Concepto y evaluación del craving: Aplicaciones en el trastorno por dependencia de cocaína.

Concepto y evaluación del craving: Aplicaciones en el trastorno por dependencia de cocaína.

Enric Bañuls.

Unitat de Conductes Adictives. Departament de Psiquiatria. hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Resumen

La palabra inglesa ‘craving’ se traduce en nuestra lengua como deseo, ansia o anhelo (1). En el campo de las drogodependencias este término ha sido utilizado para referirse al intenso deseo de consumir la substancia propio de un paciente que presenta problemas de consumo de substancias (2). El concepto de ‘craving’ dista de ser homogéneo. Isbell (1955) diferencia entre al menos dos componentes del ‘craving’: el ‘craving’ fisiológico o no simbólico y el ‘craving’ psicológico o simbólico. El primero de ellos señalaría el componente somatovisceral del ‘craving’ y prevalecería en la etapa inmediatamente posterior al cese del consumo de la substancia o abstinencia aguda. El segundo reflejaría la experiencia subjetiva del deseo y primaría en las etapas posteriores al cese inmediato del consumo de la substancia denominadas de abstinencia prolongada o deshabituación (3).

Desde su aparición en el contexto del síndrome de abstinencia a opiáceos, el concepto de ‘craving’ ha atraído la atención de las principales formulaciones teóricas en el campo de las conductas adictivas. El ‘craving’ ha constituido un elemento clave en la explicación de la pérdida del control sobre el consumo y de las recaídas planteada desde el modelo de enfermedad. Las teorías cognitivas posteriores han desplazando a dicho concepto de este papel principal, desarrollando nuevas conceptualizaciones del mismo (4).

En la actualidad el fenómeno del ‘craving’ se interpreta a la luz de tres perspectivas diferentes: la psicobiológica, los procesos de condicionamiento y las teorías cognitivas. Cada una de ellas aporta sus propios mecanismos explicativos diferenciales aunque existen ciertos puntos de convergencia entre unas y otras. En conjunto las explicaciones provinentes de estas tres fuentes aportan una visión más exhaustiva del fenómeno.



Teorias explicativas del "craving" : La perspectiva psicobiologica

Desde la psicobiología el ‘craving’ se entiende como secundario a la intervención de procesos biológicos de adaptación neuronal a la presencia continua de la substancia. Estos procesos de neuropadaptación tendrían lugar fundamentalmente a nivel de los circuitos meso-límbico-corticales responsables del refuerzo producido por las drogas (4). Dentro de este marco destacan las teorías de la Sensibilización de Incentivo de Robinson y Berridge y de Disregulación Hedónica Homeostática de Koob y Le Moal.

La teoría de la Sensibilización de Incentivo se basa en la diferencia existente a nivel motivacional entre los conceptos de ‘liking’ y ‘wanting’. Así en el proceso de desarrollo de un trastorno adictivo, los individuos en un principio consumen drogas porque buscan los efectos reforzantes de la substancia (‘liking’). Conforme avanza la adicción los pacientes dejan de consumir drogas debido a sus efectos placenteros y lo hacen impelidos por una fuerte necesidad (‘wanting), de ahí la pérdida de control sobre el consumo y el alto índice de recaídas. El ‘wanting’ o fuerte necesidad de consumir drogas que propone dicha teoría equivaldría al fenómeno del ‘craving’(5, 6, 7).

Robinson y Berridge proponen que el proceso subyacente a esta transformación en la motivación del uso de substancias es un proceso de sensibilización, de saliencia de incentivo. En otras palabras, el consumo repetido de la cocaína haría que los circuitos neuronales implicados en las respuestas de incentivo se activasen con mayor facilidad. De hecho los autores aportan datos, fundamentalmente de investigación con animales, que demuestran una sensibilización en las vías dopaminérgicas meso-límbico-corticales ante la exposición, preferencialmente intermitente, a estimulantes(6, 7).

La teoría de la Disregulación Hedónica Homeostática de Koob y Le Moal es un modelo psicobiológico general comprehensivo del conjunto de cambios que conlleva el desarrollo de una drogodependencia (8).

Esta teoría engloba asimismo la teoría de la Sensibilización de Incentivo de Robinson y Berridge anteriormente comentada.

El modelo parte de la teoría del proceso Oponente de Solomon y Corbit que explica las reacciones que se producen en el organismo ante los estímulos o acontecimientos que alteran el estado de ánimo del sujeto (9).

Asume que el organismo busca mantener un estado de equilibrio, de homeóstasis. Así pues ante cualquier estímulo que altera el estado de ánimo del individuo éste opone un estado opuesto que contraresta el efecto causado por la primera acción. En el caso de las drogas – que son potentes euforizantes – su consumo inicial genera dos respuestas : una respuesta A más rápida en desarrollarse que da lugar a un estado placentero y una respuesta B, mas lenta y de valencia negativa, que equilibra los efectos de la primera permitiendo al organismo recuperar el equilibrio. Con el consumo continuado de substancias la respuesta A va haciéndose cada vez más pequeña mientras la respuesta B incrementa en intensidad y duración (9).

De lo anterior se deduce que el consumo de substancias en un inicio se sustenta por los efectos reforzantes que tiene sobre la persona. Ahora bien, conforme se va desarrollando la dependencia, la respuesta A se hace más pequeña y la B más intensa y prolongada. Así, con el tiempo el sujeto empezará a experimentar un estado de disforia cada vez más intenso y duradero apareciendo una segunda motivación del consumo de substancias: el alivio del malestar emocional o refuerzo negativo (9).

En conformidad con los postulados de la teoría del proceso Oponente, para Koob y Le Moal el consumo de drogas en las personas que finalmente llegan a desarrollar un trastorno adictivo sigue un proceso evolutivo en el que se suceden un conjunto de alteraciones biológicas en cascada las cuales van dando lugar a la aparición progresiva de los diferentes síntomas que caracterizan el trastorno adictivo. Estas alteraciones acumuladas reflejan cambios en el organismo a los que subyacen procesos de adaptación neuronal a la presencia continua de la droga. Más concretamente mecanismos de sensibilización y contraadaptación neuronal, los cuales se activan en diferentes momentos a lo largo del proceso evolutivo.

Estos cambios configuran un proceso de adaptación alostática en que el organismo, para hacer frente a demandas externas que sobrepasan sus recursos, entra en un estado de desequilibrio mantenido de consecuencias negativas para su propio bienestar. El desarrollo de estas adaptaciones produce una disregulación progresiva de la experiencia hedónica del sujeto- la espiral del distress- que da lugar a un estado de anhedonia el cual repercute a su vez en la motivación del sujeto para seguir consumiendo, potenciando el ciclo adictivo (8).

Figura 1. Principales cambios producidos por el ciclo adictivo. Adaptado de Koob y Le Moal (8)


De forma necesariamente simplificada las principales etapas que se sucederán serán las siguientes (8) [Figura 1]:

La primera adaptación significativa es el incremento en la saliencia de incentivo de la droga tras exposiciones repetidas del sujeto a ésta. Este cambio da lugar al ‘wanting’ – ‘craving’ – anteriormente descrito que lleva al consumo compulsivo. Detrás de este fenómeno los autores hipotetizan la intervención de procesos de sensibilización neuronal que dan lugar a una hiperactividad del funcionamiento dopaminérgico mesolímbico. Esta sensibilización podría mantenerse a largo plazo mediante incrementos en la secreción de glucocorticoides.

El siguiente cambio significativo tendría lugar cuando se ponen en marcha los procesos de contraadaptación en los circuitos que regulan la experiencia hedónica del sujeto. Esta contraadaptación se produce fundamentalmente en el funcionamiento de las vías de la recompensa dando lugar a un estado de disregulación hedónica – con anhedonia, malestar subjetivo o ‘distress’- fruto de una elevación en el umbral de recompensa del sujeto. Aunque los cambios descritos tienen lugar fundamentalmente a nivel de las vías de la recompensa también se producen con el tiempo otros cambios como son la activación de una respuesta de estrés y de cambios en los circuitos tálamo-cortico-estriatales responsables de los fenómenos obsesivo-compulsivos de la adicción. Estos cambios en conjunto y en particular los producidos a nivel de la experiencia hedónica aumentan la vulnerabilidad del sujeto al consumo de la substancia potenciando el ciclo adictivo.

En la etapa final del ciclo adictivo la neurobiología de una persona gravemente dependiente a una substancia es diferente a la de una persona no dependiente. Así la persona gravemente dependiente además de los cambios en el umbral de su respuesta hedónica, del estado de ánimo negativo y de una respuesta de estrés presentará una sensibilización a la droga y a los estímulos asociados a ésta lo cual lo hace aun más vulnerable a la recaída. Este estado de cosas se corresponde con los datos procedentes de la investigación con neuroimagen en pacientes adictos abstinentes (10). En este punto los autores hipotetizan descensos en el funcionamiento dopaminérgico y serotoninérgico del individuo así como a nivel opioide. Además de un incremento en los neurotransmisores implicados en la respuesta de estrés.

En resumen, según esta teoría la motivación subyacente al consumo mantenido de la substancia en el paciente dependiente se encuentra en un estado de necesidad asociado a un descenso en el umbral de respuesta hedónica producto de una ruptura en su adaptación homeostática, una ruptura alostática. La sensibilización aquí juega un papel menor en la espiral de ‘distress’ pero un papel importante en desencadenar el inicio de la vulnerabilidad - la pérdida de control sobre el consumo – y en el proceso de recaída. De hecho una persona con dependencia puede definirse como siempre sensibilizada a los estímulos relacionados con la droga objeto de abuso (8).

Las teorías psicobiológicas comentadas no niegan la efectividad de las estrategias psicológicas para afrontar el ‘craving’ aunque ponen el énfasis en las intervenciones biológicas. La propuesta de Koob y Le Moal defiende aquellas intervenciones que incidan en los mecanismos biológicos subyacentes al proceso de disregulación afectiva – como la metadona en el caso de la adicción a opiáceos – y al de saliencia de incentivo, como es el caso de la naltrexona en el alcoholismo (8).

Robinson y Berridge afirman que los procesos biológicos subyacentes a la sensibilización son hoy por hoy irreversibles, insistiendo por tanto en el potencial de aquellas intervenciones psicosociales que dan lugar a cambios en el estilo de vida del paciente(7).

Teorias explicativas del "craving": El condicionamiento

Desde la perspectiva del condicionamiento el ‘craving’ se entiende como una respuesta condicionada que se produce cuando el sujeto adicto se expone a estímulos que quedaron asociados en el pasado a la conducta adictiva. Es decir: de búsqueda y consumo de la substancia.

Desde este marco teórico, pues, se entiende que cuando el sujeto se halle expuesto a situaciones relacionadas en el pasado con su conducta adictiva éste experimentará una respuesta condicionada: el ‘craving’ el cual a su vez motivará la respuesta de búsqueda y/o consumo de la substancia. La diferencia entre las diversas teorías de condicionamiento está en la valencia de la respuesta condicionada que elicitan las situaciones asociadas al consumo. Algunas teorías defienden que esta respuesta condicionada es aversiva, parecida al síndrome de abstinencia (Abstinence-like). Otras explicaciones defienden que la respuesta condicionada incitada por la exposición a situaciones asociadas al consumo es una respuesta de características apetitivas, de efectos parecidos al consumo real de la substancia (Drug-like). En el primer caso el consumo de la substancia, la recaída se producirá por refuerzo negativo, en el segundo por una conducta de acercamiento o de refuerzo positivo (11).

Existen fundamentalmente tres acercamientos que entienden el ‘craving’ como una respuesta condicionada (3, 12):

La teoría de la Abstinencia condicionada de Wikler propone que las respuestas de los pacientes ante estímulos relacionados con el consumo se asemejan al estado de abstinencia (Withdrawal like). De hecho indica que esto se produce por un proceso de condicionamiento clásico mediante el cual el tiempo inmediatamente posterior a una ingesta alcohólica, cuando el paciente empieza a experimentar una bajada en los niveles de alcoholemia y a tener sintomatología de abstinencia, los estímulos relacionados con el consumo - el olor de la bebida favorita, la visión de ésta, etc. . - se asociarán a la respuesta indondicionada de abstinencia quedando condicionados. Así, más adelante, estos estímulos elicitarán una respuesta condicionada similar a la de abstinencia la cual motivará – por refuerzo negativo- la recaída en un intento de aliviar la respuesta condicionada de abstinencia experimentada (3, 12) [Figura 2].

Figura 2. modelo de ‘craving’ de abstinencia condicionada de Wikler. Adaptado de (12)


La teoría del condicionamiento de la Respuesta Compensatoria se basa en la teoría de la respuesta compensatoria de Siegel proponiendo una formulación similar a la de Wikler. Según esta explicación la respuesta condicionada tipo abstinencia no se debe a que los estímulos relacionados con el consumo quedasen asociados a un estado de abstinencia . La teoría de la respuesta compensatoria hipotetiza que los estímulos asociados contingentemente a la administración de la droga elicitan respuestas condicionadas que son de naturaleza opuesta a los efectos incondicionados de la droga. Estas respuestas condicionadas serían responsables del fenómeno de la tolerancia condicionada cuando el sujeto se encuentra bajo la influencia de la substancia y de la respuesta condicionada tipo abstinencia cuando la droga no está presente (3, 12).

El impacto motivacional de estas respuestas condicionadas son los mismos en esta propuesta que en la de Wikler de Abstinencia Condicionada: el adicto tomará la droga para aliviar un estado de ‘craving’ de valencia negativa (3, 12).

Así ambas formulaciones la de Abstinencia Condicionada y la de la Respuesta Compensatoria difieren únicamente en cuanto a la naturaleza de la asociación que se establece entre los estímulos asociados al consumo y los efectos de la droga. En el modelo de Wikler los estímulos relacionados con el consumo son asociados a un estado de abstinencia. En el de la respuesta compensatoria estos estímulos quedan asociados al consumo de la droga y a sus consecuencias directa, elicitando posteriormente una respuesta compensatoria opuesta a los efectos de la substancia (12).

De hecho las dos teorías explican la motivación del consumo siguiendo la teoría de los Dos Procesos (Mowrer) (12). Según esta teoría los estímulos asociados a las situaciones de consumo quedaran relacionados mediante condicionamiento clásico bien al consumo bien a la abstinencia – según la teoría - dando lugar posteriormente a una respuesta condicionada de valencia negativa – respuesta compensatoria o tipo-abstinencia respectivamente - que consiste en un estado emocional negativo. Por otro lado, por un proceso de condicionamiento instrumental de refuerzo negativo , el sujeto aprenderá que la conducta de consumo alivia el malestar emocional, dando lugar a una respuesta primero de escape y luego de evitación.

En el campo del aprendizaje se han propuesto nuevas formulaciones de la teoría de los Dos Procesos que son revisadas en otro lugar por Tiffany (12).

El modelo de condicionamiento Apetitivo de Stewart, De Wit y Eikelboom parte de la observación de los autores de que la experiencia de ‘craving’ en ocasiones es placentera, especialmente en el caso de las drogas estimulantes (3, 12). Así proponen que los estímulos relacionados con el consumo de substancias se asociarán a la respuesta placentera incondicionada producida por dicha substancia y que más adelante darán lugar a una respuesta condicionada de características apetitivas, parecida a la producida por la droga (Drug-like) (3, 12).

Teorias explicativas del "craving": Propuestas cognitivas

Tiffany define el ‘craving’ como la experiencia subjetiva responsable del consumo. Esta definición remite a la concepción del craving como categorización cognitiva de un estado motivacional (3).

Los Modelos explicativos que vamos a exponer a continuación, procedentes del campo de la psicología cognitiva, se caracterizan entre otras cosas por cuestionar el papel central del ‘craving’ en la explicación del consumo de substancias subordinándolo a variables de tipo cognitivo.

El primero de ellos es el modelo de aprendizaje Social de Marlatt y Gordon quienes desarrollan un modelo cognitivo de la recaída y la prevención de recaídas que constituye uno de los principales pilares del tratamiento psicológico en el campo de las adicciones. Aunque esta formulación es fundamentalmente una conceptualización de la recaída también proporciona un marco comprensivo del ‘craving’ y de su papel en la recaída (13).

En primer lugar Marlatt diferencia entre los fenómenos de lapsus y recaída (‘lapse’ y ‘relapse’). El primero es aquel consumo que constituye una desviación del compromiso de mantener la abstienencia adquirido por el sujeto. El segundo, la recaída, consiste en un retorno a patrones de consumo compulsivo anteriores a la abstinencia. Para que se produzca recaída debe haber un primer consumo pero del primero no se sigue necesariamente la ocurrencia de la recaída. Que un primer consumo tras un período de abstinencia se convierta en una recaída depende de una serie de procesos cognitivos que van mas allá del alcance de este capítulo. Sí comentaremos los mecanismos que subyacen a un primer consumo, pues son necesarios para entender el concepto de ‘craving’ de Marlatt (13).

Para Marlatt toda recaída tiene un precipitante. El modelo de Marlatt postula la existencia de una serie de circunstancias precipitantes potenciales desencadenantes del consumo y por tanto situaciones de alto riesgo de recaída, que se recogen en una taxonomía dividida en dos grandes categorías: circunstancias intrapersonales o ambientales y circunstancias interpersonales. Marlatt destaca tres de ellas como principales antecedentes de la mayoría de recaídas. Una intrapersonal o ambiental (los estados emocionales negativos) y dos interpersonales (conflicto interpersonal y presión social para consumir). La taxonomía de Marlatt tambien incluye el ‘craving’ entre los potenciales precipitantes de recaída (13, 14).

Los desencadenantes son condiciones necesarias pero no suficientes para que se de un consumo tras una etapa de abstinencia. Para que se produzca un primer consumo la situación de alto riesgo debe ir acompañada de una serie de cambios en las creencias del sujeto. Más concretamente en las creencias sobre sus capacidades y en las expectativas del sujeto sobre su actuación futura (13).

La probabilidad de un primer consumo en una situación de alto riesgo incrementará si ante ésta el individuo no pone en práctica una estrategia de afrontamiento adecuada a la misma (13). La probabilidad del primer consumo será aun mayor si la falta de aplicación de la estrategia de afrontamiento se acompaña de un descenso en las expectativas de autoeficacia de éste. Las expectativas de autoeficacia son las expectativas de la persona sobre sus capacidades para afrontar adecuadamente una determinada circunstancia. En el caso de los pacientes con un trastorno adictivo abstinentes, la posesión de estrategias de afrontamiento y su aplicación exitosa ante diversas circunstancias de alto riesgo incrementan sus expectativas de autoeficacia, es decir su percepción de control sobre la conducta de consumo de la substancia. Inversamente, la falta de aplicación de una estrategia de afrontamiento ante una circunstancia de alto riesgo puede disminuir las expectativas de autoeficacia del sujeto(13). La probabilidad de que se produzca un consumo se incrementará hasta hacerse máxima si además de lo anteriormente comentado la persona , fruto de su experiencia pasada con la substancia, alberga expectativas sobre los efectos reforzantes del consumo en esta situación concreta, las denominadas expectativas de resultado positivas (13) [Figura 3].

Figura 3. Factores cognitivos que influyen en el ‘craving’ en el modelo de Marlatt. Adaptado de (13)


En conclusión, en el modelo de Marlatt el ‘craving’ es una situación desencadenante del consumo. Aquí se comprehende tanto el ‘craving’ ligado a síndrome de abstinencia como el situacional, tanto el ‘craving’ tipo-abstinencia como el craving apetitivo. Según este modelo el ‘craving’ también se produce ante cualquier situación de riesgo respecto a la cual el sujeto presente bajas expectativas de autoeficacia.

Además Marlatt identifica un nuevo componente del ‘craving’ de tipo cognitivo: las expectativas del efecto reforzante de la substancia. Asimismo, Marlatt desplaza al craving del lugar central que le había atribuido en la motivación del consumo el modelo de enfermedad (14).

El modelo de prevención de recaídas de Marlatt da orígen al modelo cognitivo-conductual de tratamiento de los trastornos adictivos. A nivel del craving el autor propone dos tipos fundamentales de intervenciones (13):

- Intervenciones cognitivas (13):

Registro y análisis de las situaciones en que se produce el ‘craving’.

Análisis de las expectativas del paciente sobre los efectos de consumir la substancia en las diferentes situaciones de riesgo.

Reestructuración de las creencias del sujeto sobre el ‘craving’ promoviendo una visión de este como un fenómeno normal, cuya aparición no implica que se haya de realizar necesariamente un consumo y que desaparecerá con el tiempo, si no se cede a la tentación de consumir.

Hacer presentes en el momento en que aparezca el craving las consecuencias negativas a largo plazo del consumo.

- Intervenciones conductuales (13):

La ejecución de estrategias de afrontamiento adecuadas en las situaciones de alto riesgo.

Evitación, control de estímulos.

Distracción y realización de actividades alternativas.

Exposición a estímulos. Una teoría que merece la pena comentar tanto por su aceptación como porque sirve de base para la construcción de uno de los principales instrumentos de medida del ‘craving’ es la teoría del Procesamiento Cognitivo de Tiffany (3, 4, 15).

Esta teoría entiende el ‘craving’ como un epifenómeno, no relacionado causalmente con el consumo (3, 4, 15).

Es una teoría que se basa en la diferencia establecida, en el ámbito de la psicología cognitiva, entre procesos cognitivos automáticos y controlados(3, 4, 15). Los primeros subyacen a aquellas conductas que responden a situaciones conocidas, que tenemos sobreaprendidas y que por tanto realizamos de manera estereotipada, sin esfuerzo cognitivo y casi sin ser conscientes de ello. Los segundos se encargan de aquellas conductas que responden a situaciones novedosas, que realizamos con esfuerzo y de forma voluntaria (3, 4, 15).

Los procesos cognitivos no automáticos o controlados se activan en tres circunstancias principales (15):

- La adquisición de cualquier tipo de capacidad típicamente requiere, al menos durante las primeras fases de su aprendizaje, algún grado de procesamiento no automático. Luego con la práctica la regulación de estas capacidades es transferida a formas de control automáticas.

- En ocasiones, cuando secuencias de acción altamente automatizadas encuentran obstáculos inesperados a su realización, es necesaria la activación de procesos no automatizados para superarlos. El ejemplo típico es el del profesor despistado que sale de su clase absorto en sus pensamientos y que emprende el camino hacia su casa hasta que al cruzar una calle es sorprendido por el claxon de un coche que ha estado a punto de atropellarlo. Esta situación requiere la activación de procesos no automáticos para manejar el problema que se presenta.

- También está ampliamente aceptado el hecho de que se requiere la intervención de procesos no automáticos para impedir o inhibirla ejecución de secuencias automáticas de respuesta cuando se producen cambios en las demandas de la situación. Un ejemplo de esto se produce cuando cogemos un texto e intentamos contar el número de comas y puntos de éste sin leer su contenido. Resulta imposible realizar ésto sin leer al menos alguna palabra del texto. La explicación es que la lectura es una tarea altamente automatizada de manera que se necesita un alto esfuerzo de concentración para inhibir su realización . En este fenómeno, precisamente, se basa el test de Stroop de atención selectiva.

Cabe destacar que los procesos cognitivos automáticos y controlados son diferentes aunque existe transferencia entre unos y otros. Así la primera vez que aprendemos a hacer alguna conducta compleja – por ejemplo conducir - utilizamos procesos controlados, una vez ya la conocemos y la hemos incluido en nuestro repertorio pasa a ser regida por procesos automáticos (15).

Figura 4: modelo de Procesamiento de la información de Tiffany. Adaptado de (3)


Según la teoría de Tiffany las conductas de búsqueda y de consumo de substancias en los pacientes adictos estarían regidas fundamentalmente por procesos automáticos. La presencia de ‘craving’ indicaría la intervención de procesos controlados (4, 15) [Figura 4].

Según la teoría el ‘craving’ aparecerá únicamente en dos situaciones (4, 15):

- Cuando el sujeto quiere consumir pero encuentra obstáculos para realizarlo. Es el ejemplo del alcohólico que encuentra todos los bares cerrados un día de fiesta. O el del fumador compulsivo que descubre que está sin tabaco un día de madrugada. Esta situación necesita de la activación de sus recursos cognitivos no automáticos para encontrar una solución al problema y proporcionarse la substancia. En un momento así el paciente adicto experimentará ‘craving’.

- Cuando el paciente quiere mantenerse abstinente e intenta impedir la realización de la secuencia automática de búsqueda y consumo de la substancia.

Las intervenciones sugeridas desde el modelo de ‘craving’ de Tiffany no van dirigidos a aliviar la experiencia de ‘craving’ sino a incrementar las probabilidades de que el paciente pueda bien evitar bien bloquear la ejecución de las respuestas automáticas de consumo de la substancia (4).

Así para Tiffany las intervenciones psicológicas efectivas para el ‘craving’ deben (4):

- Centrarse en los estímulos que desencadenan las rutinas automáticas de consumo. Teniendo en cuenta que evitarlas siempre es imposible

- Trabajar para incrementar los recursos del paciente para impedir la ejecución de las conductas automáticas de consumo.

El autor parte de la idea de que cuando las capacidades de procesamiento controlado del paciente se encuentran sobrecargadas este es más vulnerable a la activación de las rutinas automáticas de consumo. Por tanto proponen intervenciones dirigidas a disminuir las demandas sobre las capacidades de procesamiento controlado del paciente. En esta línea se inscriben las técnicas de manejo del estrés y de las emociones pues cuando el paciente se encuentra en un estado de estrés intenso o de malestar emocional sus recursos de procesamiento controlado están sobrecagados haciéndolo más vulnerable a la recaída (4).

Cuestionarios de evaluacion del "craving" de cocaina.

En el ámbito del trastorno por dependencia de cocaína existen, actualmente, diversas medidas autoadministradas adaptadas al castellano que permiten cuantificar la intensidad, frecuencia y/o componentes del ‘craving’ de cocaína. Estas pruebas difieren tanto en sus características como en la conceptualización del ‘craving’ en la que se fundamentan.

De aquí en adelante se comentan las características de los principales instrumentos para la evaluación del ‘craving’ de cocaína existentes en nuestro marco cultural, siguiendo la revisión hecha por Trujols y Tejero (16). Así, en las próximas páginas hablaremos de los siguientes cuestionarios:

El inventario de Situaciones Relacionadas con el Consumo de drogas (IDTS) de Annis y Martin (16, 17, 18).

El cuestionario de Situaciones de Alto riesgo para el consumo de cocaína (CHRSQ) de Michalec (16, 19)

La escala de Predicción de la Recaída (RPS) de Beck (16, 20).

Las Escalas Analógico-visuales de valoración del Craving de cocaína (MCCS, STCCRR) (16, 21, 22).

El cuestionario de Craving de cocaína (CCQ) de Tiffany (16, 23, 24).

El cuestionario de Craving de Weiss (16, 25, 26, 27).

Y la escala de Componentes Obsesivo-compulsivos de la Dependencia de cocaína de Yale-brown (16, 28).

El primer cuestionario de la ordenación propuesta arriba es el inventario de Situaciones relacionadas con el consumo de drogas (IDTS) de Annis y Martin (16, 17, 18).

Este cuestionario es específico para drogas ilegales, no solo para la cocaína. Es un autoinforme de 50 ítems basado en la taxonomía de situaciones de alto riesgo desarrollada por Marlatt y Gordon (13).

Tal y como se comenta en el apartado sobre las explicaiones cognitivas del ‘craving’, Marlatt y Gordon desarrollaron una taxonomía de las diferentes situaciones potencialmente precipitantes de recaída en base a la información aportada por los pacientes recaídos al ser entrevistados sobre las causas de su recaída (13).

La taxonomía de Marlatt y Gordon está dividida, en un primer nivel, en 2 tipos de situaciones: las intrapersonales o ambientales y las interpersonales.

Dentro de las intrapersonales o ambientales se incluyen:

1- Los Estados Emocionales Negativos: que a su vez se subdividen en los estados de frustración o ira y otras emociones desagradables.

2- Los Estados Emocionales Positivos.

3- El Malestar Físico: que se subdivide a su vez en malestar físico asociado al consumo de substancias – como el síndrome de abstinencia y el ‘craving’ ligado a síndrome de abstinencia – y malestar físico de otro tipo.

4- Las situaciones en que el paciente Comprueba el Control sobre la conducta adictiva.

5- Y las Urgencias o Tentaciones para consumir: que hacen referencia al ‘craving’. Estas situaciones se subdividen a su vez en ‘craving’ ligado a situaciones ambientales relacionadas con el consumo y en ‘craving’ no ligado a situaciones relacionadas con el consumo de substancias.

Dentro de la categoría de situaciones interpersonales se incluyen:

1- Las situaciones de conflicto Interpersonal: que se subdividen a su vez en conflicto interpersonal que implica sensimientos de frustración o ira y en conflicto interpersonal que implica otros sentimientos negativos.

2- Las situaciones de Presión Social para consumir: que se subdividen en presión social directa e indirecta.

3- Y los Estados Emocionales Positivos o momentos agradables con los demás.

El cuestionario de Annis y Martin (IDTS) pregunta al paciente sobre la frecuencia con que ha consumido, en el último año, en cada una de las situaciones señaladas (16, 17, 18).

De las respuestas que da el paciente se extrae un perfil individualizado de su patrón de consumo durante el último año. Esto indicará cuáles serán las futuras situaciones de riesgo de recaída. En consecuencia, este cuestionario tiene gran aplicación práctica pues permite orientar la futura intervención psicológica a realizar con el paciente (16).

En un estudio realizado empleando esta prueba con pacientes heroinómanos Trujols y Tejero (29) identificaron la existencia de 4 grupos diferentes de pacientes:

1- Un primer grupo caracterizado por un patrón de consumo adaptativo. Es decir de afrontamiento de estados emocionales negativos.

2- Un segundo grupo caracterizado por un perfil de consumo influenciado por las presiones interpersonales.

3- Un tercer grupo de pacientes caracterizado por un consumo asociado a evitación del malestar físico.

4- Y un cuarto grupo caracterizado por una frecuencia elevada de consumo en todas las situaciones, con un patrón de consumo generalizado o indiscriminado.

En el caso del consumo de cocaína se hipotetiza tambien la existencia de un patrón de consumo hedonista: ligado a emociones positivas y a momentos agradables con los demás (16).

Los dos cuestionarios siguientes guardan muchas similitudes con el inventario de Situaciones Relacionadas con el consumo de drogas (IDTS) pues también evalúan la respuesta del sujeto ante situaciones de riesgo (16).

El primero de ellos es el cuestionario de Situaciones de Alto riesgo para el Consumo de cocaína (CHRSQ) de Michalec (16, 19). Se trata de un cuestionario de situaciones de alto riesgo específico para la cocaína donde al sujeto se le pregunta por la frecuencia de consumo en diferentes situaciones (16, 19).

Las situaciones de esta prueba fueron extraídas de un conjunto de desencadenantes del consumo señalados por adictos a cocaína (16, 19).

La escala de Predicción de la Recaída (RPS) de Beck es también un cuestionario que evalúa la posición del sujeto frente a una serie de situaciones de riesgo (16, 19). Esta prueba es específica para consumidores de crack. En ella para cada una de las situaciones de riesgo se evalúan dos dimensiones (16, 19):

- La intensidad del deseo del sujeto.
- Y la probabilidad de que se realice un consumo. Esta segunda dimensión permite realizar una evaluación de las expectativas de autoeficacia del sujeto frente a las diferentes situaciones evaluadas (16).

Los dos cuestionarios que siguen constituyen una forma diferente de evaluar el ‘craving’ de cocaína. Son escalas analógico-visuales. Estas ecalas constan de un único ítem por medio del cual el sujeto gradua:

- Bien el nivel medio de Craving experimentado durante la última semana. En la Minnesota Cocaine Craving Scale (MCCS) (16, 21).
- Bien su grado actual de Craving de cocaína en el Simple Test of Cocaine Craving and Related Responses (STCCRR) (16, 22).

La utilidad de estas escalas radica en su rápida cumplimentación cosa que las hace ideales para la investigación donde el ‘craving’ debe evaluarse varias veces.

Una prueba que acapara atención actualmente es el cuestionario de Craving de cocaína de Tiffany (CCQ). Este dispone de dos formas paralelas lo cual le permite evaluar el ‘craving’ en dos momentos temporales (16, 24):

- En el ahora. El momento presente.
- Durante la última semana transcurrida.

Ambas versiones están compuestas por el mismo número y contenido de ítems : 45. En estos ítems el paciente debe señalar en una escala lickert de 7 puntos su grado de acuerdo-desacuerdo con un conjunto de afirmaciones respecto al ‘craving ‘que experimenta (16).

El instrumento propuesto por Tiffany es un cuestionario multidimensional.

Según Tiffany el Craving se compone de 5 aspectos o dimensiones (16, 24):

- El Deseo de consumir.
- La Intención y Planificación del Consumo.
- La Anticipación de los efectos positivos del consumo.
- La Anticipación de una Mejoría en el estado de Abstinencia por el consumo.
- La pérdida de Control por el consumo.

Otro instrumento importante de evaluación del ‘craving’ de cocaína que parte de una concepción diferente a la de Tiffany es el de Weiss (16, 25, 26, 27).

Este autor entiende el ‘craving’ como un concepto unidimensional y elabora un cuestionario de evaluación del mismo en que al paciente se le formulan 5 preguntas sobre su experiencia de ‘craving’ en el momento actual (16)

Las preguntas formuladas se refieren a los siguientes contenidos (16):

- La Intensidad del ‘craving’ en el momento presente.
- La Intensidad del ‘craving’ durante las últimas 24 horas.
- La frecuencia del ‘craving’ durantes las últimas 24 horas.
- El nivel de reactividad del paciente ante estímulos relacionados con cocaína.
- La probabilidad imaginada de un consumo de cocaína en caso de tener acceso a la misma.

Actualmente el autor está trabajando en una versión reducida que consta de 3 ítems (16)

La última prueba que vamos a comentar es la escala de Componentes Obsesivo-compulsivos de la Dependencia de cocaína de Yale-Brown (16, 28).

Esta escala es fruto de la colaboración entre profesionales de nuestra unidad y los doctores Moak y Weiss, respetando el número de ítems de la versión original así como la traducción al castellano de Rubio y López ( 29).

Está basada en el cuestionario de Componentes Obsesivo-compulsivos de la bebida de Anton quien sigue la propuesta de Modell y otros de establecer un paralelismo entre alcoholismo y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) con objetivos de comprensión del primero (30). Actualmente algunos datos procedentes de trabajos realizados con neuroimagen (31) implican en la dependencia de substancias las vías cortico-talámico-estriatales asociadas también al TOC.

La escala de Componentes Obsesivo-compulsivos de la Dependencia de cocaína evalua el ‘craving’ experimentado por el paciente durante la última semana (16)

En la escala de Componentes Obsesivo-compulsivos de la bebida, las respuestas se distribuyen en torno a 3 factores (16, 28):

- Un factor de Obsesiones.
- Un segundo factor de Resistencia-afectación del control.
- Y un tercer factor de Interferencia.

De hecho los factores en torno a los cuales se distribuyen las respuestas a esta escala conforman un factor más de lo teóricamente esperable que es la presencia de 2 factores: uno de obsesiones y otro de compulsiones (16).

La escala de Componentes Obsesivo-compulsivos de la Dependencia de cocaína está compuesta por 14 ítems autoadministrados que se responden en base a una escala de 5 alternativas categóricas de respuesta y 2 ítems Heteroadministrados en que el entrevistador evalúa la intensidad del ‘craving’ y la mejoría global de éste (16).

Además de las versiones comentadas existen actualmente otras aplicaciones de la escala Yale-brown para la evaluación de otros trastornos como el juego patológico, los trastornos de la conducta alimentaria, la compra compulsiva y la adicción a internet (16).

Conclusiones

Las diferentes explicaciones teóricas sobre el ‘craving’ comparten un hecho en común: ninguna ha negado la existencia del fenómeno. El ‘craving’ hoy en día se asume como un fenómeno propio e incapacitante de la experiencia subjetiva de muchos pacientes que presentan un trastorno por uso de substancias.

El presente trabajo recoge las principales propuestas teóricas sobre el ‘craving’ en el campo de las adicciones. Pese a que estos acercamientos tienen entre si importantes diferencias, en conjunto ofrecen una visión comprensiva de los mecanismos subyacentes a dicha experiencia así como de su papel en el desarrollo y posterior mantenimiento de los trastornos adictivos.

Los instrumentos para la evaluación del ‘craving’de cocaína aquí presentados son los más utilizados en el ámbito anglosajón. Estos instrumentos se encuentran disponibles en nuestra lengua. La traducción y posterior validación de estas pruebas es un paso necesario para avanzar en nuestra práctica clínica así como en la investigación sobre el trastorno por dependencia de cocaína en nuestro contexto cultural.

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