Niña bordeline.

 “NIÑA BORDELINE”

 

Área temática:

Psiquiatría Infantil.

 

Nombre y apellidos de los autores: Romina Vanesa Pastorelli, Sara María Bañón González, Haydee Tamara Padrón, Berta Elsa Pinilla Santos, Leticia Cobo Calvo, Eugenia Sáez Roche, García Virginia González Mateos

 

Datos del autor principal:

Romina Vanesa Pastorelli

C/Agustín Querol N º 2 1º F

CP: 28014. MADRID

Teléfono: 617936561; 91/434 9183

Correo electrónico: rominapastorelli@hotmail. com

 

Centro de trabajo:

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLES

C/ Río Jucar, S/N

C. P. : 28935. MÓSTOLES (MADRID)

Teléfono: 91/664 86 00

 

NIÑA BORDELINE

 

Resumen:

El trastorno límite de la personalidad de adultos es una alteración de la personalidad estable y devastadora. Las estimaciones epidemiológicas revelan prevalencias de un l% -2%. El 10% de los pacientes psiquiátricos ambulatorios y el 20% de los hospitalizados sufren TLP, asociados a deterioro psicosocial severo y una tasa de mortalidad 50 veces mayor que la población normal. Estos hallazgos apuntan a la necesidad de la identificación e intervención temprana. Son escasos los estudios dedicados a la investigación del trastorno límite de la personalidad en niños y adolescentes. Además la mayoría de profesionales en salud mental consideran carente la perdurabilidad de la personalidad antes de los 18 años y por consiguiente, se desaconseja la identificación de este trastorno durante la infancia y la adolescencia. La aplicabilidad del diagnóstico del TLP a los niños y adolescentes sigue siendo dudosa, y la planificación y la evaluación de las prácticas basadas en la evidencia a encaminadas a prevenir el desarrollo de la verdadera patología de TLP pueden ser todavía limitadas. Esto lleva a no poder saber todavía si la clínica, los factores de riesgo y las tasas de trastorno limiten en la infancia y la adolescencia se asemeja y hasta pueden prevenirse en el adulto. No obstante, resulta valido el estudio realizado por diversos autores con respecto a la patología límite en la infancia como concepto de desarrollo, clínicos descriptivos y epidemiológicos. Estos pueden ser fundamentales a la hora de avanzar en la investigación sobre este trastorno en esta época de la vida.

 

 

 

CASO CLINICO

 

 

MOTIVO DE CONSULTA:

 

 

Niña de 5 años derivada del hospital Niño Jesús para seguimiento por pertenecer a esta área. La idea de la derivación es de la psicóloga del hospital Niño Jesús

 

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

 

 

SOMÁTICOS:

NAMC
Se ha descartado enfermedad celiaca antes del año de vida. Pruebas genéticas positivas. Resto negativo.
Mantiene seguimiento en nutrición para control de curva, talla y apetito por episodios de bajo peso y anemias ferropènicas al año de vida.
Dermatitis atópica.
No problemas en la audición y visión
No otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés

 

 

 

PSIQUIÁTRICOS:

 

 

Seguimientos:

 

 

Primer contacto con SM en hospital Niño Jesús a los dos años. Desde entonces realizó seguimiento una vez por semana, hasta la derivación.

 

Ingresos:

 

 

No ingresos previos en psiquiatría

 

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS:

 

 

Madre: acudió al psicólogo durante los embarazo por animo bajo.
Padre: Antecedentes de Abuso de alcohol, refiere que hace al menos 4 años no bebe. Acudió a SM pero abandono el tratamiento.
Hermana: Diagnostico de TDAH. Seguimiento actual.
Tía materna: Seguimiento psicológico por infertilidad.
Abuelo materno: Seguimiento psiquiátrico irregular pos trastorno depresivo.

 

ANTECEDENTES PERSONALES:

 

 

Paciente natural de Madrid.

Embarazo: Controlado. Madre con estados repetidos de ansiedad, dificultades del sueño, nauseas.

Parto: 37 semanas, fórceps. Emisión de meconio en las primeras 24 horas.

Periodo neonatal: Normal.

Desarrollo psicomotor: Sostén cefálico, sedestación, deambulación, desarrollo sin incidencias significativas.

Control de esfínteres: Adecuado, alrededor de los dos años, sin incidencias significativas.

Lenguaje: balbuceo alrededor de los 6 primeros meses, primeras frases de dos palabras alrededor de los 18 meses. Dificultades para fijar la mirada en la comunicación. lenguaje formalmente adecuado, poco expresivo.

Curva pondero-estatural dentro del los percentiles.

 

 

CRONOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN:

 

 

Lactancia materna hasta los 2 meses y medio de vida, su madre refiere: “Lo deje porque no tenía paciencia, lo intente” “tenia grietas me dolía, me ponía muy nerviosa”.

Posteriormente mixta, uso del biberón hasta los 4 años, cuando se lo quitaban se negaba a desayunar.

Alimentación semisólida: Cereales sin gluten 4-5 meses, papilla de frutas 5 meses, pescado y huevo 10 meses, leche de vaca 12 meses. Tras el año negativa severa hacia la comida, con rechazo frontal

Acompañados de alteración del carácter: irritabilidad, actividad constante, rabietas cuando no se le da lo que quiere, y dificultad para el manejo diario.

 

 

La niña no paso a comer sólidos, rechazando tragar. Presenta un apetito escaso y selectivo, solo come alimentos en estado liquido y semisólido, (batidos caseros, suplementos vitamínicos, dietas pediátricas). En ocasiones se llego a suministrar la alimentación con jeringa para lograr que ingiera. Realiza una dieta monótona al rechaza casi todo. En algunas ocasiones cuando está dispuesta a comer tarda menos de 30 minutos y lo hace en la mesa.

Los padres la han obligado, han intentado distraerla jugando con ella. Le han expresado gratificación, frustración, la han castigado durante la comida sin obtener resultados. El padre se implica poco en la alimentación de su hija.

 

 

SUEÑO: Durmió con los padres hasta los 8 meses. Grandes dificultades en mantener el sueño regulado. Por temporadas se levantaba a oscuras y se ponía a jugar sola o se metía debajo de la cama de los padres. Miedos nocturnos, a los monstruos.

 

 

OBJETO TRANSICIONAL: conejito blanco.

 

 

AUTONOMÍA: No es independiente para comer, se viste con ayuda, y a veces se baña sola.

 

 

TEMPERAMENTO: Tiene mucho carácter, va de un extremo al otro, todo o nada, muy contenta o muy enojada.

 

 

EXPRESIVIDAD: puede mostrarse alegre, pero muy nerviosa.

 

 

REACTIVIDAD: Según su madre, acepta los límites dependiendo de los “picos” “Si está bien acepta los limites, y si no hay que luchar”

 

 

 

 

 

 

BIOGRÁFICOS:

 

Paciente natural de Madrid. Vive con sus padres, (madre 42 y padre 40) y su hermana mayor (11 años). Sus padres se conocieron muy jóvenes (madre con 16 años y padre con 15 años), y tras 11 años de novios, se casaron. Vivieron siempre en el Pueblo. La madre trabaja de comerciante en local propio, mientras que su padre es comercial autónomo, sin horarios fijos, regresa tarde a casa. Durante el primer embarazo la madre estuvo deprimida, por una operación de su madre el día anterior del parto y en el segundo presento ánimo bajo los 15 días posteriores al parto. Relación conyugal distante y fría. Con respecto a la familia extensa materna, la relación entre Madre y Abuelo materno está muy deteriorada. Mientras que la abuela materna es la más implicada en la educación y alimentación de su nieta.

En la familia extensa paterna se observa desestructuración, frialdad y distanciamiento afectivo, escaso contacto con la niña.

 

 

Historia escolar: Acudió a guardería: desde los 18 meses. Se aislaba. Actualmente acude al colegio infantil, aislándose un poco menos. No come en el comedor, es recogida por su abuela y come en casa los batidos caseros que la misma le prepara. Según un informe escolar la familia se encuentra preocupada por los desajustes en el sueño, la alimentación, la dificultad papa aceptar los límites. En la casa de niños sin embargo, se manifiesta contenta y cariñosa con sus pares y su educadora. En cuanto al comportamiento, hay días en los que se la puede observar, colaboradora y participante, come y acude al baño sola, no puede estar quieta más de 15 min. Sin embargo otros días, juega en solitario, parece cansada, no mantiene atención, ni participa, necesita atención individual y acompañamiento de un adulto

 

 

ENFERMEDAD ACTUAL:

 

 

Niña remitida del hospital Niño Jesús para seguimiento por pertenecer a esta área.

La madre refiere que desde muy pronto se dio cuenta que era una “niña diferente”, desde los 9-10 meses, noto que era muy nerviosa, a pesar de su desarrollo psicomotor rápido y de su destreza.

Entre 10- 11 meses, “dejo de comer” “se negaba a comer”. Luego comía “cuando le daba la gana”. Por lo que cogía infecciones, tenía bajo peso, era un esqueleto. “La pediatra no daba con la tecla”.

Finalmente la derivaron al niño Jesús, donde tras descartar enfermedad celiaca, inició seguimiento psicológico, hasta hace poco tiempo.

Clínicamente la niña continúa con su negativa a comer sólidos asociadas a trastornos en el comportamiento cuando se insiste. Actualmente a raíz del recambio de personal, comenta que se ha quedado sin psicóloga y que le queda muy lejos, motivo por el cual ha sido remitida a ese centro.

 

 

 

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:

 

 

Consciente y orientada
Nivel de inteligencia dentro de la media.
Atenta y colaboradora.
Presenta dificultades en la capacidad para expresar afectos y emociones. Presenta conductas abruptas de rabia e impulsividad como respuesta a frustraciones percibidas desde la realidad externa o desde pensamientos internos que e generan malestar.
Reactividad cambiante ante las normas.
Excesiva facilidad para asilarse del entorno a través del juego propio ( juega con la comida, fabrica con plastilina, lo que no come). Se asocia a inquietud psicomotora y descarga impulsiva de tensión en ocasiones que resultan de difícil control.
Dificultades para discriminar el mundo interno del externo, lo que manifiesta una frágil adaptación a la realidad. Normas sociales, diferenciación y discriminación de los otros.
Tendencia al aislamiento, miedos y conductas impulsivas.
Los trastornos de la alimentación: son una manifestación más de sus dificultades de organización interna y adaptación al entorno.
Sueño alterados.
No ideación auto o heterolítica.
Inteligencia, motricidad, y lenguaje adecuado y acorde a su edad

 

PERSONALIDADA LIMITE EN PSIQUIATRIA INFANTIL

 

 

La psiquiatría francesa de orientación psicoanalítica introduce el término: "prepsicosis o de estado prepsicóticos" (S. LEBOVICI y R. DIATKINE, 1963; RlA KINE, 1969) para designar y delimitar clínicamente la personalidad de niños que presentaban cierta vulnerabilidad psíquica que los hacía susceptibles de descompensarse hacia una vertiente psicótica, y en particular a partir de la pubertad, esquizofrénica.

Otro autor, WIDLOCHER (1973), describe el "núcleo prepsicótico", para agrupar niños que presentaban un núcleo perturbado en la organización de su personalidad y con rasgos clínicos típicos.

J. L. LANG (1978) Bajo el término "Parapsicosis o Estados parapsicóticos", agrupa diferentes "estados límites y atípicos" a su juicio "todos ellos vinculados psicopatológica y estructuralmente con un funcionamiento de naturaleza psicótica“.

En cuanto a estas alteraciones de la personalidad, AJURIAGUERRA (1971) describía los trastornos inestables como:

Ansiosos,
Hiperemotivos,
Con tendencia a la impulsividad y al paso al acto agresivo y egosintónico (el niño no sufre de su comportamiento que exterioriza su conflicto interno, pero si su consecuencia).
Dando como resultado una inadaptación.
Otros muchos autores han descrito "anomalías del carácter”.

Además de la insistente mención de esta tendencia a "exteriorizar los conflictos" en forma de comportamiento agresivo y de "oposición manifiesta'", también abundan las referencias a la "labilidad en los intercambios relacionales” y a la inestabilidad afectiva y del estado de animo

 

 

ROGER MISES (1981, 1990, 1994, 2000): el autor de la psiquiatría infantil francesa que más ha contribuido a desarrollar, desde hace una 30 años, el concepto de "Disarmonías evolutivas" y posteriormente el de "Personalidades (o patologías) límite”

Establece algunas características:

“polimorfismo de sus manifestaciones clínicas",

"carácter múltiple de los factores etiopatogénicos implicados”

"variedad de formas evolutivas"

Para Mises:

Las patologías límite se perfilan dentro del marco más general de las disarmonías evolutivas.
Las delimita corno perturbaciones complejas de instauración precoz
Con una estabilidad en sus mecanismos psicopatológicos
Sus manifestaciones clínicas se expresan por:

 

Trastornos de la personalidad intrincados, e indisociables.
Alteraciones en el desarrollo de las funciones instrumentales (lenguaje y motricidad) y cognitivas (simbolización).

 

 

 

DESDE EL PUNTO DE VISTA ETIOPATOGÉNICO SE ASOCIAN:

 

 

Carencias Afectivas, sociales y educativas precoces, que distorsionan y dificultan los vínculos afectivos, y consecuentemente la organización de los mecanismos psíquico que permiten estructurar la personalidad
Factores neurobiológicos: asociados a disfunciones neurológicas y en otros a dificultades en la integración de interacciones estimuladoras y su correlato neurofuncional biológico.

 

 

 

PSICOPATOLÓGICAMENTE:

 

 

Se sitúan en un amplio espectro, "en mosaico”, en el que, coexisten diversos grados no sólo de manifestaciones neuróticas, psicóticas sino también psicopáticas, y, en forma predominante, dificultades de tipo instrumental y cognitivo.

Considera fundamentales, para el diagnóstico clínico de estructura psíquica, los siguientes elementos psicopatológicos:

Fallos precoces en el apoyo y contención maternal.
Fracasos en el registro transicional.
Defectos en la elaboración de la posición depresiva.
Fracaso en la elaboración neurótica y vulnerabilidad a la pérdida objetal.
Fragilidad en la organización y equilibrio narcisista.
Trastornos del pensamiento y la simbolización.
Trastornos instrumental es y cognitivos

 

M. BERGER (1999)

Otro autor que ha prestado particular atención a entender" y a tratar al niño “inestable”

Propone, una clasificación de las inestabilidades "en función de la historia familiar y relacional del niño".

Toma en consideración sólo las que considera "entidad clínica”, están vinculadas a:

Interacciones precoces muy defectuosas
Depresión materna
Adiestramiento educativo forzado
Madres inestables
Discontinuidad y pobreza de investimento maternal precoz asociada a trastornos instrumentales
Las de causa desconocida.

 

La literatura americana y anglófona: (amplísima en el adulto y mucho más limitada en el del niño) . Tiene una perspectiva psiquiátrica, centrada en la observación y descripción de rasgos y comportamientos, dando lugar a el "Multiplex Developmental Disorder" (Trastorno múltiple del desarrollo).

Aparentemente este término no alude a un trastorno de la personalidad, sin embargo el cuadro clínico que describen sus autores, se superpone con el descrito por Mises:

 

 

1-Trastornos de la regulación de afectos:

Ansiedad generalizada, reacciones de pánico, miedos.
Desorganización del comportamiento.
Variabilidad y oscilaciones emocionales intensas.
Reacciones extrañas de ansiedad.
2-Comportamiento social alterado:

Conductas de desinterés y evitación.
Alteración de las relaciones con compañeros.  
Trastornos en las relaciones afectivas / ambivalencia intensa.
Falta de empatía y expresión de afectos hacia el otro.
3-Alteraciones cognitivas:

Irracionalidad e ideas ilógicas.
Irrupción de pensamiento mágico y neologismos.
Repeticiones y desconexiones del pensamiento.
Fallos en la diferenciación realidad-imaginación.
Reacciones de perplejidad y confusión.
Fantasías de omnipotencia y grandiosidad.
Hiperinvestimiento e identificación con personajes dotados de poderes imaginarios excepcionales.
Identidad confusa ("Difusión de identidad").
Inquietudes paranoides

 

EPIDEMIOLGIA

 

 

Desde una perspectiva epidemiológica existe una importante presencia de la patología Límite en la consulta habitual:

13-15 % de los casos de consulta entre los 7-9 años.

11-13 % entre los 3-7 años.

Es muy frecuente: patología de la personalidad en los padres y la depresión (60%) o psicosis post partum (10 %) en la madres.

 

 

 

 

 

 

 

 

CURSO EVOLUTIVO:

 

 

Estos niños tienen:

Rasgos parecidos a los niños psicóticos, excepto que su grado de relación con los demás es mayor y aun llegan a la fusión.
Patrones erráticos de sueño, vómito, diarrea
Pueden ser apáticos o impacientes, envidiosos, voraces y agresivos.
Las evoluciones más frecuentes se dirigen hacia:

Los trastornos afectivos (el 75 % de niños límite, citando los resultados de
WENING, 1990)

Los de ansiedad (50 %)
Siendo mucho menos frecuentes la evolución hacia la esquizofrenia a partir de la adolescencia.

 

CLINICA:

 

 

Cuadro clínico caracterizado por POLIMORFISMO:

 

 

Heterogéneo en las diferentes agrupaciones de sus síntomas (que además están presentes en otros cuadros diagnósticos)
Su diversidad evolutiva
Variaciónes con la edad en el mismo sujeto

 

Hasta los 3 - 4 años, acuden a las consultas pediátricas por:

 

 

Trastornos funcionales diversos (alimentación, sueño, control de esfínteres)
Alteraciones propias de un desarrollo disarmónico o retrasado
(psicomotricidad, lenguaje, y cognición: sobre todo dificultades para la

expresión simbólica y la capacidad de concentrar y mantener la atención)

Manifestaciones somáticas inespecíficas que denotan vulnerabilidad
psicosomáticas ( asma, alteraciones dermatológicas)

 

 

A partir de 4 a 6 años, consultan en los servicios de SM por:

 

 

Dificultades de adaptación escolar y en sus relaciones con compañeros
Trastornos de conducta, ya se desbordamiento y de la inestabilidad-hiperactividad, con episodios de euforia, rabia, explosividad, o por el contrario inhibición y la tristeza con actitudes de pasividad, repliegue y aislamiento.
Estas manifestaciones sintomáticas hacen que vengan acompañados de informes previos, con múltiples diagnósticos posteriores, que mencionan la "hiperactividad" y el "déficit de atención, “la inmadurez afectiva" y la "intolerancia a la frustración" o la "depresión”.

 

 

A partir de los 7-8 años consultan por:

 

 

Síntomas "neuróticos" (obsesiones y conductas ritualizadas, temores fóbicos, tendencias conversivas y su utilización regresiva e histriónica).
Aparición frecuente, de una situación de "fobia escolar grave", con absentismo prolongado y con la conveniencia de la familia que, tras un largo período de resignación más o menos inactiva suele declararse incapaz de solucionar las cosas.

 

TRAYECTORIA ASISTENCIAL

 

 

Se multiplican los contactos médicos (pediátricos, salud mental, otros especialistas) también escolares (orientaciones pedagógicas, ayudas psicoeducativas y reeducativas) y con menor frecuencia sociales (ayudas familiares, carencias o psicopatología familiar).

En un contexto de múltiples "diagnósticos" e intervenciones, se va consolidando, tanto en el Niño como en su familia, una sensación de "problema indefinido”.

Existe una la habitual discontinuidad con que la familia responde a las medidas propuestas.

Los profesionales también suelen tener la sensación de problema de larga y desfavorable evolución, que habitualmente se pone en relación con la inadecuación, insuficiencia o la descoordinación de recursos y con la escasa implicación de la familia en las medidas propuestas

 

 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

 

 

Psicosis
Déficit intelectual
Depresión y trastorno bipolar
otros trastornos de la personalidad

 

JUICIO CLÍNICO3:

Eje I: trastorno en la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez.

Eje II: trastorno de la infancia, niñez y adolescencia no especificado.

Eje III: E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y del desarrollo.

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

Eje V: EEAG: 50

 

 

DISCUSION:

 

 

Por cuestiones estadísticas y de investigación, los criterios de edad para poder hablar de trastorno de personalidad son en torno a los 18 años, se desaconseja la identificación de este trastorno durante la infancia y la adolescencia. Sin embargo, sabemos que el trastorno límite de la personalidad se configura como núcleo conductual y psicopatológico anómalo mucho antes de esa edad.

Es evidente que ante el polimorfismo y la complejidad del cuadro descripto, asociado a variabilidades según la edad y cambios a través del tiempo, resulte difícil realizar una aplicabilidad diagnóstica. No obstante, si se tiene en cuenta la identificación de los diferentes elementos clínicos y familiares, que participan en la conformación de esta entidad, se puede llegar a tener en conocerla. Lo cual significa poder implementar medidas preventivas desde la infancia, primero determinando factores de riesgo temperamentales y conductuales (prevención primaria) y, segundo, aplicando las medidas terapéuticas pertinentes (prevención secundaria).

 

 

 

 

 

Los propósitos del tratamiento psiquiátrico son:

1-Esclarecimiento de los limites y roles generacionales y sexuales, tratando de llevar al niño a una percepción más objetiva de sus padres y los adultos, de los que les diferencia entre su con respecto a él.

2-Verbalización y diferenciación de sentimientos propios y ajenos. Aceptación de limitaciones propias y de sus padres.

3-Neutralización de los mecanismos de escisión y progreso de integración de aspectos negados y/o no expresables o fragmentados en expresiones dispersas e inconexas.

4- Consolidación y evolución de la integración en el superyó de sus diferentes componentes: flexibilización, ambivalencia, tolerancia, ironía humor. Progresión en las relaciones con sus compañeros y comprensión de reglas lúdicas (juegos sociales) y ejercicio de la tolerancia en la competición.

6-Resolicion de conflictos pre-edipicos: fusión y confusión en las relaciones indiferenciadas, reacciones de pánico, ajustes de imagos parentales y de otros adultos.

7- Atenuación de la ansiedad catastrófica: (en particular las que derivan del fracaso yoico y sentimientos de amenaza externa de su identidad) fantasías de destrucción , enfermedad, locura.

8-Diferenciar y atenuar los distintos tipos de impulsividad y de agresividad.

9- capacidad de percibir y verbalizar como propios los sentimientos de ambivalencia

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

J. de Ajuriaguerra. Manual de psiquiatría infantil. 2º. ed. Elsevier España, 1999.

 

D, Marcelli, J. de Ajuriaguerra. psicopatología de niños. 1ª. ed. Elsevier España, 1999.

 

Roca BM, Trastornos Psicoticos. 1 ed. Barcelona: Ars Medica; 2001
DSM-IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2003.
Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría. 10ª. ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
Lázaro Sánchez, José; Baca Baldomero, Enrique-. Hechos y valores en psiquiatría1ª ed. Madrid. Editorial Triacastela. 2002
Antonio Pérez Urdaniz, Vicente Rubio Larrosa trastornos de la personalidad 3 º ed. Madrid elsevier , 2003.