Modelos de evaluación del dolor agudo.

Modelos de evaluación del dolor agudo.

(Models for assessing the acute pain. )

Planas Hortal, Esther*; Fidel Kinori, Sara Guila**.

* Psicóloga. Servicio de psiquiatría. hospital Univeristari Vall d’Hebron. Barcelona- España

** Psicóloga. Servicio de psiquiatría. hospital Univeristari Vall d’Hebron. Barcelona- España

PALABRAS CLAVE: Estudio teórico, Dolor agudo, Evaluación, Escalas de dolor cualitativas.

(KEYWORDS: Theoretical study, Acute pain, Evaluation, Pain scales. )

Resumen

El dolor es uno de los síntomas de más prevalencia entre los pacientes ingresados en el hospital General. Su abordaje en la fase aguda, según la evidencia científica, requiere una evaluación específica, utilizando instrumentos validados y de aplicación diaria, que serán esenciales para determinar, tipificar y medir su intensidad: inicial y posterior, así como su cualidad perceptual y curso. De esta manera, se busca ofrecer el tratamiento adecuado y prevenir las posibles complicaciones posteriores, entre ellas el trastorno por Dolor. En este artículo, centrado en la revisión de las escalas psicométricas, utilizadas con mayor frecuencia en la práctica sanitaria, se describen sus ventajas e inconvenientes, al tiempo de proponer fórmulas de aplicación que permitan registrar la experiencia del dolor, su complejidad y especificidad, en los pacientes hospitalizados, es decir que atraviesan episodios de dolor agudo.

Abstract

The pain is one of the most prevalent symptoms between the patients entering in the General hospital. Its boarding in the acute phase, according to the scientific evidence, requires a specific evaluation, using instruments validated and of daily application, that will be essential to determine, to categorize and to measure their intensity: initial and later, as well as its perceptual quality and course. This way, one looks for to offering the suitable treatment and to prevent the possible later complications, among them the Pain Disorder. In this article, trim in the revision of the psychometric scales, used most frequently in the sanitary practice, their advantages and disadvantages are described, as well as formulas of application that allow to register the pain experience and their complexity and specificity in the hospitalised patients are proposed.

Introducción

Los diferentes consensos internacionales aceptan que el dolor es una sensación subjetiva, desagradable, y asociada a un componente emocional, que en ocasiones no se correlaciona con el daño objetivo. Su descripción depende de la localización, de la intensidad, el impacto en la calidad de vida y/o de su significado en relación con el contexto psicosocial o económico.  
Según la Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP), este se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o potencial del tejido fino, o descrita en términos de tal daño”. Esta definición oficial, independiza la experiencia de dolor de su base fisiológica: “el daño es no sólo real, sino también potencial”.  
Para los expertos de la IASP, el dolor debe ser considerado siempre subjetivo: existe un papel implícito del psiquismo, de las emociones y de las redes culturales, dentro de la cual, nuestra neurobiología facilita que se exprese la experiencia “dolorosa”. Así, el dolor es esencialmente una actividad perceptiva únicamente accesible a la persona que lo percibe, mayoritariamente de tipo egodistónico. Las limitaciones para la evaluación del dolor desde un criterio externo, con el que realizar una medida objetiva del dolor, no ha sido posible. Su acceso será siempre indirecto, a través de la observación de sus consecuencias sobre índices biológicos o conductuales.

El dolor es uno de los síntomas más referidos por los pacientes y uno de los puntos principales en salud. Estudios epidemiológicos como el publicado por Catalán et al. (1) muestran la dimensión del problema. Dicha publicación mostró una prevalencia en población general española del 29, 6% (refieren dolor el mismo día de la entrevista) y 43, 2% (refieren dolor en la semana anterior). También confirmó la mayor prevalencia en las mujeres y su relación con la edad. Referente a la población hospitalizada, diferentes estudios evidencian la presencia de “experiencia dolorosa de intensidad elevada”. Autores como Laso (2) determinan en su estudio, una prevalencia de dolor en el 46% de la muestra realizado con pacientes médicos y quirúrgicos, pediátricos, adultos con enfermedades agudas y crónicas. En el estudio llevado a cabo por Vallano et al. (3) con una muestra de 993 pacientes postoperatorios de cirugía digestiva, aparece una prevalencia de dolor en el 75% de los pacientes. Las elevadas tasas de prevalencia del dolor en pacientes hospitalizados, descritas por estos autores, señalaría la necesidad de atender a dicho fenómeno, el cual en gran parte es escasamente diagnosticado y consecuentemente no abordado terapéuticamente.

En la práctica sanitaria se encuentra frecuentemente dicho síntoma, motivo por el cual se han creado unidades específicas dedicadas al abordaje del dolor. El anestesiólogo Dr. John J. Bonica, pionero en el tratamiento del dolor a nivel mundial, propulsó el estudio y tratamiento multidisciplinar del enfermo con dolor, hecho que potenció la creación de Unidades de Dolor formadas por especialistas procedentes de diferentes campos de trabajo. Desde las Unidades de Dolor “se trabaja hacia la prevención, diagnóstico, tratamiento, docencia e investigación del dolor, tanto agudo como crónico, donde los diferentes profesionales de distintas especialidades estudian y valoran en una amplia dimensión los problemas del dolor, al mismo tiempo de plantear estrategias para su control” (4).

Aunque en el campo de la terapéutica, los avances han sido claramente exponenciales, no se ha visto reflejado este progreso en la construcción y aplicación de herramientas de medición, por lo cual los avances en el abordaje integral del dolor, continúan presentando varias limitaciones.
El interés por la medición y/o evaluación del dolor se vincula a dos aspectos diferenciados: por una parte las diversas definiciones que han ido apareciendo sobre el dolor; por otra, el interés en poder administrar los tratamientos para mejorar su eficacia y efectividad.
En la actualidad se estima que existen alrededor de unos cien instrumentos para medir el dolor. Los de uso más frecuente resultan ser los llamados de medida “unidimensional”, tal como las escalas analógicas, numéricas o visuales. Las limitaciones de sus resultados han promovido el diseño de escalas más complejas, recomendadas especialmente para la evaluación de la eficacia de los tratamientos.  

En este trabajo presentaremos brevemente los modelos de evaluación del dolor actualmente aplicados en el ámbito asistencial, sus ventajas e inconvenientes, así como explicitar la necesidad de integrar dichas herramientas en la concepción actual de dolor multidimensional. Hacia el final de la revisión, se propone un protocolo de evaluación del dolor para su aplicación en pacientes hospitalizados, en las fases de postoperatorio, traumatismos, y cualquier enfermedad o trastorno, que cursa con dolor.

Características de la experiencia de dolor

Hasta los inicios del siglo XX, la investigación del dolor ha estado dominada por el concepto de DOLOR como una experiencia puramente sensorial. Ignorando otros aspectos, tales como el afectivo-motivacional, se focalizó la atención de forma parcial. Posteriormente el concepto de dolor incorporó la dimensión perceptual: fue en 1968 cuando Melzack y Casey presentaron, finalmente, su modelo tridimensional del dolor, aún vigente: 

1. Dimensión sensorial – discriminativa, la cual transmite la estimulación nociva y describe su intensidad y características espacio-temporales.
2. Dimensión motivacional – afectiva, relacionada con la experiencia del dolor como fenómeno aversivo, o de rechazo. Estas cualidades percibidas por el sujeto tienen la capacidad de activar la ansiedad y producir alteraciones en las respuestas emocionales del sujeto que lo padece, así como la motivación a responder con conductas de escape y/o evitación.  
3. Dimensión cognitiva – evaluativa, consiste en la implicación de variables cognitivas (atención, atribuciones, creencias. . . ) sobre la vivencia del dolor. Esta dimensión se caracteriza por el papel modulador en el funcionamiento general del sistema de percepción del dolor, incrementando o relativizando la experiencia.  
El desarrollo de las tesis propuestas por Melzack y Casey, propiciaron una visión novedosa y amplificada del dolor, con sus consecuentes repercusiones en la metodología de evaluación y de abordaje terapéutico.  

Considerando el carácter “subjetivo” del dolor, su construcción individual surge de las experiencias de los primeros años de vida, dentro del propio contexto socio-cultural. El individuo aprende y construye el uso de la palabra DOLOR, así como también su patrón de expresión: emocional y somática.  
Durante el siglo XX, y como consecuencia del aumento de migraciones y cambios socio-políticos, se inicia el interés sobre la variabilidad cultural del dolor. Cuando el cerebro recibe la información sensorial la organiza, integra, procesa e interpreta. En otras palabras, asigna significado a las señales sensoriales. Así, los nociceptores captarían la sensación de dolor y la percepción asignaría significado a dicha experiencia sensorial, en relación permanente con los significados culturales.
El concepto de que los seres humanos “pueden construir dolor”, se ha ido ampliando bajo el conocimiento de la influencia de los mecanismos celulares. Hoy es aceptado que los procesos culturales y la biología, son los factores principales en la construcción de la experiencia del dolor. El neurocirujano John Loeser, ex presidente de la IASP, afirma que “el órgano responsable de todo el dolor es el cerebro. . . ”, “todos los fenómenos sensoriales, incluyendo los nociceptores pueden ser alterados por la actividad mental consciente e inconsciente”. Por estudios e investigaciones realizadas se conoce que la pertenencia étnica influye en el dolor (5) así como el género (6). Doler, sin importar la etiología, es tan variable a través de las culturas como otras experiencias: es la significación biológica y personal interactuando; es el impacto que forman las creencias y la propia historia.

El dolor y su evaluación: Características propias

Aunque el dolor presenta una alta prevalencia en el ámbito sanitario, la Sociedad Española del Dolor (SED) afirma que no se ha implementado un plan de tratamiento para paliar las deficiencias en su abordaje. Según cálculos de la SED, el 58 por ciento de los pacientes reciben un tratamiento inefectivo del algia (7).
Desde una concepción histórica y aún vigente, el método más habitual de valoración del dolor es a partir de la información ofrecida por el paciente. Esta información, proporcionada de forma espontánea o ante las preguntas del clínico, caracteriza el dolor por su localización, frecuencia e intensidad. A estos contenidos, el profesional suele añadirle observaciones de la variabilidad en diferentes situaciones, por ejemplo: en reposo o al realizar algunos movimientos. Esta información directa, excluye otras características evaluables, de tipo sensorial (ej: dolor quemante) o afectivo (ej: agotador). Este método presenta la ventaja de que puede ser aplicado de forma reiterada, sin sesgos significativos en fiabilidad y validación, facilitando la evaluación unidimensional del tratamiento en la evolución del síntoma o del trastorno.
Frente a estas ventajas, existen limitaciones, tales como su escasa sistematización y la no aplicabilidad intersujeto, por lo cual los nuevos instrumentos buscan ampliar la valoración y objetivación de la experiencia del dolor.  
De igual manera cualquiera de los métodos anteriores, tropieza con una serie de factores que también condicionan la eficacia de la evaluación. Entre ellos mencionamos los de tipo personal, ambientales y otros factores propios del tipo de dolor.

. Factores personales en la evaluación del dolor

La IASP afirma que el concepto “umbral del dolor” se ha definido tradicionalmente como el valor mínimo de estímulo capaz de evocar sensación de dolor. No obstante, en la actualidad se acepta que el umbral es la experiencia del paciente, mientras que la intensidad medida es un acontecimiento externo.  
Esta variabilidad individual sobre el umbral del dolor dificulta su registro. Diversos factores como: edad, género, características de personalidad, estilos de afrontamiento, contexto socio-cultural de origen, estado psicopatológico, entre otras variables, influyen en el significado que la persona atribuye a su experiencia de dolor y a su tolerancia al mismo.
Por otro lado, las personas no siempre sienten el mismo nivel de “umbral” al dolor, pues el mismo está condicionado por los estados emocionales y psicosociales.  

. Factores ambientales que limitan la evaluación

Cuando en contextos experimentales se realiza la medición del dolor, es posible su cuantificación por la posibilidad de controlar las variables, obteniendo datos fiables sobre la calidad y magnitud del estímulo. Cuando estos hallazgos son trasladados en los ámbitos naturales como por ejemplo el hospitalario, tanto la naturaleza como la intensidad del estímulo dado, son desconocidos para el profesional sanitario, y al actuar ambas variables en el tiempo pueden afectar a la cuantificación. A diferencia de otras medidas fisiológicas (pulso, presión arterial, etc) no existe un método objetivo y directo que permita medir el dolor de estas variables: calidad y magnitud/intensidad.

. El tipo de dolor en la evaluación del dolor

El origen del dolor es un aspecto relevante en la evaluación, porque reconocido el agente causal se puede identificar las características asociadas.
La diferenciación entre dolor agudo y crónico es particularmente relevante en la selección de las variables a evaluar. Se define como dolor agudo aquel que se caracteriza por ser de carácter repentino y cambiante, de tipo breve o persistente, secundario a una enfermedad o lesión. Tiene una relación identificable, temporal y causal, con herida o enfermedad. Es en este aspecto donde se distingue del dolor crónico, el cual se caracteriza por persistir más allá del tiempo de duración de una lesión, y en ocasiones puede cursar sin una identificación objetiva sobre su etiología y mantenimiento.  
Así mismo, se han desarrollado instrumentos específicos para la evaluación del dolor en determinadas patologías. Ejemplos de ello son la valoración del dolor en pacientes oncológicos, con quemaduras o diagnosticados de fibromialgia o de otras patologías médicas.

Descripción de las escalas

Clásicamente las Escalas de Medición del Dolor, se clasifican en:

1. -Según la fuente del informador:
-Subjetivos: pacientes, personal sanitario, familiares/cuidadores
-Objetivos: métodos físicos. Ej. :medición de frecuencia cardiaca, medidas electrográficas, etc

2. -Según el diseño de aplicación
-Autoregistros/Autoevaluación
-Heteroevaluación

3. -Según el número de dimensiones evaluadas
-Unidimensionales
-Multidimensionales

. Escalas según la fuente del informador:

- Métodos Subjetivos. Es el propio paciente o alguien próximo, como el personal sanitario o un familiar, informa sobre su experiencia con el dolor. El inconveniente principal en este tipo de evaluación, es la discrepancia entre lo que valora un sujeto externo y la persona implicada (8). La característica inherente de “subjetividad” que se asocia a la sensación de dolor, hace que la información ofrecida por el propio paciente sea probablemente el mejor indicador.  
- Métodos Objetivos. Complementarios a los métodos subjetivos, especialmente en el caso en que el paciente no puede expresar de forma autónoma su propia valoración. Permiten una medición del dolor que intenta proporcionar índices objetivos e independientes del evaluador.

Estas técnicas se han clasificado en dos categorías:

• Métodos conductuales. Basados en la observación del comportamiento o actitudes que adopta el paciente que sufre dolor, a partir de unos criterios objetivos definidos previamente: movilidad o limitación funcional, conductas de relación social, patrón de sueño, alteraciones en el ánimo, conductas relacionadas con el apetito, expresión facial, llanto, consumo de fármacos, etc. A partir de la información registrada se puede inferir el grado (intensidad y/o frecuencia) de dolor que presenta el paciente.  
• Medición de parámetros fisiológicos. El dolor, por ser una fuente reconocida de estrés, activa mecanismos compensatorios del sistema nervioso autónomo. La medición de índices vegetativos se puede realizar a partir de registros electromiográficos, trazados electroencefalográficos (EEG) e imágenes cerebrales como la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) o determinaciones bioquímicas (ej. :niveles elevados de hormonas, catecolaminas, glucosa, etc). Aunque estos parámetros son sensibles a los cambios en la intensidad del dolor, reflejan una respuesta global al estrés.
Una limitación de esta metodología es que los cambios relacionado con la experiencia del dolor, no pueden vincularse de forma exclusiva a estos, pues pueden coexistir como respuestas alteradas por ansiedad, miedo o frente a la anticipación de maniobras dolorosas.

. Escalas según el diseño de aplicación

Autoregistros/Autoevaluación. Se administran al propio paciente escalas y/o cuestionarios donde están descritas las sensaciones que motiva el dolor.  
Heteroevaluación. El dolor es valorado por un observador independiente, sobre la base de la observación del comportamiento y las actitudes que adopta el paciente. Se infiere una estimación de la percepción de la experiencia dolorosa. No obstante, algunos estudios encuentran diferencias significativas entre los juicios del personal de enfermería en comparación con las estimaciones subjetivas efectuadas por los propios enfermos (9, 10).

. Escalas según el número de dimensiones evaluadas
Como se ha referido anteriormente, la exploración inicial del dolor consiste en la atención y/o registro de lo que manifiesta el paciente. Posteriormente, el clínico, formula preguntas para ampliar los aspectos vinculado a dicho dolor: busca establecer hipótesis etiológicas, mecanismos de funcionamiento, impacto funcional y emocional, etc.  
Históricamente se focalizaba sobre la localización del dolor y en la medición de su intensidad, utilizando exclusivamente las escalas unidimensionales. Posteriormente, la exploración clínica incluyó una evaluación desde un enfoque más amplio, dando lugar a los instrumentos multidimensionales.  

1. Modelos unidimensionales

Escala descriptiva simple o de valoración verbal (Verbal Rating Scale). Keele KD, 1948. EDS.
Son escalas tipo “Likert”, en las cuales el sujeto debe elegir una palabra entre una serie, ordenadas de forma creciente o decreciente, aquella que mejor se corresponda con la intensidad del dolor. El número de categorías (o de niveles de intensidad) que recogen estas escalas varía, existiendo escalas que incluyen 4 adjetivos como la escala de Seymour y hasta 15 como la escala de Gracely, McGrath & Dubner. A cada palabra se le asigna un número relacionado con la intensidad. Dicho valor indicará el grado de dolor percibido por la persona.
La EDS es una escala de aplicación sencilla y para la que los pacientes, generalmente, no suelen presentar dificultades de comprensión. No obstante, la terminología utilizada esta formada a partir de descripciones relativas y no tienen aceptación universal. Se plantea el problema de que una misma palabra puede tener significados diferentes para distintos pacientes e incluso para un mismo paciente en distintas ocasiones. Tienen un uso limitado en investigación, debido a su baja sensibilidad, es decir al escaso rango de respuesta que ofrecen. En esas condiciones, el paso de una categoría a otra puede representar cosas diferentes y para el análisis estadístico deben utilizarse pruebas no paramétricas, ya que no existe una relación aritmética entre categorías.
Frente a las limitaciones de la EDS, han surgido otras alternativas de medición unidimensionales. Entre las más conocidas y más extendidas en su uso, tenemos la escala Visual Analógica (EVA), en su forma original y en sus variantes más contemporáneas.

Escala numérica (Numeric Rating Scale). Downie, 1978. EN 
Es una de las escalas más utilizadas. El paciente debe elegir un valor numérico comprendido entre dos puntos extremos. Se presenta en dos formas: desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100, en función del grado de discriminación que queramos obtener, siendo el 0 (cero) la “ausencia de dolor” o “ningún dolor” y el 10 o 100 el “máximo dolor imaginable” o “el peor dolor posible”.
La escala es discreta, no continua, pero para realizar análisis estadísticos pueden asumirse intervalos iguales entre categorías.

Escala visual analógica (Visual Analogue Scale). Scout-Huskinson, 1976. EVA
Consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, que representa el espectro continuo de la experiencia dolorosa. La línea puede ser horizontal o vertical y termina en ángulo recto en sus extremos. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (sin dolor). Generalmente, los extremos de la EVA están cualificados con expresiones semejantes a las indicadas para las EN ("sin dolor" y "dolor máximo"). Existe una versión de la EVA llamada escala gráfica que combina las ventajas de las EVA con la facilidad de uso de las escalas numéricas y verbales. Se trata de una escala en forma de EVA, pero va acompañada de marcas numéricas, verbales o gráficas que facilitan al paciente la discriminación de la intensidad.
La EVA es la escala más utilizada (11), incluso en pacientes críticos. Es un método relativamente simple y breve en su pasación. Presenta buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y confiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible. El clínico puede traducir en números (superponiéndolo a una escala milimetrada) la experiencia subjetiva del síntoma, permitiendo cuantificar la intensidad, realizar diagramas y análisis estadísticos.

A pesar de lo anterior, aproximadamente un 9% de los pacientes son incapaces de completarla, por lo cual se han ido introduciendo modificaciones de la EVA original, con el fin de aumentar su sensibilidad. Algunas de ellas son:

- escala analógica graduada. Se compone de una serie de marcas o gradaciones aisladas, acompañadas de números o términos descriptivos ordinales.
- escala analógica luminosa. Fue ideada por Nayman y está construida por un sistema de colores codificados –blanco, amarillo, naranja, rojo y violeta- dispuesto a lo largo de una línea analógica, en la que el paciente indica la magnitud de su dolor pulsando el interruptor. Cada color corresponde a un determinado grado de dolor que abarca desde la ausencia del dolor (color blanco) hasta el “dolor insoportable” asignado al violeta.  
- escala de la expresión facial (Faces Pain Scale). Existen varias versiones, tales como la escala de Wong-Baker (1988), escala de caras de dolor de Bieri (1990), escala de caras revisada de dolor de Bieri (2001), etc. Son utilizadas, preferentemente en población infantil o en población adulta con dificultades y se diferencian entre si por el número de caras y su ubicación: en que la primera utiliza caras que expresan sonrisa o temor y las dos últimas utilizan caras neutras para evitar los problemas asociados con esas expresiones. A cada rostro se le asigna una puntuación y se le solicita al paciente que seleccione el rostro/imagen, que describe mejor cómo se siente. Al no requerir lectura, escritura o capacidad expresiva, puede ser muy útil para valorar el dolor en pacientes con discapacidad para la descripción verbal o en la comprensión de las otras formas de valoración. Así, los niños menores de 3 años, las personas analfabetas, los pacientes con deterioro cognitivo, pueden expresar sobre lo que padecen, con información de aceptable fiabilidad y validez (12).
- Termómetro del dolor (Herr et al 1993, Weiner 1998). Se trata de una combinación de la escala numérica y la escala verbal donde, además de presentar unos criterios graduales de la intensidad del dolor, adjunta la figura de un termómetro que refuerza la imagen de gradación del dolor. Se ha demostrado eficaz en población anciana.
- escala de grises de Luesher. Está constituida por una serie de tonalidades grises de luminosidad creciente. En un extremo encontramos el blanco que simboliza el bienestar y en el otro extremo el negro que corresponde al máximo dolor.

2. Escalas multidimensionales

Cuestionario de Dolor de McGill. McGill Pain Questionnaire, MPQ) Melzak y Casey 1975.
Por las limitaciones anteriormente citadas, respecto de las escalas unidimensionales, condujeron a Melzack y Casey, a desarrollar un instrumento para la evaluación de aspectos cualitativos y cuantitativos como son localización, cualidad, propiedades temporales, sin obviar la más reconocida que es la intensidad.
El MPQ recoge información sobre la percepción del dolor, desde el punto de vista sensorial y evaluativo, así como la respuesta emocional. Un total de 66 adjetivos describen el dolor agrupados en 19 subclases:. Un ítem que valora la intensidad del dolor y uno que valora el dolor actual. El paciente debe marcar los términos que mejor describen su dolor, adjudicándole un puntaje por cada uno de ellos, obteniendo en su suma un puntaje total.  
Desde su introducción en 1975, el MPQ ha sido aceptado a escala mundial por su gran utilidad. El cuestionario se ha aplicado en una amplia variedad de poblaciones, evaluando distintos tipos de dolor. Entre sus ventajas destaca la multidimensionalidad de la información obtenida. El instrumento focaliza en el aspecto sensorial del dolor, lo que puede representar una ventaja o un inconveniente, en función de la aplicación buscada.
Como desventaja, es conveniente destacar que este modelo tridimensional, por su complejidad requiere un tiempo prolongado para su realización (aprox. 20 min. ), además de un mínimo nivel cognitivo e idiomático.
Para subsanar esto, existen versiones abreviadas que reducen los grupos de palabras utilizadas, con información comparable a la del original, así como cuestionarios adaptados a distintos idiomas.

Propuesta de un protocolo de evaluación del dolor

Hasta este inciso, se ha buscado la evidencia por la cual la evaluación “unidimensional” y “multidimensional” del dolor, tiene una eficacia limitada respecto a la forma en que son aplicadas para el abordaje integral del dolor, especialmente en el dolor agudo.
El aumento actual del uso de modelos multidimensionales y la comprensión de las estructuras causales complejas para la explicación de las experiencias de dolor, plantea nuevos retos: evaluar las variables implicadas en el fenómeno del dolor, integrando las diferentes perspectivas.  
El hecho de conceptualizar el dolor, incorporando variables subjetivas tales como los esquemas cognitivos respecto del dolor (expectativas, atribuciones, creencias), las emociones (miedos, tristeza), la perspectiva conductual (sistemas de respuestas frente a determinadas sensaciones “conocidas”), los factores ambientales como variables que intervienen en el mantenimiento del dolor (evitación de situaciones ante la anticipación de las molestias), requiere que en el abordaje de dicho fenómeno se consideren estos componentes, incorporando tratamientos complementarios.
En el ámbito hospitalario, se vienen implementando guías de práctica clínica y otros protocolos para conseguir un abordaje integrador. Debido a la presencia de dicho fenómeno en el curso de diferentes síndromes, enfermedades y trastornos, resulta necesario que en el desarrollo de dichos protocolos y guías se incluyan modelos de evaluación multidimensionales.  
El objetivo es la obtención de información individualizada del curso de la patología o de los procesos médicos, a través de un registro longitudinal, diario y breve.  

A modo de propuesta se presenta un protocolo cuyo objetivo es su adaptabilidad para su aplicación transversal en las unidades del hospital General:

Primera página donde se recogen datos significativos sobre el paciente y relacionados con la patología que presenta.

1. Ficha de datos personales. Recoger, de forma resumida, los datos de identidad personal e historia clínica.

2. Situación clínica actual. Registro del diagnóstico, curso y pronóstico del motivo de ingreso y otros trastornos asociados. Pruebas e intervenciones terapéuticas previstas.

3. Historia personal sobre otros trastornos o afectaciones que cursaron con dolor. Exploración del umbral del dolor, anterior a la hospitalización y en diferentes circunstancias, con el fin de observar la construcción de las historias de dolor. Este tipo de información permitirá conocer el nivel basal sobre la tolerancia general frente a la experiencia de dolor.

4. tratamiento farmacológico para el dolor previo y actual. Registro de la modalidad farmacoterapéutica y dosis administrada para el control del dolor. Registro del grado de eficacia y cambios de medicación.  

Segunda página donde se registra la información sobre la experiencia personal respecto del dolor actual.

5. Valoración inicial: localización e intensidad del dolor. Exploración de zonas dolorosas para su localización. Valoración de la intensidad del dolor percibido a partir de la aplicación periódica de escalas unidimensionales (EVA o EN, por ejemplo), realizando re-test para controlar la progresión de la sensación dolorosa en el paciente.  
En este punto es interesante explorar diferentes características del dolor como: la intensidad del peor dolor, del menor dolor sentido, la intensidad durante determinadas curas o realización de pruebas, etc.

6. Calidad del dolor.

• Componente sensorial. Una de las pruebas más completas para valorar el componente sensorial es el MPQ (20 minutos aproximadamente) que contempla topografía, intensidad, frecuencia y cualidades del dolor.  
• Componente afectivo. Exploración de la actitud del paciente antes de la realización de procesos médicos, que pueden ser vividos como intrusivos: curas, operación quirúrgica, pruebas, etc. El objetivo es la detección de ansiedad anticipatoria, miedos o tensión muscular, por ejemplo, y la realización de intervenciones dirigidas a procedimientos profilácticos. Evaluación de las repercusiones que tiene el dolor agudo en el paciente para abordar la posible aparición de sintomatología depresiva, ansiedad, sensación de malestar o pérdida de control.  
• Componente cognitivo. Exploración de los esquemas cognitivos sobre el dolor. Con frecuencia se omite, en la evaluación y tratamiento del dolor, que las personas suelen tener una teoría completamente estructurada acerca del fenómeno del dolor, que ha ido construyendo a lo largo de su historia personal. A esto se le llama memoria del dolor: la experiencia perceptual y de los abordajes ante dicho fenómeno. Por tanto, es importante conocer el componente cognitivo para detectar posibles distorsiones.
• Componente conductual. Explorar las acciones que lleva a cabo el propio paciente, el personal sanitario y los familiares, ante la experiencia del dolor. Indagar el tipo de estrategias de afrontamiento personales utilizadas para disminuir o controlar el dolor (distracción, cambio de temperatura, cambio de posición, reposo, ejercicios de relajación, etc).

7. Efectos del dolor. Observación y registro de la afectación que el dolor tiene en la vida habitual del paciente: si se integra en el estilo de vida del paciente, tipo de disfunciones que le genera, etc. Dentro de este ítem es importante obtener algunos datos objetivos sobre el estado psicológico del paciente mediante instrumentos que permitan determinar en qué medida ha habido una adaptación psicológica al problema o si por el contrario existe un desajuste que puede impedir su adecuada recuperación. Existen instrumentos diseñados para la evaluación de variables emocionales relacionadas con el dolor. Entre ellos podemos destacar, por ser los más utilizados, el State-Trait Anxiety Inventory (STAI). La evaluación de síntomas depresivos se propone realizar con el Beck depresión Inventory (BDI). Para evaluar psicopatología se ha utilizado fundamentalmente el Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 (MMPI-2), el inventario Clínico Multiaxial de Millon III (MCMI-III) o el Symptom Check List-90-Revised (SCL-90-R), estos cuestionarios cuentan con escalas específicas para ansiedad y depresión.

8. Ficha de seguimiento. Se realiza en consultas ambulatorias para llevar un control y seguimiento de la progresión del dolor tras el alta hospitalaria. En este punto es interesante evaluar la calidad de vida del paciente a través del Short Form-36 Health-Survey (SF-36), conceptualmente basado en un modelo bidimensional de salud: física y mental. Permite conocer la adaptación a la situación particular que presenta el paciente. Además de la posibilidad de realizar re-test de los instrumentos mencionados aplicados durante el ingreso hospitalario con el fin de conocer la progresión de la experiencia dolorosa y adecuar el tratamiento.  

Discusión

Durante los procesos médicos la presencia de DOLOR y un control terapéutico no adecuado, influyen de forma directa en la evolución de enfermedad. Consecuentemente, estas alteraciones influyen sobre la calidad de vida de la persona.
Las Unidades del Dolor, creadas específicamente en los centros hospitalarios, facilitan el abordaje de estos procesos por parte de profesionales formados para su tratamiento: la eliminación o reducción de las consecuencias del dolor.  

En las circumstáncias en que la unidad del dolor no esté presente, la implementación de las Guías de Practica Clínica específicas del Dolor o los protocolos de actuación, favorecen la aplicación de los conocimientos basados en la evidencia científica, con lo cual se asegura un abordaje adecuado del DOLOR. Pero la evaluación deficiente de esta variable, destacando la exclusión que este aspecto tiene en las publicaciones especializadas, puede promover que el tratamiento no se realice con la eficacia buscada. Esto puede ser minimizado con la incorporación de protocolos de evaluación, específicos para las características que presenta el DOLOR en pacientes hospitalizados. La posibilidad de acompañar su implementación con una formación breve para el equipo asistencial, podría coadyuvar a la resolución de las dificultades que se detectan: tratamientos que en los domicilios no expresan la misma eficacia y que aumentan las consultas ambulatorias y/o urgencias; cursos tórpidos y que tienden a la cronificación; conflictiva socio-laboral secundaria a la incapacidad física, etc.

Una exploración de las áreas expuestas en el punto 5 (La evaluación desde una perspectiva integradora) permite conocer, de forma amplia e individualizada, el DOLOR durante la hospitalización. Es relevante detectar y ofrecer los recursos que cada paciente necesita, con el objetivo de mejorar la calidad en la atención asistencial durante el momento agudo y actuar hacia la prevención de futuras complicaciones.
Protocolizar no es equivalente a complejizar, sino a realizar de forma ordenada una serie de pasos ya conocidos o implementados, que al tiempo de registrarlos se sistematizan, facilitando la comprensión del fenómeno.
En esta misma dirección, se están publicando resultados de estudios como el del grupo de investigadores de la Universidad de Pittsburg, el cual ha encontrado que un mayor control del dolor post operatorio, manejado de manera efectiva, reduce la estancia media hospitalaria en casi un día. Jacques E. Chelly, subdirector del Departamento de Anestesiología de la Facultad de Medicina de Pittsburg, afirma que para muchos pacientes la perspectiva de sufrir dolor es más estresante que la cirugía en sí. Es en este contexto que se realiza la propuesta del protocolo anteriormente descrito.

Los argumentos anteriores reflejan la importancia de destinar los recursos necesarios para la detección del dolor y su abordaje. Desarrollar el trabajo asistencial en equipos multidisciplinares, requiere una comunicación e intervención conjunta, con el objetivo de sensibilizar y orientar al personal sanitario para la actuación eficaz. Afrontar adecuadamente las demandas del paciente implica una comprensión amplia de lo que sucede para aceptar que la experiencia que tendemos a clasificar de “reacción desmesurada”cuando lo valoramos en los otros y puede ser “insoportable” cuando es vivida en primera persona.

Conclusiones

El dolor agudo es uno de los síntomas más prevalentes entre los pacientes ingresados en el hospital General. Diferentes estudios evidencian la presencia de “experiencia dolorosa de intensidad elevada”, tal como ha sido publicado por Laso et al. (2), quienes determinaron una prevalencia de dolor en el 46% de la muestra realizado con pacientes médicos y quirúrgicos, de diferentes grupos etarios.

Su abordaje en la fase aguda, propia del ingreso hospitalario, se sustenta en la actualidad en las indicaciones publicadas en las guías de práctica clínica y en los protocolos específicos. Las características instrínsecas del DOLOR, que incluyen variables personales, contextuales, etiológicas y hasta culturales, complejizan su tratamiento y control. En consecuencia, la prevención de patologías derivadas del mismo resulta muy limitada.

Uno de los elementos ignorados en el abordaje integral, es la sistematización de la evaluación longitudinal y específica. Desde hace años existen instrumentos unidimensionales que son eficaces en la evaluación, pero su aplicación es muy reducida. Los instrumentos para una medición de calidad deben ser validados y de aplicación diaria, además de incluir la tipificación y atención a los aspectos descriptivos de la experiencia subjetiva del dolor. Con esta integración se busca reducir o minimizar las complicaciones agudas, y prevenir en lo posible las crónicas.

Los instrumentos actuales presentan una serie de ventajas e inconvenientes. A grandes rasgos, se observa que los instrumentos unidimensionales, facilitan su aplicación clínica: permiten realizar un seguimiento fiable de la evolución del paciente mediante re-test, siendo indicados para la valoración del tratamiento farmacológico administrado y la evolución médica del paciente. Pero las limitaciones que presentan dependen de su carácter únicamente cuantitativo, excluyendo la posibilidad de evaluar los otros componentes activos en el DOLOR. La necesidad de solventar esta carencia, ha promovido la aparición de nuevas escalas que complementen la evaluación con metodología multidimensional. Los modelos explicativos del dolor propician la integración de instrumentos que incluyan más variables y dimensiones en la exploración.
Como parte indisociada de este tipo de evaluación, se propone la implementación de los protocolos DE EVALUACIÓN DEL DOLOR. De esta manera, se busca no sólo ofrecer el tratamiento adecuado, según dimensiones discretas, sino facilitar el conocimiento de la experiencia subjetiva de la persona ingresada, pudiendo prevenir posibles complicaciones posteriores, entre ellas el trastorno por Dolor.

El hecho de protocolizar la información para el abordaje del dolor resulta una estrategia que conduce a resultados óptimos en diferentes dimensiones. En referencia al ámbito del paciente, facilita una asistencia sanitaria que incluye su calidad de vida, para la mejora integral de la salud. Al mismo tiempo considera las acciones preventivas.  
Por otra parte ofrece beneficios a la organización sanitaria: la aplicación de un tratamiento adecuado en el control del dolor queda reflejado en una disminución de costes, por reducción de recursos farmacológicos y de la estancia media de hospitalización.  

En este artículo, centrado en la revisión de las escalas psicométricas, unidimensionales y multidimensionales, para evaluar el dolor agudo (a excepción de las desarrolladas para tipos de dolor vinculados a patologías especificas), se describen sus ventajas e inconvenientes, al tiempo de proponer una fórmula de aplicación que permita integrar las distintas modalidades, pudiendo registrar la experiencia del dolor, su complejidad y especificidad, en los pacientes hospitalizados.

Referencias

1. Català E. , Reig E. , Artés M. , Aliaga L. , López S. , Segú JL. (2002). Prevalence of pain in Spanish 
population: telephone survey in 5000 homes. European Journal of Pain, 6, 133-140.
2. Laso M. , González I. , Rodríguez G. , Frías C. , Cañellas M. , Aguilar JL. (2001). Estudio preliminar
comparativo de la prevalencia del dolor en una muestra de pacientes hospitalizados. Dolor, 16, 79.
3. Vallano A. , Aguilera C. , Arnau JM. , Baños JE. , Laporte JR. (1999). Management of postoperative pain 
in abdominal surgery in Spain. A multicentre drug utilization study. British Journal of Clinical Pharmacology, 47, 667-673.
4. Busquets C. y Ribera MV. (2002). Unidades de dolor. Realidad hoy, reto para el
futuro. España: Monografies Mèdiques de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears.  
5. Bates MS. , Edwards WT. , Anderson KO. (1993). Ethnocultural influences on variation in chronic pain
perception. Pain , 52, 101-12.
6. Unruh AM. (1996). Gender variations in clinical pain experience. Pain, 65, 123-67.
7. Tocón M. (2007). La Sociedad Española del dolor denuncia el deficiente trato del dolor y exige un
plan. Diario Médico. www. diariomedico. com
8. Miller C. , Newton SE. (2006). Pain perception and expression: the influence of gender, personal self
efficacy, and lifespan socialization. Pain Management Nursin, . 7, 148-52.
9. Choinière M. , Melzack R. , Girard N. , Rondeau J. , Paquin MJ. (1990). Comparisons between patients'
and nurses' assessment of pain and medication efficacy in severe burn injuries. Pain, 40, 143-52.
10. Teske K. , Daut RL. , Cleeland CS. (1983). Relationships between nurses' observations and patients'
self reports of pain. Pain, 16, 289-96.  
11. hospital Universitari Vall d’Hebron. Guía de práctica clínica para el tratamiento del dolor agudo
postoperatorio en adultos. (2007). España.
12. Herr KA. , Garand L. (2001). Assessment and measures of pain in older adults. Clinics in Geriatric
Medicine, 17, 457-478.
13. Gutierrez T. , Raich RM. , Sánchez D. y Deus J. (2003). Instrumentos de evaluación en psicología de
la Salud. España: Alianza.  
14. Lee MC. , Essoka G. (1998). Patient's perception of pain: comparison between Korean-American and
Euro-American obstetric patients. Journal of Cultural Diversity, 5, 29-37 .
15. Bonica JJ. , Loeser JD. , Chapman CR. & Fordyce WE. (1990). The management of pain. Second
edition. London: LEA & Febiger Philadelphia.
16. Ramírez-Maestre C. , López Martínez AE. , Zarazaga RE. (2004). Personality characteristics as
differential variables of the pain experience. Journal of Behavioral Medicine, 27, 147-67.  
17. Vallejo MA. (2005). tratamiento psicológico del dolor crónico. Boletín de psicología, 84, 41-58.
18. Wall PD. & Melzack R. (1994). Textbook of Pain, Third Edition. London: Churchill Livingstone.  

DOCUMENTOS ELECTRÓNICOS:

National Institutes of Health (NIH): www. nih. gov
International Association for the Study of Pain (IASP): www. iasp-pain. org
American Academy of Physician Assistants (AAPA): www. aapa. org
Sociedad Española del Dolor (SED): www. sedolor. es
Partners Against Pain: www. partnersagainstpain. com
European Wound Management Association (EWMA): www. ewma. org