Diseño y evaluación de la eficacia de un programa para la adquisición de habilidades de autocuidado en pacientes con esquizofrenia crónica.

Diseño y evaluación de la eficacia de un Programa para la adquisición de habilidades de Autocuidado en pacientes con esquizofrenia crónica.

(Design and evaluation of the effectiveness of a program for the acquisition of self-care skills in patients with chronic schizophrenia. )

Manoli Menarguez*; J. F. Roldán Merino**.

* Enfermera Especialista en salud mental.  

** Profesor Titular de la escuela de Enfermería de "Sant Joan de Déu" adscrita a la Universidad de Barcelona. Director del Master "Teórico-práctico de Enfermería psiquiátrica y salud mental".

PALABRAS CLAVE: Autocuidados, Funcionamiento social, Calidad de vida, Habilidades de la vida cotidiana, esquizofrenia.

(KEYWORDS: Self-care, Social functioning, Quality of life, Life skills, Schizophrenia. )

Resumen

Objetivos: Evaluar la repercusión de un programa de entrenamiento de habilidades de autocuidado en pacientes con esquizofrenia sobre la utilización de recursos sanitarios en la red asistencial de salud mental. Comparar el nivel de autocuidado, comportamiento social interpersonal, comunicación-contacto social, nivel de vida autónoma, nº de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios y la calidad de vida entre los pacientes a los que se ha realizado el programa y a los que no.

Diseño: Estudio experimental randomizado.  

Ámbito: Centro de Salut Mental de Gavà en la provincia de Barcelona. Sujetos: muestra aleatoria de pacientes diagnosticados de esquizofrenia (90 pacientes en cada grupo).

Métodos: El grupo de intervención se incluirá en un programa de entrenamiento de habilidades de autocuidado. Para cada paciente incluido en el estudio se recogerá información demográfica, clínica, perfil de habilidades de la vida cotidiana y calidad de vida (al inicio y al final del estudio), y se analizará la relación con el número de ingresos hospitalarios y de visitas a urgencias según el grupo de estudio.  

Análisis estadístico: análisis univariante y multivariante (regresión logística).

Abstract

Objectives: To assess the impact of a training program for self-care skills in patients with schizophrenia on the use of health resources in the mental health care network. To compare the level of self-management, interpersonal social behavior, media-contact social, level of autonomia life, number of emergency visits and hospital admissions, and the quality of life among patients who had completed the program and those who do not. Design: Experimental study randomized. Setting: Center for Mental Health in Gavà in the province of Barcelona. Subjects: random sample of patients diagnosed with schizophrenia (90 patients in each group). Methods: The intervention group will be included in a training program of self-care skills. For each patient included in the study were collected demographic information, clinical profile life skills and quality of life (at the beginning and end of the study), and will discuss the relation to the number of hospital admissions and visits according to the emergency panel. Statistical Analysis: univariate and multivariate analysis (logistic regression).

Introducción

. Antecedentes del tema 

El desarrollo de programas asistenciales basados en la actividad comunitaria ha desplazado el interés hacia la adaptación social de los pacientes con esquizofrenia, y por lo tanto hacia su rendimiento funcional.

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), la esquizofrenia se encuentra entre las diez enfermedades más discapacitantes para las personas comprendidas entre los 15 y 44 años. Estudios recientes que han cuantificado la carga total de la esquizofrenia revelan que la enfermedad causa sufrimiento, pérdida de productividad, una menor calidad de vida y problemas médicos y mentales de carácter secundario en los pacientes y sus familias (1).  

El resultado de esta discapacidad debida a la cronicidad del cuadro da lugar a alteraciones en la funcionalidad en el paciente con esquizofrenia.  

Por funcionamiento o ajuste social entendemos la capacidad que tiene una persona para cuidar de sí mismo y desempeñar una serie de papeles socialmente definidos en una determinada cultura. La participación e integración en actividades sociales y recreativas también se consideran dimensiones del funcionamiento social(1).  

La funcionalidad en la esquizofrenia es la capacidad de adaptación del paciente a las necesidades personales, familiares, sociales y laborales, que tiene un miembro adulto y productivo no enfermo. La funcionalidad está gravemente afectada en esta enfermedad como consecuencia de sus manifestaciones intrínsecas, que disminuyen la capacidad que tiene el paciente con esquizofrenia para adaptarse a su medio.

La consecuencia de la pérdida de funcionalidad debida a la enfermedad conlleva discapacidad y pérdida en la calidad de vida, e induce además a una dependencia del paciente esquizofrénico de estructuras de soporte social, tales como el sistema de pensiones, el apoyo de la familia, la necesidad de una red asistencial diversificada, impidiendo además una auténtica reintegración del paciente en la sociedad, acarreando un estigma social negativo, y un elevado gasto sanitario (1).

Este concepto engloba el funcionamiento cognitivo básico (2) (memoria, atención, concentración y procesamiento), las habilidades instrumentales necesarias para la vida cotidiana (higiene, aspecto personal, tareas domésticas, manejo del dinero, etc…) y las habilidades sociales para el desempeño de un determinado rol (esposo, amigo, vecino, trabajador, compañero…).

El déficit del funcionamiento social ha sido reconocido como una de las características de la esquizofrenia desde las primeras concepciones de la enfermedad de Kraepelin y Bleuler (1). Esta característica es utilizada como uno de los criterios diagnósticos de esquizofrenia por los sistemas de clasificación y diagnóstico de las enfermedades mentales DSM-IV.

El funcionamiento social ha demostrado ser un potente predictor de resultado. Se ha acumulado suficiente evidencia durante la pasada década que demuestra que el funcionamiento premórbido y el ajuste social tras los primeros brotes resulta ser uno de los mejores predictores de resultado a largo plazo, tanto para variables clínicas como no clínicas (1).

Debido a estas evidencias, el funcionamiento social se ha convertido actualmente en uno de los principales objetivos de los tratamientos psicosociales y de los programas de rehabilitación de la esquizofrenia.

El deterioro cognitivo cursa con una disminución del rendimiento cognitivo y una menor capacidad para aprender nuevas tareas.

En relación con el deterioro de las relaciones sociales, el paciente aislado socialmente de forma progresiva estará más desmotivado, más falto de iniciativa y será menos capaz de iniciar o mantener relaciones sociales. Esto a su vez favorece la disminución de la autoestima del sujeto (3).

La sintomatología negativa, los efectos secundarios de la medicación neuroléptica y los efectos de la medicación anticolinérgica, hacen que la persona tenga dificultad para cuidar de sí mismo, llevar una vida autónoma y de participar normalmente en una relación social.

El conjunto de todas estas dificultades potencian la baja autoestima del paciente contribuyendo al reforzamiento de los síntomas negativos, entrando en un círculo sin salida.
La percepción que tiene el paciente de la sintomatología negativa (anhedonía, dificultades de relación, aislamiento social, baja energía, clínica depresiva…) influye en la capacidad de cuidarse a sí mismo y de realizar actividades de ocio y de la vida cotidiana (1).

Del mismo modo, el aspecto descuidado de la mayoría de pacientes genera rechazo social y reduce las oportunidades de integración en la sociedad (4).  

Es igualmente evidente la disminución del nivel de desempeño en áreas de la vida cotidiana como tareas domésticas, relaciones familiares e interpersonales en general, actividades de ocio y tiempo libre, …
La esquizofrenia, como enfermedad crónica potencialmente incapacitante; requiere la combinación de un tratamiento farmacológico con una serie de intervenciones que, por su carácter no biológico, han sido denominadas genéricamente como tratamientos psicosociales (1).

El grupo GEOPTE (Grupo Español para la Optimización del tratamiento de la Esquizofrenia), los ha englobado bajo una definición sencilla con el objetivo de “mejorar la funcionalidad integral del paciente con esquizofrenia” (1).
Dentro de esta denominación incluimos todo un conjunto de actividades muy diversas y con distintas orientaciones y objetivos, que van desde la prevención de recaídas hasta la recuperación de habilidades o capacidades perdidas con el curso de la enfermedad, pasando por la intervención familiar y reinserción laboral. Todo este conjunto de actividades entra ha formar parte del campo genérico de la rehabilitación del enfermo mental severo.

Dedicar más esfuerzo en la investigación de actividades terapéuticas incisivas en las consecuencias indeseables de la sintomatología negativa para las actividades de la vida cotidiana en éstos pacientes, modificará la percepción social de la enfermedad, el pronóstico de la misma, contribuirá a paliar en gran medida el sufrimiento del paciente con esquizofrenia y rehabilitará funcionalmente a estos pacientes a nivel individual y comunitario. Al mismo tiempo, los resultados finales del desarrollo de programas asistenciales interesados en la adaptación social y comunitaria de personas con esquizofrenia contribuirán a la desestigmatización social de esta enfermedad mental.

La diversidad de tratamientos psicosociales hacen difícil la evaluación de los mismos, ya que a veces bajo una misma denominación se realizan actividades muy diferentes, sin una clara especificación de los pacientes a los que se dirigen y sin una adecuada contrastación con el modelo original(1).  

A pesar de las dificultades metodológicas, se han realizado recientes revisiones de la efectividad de dichas intervenciones en el tratamiento de la esquizofrenia, utilizando una metodología rigurosa y midiendo una serie de aspectos que van más allá de la estabilidad clínica y de la mejoría de los síntomas como mejora del funcionamiento social, acceso a recursos y oportunidades de empleo, calidad de vida y satisfacción de los propios usuarios y de sus familiares (1).

En los últimos dos años han ido apareciendo los primeros resultados del Proyecto PORT (Patient Outcome Research Team), estudio multicéntrico a gran escala, donde diferentes expertos han revisado exhaustivamente los componentes esenciales del tratamiento comunitario de la esquizofrenia en diferentes países, demostrando la eficacia de los tratamientos psicosociales en condiciones experimentales y las diferencias de unos respecto a otros, aportando una sólida base para la aplicación de este tipo de intervenciones(1).

La aparición reciente de los antipsicóticos de nueva generación (desde 1990) ha aumentado la eficacia en el control de todo el espectro de síntomas, eficacia en la esquizofrenia resistente, mejor perfil de tolerancia y control de los efectos secundarios, facilidad de manejo y uso clínico. Debido a este progresivo acercamiento hacia el concepto de curación del paciente con esquizofrenia podemos plantearnos nuevos objetivos en la rehabilitación integral del paciente (1).

Aunque el tratamiento farmacológico continúa siendo el eje vertebrador sobre el que descansa el resto de las intervenciones, los mejores resultados en el tratamiento de la esquizofrenia, sobre todo en el terreno del funcionamiento social, en el cumplimiento terapéutico, en el índice de recaídas y rehospitalización, en la convivencia con el medio familiar y la obtención de empleo, se han obtenido combinando el tratamiento farmacológico con otro tipo de intervenciones psicosociales (5).

Entre la gran variedad de tratamientos psicosociales que se han utilizado en el tratamiento de la esquizofrenia, una de las modalidades más rigurosamente evaluadas demostrando mayor efectividad sobre el resto ha sido entre otras, el entrenamiento en habilidades sociales, las que se pueden englobar en el contexto general de habilidades de la vida cotidiana junto con las habilidades de autocuidado, ámbito en el que hemos desarrollado nuestro trabajo.

Como conclusiones generales, podemos afirmar que los tratamientos psicosociales desempeñan un importante papel en el tratamiento integral de la esquizofrenia, no sólo complementando los efectos del tratamiento psicofarmacológico, sino suplementando estos efectos en áreas donde la medicación en sí misma parece menos efectiva (síntomas negativos, funcionamiento social, ajuste laboral) (1).

. Justificación del tema

El trabajo pretende demostrar que a través del entrenamiento en habilidades de la vida cotidiana en pacientes con esquizofrenia, y más concretamente en el aspecto de autocuidados que es el ámbito en el que nos centramos, los pacientes con trastorno mental severo (TMS) pueden aprender y adaptar en su vida diaria determinadas habilidades que facilitan el funcionamiento social y con ello mejorar su calidad de vida.

La nueva reconceptualización de la esquizofrenia como enfermedad multisintomática y multidimensional, susceptible de un abordaje integral de sus diversos aspectos clínicos, debe conducirnos a plantear nuevos objetivos en el tratamiento de esta enfermedad. Para ello se hace necesaria, tal y como muestra la Revisión Cochrane de 1998 (6), la comparación de la efectividad de programas de habilidades en la vida cotidiana con la atención estándar para las personas con problemas crónicos de salud mental.  
Los resultados encontrados en algunos estudios indican que los sujetos que sólo acuden al centro de salud mental y no participan en programas de rehabilitación presentan una pobre adaptación social y familiar y un mayor número de recaídas (4).
Surge, por tanto, la necesidad de crear unos instrumentos terapéuticos (vease anexo “Programa de Entrenamiento en Habilidades de Autocuidado”) que se adapten a los objetivos que queremos conseguir, es decir, aumentar la funcionalidad y la calidad de vida del paciente con esquizofrenia crónica, que permita una auténtica reintegración familiar, social y laboral (1).
Por tanto, la funcionalidad del sujeto con esquizofrenia es el resultado de atender al tratamiento no sólo de los síntomas positivos de la enfermedad, sino especialmente a otros grupos sintomáticos más trascendentales en cuanto a la repercusión que tienen sobre las posibilidades de reinserción social de estos pacientes.
La rehabilitación funcional resulta así posible gracias a la integración de medidas farmacológicas, psicológicas y sociales, que ya no son utópicas sino exigibles en el marco de una atención integral moderna en una sociedad occidental.

Finalidad del proyecto

Evaluar la eficacia de un Programa de Entrenamiento en Habilidades de Auto-cuidado para el aumento de la funcionalidad y la calidad de vida de pacientes con esquizofrenia crónica.

Hipótesis

• La aplicación de un programa de entrenamiento en habilidades de autocuidado a pacientes con esquizofrenia aumenta su calidad de vida, la autonomía o funcionamiento personal, y favorece la integración social y familiar.

• La aplicación de un programa de entrenamiento en habilidades de autocuidados a pacientes con esquizofrenia disminuye la utilización de recursos sanitarios en la red asistencial de salud mental.  

Objetivos

. Objetivos generales

- Evaluar la repercusión de un programa de entrenamiento en habilidades de autocuidado en pacientes con esquizofrenia sobre la utilización de recursos sanitarios en la red asistencial de salud mental.

. Objetivos específicos 

- Comparar el nivel de autocuidado entre los pacientes con esquizofrenia a los que se ha realizado un programa de entrenamiento en habilidades de auto-cuidado y a los que no.

- Comparar el nivel de comportamiento social interpersonal entre los pacientes a los que se ha realizado el programa y a los que no.  
- Comparar el nivel de comunicación - contacto social en cada uno de los grupos.

- Comparar el nivel de vida autónoma entre los pacientes con esquizofrenia a los que se ha realizado un programa de entrenamiento en habilidades de autocuidado y a los que no.

- Comparar el número de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios en ambos grupos.

- Comparar la calidad de vida en el grupo de pacientes a los que se ha realizado el programa y a los que no.

Material y métodos

. Diseño: 

Estudio experimental randomizado.

. Lugar de estudio

El estudio se realizará en el Centro de Salud Mental de Gavà, que atiende a una población adulta de 101. 614 habitantes 

. Duración del estudio

Se realizará durante un periodo de 2 años y medio a contar desde la fecha de inicio del estudio.

. Población objetivo

La población objetivo es de 400 sujetos que cumplen los criterios de inclusión, según datos del año 2002.

- Criterios de Inclusión
- diagnóstico de esquizofrenia según clasificación DSM-IV
- Criterios TMS (GAF<50)
- Edad entre 18 y 64 años (edad adulta)
- Al menos, que haya tenido contacto en el CSM como mínimo una vez en el último año.
- Criterios de Exclusión
- Usuarios que presenten comorbilidad con retraso mental de cualquier tipo, cuadros orgánicos tipo demencias y/o abuso de alcohol u otras drogas.
- Pacientes que no acepten participar en el programa.

. Población de estudio:

Muestra de la población objetivo. Se ha calculado estimando un riesgo alfa del 0. 05 y con una potencia del 20% para detectar como mínimo una diferencia entre los dos grupos de un 15% de ingresos hospitalarios y asumiendo un 15% de pérdidas de seguimiento. El tamaño necesario para cada grupo de estudio será de 90 sujetos.

Para el cálculo del tamaño de la muestra se ha empleado la siguiente formula:

. Metodología de la asignación aleatoria.

Los sujetos que participen en el estudio se dividirán en dos grupos de forma aleatoria.
Grupo intervención (se les realizará el programa diseñado).
Grupo control (se les realizará el seguimiento habitual).
Para la asignación aleatoria se utilizará la tabla de números aleatorios (Anexo 1).  

Asignando a los números pares al grupo intervención y a los números impares al grupo control (Argimón J. M; Jiménez, J. Métodos de investigación. Madrid: Editorial Mosby; 1991).

La tabla se utilizará en sentido horizontal recogiendo únicamente una fila y marcando tras cada asignación el orden que debe seguir posteriormente.

. Fuentes de información.

- escala LSP (Life Skills Profile) (Anexo 2) . Adaptada al castellano: mide el perfil de habilidades de la vida cotidiana mediante 5 subescalas:

* Autocuidado: conductas de autocuidado propiamente dichas.
* Comportamiento social interpersonal: conductas conflictivas o no en el ámbito interpersonal.
* comunicación – contacto social: nivel de participación y relación social del sujeto con su entorno.
* Comportamiento social no personal: conductas personales realizadas sin existir relación con otras personas.
* Autonomía: conductas que implican un cierto nivel de autonomía.
La escala LSP está compuesta por 39 preguntas o ítems, valorados de 1 a 4 cada ítem. La puntuación total del LSP es la suma de todas las puntuaciones de los ítems. Una puntuación alta en cada subescala o para el total del LSP indica un nivel de funcionamiento alto o una baja incapacidad.

- escala de Calidad de vida (Quality of Life, QOL)
Es una escala (Anexo 5) específica de calidad de vida para pacientes con esquizofrenia. Es una escala autoadministrada que consta de 15 ítems. Los ítems se puntúan con una escala analógica visual de caras con expresiones que reflejan desde la máxima satisfacción (amplia sonrisa) a la máxima insatisfacción (ceño fruncido). La escala proporciona, mediante la suma de las puntuaciones de los ítems, una puntuación global de satisfacción con la vida, de tal modo que valores altos indican satisfacción.

- Para la recogida de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios

Por su patología psiquiátrica se utilizará una hoja diseñada para el estudio (Anexo 6).
Una vez al mes se identificarán los posibles ingresos o visitas a urgencias de los pacientes incluidos en el estudio (grupo control y grupo intervención) a partir de la información recogida en el hospital psiquiátrico de referencia.

. Definición de variables

- Variables dependientes:

* Variables diferencia entre las puntuaciones obtenidas al inicio del estudio y una vez finalizado:
* Puntuación total escala LSP.
* Puntuación subescala de autocuidado.
* Puntuación subescala de comportamiento social interpersonal.
* Puntuación subescala de comunicación – contacto social.
* Puntuación subescala de comportamiento social no personal.
* Puntuación subescala de autonomía.
* Número de visitas a urgencias durante el periodo del estudio.
* Ingreso hospitalario durante el periodo del estudio (SI/NO): como mínimo un ingreso durante el estudio.
* Número de ingresos hospitalarios durante el periodo del estudio.
* Duración total, en días, de los ingresos psiquiátricos.
* variable diferencia entre la puntuación de la escala de calidad de vida obtenidas al inicio del estudio y una vez finalizado.

- Variables independientes:

* grupo de estudio: 
* 0 Intervención
* 1 Control.
* Edad en el momento de la inclusión en el estudio.
* Sexo: 
* 0 Hombre
* 1 Mujer
* Años de evolución 

. Metodología de la recogida de datos.

Se contactará con el sujeto y/o familia mediante una carta estableciendo cita para una primera visita (Anexo 3).
La primera visita será realizada conjuntamente por el psiquiatra y el personal de enfermería en el centro de salud mental. La finalidad de esta primera visita es:

- Excluir enfermedades orgánicas o consumo de sustancias.
- Confirmar el diagnóstico. Revisar los criterios de inclusión / exclusión.  
- Explicar el programa al paciente y obtener su conformidad. Firmar el consentimiento (Anexo 4).
Si no acude a la primera visita se contactará por teléfono y se citará de nuevo. En el caso de que no acuda a la segunda cita se excluirá del estudio.
Una vez firmado el consentimiento, se procederá a la asignación aleatoria según el método anteriormente explicado.

A partir de aquí se incorpora el sujeto al grupo de intervención o control.

- En ambos grupos se realizará una segunda visita en el CSM con el sujeto por el personal de enfermería para realizar el cuestionario LSP, la escala de calidad de vida y el Instrumento de Valoración de los Requisitos de Autocuidado según el modelo de enfermería de Dorothea Orem.
La finalización del estudio para cada sujeto será transcurridos los 18 meses de duración del programa o en caso de pérdida de seguimiento (ambos grupos).

. Pérdidas de seguimiento durante el estudio:

Se excluirán del estudio los sujetos de ambos grupos que cumplan los siguientes criterios:

- Los sujetos que voluntariamente decidan no continuar con el programa y el estudio.
- Una asistencia menor al 65-70% del programa dará lugar a la exclusión del sujeto dentro del estudio.  
- Los sujetos en los que esté indicada su exclusión dentro del estudio debido al cumplimiento de los criterios anteriormente descritos, por consideraciones éticas no serán excluidos del programa.

. Metodología del estudio

Análisis estadístico

1. Se hará primero un análisis descriptivo de todas las variables incluidas en el estudio.

2. Para los objetivos 4. 2. 1. , 4. 2. 2. , 4. 2. 3. y 4. 2. 4 
Se realizará un análisis de comparación de medias entre el grupo intervención y control, para cada variable diferencia creada se utilizará la prueba t de Student - Fisher.

3. Para el objetivo específico 4. 2. 5. :

Se hará primero un análisis univariante entre el grupo de estudio (intervención/control) y el nº de visitas a urgencias, nº de ingresos hospitalarios, duración total en días de los ingresos y existencia o no de ingresos hospitalarios. Para este análisis se utilizará el test de chi cuadrado para las variables cualitatitvas y el test de Student –Fisher para las variables cuantitativas.

Se realizará después un análisis multivariante mediante regresión logística para analizar si existen diferencias entre la existencia o no de ingreso hospitalario durante el estudio según se pertenezca al grupo intervención o control ajustando por las otras variables independientes (edad, sexo y años de evolución).

4. Para el objetivo nº 2. 6: 

Se realizará un análisis de comparación de medias entre el grupo intervención y control, para la variable diferencia creada mediante la prueba t de Student - Fisher.

Limitaciones

1. Puede ocurrir que haya sujetos que no quieran participar en el estudio. Por este motivo se ha decidido realizar el consentimiento informado previo a la asignación aleatoria para que esta no influyera en su decisión y que haya el menor número de sujetos que rehúsen participar. De todas maneras, se analizarán las variables descriptivas para compararlos con los que sí participan.

2. También se analizarán las pérdidas de seguimiento durante el estudio con los que finalicen el programa, para ver que no existan diferencias importantes.

3. Al no poder realizar un enmascaramiento de la intervención puede influir en la variable desenlace (nº de visitas a urgencias / ingreso hospitalario), pero dado las características de estas variables se supone que la influencia será mínima.

4. La variabilidad será mínima ya que sólo participará un enfermero en el programa que será previamente entrenado.

5. No existen consideraciones éticas destacadas, ya que los sujetos del grupo control continuarán con el tratamiento habitual.

6. Puede ocurrir que las variables desenlaces sean poco frecuentes y se tenga que alargar el periodo de seguimiento, aunque según los datos conocidos el porcentaje de ingresos en estos sujetos es aproximadamente de un 20 % al año

Cronograma

Instalaciones, instrumentos y tecnicas para la realización

El Proyecto se realizará en el Centro de Salud Mental objeto de estudio. Dicho centro atiende a la población mayor de 18 años del sector de referencia a través de un equipo multidisciplinar y con los objetivos de colaborar en la prevención de la enfermedad mental y diagnosticar y tratar ambulatoriamente a las personas que la padecen. Se procura una continuidad asistencial, soporte a las familias y a la comunidad, y participar en estrategias de rehabilitación y reinserción.  
Desde el centro se prioriza el soporte a la Asistencia Primaria de salud, la atención a personas con trastornos severos y la coordinación con el conjunto del circuito.
Se trabajará con un sistema de apoyo informático necesario para la realización del estudio, que integra todo el paquete de software y hardware necesario. Se utilizará el formato Word como procesador de texto, el Acces como base de datos, el Excell como hoja de cálculo, el SPPS como paquete estadístico y el Power- Point para gráficos.

Presupuesto estimado del estudio

Gastos de personal: 

• Personal administrativo a tiempo parcial.
• Un enfermero en salud mental a jornada completa (40h/sem).
• psiquiatra “referente” del programa.
• Asistente social del CSM como colaboradora.

Gastos de instalaciones y equipos:

• Material bibliográfico.
• Material informático: ordenador y programas de soporte informático.
• Uso de la sala de reuniones del CSM y un despacho para enfermería.

Material fungible:

• Gastos de escritorio (fotocopias…)
• Gastos de comunicación (envío de citaciones y llamadas telefónicas).
• Dietas y desplazamientos para presentación en Congresos.

Otros gastos:

• Asistencia técnica informática e introducción de datos.
• Otros a determinar (congresos, jornadas, seminarios…)

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32. Manual de Recomendaciones Nutricionales al alta hospitalaria. Editores: Dr. Miguel León. Dr. Sebastián Celaya. Novartis Consumer Health S. A. , 2001. Barcelona.
33. Argimón J. M; Jiménez, J. Métodos de investigación. Madrid: Editorial Mosby; 1991.

ANEXO I: tabla DE NÚMEROS ALEATORIOS (no se incluye en este artículo)

ANEXO 2: ADAPTACIÓN CASTELLANA DE LA escala LSP (Life Skills Profile) “Perfil de habilidades de la vida cotidiana” (no se incluye en este artículo)

ANEXO 3: CARTA DE CITACIÓN (no se incluye en este artículo)

ANEXO 4: CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nº Historia 
Apellidos Nombre 

El Sr. Sra. _________________, con DNI ___________________ declaro que se me ha solicitado participar en un estudio de investigación del CSM sobre un Programa de Autocuidados para pacientes TMS diagnosticados de esquizofrenia.
Antes de firmar este consentimiento he sido informado por _____________________del estudio de que se trata, de los propósitos del mismo y de la metodología con que va a ser llevado. Dicho estudio pretende comprobar la eficacia de un programa de autocuidados para aumentar la autonomía del paciente y mejorar por tanto su calidad de vida.

Si consiento en participar deberé responder a unos cuestionarios al principio y final del estudio y, en función del grupo que se me asigne, asistiré a una serie de sesiones para el entrenamiento en las habilidades de autocuidado o seguiré el seguimiento habitual del CSM.

Dadas las características del estudio no existen efectos perjudiciales que puedan derivarse del mismo y, al prestar mi colaboración libre y voluntariamente, puedo suspenderla en cualquier momento que desee.

Los datos y resultados del estudio serán confidenciales y usados solo a efectos de investigación. Mi identidad será mantenida en todo momento en la confidencialidad.
Habiendo sido informado y tras ofrecerse a responder a mis preguntas consiento participar en el estudio. He recibido una copia del impreso y he tenido oportunidad de leerlo.

Ciudad a ___ de __________________ del 2007.  

Firma del paciente:

DNI:

ANEXO 5: escala DE CALIDAD DE VIDA (no se incluye en este artículo)

ANEXO 6: REGISTRO DE VISITAS A URGENCIAS E INGRESOS (no se incluye en este artículo)

ANEXO 7: PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AUTOCUIDADO PARA PERSONAS CON esquizofrenia CRÓNICA

De este anexo solamente se incluye en este artículo la introducción, objetivos y descripción del programa.

INTRODUCCIÓN:

El Programa de Autocuidados está basado en el modelo teórico de enfermería de D. Orem. Orem en su “Teoría General del Déficit de Autocuidado” define Autocuidado como “El comportamiento que existe en situaciones de la vida concreta controlados por las personas a favor de sí mismos o para regular los factores del entorno que afectan su propio desarrollo y funcionamiento para mantener la vida, la salud o el bienestar”(7).  

Éste modelo define el concepto metaparadigmático de cuidado como un servicio o actividad que se deriva de los conocimientos que poseen los profesionales de la Enfermería, es decir, este concepto se deriva de la definición y las proposiciones que caracterizan a los conceptos de persona, entorno y salud. Orem concibe a la persona como una unidad con funciones biológicas, simbólicas y sociales, y centra su atención en la capacidad de éstas para transformar su autocuidado.

Estas capacidades de las personas para realizar para sí estas acciones pueden verse modificadas por los siguientes factores: edad, género, estado de desarrollo, estado de salud, orientación sociocultural, factores asociados al sistema de salud, factores asociados al sistema familiar, patrones o estilos de vida, factores ambientales, así como los recursos disponibles y la adecuación de los mismos.
En su teoría, Orem sugiere la existencia de unos requisitos universales de autocuidado asociados a los procesos vitales y necesarios para el mantenimiento de la estructura y funcionamiento humano y al bienestar general.

El profesional de la enfermería representa la figura de agente de autocuidado; es decir, el proveedor del autocuidado a los individuos que presentan una demanda específica para el cumplimiento de los requisitos de autocuidado, está abierto a elementos culturales en lo que respecta a la naturaleza de los requisitos de autocuidado conocidos y a las formas de satisfacerlos.

Los individuos aprenden primero los estándares culturales de la familia. Por tanto, hay muchas variaciones en las prácticas de autocuidado.

Los requisitos de autocuidado requieren tanto el aprendizaje y uso de conocimientos como la motivación y habilidades para la ejecución, de ahí la justificación de introducir un programa específico que aumente el conocimiento y la adquisición de las habilidades de autocuidado con la finalidad de potenciar el desarrollo humano en sentido holístico. El proceso de aprendizaje incluye el desarrollo gradual por parte del individuo de un repertorio de prácticas de auto- cuidado y de habilidades relacionadas.  

Tenemos que tener presente que para poder realizar cada uno de los pasos que a continuación se detallan, siempre se ha de contar con la participación y la implicación de las personas a las que va dirigido el programa.
Tal como afirma Virginia Henderson “Si el paciente no entiende, no acepta ni participa en el programa elaborado con él y para él, el esfuerzo queda en gran parte desaprovechado”(8).

Para justificar el hecho de mandar “tareas para casa”, podemos decir que las medidas de autocuidado realizadas diariamente tienden a integrarse en la rutina de la vida diaria. Estar abierto a uno mismo y al entorno, y conocer y validar los requisitos de autocuidado y las prácticas culturales de autocuidado son prerrequisitos para el aprendizaje, así como para ocuparse de un autocuidado continuo y efectivo.

Entre los adultos, aceptar que se está en un estado particular funcional y de desarrollo, y que se tienen unas características estructurales específicas es otro prerrequisito para ocuparse del autocuidado que regula los procesos humanos funcionales y de desarrollo. Esto nos orienta en la necesidad de valorar en los sujetos que participarán en el programa el impacto que la enfermedad mental, concretamente la esquizofrenia, a causado en su autoestima personal y en la confianza en sí mismos para ser capaces de adquirir unas habilidades específicas de autocuidado.  

La introducción de un Programa de Entrenamiento en Habilidades de Auto- cuidado en un grupo de personas con esquizofrenia Crónica permitirá que los participantes aprendan, adquieran y adopten una serie de comportamientos en su vida cotidiana para el fomento de su cuidado personal.

Por tanto, el programa pretende el aprendizaje y la adquisición de las habilidades de autocuidado por parte de las personas que padecen esquizofrenia tipo crónica.

OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Objetivo general:

Mejorar la capacidad en el cumplimiento de los requisitos de autocuidado de los pacientes que participan en el programa.

Objetivos específicos:

* Fomentar la adquisición y favorecer la adaptación en la vida cotidiana de las habilidades de autocuidado desarrolladas durante el programa de terapia grupal.
* Aumentar el funcionamiento social de los pacientes que participan en el programa.
* Aumentar el grado de autonomía para el desarrollo de las actividades de la vida diaria.
* Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
* Aumentar el grado de satisfacción del bienestar personal de los participantes del programa.

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA:

El Programa de entrenamiento en Habilidades de Autocuidado consta de un total de 32 sesiones.
La duración prevista para la realización del mismo es de 18 meses a partir de la inclusión del sujeto en el programa.
Las sesiones serán quincenales con una duración de 45 minutos cada una de ellas.
Cada grupo que se constituya estará formado por 12 participantes de ambos sexos.
Las sesiones se han dividido o agrupado en cinco unidades que corresponden a los requisitos de autocuidado universales descritos en la teoría General del Déficit de Autocuidado de D. Orem, estos son:

* Mantenimiento de un aporte suficiente de agua y alimentos
* Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo
* Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción humana
* prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humanos
* Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales, de acuerdo con el potencial humano y el conocimiento de las limitaciones humanas.

Para el entrenamiento en la satisfacción de estos requisitos universales tendremos también en cuenta reforzar y fomentar las habilidades para la satisfacción de los requisitos de desarrollo y de desviación de la salud, estos últimos de forma prioritaria por las características del estado de salud de los pacientes.