidos son mujeres, en un 46% proceden de Sudamérica y en un 42% de Marruecos.

Por otro lado no hay datos de posible incidencia que nos permitieran comparar el perfil de utilización. Tan solo en el trabajo de Sanz hay una cuantificación de la utilización de recursos sanitarios, que en su gran mayoría es el Centro de Salud , destacando también el importante uso, mayor que la población autóctona, del hospital y la gran frecuencia con la que se consulta al farmacéutico. La población inmigrante que estudiaron tenía un 57, 7% de varones y eran de origen marroquí un 62%.

Hasta aquí, hemos comentado las variables de edad, sexo y país-región de origen, intentando a través de la relación con el padrón y con los registros de tarjeta sanitaria, llegar a una caracterización general del perfil de utilización. Ahora corresponde aproximar la discusión a otras variables de interés que surgen del estudio de la población inmigrante atendida.

- tipo de convivencia

En los estudios y guías consultadas se considera importante que el inmigrante tenga una familia estable y que la reagrupación familiar favorece la adaptación al país donde emigran21. En nuestro estudio hemos encontrado que un 55, 2% viven con su cónyuge o pareja y que un total de 89, 4% viven con familiares. Esto podría representar un elemento de protección.

- Nivel de estudios

Es difícil evaluar en nuestro país los niveles educativos que traen los inmigrantes. Los títulos educativos de los países extranjeros no siempre se pueden convalidar en nuestro país, por esa causa los trabajos que realizan, en muchas ocasiones están por debajo de sus posibilidades formativas y profesionales.

Si tenemos en cuenta el registro que hemos utilizados en el trabajo podríamos decir que los inmigrantes que consultan en Vallecas parecen tener un nivel educativo mayor que la población general. La interpretación más probable es que exista un sesgo por el cual los inmigrantes con mayores recursos intelectuales vencen las barreras de accesibilidad en mayor proporción.

- Barrio de procedencia

Una característica destacada en múltiples estudios es la tendencia a un asentamiento heterogéneo de las poblaciones inmigrantes, que tienden a agruparse por países en los distintos barrios. En Vallecas, se confirma esta tendencia. Así, se está produciendo un asentamiento creciente que favorece el rejuvenecimiento de la población en la zonas del Casco Antiguo de Puente Vallecas y Villa Vallecas. Dentro del distrito, el barrio donde más asentamiento se está produciendo es Numancia, donde predominan inmigrantes ecuatorianos y colombianos. En el barrio de San Diego son los marroquíes la población inmigrante más representativa. Los inmigrantes de países de Este se están asentando en el Casco antiguo de Villa Vallecas.

En nuestro estudio hay representación de estos barrios y las diferentes poblaciones de otros países. Sin embargo procedente del barrio de Entrevías no se ha realizado ninguna demanda de tratamiento en el Centro de Salud Mental. Se puede suponer que este hecho estaría relacionado con ser el barrio en el que los inmigrantes tienen mayor nivel de inseguridad legal, según el estudio de necesidades del año 2002 .

- Ocupación

Los sectores donde más trabajan en nuestro país los inmigrantes están relacionados con tareas que requieren poca especialización y la formación aunque escasa suele correr a cargo de la empresa. Este aspecto coincide con el tipo de ocupación que desarrollan los inmigrantes de este estudio y con los que se describen en el Estudio de necesidades de Vallecas: hostelería, vigilancia-seguridad, servicio doméstico. Las titulaciones académicas de sus países son difíciles de convalidar en nuestro país. Trabajan en sectores donde hay una gran precariedad en el trabajo o falta de contrato laboral y donde pueden producirse abusos de autoridad por parte de los jefes, así como accidentes laborales con mayor frecuencia que en ocasiones quedan encubiertos. Hacen jornadas de trabajo muy largas, a veces se pluriemplean y con facilidad se resiente la calidad de vida y la salud física y mental del inmigrante, una de las conclusiones del estudio de Sanz28.

- Situación laboral

En Vallecas la tasa de desempleo es del 11, 19%, casi tres puntos más alta que la nacional (8, 84%), tomando como referencia el año 2002 . En la muestra analizada y teniendo en cuenta los pacientes que pueden considerarse población activa, el 17, 14% refieren no encontrarse trabajando en ese momento. En el estudio de Domínguez25 se encontraban en paro el 48%, un porcentaje mucho mayor que en el nuestro.

- Circunstancias adversas y antecedentes psiquiátricos

Hemos encontrado que al menos el 65% de los inmigrantes de la muestra tienen problemas sociales, familiares, laborales, económicos, legales y de rechazo social. Analizando las historias podemos señalar que son frecuentes los desajustes en la convivencia (relaciones padres e hijos y pareja) y los derivados del empleo. A los factores externos adversos se suma un alto nivel de vulnerabilidad ya que tienen antecedentes psiquiátricos un 36% de los demandantes 16.

- Procedencia

El 89, 5% vienen referidos por el Médico de Familia. Esto puede indicar un seguimiento previo en atención Primaria de la mayoría de los pacientes inmigrantes que nos llegan, que formarían parte de aquellos más establecidos e informados. En cuanto a los que proceden del hospital (10, 5%), si lo comparamos con un estudio interno del Centro de Salud Mental, realizado en Septiembre Octubre de 2002, en el que solo es de un 2, 7%, podría pensarse que el hospital sigue siendo un recurso especialmente accesible para los inmigrantes, como otros servicios de urgencias, tal como se indica en el trabajo de Rodríguez que señala la mayor accesibilidad horaria y de facilidad ante los problemas de comunicación y de falta de documentación de estos servicios.

Pero también hay que considerar la posibilidad de que los que proceden del hospital consulten por procesos psiquiátricos graves que demandan una intervención hospitalaria, antes de pasar a la atención ambulatoria, lo que parece que ha sucedido en el estudio que describimos (tres de los cuatro casos procedentes del hospital fueron diagnosticados de T. Psicótico). Puede ser, por otro lado que algunos de estos pacientes graves atendidos en los Servicios de Urgencias Psiquiátricas no lleguen a los Centros de Salud Mental.

- tipo de PIC

El conjunto de pacientes del Centro llega con carácter urgente en un 2, 7% de los casos, preferente en un 27, 5%, y normal en el 69, 6%. Los datos de los pacientes inmigrantes (0%; 23, 7% y 76, 3%) no son muy diferentes aunque pueden indicar una menor presión para la derivación urgente / preferente desde atención Primaria o podrían corresponder al mayor uso del hospital ya señalado.

- Motivo de consulta

En estudios sobre población inmigrante realizados en el ámbito hospitalario se recogen motivos de consulta que podrían estar relacionados con problemas de Salud Mental. Así Roca (1999) señala que ciertos síntomas como dolor abdominal, pirosis o dolor torácico, en los casos en los que no se llegó a un diagnóstico, podrían ser somatizaciones de un malestar psicológico. En la misma línea se argumenta en el trabajo de Rodríguez31 en el Servicio de Urgencias de un centro de salud, en relación a quejas de dolor abdominal y trastornos digestivos.

En atención Primaria se recogen los trastornos depresivos como segundo motivo de consulta tras las infecciones respiratorias agudas (Esteban y Peña, 2001) . En el estudio de Pertínez27, se comparan la frecuencia de trastornos mentales en población inmigrante y autóctona, sin que se encuentren diferencias estadísticamente significativas, pero sí una tendencia mayor en los pacientes inmigrantes a presentar depresión y trastorno por somatización.

Si tenemos en cuenta la importante frecuencia de los síntomas de ansiedad y depresión y somatizaciones que presentan los pacientes inmigrantes en atención Primaria es esperable el significativo % de estos síntomas (63, 2 y 15, 8, respectivamente) como motivo de consulta expreso en el parte de inter-consulta. En el trabajo más similar al nuestro25 refieren el síndrome ansiosodepresivo como motivo de consulta en un 82%

- Profesional de preferencia

La distribución de los pacientes entre psiquiatra o psicólogo tiene que ver con el número de horas disponibles del conjunto de profesionales de uno u otro tipo sin que haya un sesgo hacia uno u otro profesional salvo el que si el paciente trae ya medicación indicada será el psiquiatra el que le atienda.

- Diagnóstico

Comparando con los resultados obtenidos por Domínguez25, vemos que en su trabajo el diagnóstico de trastorno Adaptativo era más frecuente (53% frente al 23, 7%) mientras que el de psicosis es similar en frecuencia (11%, 13, 1%).

- Abandonos

Hay un estudio precisamente en el Distrito de Vallecas sobre el abandono de pacientes de un Servicio de Salud Mental (Díaz Curiel, 2003 ) que permite comparar algunos datos. Frente al 41% de pacientes que en su estudio abandonaban en las tres primeras entrevistas, en la muestra analizada son el 44, 7%; y mientras que en el estudio citado en un año abandona el 42, 5% en este trabajo lo hacen el 52, 6%. Estas cifras sugieren una mayor tendencia al abandono por parte de los pacientes inmigrantes.

También se encuentra en nuestro estudio, aunque no llega a tener valor estadísticamente significativo, la tendencia a que el entorno familiar más cercano (cónyuge o pareja, padres e hijos) favorezca el mayor compromiso terapéutico, y que aquellos pacientes que acuden con medicación ya prescrita por el médico de familia, tienden a abandonar menos el tratamiento en Salud Mental.

Conclusiones

En el momento del estudio la población inmigrante que consulta en un Centro de Salud Mental está muy por debajo de la esperada, comparando con los índices de consulta de poblaciones autóctonas en barrios como Vallecas que tiene una condiciones socioeconómicas peores que otros barrios de Madrid. Además parece que los que consultan son los que tienen mayor nivel cultural, más experiencia de contactos previos con recursos de salud mental y con un entorno familiar protector, o bien algunos casos psiquiátricos graves . Los inmigrantes adultos que demandan atención tienden a ser más jóvenes que los de la población autóctona. Parece que la tendencia a consultar se distribuye por sexos de forma similar, a diferencia de lo que ocurre en la población autóctona, donde consultan más las mujeres. También destacamos que en este estudio no ha habido pacientes de origen asiático.

Planteamos la hipótesis de que precisamente los inmigrantes con menos recursos educativos y con mayor precariedad legal, social, familiar y económica están aún lejos de acudir a recursos especializados como los Centros de Salud Mental. Esto implicaría la existencia de necesidades que no se expresan en demandas.

Si sucesivos estudios de utilización de servicios de Salud Mental confirmaran dicha hipótesis, a la dificultad de atender adecuadamente a los pacientes que nos llegan, se sumaría la preocupación por aquellos que no lo hacen, teniendo necesidad de ello. Nos preguntamos que se puede plantear desde un recurso especializado, normalmente desbordado por la demanda habitual, ante esta situación. Es evidente que se requiere de una respuesta organizada desde todos los niveles implicados, empezando por el político para que se adapten los recursos sanitarios cuantitativa y cualitativamente a las necesidades y demandas específicas de la población inmigrante. .

Agradecimientos

Queremos agradecer a la Dra. Amparo Montesinos, responsable de la Unidad de Sistemas de Información del Área nº 1 de Madrid por su valiosa orientación e información para este trabajo, a los compañeros de los Centros de Salud Mental de Puente y Villa de Vallecas por su colaboración, y muy especialmente a la Dra. Marisol Olmeda, que nos ha animado a realizar el estudio, nos ha aportado apoyo, consejo y colaboración permanente.

Bibliografía

1 FLOREZ I. La inmigración como puerta de entrada hacia la psicopatología. I Congreso Virtual de psiquiatría. 2000. Citado 12-12-2003. Conferencia 12-CI-E. Disponible en:
htpp://www. psiquiatria. com/congresomesas/mesa 12/conferencias/12_ci_e. htm

2 NAVARRO BARRIOS JC, MORALES ANDUEZA R; CAÑABATE PRADOS A. Violencia y estrés de aculturación. III Congreso Virtual de psiquiatría. 2002. Citado 12-12-2003. Disponible en htpp:/www. psiquiatria. com/interpsiquis 2002/5233.

3 O’FERRALL GONZALEZ C, CRESPO LINARES M, GAVIRA FERNANDEZ C, CRESPO BENÍTEZ J. Inmigración, ¿Estamos preparados los profesionales de la salud mental para este reto?. IV Congreso Virtual de psiquiatría. 2003. Citado 3-7-2003. Disponible en htpp:/www. interpsiquis. com/2003

4 ALARCÓN RD. Pasado, presente y futuro de la psiquiatría cultural. Monografías de psiquiatría. Año XII, nº 4, Julio-Sept. 2000. Aula Medica Ediciones.

5 ALONSO A, HUERGA H y MORERA J. Guía de atención al Inmigrante. SEMFYC. Madrid. 2003.

6 MARTINEZ MUIÑO, L. Salud Mental e inmigración. Capítulo 8. Guía de atención al Inmigrante. SEMFYC. Madrid. 2003.

7 GARCIA CAMPAYO J, ALDA DIEZ M. Problemas derivados de la inmigración. Retos para la psiquiatría y la Salud Mental en España. LOPEZ- IBOR ALIÑO JJ, GOMEZ PEREZ JC , GUTIERREZ FUENTES JA. Ars Médica. 2003.

8 JANSA JM, VILLALBI JR. La salud de los inmigrantes y la atención primaria. atención Primaria. 1995; 15(5): 320-327.

9 SALVADOR SANCHEZ I. La inmigración como proceso de duelo. Protocolo de psicoterapia breve centrada en su elaboración. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2001. Vol. XXI; 82: 57-64.

10 BIANCO G. grupo de trabajo “Salud Mental e Inmigración”, Metges del Mòn-Illes Balears. Noticias de Médicos del Mundo. 2003; 92: 17.

11 BERRA S, RAJMIL L, SERRA-SUTTON V. Proyectos en curso. Estudio de necesidades en salud de la población inmigrante en Cataluña. Informatiu. Agència d’Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques. 2003; 31:3-4.

12 MORTENSEN PB, CANTO-GRAAE E, McNEIL TF. Increased rates of schizophrenia among immigrants. Some methodological concerns raised by Danish finding. Psychol. Med 1997; 27; 813-20.

13 VEGA W, KOLODY B, AGUILAR-GAXIOLA S. Lifetime prevalence of DSM III-R. Psychiatric disorders among urban and rural Mexican Americans in California. Arch. gen. Psychiatry. 1988; 55; 771-8

14 ESCOBAR JL. Immigration and mental health: why are immigrants better off?. Arch. gen. Psychiatry. 1998. Sept; 55(9): 781-2.

15 TIZON JL. Migraciones y salud mental: recordatorio. Gaceta Sanitaria. L989 , 3(14), 527-29.

16 TIZON JL, SALAMERO M, PELLEJERO N, SAINZ F, ATXOTEGUI J, DE LA LAMA E. Migraciones y salud mental. Un análisis psicopatológico tomando como punto de partida la población asalariada de Cataluña. Barcelona, Promociones y Publicaciones Universitarias S. A. 1993.

17 ROMERA JM. Sociedad. El síndrome de Ulises. Disponible en http:/hispanoargentinos. com/noticiasjunio03/040603ELCORREODIGITAL. com. sindrome de Ulises. htm. Citado en Julio 2003.

18 ATXOTEGUI LOIZATE J, LAHOZ UBACH S, MARXEN E, ESPESO MONTAGUD D. Estudio de 10 casos de pacientes con el síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (Síndrome de Ulises). Actas Esp. Psiquiatr. 2003; 31(Núm. Extraordinario 1). VII Congreso Nacional de psiquiatría. Nº 114

19 ATXOTEGUI J. Migración y psicopatología desde la perspectiva de la atención Primaria. http:/www. meditex. es/elmedico/informes/informe/inmigracion. htm. Consultado en Julio 2003.

20 GRINBERG L, GRINBERG R. Migración y exilio. Madrid, Biblioteca Nueva, 1996.

21 SLUZKI CE. Social Network Processes during Migration and Relocation. Spain psicoterapia y Familia. Special 5th Congress. Issue 32-35, 1995.

22 BERRY JW, KIM V. Acculturation and Mental Health. In. P. Dasen, JW Berry, N Sarotious . (eds). Health and Cross-Cultural Pschology. Toward Applications. 1988. London. Sage.

23 LY PEN D. Capítulo 17. China. Guía de atención al inmigrante. SMMFYC. Novartis. Madrid. 2003.

24 Ley Orgánica 8/2000, de Reforma de la Ley Orgánica 4/2000, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España, y su integración social. BOE 22/12/2000, nº 307: 45. 508.

25 DOMINGUEZ MA, BOATAS ENJUANES F. atención psiquiátrica a inmigrantes en un Centro de Salud Mental. Actas Esp. Psiquiatr. 2003; 31 (Núm. Extraordinario 1). VII Congreso Nacional de psiquiatría. Nº 503.

26 RUIZ-FLORES BISTUER M, ZAPATA USABEL M, OLIVERA PUEYO FJ, LOU MUR S, PEREZ TAUSIA D, MONZON MONTES A. Descripción de la demanda de inmigrantes en un Centro de Salud Mental Infant