Trastorno antisocial de la personalidad.

Trastorno antisocial de la personalidad.

Insa Gómez FJ; Garay MJ; Galán Moreno F.

Psiquiatría Infantil. complejo Hospitalario Universitario de Badajoz.

Resumen

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es uno de los diagnósticos más frecuentes en psiquiatría Infantil. Con mucha frecuencia se acompaña de alteraciones conductuales que incluyen comportamientos psicopáticos. En este artículo revisamos la literatura sobre la evolución a trastorno de personalidad antisocial, describiendo los factores de riesgo y las estrategias preventivas para evitar esa perniciosa evolución.

Abstract

Hyperactivity and attention deficit disorder is one of the most frequent diagnoses in Child and Adolescent Psychiatry. It has a high comorbility with conduct disorders, which can include psychopathic behaviours. In this article we review the literature about the evolution to antisocial personality disorder, describing the main risk factors and the prevent strategies to avoid such a pernicious evolution.



Caso clínico

J. es un joven de 17 años, que es traído por los servicios sociales de la comunidad a la consulta de psiquiatría infanto-juvenil para valoración y tratamiento. Está internado en un centro de menores por robo con intimidación y lesiones, y el juez de menores vio oportuno que fuese evaluado por un psiquiatra infantil tras diversos problemas conductuales que está presentando en el centro.

Según los informes que aportan, J. ha sido un niño muy inquieto desde la cuna, y ya en la guardería necesitaba que estuviesen especialmente pendientes de él para que se mantuviera sentado, no se metiese con los otros niños, terminase sus dibujos, etc. Cuando iba a jugar a la calle raro era el día que no llegaba con heridas o moratones, y en dos ocasiones hubo que ponerle puntos de sutura por caídas desde altura, ambas sin traumatismo craneoencefálico.

La situación se mantuvo al empezar el colegio, y ya a los 10 años los resultados académicos eran muy malos. Los profesores decían que tenía capacidad pero no prestaba atención en clase, se distraía con cualquier cosa y si no estaban muy encima se podía a jugar con los compañeros y distraía al resto de la clase. Los padres opinaban que era un vago, intentaban castigarle pero sin éxito, aunque apuntan que los castigos eran muy erráticos, con frecuencia se los perdonaban cuando prometía que iba a cambiar y entre los padres no se ponían de acuerdo en la mejor forma de abordar el problema.

A partir de los 14 años pasaba más tiempo expulsado o haciendo novillos que en el colegio. Había renunciado a sacar un título escolar y quería ponerse a trabajar, sin aceptar que según la ley debía seguir escolarizado hasta los 16. En clase se dedicaba a interrumpir a los profesores y siempre que había un problema estaba él presente. También le relacionaron con un par de hurtos a un compañero y a un profesor. Parece que a esa edad ya llevaba tiempo fumando cannabis y consumiendo alcohol los fines de semana en cantidades importantes.

Sus mejores amigos eran chicos de barrios conflictivos, parte porque eran con quien él se sentía más a gusto y en parte porque los otros chicos rehusaban su compañía, porque siempre acababa metiéndose en líos. En casa no respetaba normas ni horarios, los padres se sentían cada vez más desbordados e intentaban hacer tratos con él dándole lo que les pedía (dinero sobre todo) a cambio de algo de tranquilidad.

A los 15 años empezó a probar heroína y cocaína mezcladas los fines de semana durante las juergas que se montaba con los amigos. Cuando el consumo se hizo más frecuente intentó primero pedir más dinero a sus padres y cogerles algo de vez en cuando del monedero, pero no era suficiente, por lo que empezó a hurtar en las tiendas. Un fin de semana uno de sus amigos retó a los demás a quién se atrevía a atracar a alguien por la calle. Como siempre, J. salió voluntario, y el robo con navaja fue un éxito: la víctima no se resistió y consiguieron una cantidad importante de dinero, que se fumaron ese mismo fin de semana.

En vista del resultado volvió a intentarlo unas semanas después, pero esta vez sí obtuvo resistencia, forcejearon, hirió a su víctima y le acabó pillando la policía mientras escapaba, por lo que fue puesto a disposición del juez de menores, que dictó internamiento en el centro de menores.

Introducción

El trastorno por Déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las patologías más frecuentes en las consultas de psiquiatría Infantil. Tal como se enuncia en el DSM-IV-TR, es un trastorno crónico de etiología desconocida que se caracteriza por la presencia de síntomas de inatención y/o de hiperactividad-impulsividad que están presentes desde al menos los siete años de edad en al menos dos áreas (por ejemplo, casa, escuela, relación con los iguales) y causan un deterioro significativo en esas áreas.

Con frecuencia son niños difíciles, su impulsividad les lleva a comportamientos disruptivos que provocan un importante deterioro en la vida familiar, social y académica del niño. Suelen estar presentes en todas las trastadas que hagan los niños de su clase, son frecuentemente expulsados del colegio, sacan resultados académicos por debajo de la media y aunque al ser extrovertidos y atrevidos pueden inicialmente ser líderes en su grupo acaban siendo rechazados por muchos de sus iguales y acaban relacionándose con otros niños problemáticos. Esta frecuente evolución acaba con harta frecuencia en consumo de drogas, realización de actos delictivos y conductas sexuales de riesgo. Acaban siendo por tanto adolescentes sin estudios académicos, relacionados con grupos marginales y con problemas con las drogas y en casos extremos, con la justicia.

Debido a esta evolución conductual, es frecuente la comorbilidad del TDAH con trastornos de conducta (TC) (hasta el 45%) y con trastorno oposicionista desafiante (TOD) (33%).

Ya en la vida adulta, la evolución referida puede acabar en un trastorno de personalidad antisocial (TPA). Este trastorno se caracteriza por la presencia de trastorno de conducta, junto con rechazo y violación de los derechos de los demás, que deben estar presentes desde al menos los 15 años de edad. Son muchos los autores que han tratado de poner en relación ambos trastornos, encontrando tasas más altas de TPA en población que había sido diagnosticada en la infancia de TDAH.

En este trabajo intentaremos compilar las evidencias que relacionan ambos trastornos, con especial atención a posibles factores, tanto biológicos como ambientales, que puedan favorecer el paso de uno a otro. Por último, mencionaremos las estrategias preventivas y terapéuticas que se encuentran en la literatura.

Aspectos biológicos

Existen evidencias de que la hiperactividad infantil sin trastorno de conducta puede ser genéticamente distinta del espectro de los trastornos de conducta.

Satterfield estudió los electroencefalogramas (EEG) y potenciales evocados auditivos (PEV) de 110 niños hiperactivos divididos en dos grupos según hubiesen irrumpido conductas delictivas o no, comparándolos con 76 controles en un estudio prospectivo. Los resultados fueron sorprendentes: los hiperactivos que no desarrollaron en la adolescencia conductas delictivas tenían EEG y PEV en la infancia con alteraciones estadísticamente significativas con respecto a los controles, pero los que sí desarrollaron conductas delictivas tenían EEG similares a los controles.

A la vista de estos resultados, el autor sugería la diferenciación entre un grupo de hiperactivos de causa biológica, con anormalidades electrofisiológicas y buen pronóstico en cuanto a TC, y un segundo grupo de pacientes con función cerebral normal en el que las alteraciones conductuales se deberían más a factores ambientales, lo que derivaría en más frecuencia de alteraciones conductuales.

La serotonina ha sido puesta en relación con comportamientos agresivos tanto en humanos como en animales, por lo que sería de esperar que hubiese diferencias en los niños agresivos. Los resultados son discrepantes, aunque tienden a apuntar a una baja función serotoninérgica en los niños agresivos, lo que podría facilitar la aparición de conductas antisociales.

Se ha hallado también un peor rendimiento cognitivo en los niños hiperactivos que presentan conductas antisociales, evidenciado por peores puntuaciones en las pruebas de memoria de trabajo, inhibición y planificación, así como una puntuación en las pruebas manipulativas del test de Weschler significativamente menor que en las verbales.

Estructura y psicopatología familiar

La familia parece tener una importante influencia en el desarrollo de TPA. El nivel global de salud mental en los miembros de la familia es más bajo en los pacientes que acaban desarrollando TPA.

Según Faraone, las familias de los niños con TDAH tienden a ser, con más frecuencia, más alteradas que en la población normal. Así, los padres de niños hiperactivos tienden a estar con más frecuente separados o divorciados (37% vs 14%, subiendo al 41% si además tenían TC comórbido). Este riesgo era mayor si alguno de los padres tenía diagnóstico de TPA. Sin embargo, hay también estudios que contradicen estos resultados.

Según Faraone un diagnóstico de TPA, alcoholismo o abuso de sustancias en los padres se correlaciona con la comorbilidad con TC o TOD en los niños con TDAH. Otro hallazgo fue que los familiares de pacientes con TDAH tienen más riesgo de presentar TDAH y trastornos del espectro antisocial (TC, TOD, TPA) que los familiares de controles sanos. Sin embargo, el riesgo de presentar conductas antisociales era sólo estadísticamente significativo si además de TDAH los pacientes tenían asociado un trastorno de dicho espectro, lo cual hace pensar que el TDAH por sí no incrementa el riesgo de trastornos del espectro antisocial, sino que sólo lo hace si tiene asociado dichos trastornos. Estos resultados les llevaron a plantearse si el TDAH con y sin trastornos del espectro antisocial asociado son dos categorías genéticamente distintas o si forman parte del mismo espectro, representando el segundo caso el extremo más grave, aspecto sobre el que volveremos más adelante.

En un estudio con 41 familias de niños con TDAH, Biederman y cols encontraron un riesgo mayor de comportamientos antisociales (TC, TOD y TPA) entre los familiares de niños con TDAH que además tenían TC o TOD. Estos resultados fueron replicados tres años después por los mismos autores.

Nigg estudió la psicopatología general de los padres de 80 niños diagnosticados de TDAH comparándolos con 52 controles sanos, y separando aquéllos en dos grupos según presentasen conductas antisociales o no. Ambos grupos de hiperactivos coincidían en mayores tasas de depresión en la madre en el pasado año. Las tasas de ansiedad generalizada en el último año y de episodio depresivo actual fueron muy altas, pero no alcanzaron la significación estadística. En cuanto a los padres, los de los hiperactivos tenían significativamente más diagnósticos de TDAH en la infancia, y los padres de niños con TDAH más TC o TOD asociado tenían significativamente más diagnósticos de ansiedad generalizada.

En cuanto a los rasgos de personalidad, las madres de hiperactivos puntuaron más en escrupulosidad, pero sin alcanzar la significación estadística. Los padres de niños con TDAH con TC o TOD asociados puntuaron significativamente más bajo en conformismo y más alto en neuroticismo e hiperactividad que los otros dos grupos.

El posterior análisis estadístico de los datos encontró que las dimensiones maternas que mejor se correlacionaban con la agresividad en el niño eran depresión mayor, ansiedad generalizada, neuroticismo, y conformismo. En cuanto a los padres las medidas que se correlacionaron fueron abuso o dependencia de sustancias y búsqueda de novedades.

Patterson encontró que la presencia de TPA en los padres se correlaciona con TPA en los hijos, pero no halló correlación entre el TPA en el padre y TDAH en la descendencia.

Estudios como los citados hasta ahora tienen la limitación de no poder distinguir si esta agregación familiar se debe a factores ambientales o genéticos, o a una mezcla de ambos. Es por tanto muy interesante el estudio de niños adoptados de Cadoret, que llegó a la conclusión de que de los cuatro factores estudiados en los padres biológicos (criminalidad o delincuencia, abuso de alcohol, problemas psiquiátricos y retraso mental), sólo el primero se correlacionaba con TPA en la vida adulta del hiperactivo adoptado, pero sólo cuando el niño se había desarrollado en un hogar de bajo estrato socioeconómico. En cuanto a la familia adoptiva, se correlacionaron los problemas psiquiátricos en la familia adoptiva con comportamientos agresivos en el niño.

La literatura por tanto no es uniforme, pero parece indicar un patrón de agregación en los trastornos antisociales, sin quedar clara la relación entre el TDAH en el niño y psicopatía en sus familiares.

Relación entre TDAH y TPA

Son muchos los trabajos que han tratado de estudiar el riesgo de padecer TPA en niños diagnosticados de TDAH.

En un estudio prospectivo, Gittleman et al siguieron a 101 varones entre 16 y 23 años que habían sido diagnosticados de hiperactividad en la infancia, comparándolos con 100 controles. Encontraron que un 27% de los pacientes presentaban criterios de TPA, frente a un 8% de los controles. Es sin embargo destacable que de dentro del grupo de hiperactivos, el 40% aún cumplía criterios de hiperactividad, y de éstos el 48% presentaba TPA, frente al 13% en los que no tenían TPA. Por tanto, en este estudio se hipotetizó que la persistencia de síntomas de hiperactividad parece ser el factor de riesgo más importante para presentar TPA en la vida adulta.
Similares resultados obtuvo el trabajo prospectivo de Weiss et al en que se siguieron 63 niños hiperactivos durante 15 años frente a 41 controles. De forma similar al anterior trabajo, encontraron que el 23% de los adultos (entre 21 y 33 años al final de seguimiento) que habían sido diagnosticados de hiperactivos presentaban diagnóstico de TPA, frente a un 2. 4% de los controles (p<0. 001).

También el estudio citado de Manuzza y cols encontró tasas muy parecidas: un 25% de sus 103 sujetos que habían padecido TDAH en la infancia cumplían criterios de TPA en la vida adulta, frente a un 8% de los sujetos que no habían sido diagnosticados de hiperactividad.

El studio de Money et al que comparaba 22 jóvenes de 21 a 23 años que habían estado diagnosticados de hiperactividad con sus hermanos, arrojó cifras de psicopatía aún mayores: el 45% de los hiperactivos cumplía criterios de TPA, frente al 18% de sus hermanos controles.

En un interesante estudio, Herrero y cols estudiaron de manera prospectiva durante 15 años una muestra de 66 pacientes hiperactivos, encontrando que al cabo de ese tiempo un 20% de los pacientes cumplían criterios de TPA. Este estudio tiene la particularidad con respecto a los demás de que incluye niñas, ninguna de las cuales desarrolló TPA.

Con la excepción del trabajo de Money, el resto coincide en presentar unas cifras de entre el 20 y el 25% de TPA en los antiguos hiperactivos. Es de notar que los trabajos citados están hechos en Norteamérica, donde la tasa de criminalidad es más alta que en nuestro país, por lo que consideramos que las cifras no son extrapolables, pero sí lo podrían ser las diferencias entre sanos e hiperactivos.

Factores de riesgo para pasar de TDAH a TPA

El factor de riesgo más importante para sufrir un TPA en la vida adulta por un paciente diagnosticado en la infancia de TDAH, parece ser el sexo. En efecto, el TPA es poco frecuente en la población femenina, y no se ha encontrado relación entre el TDAH y TPA en la población femenina.

El segundo factor de riesgo es la presencia de trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia. El grado de comportamiento antisocial en niños se ha visto como predictor de problemas similares en la adolescencia para los hiperactivos, y en la vida adulta para la población general. Incluso algunos autores han llegado a la conclusión de que el TDAH por sí solo, en ausencia de TOD, no predice la aparición posterior de un TC.

Herrero y cols puntualizan esta afirmación basándose en sus resultados. Dividió su muestra de 66 pacientes en cuatro grupos: los que no presentaron nunca conductas antisociales (24%), los que las presentaron desde la infancia a la vida adulta (30%), los que empezaron a presentar comportamientos antisociales pero pronto desaparecieron (18%) y los que los presentaron en la infancia o adolescencia pero no los mantuvieron en la adultez (26%). De los individuos del segundo grupo dos tercios (20% del total de la muestra) acabó presentando TPA en la vida adulta. Sin embargo, este autor incide en el hecho de que de todos los pacientes que presentaron un algún momento conductas antisociales (74%), sólo el, 27% acabó con el diagnóstico de TPA. De este modo, se puede afirmar que las conductas antisociales en los niños y adolescentes hiperactivos son condición necesaria, pero no suficiente para presentar un TPA en la vida adulta.

Lynam comparó los índices de psicopatía en 400 escolares de Pittsburgh dividiéndolos en cuatro grupos: hiperactivos, TC, ambos trastornos y ninguno. Los niños con TDAH y TC referían más conductas delictivas en los autoinformes y peores resultados en las pruebas de retraso de gratificación que los que sólo tenían TDAH o TC. Además, el grupo con ambas puntuaba significativamente más alto que los que sólo tenían TDAH en la Childhood Psychopathy Scale y en los informes de sus madres (esta diferencia no se encontró al comparar el grupo de TC con el de ambas patologías, lo que hace pensar que el TC sí se acompaña de psicopatía). Desgraciadamente, no comparó los pacientes que sólo tenían TDAH o TC entre sí ni con los normales, lo que nos hubiese dado información sobre si el comportamiento psicopático puede atribuirse más a uno de ambos trastornos o la sinergia entre ambos.

Recientemente Herpertz ha publicado un artículo en el que profundiza en la diferencia entre TDAH solo y con TC asociado, aunque desde una perspectiva no conductual sino electrofisiológica. Comparó 21 niños con TDAH solo, 26 con TDAH con TC asociado y 21 controles en cuanto a la reactividad autonómica y la respuesta electrodérmica a estímulos, factores ambos que se han asociado al TPA. Los niños con TDAH con TC comórbido, pero no los que sólo tenían TDAH, mostraron disminución de reactividad autonómica y rápida habituación en la respuesta electrodérmica a estímulos, mostrando un patrón electrofisiológico similar al de TPA.

La edad de aparición de las alteraciones conductuales y la frecuencia de las mismas se han correlacionado con el pronóstico, de forma que una edad más precoz y actos disruptivos más frecuentes se asocian a una mayor frecuencia de comportamientos antisociales en la vida adulta.

Dentro de las alteraciones de conducta, tienen especial valor predictivo aquellas relacionadas con agresividad y violencia. Cabe distinguir aquí dos tipos de agresividad. Por un lado, estaría la agresividad “impulsiva”, reactiva a un estímulo externo y que debido a debilidad de los sistemas inhibidores es difícil de controlar. Ésta sería la propia del TDAH, y es compatible con sentimientos de culpa una vez haya pasado el estado emocional intenso que la motivó. Por otro lado tendríamos la agresividad “premeditada”, que es fruto de un razonamiento y orientada a un fin, de forma que es posible diferirla para encontrar otro momento en que sea más oportuna en orden a la consecución de la meta. Ésta sería propia del TPA, en el que no hay sentimientos de culpa, pues si hubiesen estado presentes se hubiese evitado la acción violenta.

Las conductas antisociales en el TPA suelen empezar de forma lúdica, no dirigida a fines propiamente delictivos. Sería el ejemplo de las peleas entre compañeros sin daño físico importante, mentiras innecesarias, daño al mobiliario urbano o pequeños hurtos en tiendas más por disfrutar del placer de lo prohibido que por verdadera necesidad del objeto sustraído. Sería en un momento posterior cuando se daría el paso a conductas verdaderamente criminales, y en este paso juega un papel fundamental el ambiente en que se mueva el individuo, principalmente su círculo de amistades, y la existencia de consumo de drogas, que conlleva una continua necesidad de conseguir dinero. De no aparecer estos u otros condicionantes, es posible que el individuo con TPA nunca llegue a tener problemas con la justicia, si bien el patrón de relaciones (manipulación, abuso, humillación) le llevará a problemas con sus iguales allá donde esté: trabajo, familia, amigos, etc.

El aspecto que no queda claro es si la presencia sólo de TDAH sin TC también es factor de riesgo para padecer TPA. A favor de esta idea estarían los resultados del estudio de Satterfield que comparaba niños hiperactivos con y sin agresividad/conductas desafiantes con controles sanos, que encontró, como cabía esperar, una tasa de arrestos significativamente más alta en el grupo con agresividad/conductas desafiantes (43%), pero el grupo de TDAH sólo tenía un índice tres veces más alto que los controles (26% vs 8%).

Resultados contrarios aparecen en el estudio de Vitacco, en el que comparando 79 adolescentes varones de Texas halló correlación entre la impulsividad y psicopatía, pero no entre psicopatía e hiperactividad. En la misma línea está el estudio de Mannuzza y cols, que concluyó que si se comparaban sólo los sujetos de ambos grupos (hiperactivos y controles) sin trastorno de personalidad antisocial, las tasas de arrestos no tenían significación estadística (28 vs 16%). Además, dentro del grupo de hiperactividad, ningún sujeto sin TPA había estado encarcelado, frente a un 25% de los que sí tenía TPA.

Como ya se ha dicho, el TPA es poco frecuente en la población femenina y no se ha hallado relación entre el TDAH y el TPA en la población femenina, ni siquiera en presencia de conductas antisociales en la infancia o adolescencia. Sin embargo, dichas conductas sí se han asociado en mujeres a las personalidades dependientes y la presencia de somatizaciones en la vida adulta.

Un tercer factor de riesgo sería la persistencia del TDAH en la vida adulta. En el estudio citado de Mannuzza y cols se destaca que la persistencia de síntomas de hiperactividad a lo largo del estudio no estuvo relacionada con el índice de arrestos, pero el 50% de los sujetos estudiados que seguían cumpliendo criterios de TDAH cumplían también criterios para TPA, frente a un 17% de los que ya no cumplían criterios de TDAH.

El nivel socioeconómico no parece influir en el riesgo de presentar conductas psicopáticas o delincuentes, y tampoco el coeficiente de inteligencia se ha encontrado en relación con la irrupción de estas conductas.

Modelos explicativos

Lynam ha propuesto un continuum en el que la base de la psicopatía estaría en la modulación de respuesta y la dependencia de respuesta, que en un progresivo deterioro evolutivo llevaría a síntomas de hiperactividad, posteriormente a trastornos de conducta, y finalmente a psicopatía y criminalidad, pudiendo el niño o adolescente quedarse en cualquier punto intermedio de este peligroso camino. Según este autor, los niños con este síndrome empiezan con una continua búsqueda de recompensas de una actividad a otra (hiperactividad) sin atender a las indicaciones de sus padres (déficit de atención), y responden impulsivamente ante la proximidad de esas recompensas (impulsividad). A medida que van creciendo, la frecuente frustración de sus deseos por parte de los padres, profesores y compañeros lleva a síntomas leves de trastorno de conducta y rasgos de personalidad psicopáticos, pudiendo llegar a responder con agresividad ante estas negativas. Finalmente, en la vida adulta, los comportamientos de mentir, manipular e insultar a los otros se hacer se hacen más manifiestos. Sus experiencias negativas en el trato con los demás les hacen incapaces de empatizar y de tener sentimientos de culpa. Actúan de forma irresponsable e impulsiva persiguiendo sólo objetivos a corto plazo, sin percatarse de las consecuencias, con lo que caerán frecuentemente en actividades delictivas, sexualidad promiscua y rupturas conyugales.

Un planteamiento similar es el propuesto por Patterson, que arranca desde la temprana edad de 10 meses describiendo la interacción entre un bebé inquieto y un cuidador insensible a las demandas cognitivas y sociales del niño, que lleva al desarrollo de un niño manipulador y con pocas habilidades sociales, que pronto sufrirá el rechazo de sus iguales cuando comience la escolarización.

Para entonces ya tendrá también la etiqueta de hiperactivo. Para este autor, la diferencia entre el niño hiperactivo y el antisocial es que a este último la familia permite y puede incluso dar soporte a actos antisociales como robos, peleas, amenazas o explosiones de ira, mientras que las familias de los hiperactivos no consentirán esas conductas. De acuerdo con este autor, las familias de los futuros antisociales serían excesivamente blandas y condescendientes con el comportamiento inadecuado del niño.

Relación entre el TDAH y criminalidad

El TPA no es sinónimo de conductas delictivas, pero sí describe una personalidad que fácilmente caerá y recaerá en ellas, y la existencia de problemas legales es uno de los criterios diagnósticos en el DSM-IV-TR. De hecho, entre el 50 y el 85% de los presidiarios cumple criterios de TPA. La presencia de conductas criminales en antiguos hiperactivos puede ser por tanto otro indicador de posible evolución a TPA.

En un estudio prospectivo de Satterfield et al se compararon las tasas de arresto durante 8 años de una muestra de 110 varones adolescentes y 88 controles normales entre 14 y 21 años (media de 17) que vivían en Los Ángeles de California, diferenciando por clases sociales. Los resultados fueron que entre los hiperactivos habían sido arrestados al menos una vez el 58%, 36% y 52% (según clase social baja, media o alta, respectivamente), frente a una 11%, 9% y 2% de los controles sanos. De igual forma, el 45%, 25% y 28% de los hiperactivos (siguiendo la misma agrupación) había sido arrestado más de una vez, frente al 6%, 0%, y 0% del grupo control. Todas las diferencias entre hiperactivos y controles fueron estadísticamente significativas y las tasas de arresto dentro de dichas categoría no se diferenciaban estadísticamente según la clase social. Finalmente un 25% del total de hiperactivos estaba institucionalizado por conductas delictivas, frente a un 1% de la muestra global (p<0. 001).

Por el contrario, en un estudio similar de 10 años de seguimiento prospectivo, Hechtman et al estudiaron a 75 niños hiperactivos frente a 44 controles entre 17 y 24 años (media de 19) en Montreal (Canadá). Encontraron que en los cinco años precedentes al seguimiento los hiperactivos habían tenido más problemas con la justicia (47% vs 32%, p<0. 07), pero no durante el año precedente a la evaluación ni durante ésta.

Las diferencias entre ambos estudios se intentaron explicar por la mayor tasa de criminalidad en Los Ángeles en relación con Montreal y por otro lado porque en el segundo estudio hubo una pérdida de seguimiento del 28% de pacientes (frente a un 0% en el primer estudio), que puede enmascarar mayores tasas de criminalidad (pacientes que no acudieron a revisiones precisamente por los problemas con la justicia).
En otro estudio más modesto, Money et al comparó a 22 jóvenes de 21 a 23 años que habían estado diagnosticados de hiperactividad con sus hermanos, encontrando que el 41% de los hiperactivos había estado encarcelado alguna vez, frente al 5% de los controles.

Resultados similares se encuentran en el estudio prospectivo de Mannuzza y cols en que siguió a 103 varones hiperactivos de Nueva York de entre 16 y 23 años que habían sido diagnosticados de hiperactividad con déficit de atención a la edad de 6-12 años. Utilizando los registros oficiales de arrestos en lugar de autoinformes, como los estudios anteriores, encontró que era significativamente mayor en los hiperactivos la tasa de arrestos (39% vs 20%), condenas (28% vs 11%) y encarcelamientos (9% vs 1%).

Evolución del TPA

En la vida adulta, los que habían sufrido TDAH y desarrollan TPA tienen significativamente más diagnósticos psiquiátricos (90%), incluido el TDAH (70%), más incidencia de abuso o dependencia de alcohol (50¨%) y drogas (15%) y más pensamientos (aunque no intentos) suicidas (63%) que los que no desarrollan TPA.

Característicamente el uso y abuso de drogas empieza en todos los casos durante o después del inicio de los comportamientos antisociales, nunca antes.

Prevención y tratamiento

Algunos autores sugieren la necesidad de un especial seguimiento de los niños con TDAH, dado el riesgo de desarrollar importante psicopatología en la vida adulta, como sería un TPA. Así, Manuzza sugiere que dado que riesgos similares (un 25%, según hemos visto) para padecer enfermedades médicas importantes son monitorizados cuidadosamente, ese mismo cuidado sería recomendable en el seguimiento de niños con TDAH.

Otros autores sugieren que este seguimiento sólo sería necesario en aquellos hiperactivos que además tuviesen trastornos de conducta, pues son los que están en un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar TPA y criminalidad en la vida adulta.

El TPA es uno de los síndromes psiquiátricos más resistentes al tratamiento, y no se ha encontrado ninguna estrategia profiláctica o terapéutica efectiva Manuzza. Sin embargo, se ha encontrado que algunas intervenciones sobre los niños hiperactivos pueden disminuir el riesgo de desarrollar posterior trastorno de conducta que acabe en delincuencia, así como problemas de delincuencia juvenil, criminalidad en la vida adulta, alcoholismo, divorcio y desempleo.

Satterfield comparó la evolución en 9 años de 80 niños hiperactivos tratados con fármacos estimulantes solos frente a 50 tratados con psicoestimulantes más psicoterapia intensiva. Encontró que la media de arrestos en el grupo tratado sólo con estimulantes era de 1. 32, mientras que en la terapia combinada ser reducía a 0. 54, bajando a 0. 19 si ésta se había prolongado durante un período de dos a tres años (en ambos casos se alcanzó la significación estadística). Los hallazgos fueron similares al comparar estos tres grupos en cuanto al número medio de institucionalizaciones (0. 49, 0. 16 y 0. 00, respectivamente), porcentaje de arrestados por uno o más delitos (43%, 27% y 15%, respectivamente) y porcentaje de sujetos institucionalizados (22%, 8% y 0. 0%, respectivamente). Todos estos resultados alcanzaron la significación estadística. Sin embargo, cuando comparó los sujetos tratados sólo con estimulantes con los que habían estado en terapia combinada durante menos de dos años los resultados no alcanzaron la significación estadística, indicando que la terapia combinada sólo es efectiva si se mantiene a largo plazo. Desgraciadamente, este estudio carecía de un grupo control que no recibiese tratamiento, y tiene la importante limitación metodológica de que la asignación de tratamiento no fue aleatorizada.

Siguiendo el modelo de Patterson que hemos expuesto anteriormente, una medida fundamental sería conseguir patrones de disciplina más adecuados por parte de los padres. Estas medidas podrían llevarse a cabo bien a través de sesiones de terapia de familia bien mediante asesoramiento educativo de los padres, de forma individual o en grupo. Como toda medida educativa, será tanto más efectiva cuanto más precozmente se lleve a cabo, pues a partir de la adolescencia la probabilidad de éxito de un cambio de patrón educacional es muy reducida.

Conclusiones

Son muchos los estudios que relacionan el TPA con un diagnóstico de TDAH en la infancia. Sin embargo, un estudio más a fondo muestra que la relación está mediada fundamentalmente por la coexistencia de un TC o un TOD en el niño. El TDAH con algún tipo de TC asociado parece ser un subtipo más grave, con posibles marcadores biológicos y un peor pronóstico. La correlación entre el conjunto TDAH-TC y el TPA es más fuerte cuanto antes hubiesen las alteraciones conductuales, y se ve potenciada si se mantiene el TDAH después de la adolescencia.

La relación entre el TDAH sin TC y el TPA no está clara. Tampoco se ha podido asociar a otros factores como la capacidad intelectual o el nivel socioeconómico.

Dado el mal pronóstico del TPA una vez establecido, se hacen necesarias medidas preventivas adecuadas. En este sentido, parece que no sería necesario incluir en esta monitorización a todos los pacientes diagnosticados de TDAH, sino aquellos que tuviesen TC comórbido. El tratamiento debe incluir farmacoterapia y psicoterapia a largo plazo (mínimo dos años) para ser efectivo. También son útiles las medidas basadas en la familia: reforzamiento de límites y establecimiento de normas claras.

Como limitaciones a este trabajo encontramos que al haber recopilado bibliografía fundamentalmente americana los porcentajes de criminalidad y psicopatía que se ofrenden no son en absoluto extrapolables a otros países, lo que probablemente amortigüe el impacto de los resultados si se replicasen en nuestra comunidad.

Por otro lado, no hay uniformidad total en los diagnósticos entre las distintas publicaciones, pues se encuentran diagnósticos con criterios DSM-III, DSM-IIIR y DSM con diagnósticos genéricos de hiperactividad o déficit de atención basados en distintas escalas.

Por último, la mayoría de los estudios que hemos encontrado se limitan a muestras de varones, lo que deja en interrogante el riesgo de las niñas para padecer estos trastornos, que si bien parece ser menor está lejos de ser inexistente.

El gran impacto social y familiar de estos trastornos hace necesario el esfuerzo por estudiar el riesgo de nuestros pacientes hiperactivos de evolucionar a TPA, junto con el establecimiento de las medidas preventivas adecuadas.

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