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APROXIMACIÓN AL ORIGEN DE LA CONDUCTA SUICIDA EN HUMANOS

Autor/autores: María José Muñoz Algar , Patricia Bernal García, Mario de la Calle Real
Fecha Publicación:
Área temática: Neuropsiquiatría y Neurología .
Tipo de trabajo:  Conferencia

1Instituto Psiquiátrico Montreal. El Plantío, Majadahonda. 2CSM Puente de Vallecas.

RESUMEN

INTRODUCCION: El suicidio es considerado una característica distintiva de humanidad. Representa una solución permanente a un problema temporal. (1) ESTUDIO PSICOSOCIAL Y NEUROBIOLÓGICO:

1) Factores psicosociales: Varios estudios sugieren que la interacción entre vulnerabilidad genética y condiciones ambientales, aumenta el riesgo de comportamientos suicidas
(2). En el modelo de diátesis-estrés, los factores de riesgo podrían ser distales (factores del desarrollo, personalidad, genéticos, trauma en la infancia, historia familiar de suicidio, y rasgos de personalidad impulsivo-agresivos) o proximales (acontecimientos vitales, estrés, consumo de alcohol o sustancias de abuso). Todos ellos aumentan el riesgo individual.
2) Factores neurobiológicos: El promotor 5´ del transportador de serotonina, gen del receptor 5-HT2A, el factor neurotrófico derivado del cerebro, el promotor del polimorfismo del gen MAO-A y el gen catecol-O-metiltransferasa.

CONCLUSIONES: Recomendamos seguir indagando en la neurobiología de las conductas autolesivas con el fin de poder realizar una detección de la vulnerabilidad individual mediante estudio genético, sin olvidar la detección de factores socioculturales predisponentes. El objetivo sería la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas en el manejo del riesgo en estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA: 1. Hicks K. M. & Hinck. S. M. (2008) Concept analysis of Self- mutilation. Journal of Advanced Nursing 64 (4), 408-413. 2. Mann J. J, Arango V. A, Avenevoli S, Brent D. A, Champagne F. A, Clayton P, et al. (2009). Candidate endophenotypes for genetic studies of suicidal behavior. Biol psychiatry; 65: 556-563.

Palabras clave: Sucidio, vulnerabilidad, psicosocial, neurobiológico


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APROXIMACIÓN AL ORIGEN DE LA conducta SUICIDA EN HUMANOS
María José Muñoz Algar, Patricia Bernal García, Mario de la Calle Real

1. Instituto Psiquiátrico Montreal. El Plantío, Majadahonda.
2. CSM Puente de Vallecas.

maria_jose_m@msn. com
suicidio. Vulnerabilidad. Psicosocial. Neurobiológico.

RESUMEN
El suicidio es considerado una característica distintiva de humanidad. Representa una solución
permanente a un problema temporal.
En los actuales modelos neurobiológicos, la predisposición genética y experiencias adversas de la
infancia interactúan durante los años de desarrollo, resultando en la manifestación de factores
asociados con el comportamiento suicida. Los factores asociados a la conducta suicida quedan
expuestos como:
-Factores psicosociales: Varios estudios sugieren que la interacción entre vulnerabilidad
genética y condiciones ambientales, aumenta el riesgo de comportamientos suicidas (2). En
el modelo de diátesis-estrés, los factores de riesgo podrían ser distales (factores del
desarrollo, personalidad, genéticos, trauma en la infancia, historia familiar de suicidio, y
rasgos de personalidad impulsivo-agresivos) o proximales (acontecimientos vitales, estrés,
consumo de alcohol o sustancias de abuso). Todos ellos aumentan el riesgo individual.

-Factores neurobiológicos: El promotor 5´ del transportador de serotonina, gen del receptor
5-HT2A, el factor neurotrófico derivado del cerebro, el promotor del polimorfismo del gen
MAO-A y el gen catecol-O-metiltransferasa.

Conclusiones: Recomendamos seguir indagando en la neurobiología de las conductas autolesivas
con el fin de poder realizar una detección de la vulnerabilidad individual mediante estudio
genético, sin olvidar la detección de factores socioculturales predisponentes. El objetivo sería la
búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas en el manejo del riesgo en estos pacientes.


Para abordar un tema tan complejo como es la conducta suicida, es necesario partir de la
dificultad para lograr una nomenclatura comprensible. (1). Este problema se ha complicado
desde la introducción del término inespecífico suicidalidad (término que debe ser abandonado),
que agrupa tanto a la ideación suicida, comportamiento autolesivo, tentativas de suicidio y
suicidio, a pesar de las diferentes consecuencias que suponen para el paciente. (2).
El suicidio es considerado una característica distintiva de humanidad. (3). En el mismo
encontramos una intencionalidad en el acto de morirse (4). Representa una solución permanente
a un problema temporal; lo que distinguiremos de la automutilación, una solución temporal a un
problema permanente. (5)

ESTUDIO PSICOSOCIAL Y NEUROBIOLÓGICO: En los actuales modelos neurobiológicos, la
predisposición genética y experiencias adversas de la infancia (factores biológicos y psicológicos)
interactúan durante los años de desarrollo, resultando en la manifestación de factores
neurobiológicos y clínicos asociados con el comportamiento suicida. (6). A continuación
abordaremos de forma independiente cada uno de ellos:
1)Factores psicosociales:
Varios estudios sugieren que la interacción entre vulnerabilidad genética y condiciones
ambientales, como acontecimientos vitales y apoyo social (7) aumenta el riesgo de
comportamientos suicidas. (8) (9). En el modelo de diátesis-estrés, (7, 10, 11, 12) los factores
de riesgo para mostrar un comportamiento suicida podrían ser distales o proximales. Los factores
de riesgo distales producen una predisposición y determinan una respuesta individual al estresor.
Incluyen factores del desarrollo, personalidad, familiares, biológicos y genéticos, como el trauma
en la infancia, historia familiar de suicidio, y rasgos de personalidad impulsivo-agresivos. Todos
ellos afectan al umbral de suicidio y aumentan el riesgo individual cuando el/ella experimenta
un factor de riesgo proximal. Los factores de riesgo proximales están más íntimamente
relacionadosconel comportamientosuicidayactúancomoprecipitantes.

Incluye acontecimientos vitales, estrés, consumo de alcohol o sustancias de abuso. (7, 10)
Respecto a factores psicosociales, acontecimientos predisponentes como el trauma en la
infancia, incluyendo abuso sexual, emocional y físico, así como la negligencia emocional y física
(2, 12, 13, 14, 15, 16, 17), la pérdida parental o discordias familiares graves (11) (la calidad
general de las relaciones apego con los padres en la infancia, interrupción en la crianza padrehijo, y experiencias de separación y pérdida podría contribuir más tarde a la aparición de autolesiones) (14), todas ellas se han asociado con un aumento del número de tentativas de
suicidio. (11, 12, 13, 14). No se asoció, sin embargo, el divorcio de los padres como factor aislado.
(18) Estos factores podrían contribuir a crear una distorsión de las experiencias corporales, un
distanciamiento del cuerpo y desembocar en un comportamiento autodestructivo. (19)
Numerosos estudios indican que la asociación entre comportamientos suicidas
y el abuso/negligencia en la infancia es independiente de la psicopatología y trastornos psiquiátricos.
(13, 16, 20)
En esta línea, se ha demostrado que los traumas en la infancia actúan en la respuesta al estrés
en los adultos mediante la alteración de la función del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HPA).
(8, 12, 18, 19, 21) La hiperactividad del eje HPA se ha relacionado con comportamientos suicidas,
evidenciado por un fallo en la supresión de la secreción del cortisol tras las administración de
dexametasona (DST). (10, 21, 22) De acuerdo con la resistencia a dexametasona, algunos
estudios más antiguos informaban que elevados índices de excreción urinaria de corticosteroides
predecía comportamientos suicidas. En otros estudios, no bien replicados, los índices aislados
de la función del eje HPA en gestos parasuicidas provee de evidencia adicional de función
anormal, incluyendo bajos niveles de hormona liberadora de corticotropina (CRH) en líquido
cefalorraquídeo; pero no detectaba diferencias en el plasma de CRH o cortisol, elevado cortisol
urinario en suicidas violentos y elevado cortisol en suero tras la administración de 5hidroxitriptófano. (11, 20)
Una interpretación de dichos hallazgos es que las adversidades sucedidas en la infancia podrían
alterar el desarrollo de sistemas que sirven para regular la respuesta al estrés, (23), como el
hipotálamo, la hipófisis, y las glándulas adrenales, que producen aumento de la secreción de
hormonas (cortisol, adrenalina y epinefrina). Esto produce un impacto adverso en el sistema
nervioso central (21) y en estructuras cerebrales implicadas en el comportamiento suicida, (24)
así como producir cierta vulnerabilidad mediante una disminución de la función serotoninérgica.
(8, 11) Esto refleja la incapacidad de adaptación a los estímulos estresantes en asociación con
comportamientos suicidas violentos. (11).

Estudios de gemelos a nivel genético y epidemiológico han estimado que el 30%-50% de la
variedad en tentativas de suicidio es debido a factores genéticos, (8, 10, 11, 24, 25), como por
ejemplo, los efectos descritos de la metilación del promotor en la expresión de genes de
poliaminas (26) que genera una vulnerabilidad a las adversidades descritas por Caspi et al. (11)
Este riesgo genético de suicidalidad parece tomar parte independiente del riesgo de enfermedad
y otros estresores psicológicos. Con los avances en el estudio del genoma humano y
procedimientos fácilmente disponibles de genotipado, numerosos genes candidatos para la
transmisión del riesgo suicida han sido identificados (25, 26):

2)Factores neurobiológicos: Los resultados de estudios epidemiológicos sugieren que el
comportamiento suicida tiene cierta base genética (28), que no depende de la presencia de
trastornos mentales concomitantes. (29)
El sistema serotoninérgico se ha asociado al comportamiento suicida a través de múltiples líneas
de evidencia. (30). El primer gen serotoninérgico que se sugirió que influenciaba en el
comportamiento suicida fue la triptófano hidroxilasa (TPH), la enzima limitante de la biosíntesis
de serotonina (25, 26, 31). Dos isoformas de triptófano hidroxilasa se han identificado, TPH1 y
TPH2. (8, 10, 11, 12, 21, 27, 31, 32, 33). Viana, Lalovic y Turecki (2002), concluyeron en sus
estudios que el polimorfismo TPH A218C no se asoció con la transmisión de comportamiento
suicida. (31) En suma, el único estudio prospectivo que investiga si el polimorfismo TPH1 predice
tentativas de suicidio no encontró relación. (34) Por otro lado, el análisis del haplotipo TPH-2 ha
revelado recientemente una asociación con el comportamiento suicida. (35, 36)
El candidato más prometedor hasta la fecha es la variante del promotor 5´ del transportador de
serotonina (5-HTTLPR) hallándose una asociación entre la baja expresión del alelo S y el suicidio.
(11) El transportador de serotonina se localiza en las neuronas serotoninérgicas presinápticas
y es responsable de la recaptación de serotonina. Un polimorfismo funcional en la región
promotora del gen 5-HTT (5-HTTLPR) (11) implica dos alelos comunes (0. 4-0. 6) que regulan la
transcripción del gen. El alelo contiene 14 copias de una repetición imperfecta de 22 pares de
bases (alelo "corto" o S/ delección) que reduce la eficiencia en la transcripción del gen 5-HTT,
mientras que el alelo con 16 repeticiones (alelo "largo" o L/ inserción) no lo hace. (10, 14, 17,
21, 25, 32, 37) El alelo "L" se ha asociado con una transcripción del gen dos o tres veces más
eficiente, comparado con el alelo "S", que sería menos activo reduciendo la recaptación de
serotonina. (24, 27, 38). El genotipo-SS se encontró asociado con tentativas repetidas de suicidio
en personas que lo habían intentado previamente,  (17, 21) y con agresión impulsiva,
especialmente con suicidios violentos. (19)
Caspi et al (2003) hace referencia sobre la interacción entre 5-HTTLPR (17) (una o dos copias
del alelo corto vs. dos copias del alelo largo (37, 39, 40) y acontecimientos vitales estresantes
(14, 21, 37) (abuso físico y sexual en la infancia, pero no emocional) (12) producen depresión,
ideación suicida y tentativas de suicidio. (8, 24) La pérdida de función del alelo s y los genotipos
que contienen el alelo s están
implicados nuevamente. Los individuos con un alelo s y con
acontecimientos de vida estresantes después de los 21años de edad tienen un aumento de
síntomas depresivos y de ideación/comportamiento suicida mientras que los homocigotos l/l no.
(10, 14) Los acontecimientos de vida estresantes predicen ideación suicida o tentativas entre
personas con el alelo s pero no entre los homocigotos l/l. (9) Como el alelo implicado tiene un
papel transcripcional regulador, el descenso de niveles de expresión de 5-HTT, el dato apoya la
visión de que baja actividad serotoninérgica se asocia con la vulnerabilidad al suicidio. (21). La
amígdala está ampliamente inervada por neuronas serotoninérgicas y los receptores 5-HT son
abundantes; en consecuencia las anormalidades serotoninérgicas vistas en suicidios podrían
indicar una función alterada de la amígdala. (21). Por otro lado, un estudio sugiere que el
polimorfismo del promotor de 5-HTTLPR no tiene impacto en el comportamiento suicida, pero
podría ser asociado con trastornos psiquiátricos. (36)
Otro de los hallazgos más consistentes es la observación de bajos niveles de ácido 5-hidroxiindol-acético (5-HIAA, metabolito de serotonina) en el líquido cefalorraquídeo en aquellos con
comportamientos suicidas, asociados con trauma en la infancia. (8, 10, 14, 17, 25, 27,
32, 33, 35, 38).

El gen del receptor 5-HT2A es uno de los mayores candidatos sobre comportamiento suicida. El
ligando del receptor 5-HT2A también ha sido asociado con la agresión en suicidas. (41) También
se han observado alteraciones a nivel del receptor, en los receptores postsinápticos 5-HT1A
and 5-HT2A que estaban sobrerregulados en el córtex prefrontal y este aumento se sugirió
como un mecanismo compensatorio a la baja actividad de las neuronas serotoninérgicas. (8, 17,
24) Los estudios sobre el receptor de serotonina 2A han indicado un aumento en la unión en
víctimas suicidas comparados con controles, pero los resultados sobre el receptor de serotonina
1A, sin embargo, son menos consistentes. (25) Sin embargo, los hallazgos genéticos de
asociación entre las variantes del gen del receptor 5-HT2A y el suicidio son controvertidos. (17)
El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) juega un importante papel en la regulación y
crecimiento de neuronas serotoninérgicas durante la infancia. (10) Una alteración patológica del
sistema del factor neurotrófico podría no solo producir defectos en el mantenimiento y
regeneración neural, y, por lo tanto, alteraciones estructurales en el cerebro, pero también
podrían reducir la plasticidad neuronal y, perjudicar la capacidad individual para adaptarse a
situaciones de crisis. (25, 42) El estrés agudo y crónico se ha investigado que inhibe la síntesis
en hipocampo de BDNF y la proteína ha demostrado que juega un papel importante al mediar
en la plasticidad neural en respuesta a experiencias traumáticas tempranas. La disfunción de
serotonina hallada en el comportamiento suicida podría, por lo tanto, ser la expresión de un bajo
nivel de BDNF (detectado en estudios como una mayor metilación del promotor del BDNF)(43),
que impide el normal desarrollo de neuronas serotoninérgicas durante el desarrollo cerebral.
Esta hipótesis es apoyada por dos estudios recientes que encontraron niveles descendidos de
BDNF en el hipocampo y córtex prefrontal de victimas de suicidio. (42)
En un estudio se encontró que el BDNF Val66Met modera el efecto del maltrato infantil en la
violencia del comportamiento suicida,
serotoninérgicas. (10) quizás a través de un efecto en las neuronas

Dichos resultados sugieren que sujetos con abuso sexual infantil,
constituyen un único subgrupo de alto riesgo de comportamiento suicida violento, especialmente
en individuos portadores del genotipo BDNF Val/Val, y no entre los portadores de Val/Met o

Met/Met (10). La gravedad del maltrato en la infancia se asoció significativamente con un
elevado número de tentativas de suicidio y con una edad temprana para el inicio de la tentativa.
Este resultado sugiere que Val/Met modula el efecto del abuso sexual infantil en la violencia del
comportamiento suicida y que la disfunción de BDNF podría aumentar el riesgo de
comportamiento violento suicida en la adultez.

En conjunto, estos estudios relacionan claramente el polimorfismo BDNF con el comportamiento suicida. (24)
El promotor del polimorfismo del gen MAO A, que codifica la principal enzima que cataboliza la
serotonina, (11, 27, 33), ha sido implicado en trastornos afectivos, agresión y suicidio. (44) La
idea general subyace en la investigación de la actividad de MAO A en relación al comportamiento
violento es que la baja actividad de MAO A produce elevados niveles de serotonina,
norepinefrina, y dopamina en el cerebro (24), manifestándose como trastornos afectivos y/o
comportamiento agresivo. Las experiencias adversas en la infancia en conjunto a una menor
expresión de la variante del gen MAO A, que fue repetidamente y consistentemente asociado
con rasgos de personalidad impulsivo-agresiva, sin proponer una relación directa con el
comportamiento suicida, pero que podría orientar en un acto hacia la violencia en sujetos con
otros factores de riesgo suicida. (10, 17)
Finalmente, un gen que solo ha sido recientemente estudiado con relación al suicidio es el gen
catecol-O-metiltransferasa (COMT), la enzima responsable de la degradación de catecolaminas
(dopamina, epinefrina y norepinefrina). (25, 33). Los resultados de diferentes estudios sugieren
que el gen COMT está asociado a comportamientos violentos, (44), con un estudio encuentra
mayor asociación con tentativas suicidas en sujetos varones. (45). Para COMT, el polimorfismo
158Met fue un claro factor de riesgo para el comportamiento suicida. Este resultado apoya la
literatura pasada que hallaba una asociación entre la baja actividad de COMT y el
comportamiento suicida. A pesar del significado estadístico de este resultado, debería ser
interpretado cuidadosamente, porque la relación no es robusta. (44), En este sentido, se publicó
un metaanálisis cuyos resultados no encontraban dicha asociación (46).
Cada vez, estudios de asociación más sofisticados que incluyen un examen de estrés en la
infancia, marcadores de función biológica, y/o fenotipos intermediarios de comportamiento
suicida protegerán a la luz de la complejidad de las relaciones entre estrés, genes y
comportamiento suicida. (24). Todo ello ayudaría a proveer de marcadores de susceptibilidad al
suicidio, de modelos de proceso del trastorno, mejoras en la clasificación y diagnóstico, elucidar
nuevas metas terapéuticas y mejorar en el desarrollo del modelo animal de enfermedad. (47).
Por otro lado, es el momento de aceptar que la genética del suicidio es mucho más compleja
(48).

CONCLUSIONES
Muchas de las posibilidades de que una persona tome la decisión de suicidarse reside en la
influencia de su carga genética. El componente genético de la conducta suicida está determinado
por las variables en múltiples genes que determinan sujetos más vulnerables (49). Esta
predisposición genética es independiente de la predisposición genética a otras enfermedades
mentales que también son factores de riesgo de comportamientos suicidas.
La estimación varía entre un 25-50% de los psiquiatras que han tenido uno o más pacientes que
han fallecido por suicidio. Los psiquiatras en su mayoría, piensan que todos los suicidios son
evitables. (50). Según los últimos estudios, desde el momento del nacimiento las personas
tenemos un porcentaje definido de suicidio. Es un conjunto múltiple de genes los que
intervendrían en esta conducta pero además habría que considerar la
conducta y sus antecedentes. Pero todo esto no es suficiente por sí mismo, es necesario también un
desencadenante agudo, como etapas de estrés agudo, enfermedades mentales, crónicas,
incapacitantes, etc.
Por otro lado, las personas con vulnerabilidad hacia el suicidio presentan alteraciones en el
sistema de neurotransmisión dopaminérgica, noradrenérgica, pero de forma relevante en el
serotoninérgico. Dicho metabolismo, es importante destacar que no solo se relaciona con la
conducta suicida sino también con la agresividad e impulsividad y en los desordenes de ansiedad
y depresión.
Numerosa evidencia científica nos muestra que existe una heredabilidad de esta conducta (51)
pero se desconocen los mecanismos específicos genéticos implicados. El hecho de que haya
historia familiar, no hace que el suicidio sea inevitable, solo indica que éstas personas son más
proclives a realizarlo.
Hoy en día no existen pruebas clínicas fiables capaces de identificar a aquellos con mayor
predisposición al suicidio. En la actualidad el único predictor fiable son las tentativas previas,
dato que debe obtenerse en una anamnesis completa del paciente.
Pensamos que sería interesante seguir indagando en la neurobiología de dichas conductas
autolesivas con el fin de poder realizar una detección de la vulnerabilidad individual mediante
estudio genético, sin olvidar la presencia de factores socioculturales predisponentes, y como
estos procesos difieren de cada género, podría facilitar la detección temprana del riesgo suicida.
(52). El hallazgo de dichos factores predisponentes, permitirían la búsqueda de nuevas
alternativas terapéuticas en el manejo del riesgo en estos pacientes.


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17º Congreso Virtual de Psiquiatria. com. Interpsiquis
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