El paciente oncológico: Un reto para la psicología.

El paciente oncológico: Un reto para la psicología.

Laura Anabel de León Serra*; Maritza González Blanco*; María Elena Rodríguez Lafuente*; Geidy Rodríguez López*.

* Especialistas en psicología de la Salud. Servicio de psicología, hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeras.

La rehabilitación está dirigida a brindar recursos médicos, psicológicos, laborales y sociales para que las personas que presentan secuelas de alguna enfermedad en forma de limitaciones estables y permanentes puedan reducir esas limitaciones y desarrollar nuevas capacidades que les permitan el máximo de desempeño autónomo en su medio habitual, tanto doméstico como en el trabajo productivo y la vida social. (1)

El papel de la psicología en estas intervenciones es:

1. Evaluar las limitaciones de las personas en términos de la repercusión psicológica de éstas.

2. Ofrecer tratamientos a estas personas para fomentar su cooperación en el proceso de rehabilitación y sus comportamientos adaptativos.

3. Evaluar y favorecer el apoyo familiar y social.

4. Orientar vocacionalmente a estas personas.

5. Asesorar al equipo de atención acerca del manejo de los problemas psicológicos de los pacientes.

6. Estudiar y ayudar a modificar las expectativas del entorno social con respecto a las personas con limitaciones de salud.  

La enfermedad oncológica sigue constituyendo un grave problema sanitario y social en los países desarrollados.  

La necesidad de que estos pacientes vuelvan a encontrar un lugar lo más normal posible en la sociedad sigue estando vigente.

En general y contemplando el panorama mundial se plantea que uno de los factores por lo que la rehabilitación no ha llegado a aceptarse como un método rutinario, dedicado a la reinserción social de todo enfermo, ha sido el esperar demostrar que por medio de ella se conseguía una reducción de la mortalidad y de la morbilidad de los pacientes.

Este punto de vista ha ido evolucionando en los últimos 15 años, de considerar la mortalidad y morbilidad como único puntos finales de los estudios de rehabilitación y actualmente se considera ésta como un método de intervención social dirigido a mejorar la Calidad de Vida de los pacientes. Además, durante años, los problemas de rehabilitación se dirigieron más selectivamente a los aspectos físicos de la misma.  

La rehabilitación ha sido objeto de menor atención dado su carácter más específico, pero no por ello menos importante, en el área psicológica se consideraba difícilmente mensurable y modificable y los aspectos sociales se dejaban a un lado, como si no debieran ser integrados en los programas de rehabilitación. Esto no corresponde a la realidad, y la rehabilitación ha de lograr la completa integración social del paciente, mejorando su aspecto físico, psicológico y social debiendo para lograrlo actuar de forma interdisciplinaria con programa multifactoriales.

Por lo que un programa multifactorial de rehabilitación debe comprender la siguiente secuencia: movilización e intervención psicológica y social precoses, evaluaciones funcionales sucesiva del paciente; estudio e intervención psicológica y social a corto, mediano y a alargo plazo, prevención de los factores de riesgo y aplicaciones del tratamiento médico y quirúrgico más adecuado en cada caso, así como orientación y asesoramiento a el paciente y la familia.  

En Cuba se ha logrado una rehabilitación, en casi todos los servicios de salud de nuestro país, donde la psicología tiene su aporte importante en la rehabilitación de pacientes con enfermedades oncológicas, siendo su objeto fundamentalmente proporcionarle a estos pacientes las mejores condiciones posibles desde los puntos de vista físicos, psicológicos y social. En estudios epidemiológicos, clínicos y experimentales establecen la asociación existente entre los factores psicosociales, la causa y patógenia de la enfermedad.  

La rehabilitación es aquel tipo de intervención que ocurre cuando enfrentamos pacientes con largos periodos de evolución que tienen serias limitaciones y tienden a lo que ha dado en llamarse cronicidad, entendida como el proceso irreversible, el cual invalidad o limita seriamente a la persona en su desempeño cotidiano y la obliga a un control de su enfermedad durante toda la vida. (2) Estos pacientes por las dificultades de adaptación a la enfermedad, están inmerso en unas vivencias de expectativas y temores difíciles de afrontar; la posibilidad de la muerte y de minusvalía, el temor a las técnicas terapéuticas agresivas, el abandono del tabaco, la nueva y más restrictiva dieta alimentaría, el miedo a la reincorporación al trabajo y la disminución de ingresos económicos, entre otras posibilidades, constituye un programa sombrío al que el paciente se debe sobreponer.  

Por su naturaleza y severidad, las discapacidades enfrentadas por estas personas durante largos periodos, son de una magnitud tal que requieren de servicios especializados para dar respuestas eficaces a sus necesidades, lo mismo durante un extenso intervalo que durante toda la vida. Además de que estas personas tienen necesidades especiales de atención como enfermos oncológicos, son portadores de determinadas discapacidades y deficiencias de la propia enfermedad; pero esto no debe devaluar o enmascarar el hecho de que a la par poseen necesidades, derechos y aspiraciones básicas las cuales, en lo esencial, no son distintas a las del resto de los seres humanos sanos.

Por lo que una de las tareas del equipo de salud que trabaje en la rehabilitación, es realizar acciones encaminadas a ayudar a los enfermos a gratificar sus necesidades tanto como sus potencialidades residuales o no explotadas se lo permitan, así como brindarles el necesario apoyo cuando fracasen en el logro de estas aspiraciones haciendo que funcione a un nivel óptimo de su potencialidad humana intelectual, afectivo e interpersonal para que puedan vivir con calidad de vida hasta sus últimos momentos. (2)

Lograr esto supone entender la enorme complejidad de la enfermedad, las discapacidad que pueda presentar el paciente, y que por lo general implica un enfoque multidisciplinario, el cual requiere de la comprensión de un considerable numero de factores que interactúan entre sí.  

Entre los factores que podemos señalar están la vulnerabilidad biológica y sus determinantes constitucionales, las habilidades y recursos personales y sociales, la respuesta de la sociedad y la familia.  

La Rehabilitación del paciente con cáncer, es un tema insuficiente e inadecuadamente tratado en el campo de la Oncología; son muy pocos los oncólogos que consideran esta actividad de forma integral; más bien se limitan a tratar de restablecer el funcionamiento físico, obviando las demás dimensiones: psicológica, social, espiritual, laboral, profesional; la otra gran limitación se enmarca en no considerar su carácter preventivo. La rehabilitación es antes, durante y después del tratamiento activo, un proceso, que debe comenzar desde el momento mismo del diagnóstico, previendo alternativas de ajuste y adaptación en función de los tratamientos que puedan ser empleados y que puedan generar diversos grados y tipos de minusvalías o incapacidades (3)

Este proceso debe ser monitoreado a lo largo de los diferentes momentos por los que puede atravesar un individuo a lo largo de su enfermedad (antes y después de la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia, con posterioridad al alta o en estadíos más avanzados de la enfermedad).  

Como ya se ha observado, debe dirigirse no sólo a la recuperación física o funcional del enfermo (ejemplos: rehabilitación de la voz después de una laringectomía, recuperación de la actividad muscular o control de una consecuencia de la enfermedad o del tratamiento, como una atrofia de órganos, o los necesarios cuidados de la piel y el control de síntomas y consecuencias molestas como la constipación o la proctitis), sino a una dimensión más amplia, disminuyendo la carga emocional de la enfermedad, propiciando la aceptación de la familia y la pareja y el desarrollo de relaciones armónicas interpersonales, reinsertando dentro de lo posible al individuo en sus ocupaciones y pasatiempos habituales, garantizando el apoyo instrumental y afectivo de profesionales y allegados, reestructurando cogniciones, expectativas, habilidades de autocontrol, ajustando las condiciones laborales o domésticas en que el paciente debe desarrollar nuevamente sus funciones de acuerdo a sus capacidades conservadas, fomentando una imagen corporal adecuada a los cambios en su físico, etc.

Debemos señalar que los pacientes poseen características psicológicas diferentes según la patología que se trate, y por la diferencia entre los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos, sobre todo al inicio del programa, por lo que la rehabilitación psicosocial es programada de forma diferente. (30

Para poder estructurar adecuadamente el proceso de rehabilitación y conocer cual es la meta, resulta imprescindible la evaluación tanto del contexto en que habrá de producirse el mismo, como de las posibilidades de funcionamiento psicosocial de aquel que se beneficiará con la intervención.

Hay que poner énfasis en el trabajo de ayudar al individuo a desarrollar o reaprender habilidades individuales, así como que se adapten a las demandas de su situación de enfermedad, y modificar el ambiente sociofamiliar para preservar o viabilizar el funcionamiento psicosocial del paciente y la familia.

En los últimos años la perspectiva en la que se enfoca la rehabilitación va encaminada a darle una creciente importancia a los aspectos psicológicos y lograr así una rehabilitación integral donde se ha demostrado los efectos positivos que tienen estos aspectos mencionados, en la recuperación del paciente en todas las áreas, pues incluye no sólo una mejoría de su estado sino también de los distintos aspectos en los que la enfermedad puede repercutir como son: los efectos que tiene sobre la expectativa y la calidad de vida de estos pacientes y que les permita encontrar satisfacción de bienestar.

La calidad de vida es un objetivo importante ya que contempla de forma nuclear la estabilidad psíquica, fundamentalmente como ausencia de tensión o de alteraciones afectivas.

En los programas de rehabilitación se busca conseguir diversos objetivos que son:

A nivel de calidad de vida

- Mejorar la capacidad física.
- Evitar el deterioro psicológico.
- Normalizar las relaciones socio-familiares y las sexuales y de pareja.
- Facilitar la reincorporación laboral de acuerdo a las potencialidades de cada paciente.

Para esto se hace necesario hacer un buen trabajo psicológico con este tipo de pacientes, para garantizar la estabilidad emocional necesaria de modo que estados emocionales agudos no puedan impedir una intervención eficaz en la rehabilitación.

La atención psicológica se dirige a varios aspectos (3):

1- Evaluación y diagnóstico

- Conocer la disposición del paciente para su rehabilitación. - Conocer sus mecanismos de autorregulación personal - Conocer critica de su estado y actitud ante la enfermedad y sus posibilidades de autocontrol. - Evaluar su nivel de funcionamiento intelectual del paciente durante la enfermedad y el estado de sus procesos cognoscitivos. - Conocer los trastornos psicopatológicos y su estado emocional. (ansiedad, depresión etc. ) - Determinar el área de conflicto personal, o situación de tensión familiar.  

2- Determinar cuales son los factores psicosociales de riesgo que están incidiendo en la descompensación o agravamiento de la enfermedad en el paciente, así como la sintomatología y los estilos de vida insanos. 3- Conocer el nivel de información y brindar información. Lograr que el paciente tenga un conocimiento adecuado de su enfermedad, así como de sus posibilidades y limitaciones y de esta forma será un colaborador activo en la mejoría de su calidad de vida.

4- Realizar intervención psicológica con psicoterapia individual y/o grupal, para evitar, atenuar o eliminar los estados emocionales agudos o alteraciones de los hábitos.  

5- Conocer sobre el apoyo emocional y social para el paciente y familiares. Conocer si cuenta con información y recursos de otras personas del entorno que minimizan la percepción de amenaza, que maximizan la posición actual de dominio y facilita la acción directa y anticipada de modos de afrontamiento, si cuenta con el apoyo, ayuda o recursos para el enfrentamiento a la enfermedad por parte de miembros de la familia, compañeros de trabajo, vecinos etc.

6- atención familiar. En todos los momentos se trabaja con la familia para que ésta constituya un verdadero soporte emocional para el paciente, y conocer en qué momento del ciclo vital de vida se encuentra la familia.

La primero que espera el paciente tras su intervención es la desaparición de los síntomas por lo que con la rehabilitación se debe tratar de conseguir una buena prevención secundaria e inducir un nuevo estilo de vida que le haga aumentar su grado de autoestima, adquirir confianza, un buen equilibrio psicológico, una buena convivencia, vida sexual y de pareja, así como una situación familiar satisfactoria y la posibilidad de una reinserción laboral y social y en general brindarle una mejoría en su calidad de vida y bienestar psicológico.

Para lograr esta modificación se hace necesario un correcto tratamiento que reduzca o elimine todos estos factores de riesgo en el paciente y lograr con ello una mejor capacidad funcional, mejor autoestima, mejor situación psicológica posible en cada uno de los pacientes y esto se realiza a través de programas de rehabilitación psicosocial que esta confeccionados en fases o etapas.

En la rehabilitación psicosocial, la atención psicológica es producto de que la fase aguda de la enfermedad supone para el paciente un accidente brusco que, con frecuencia, provoca una ruptura en la trayectoria de una vida repleta y ascendente. Además en la semiológica del dolor agudo, destaca la sensación de gravedad del cuadro clínico, desplazando al paciente hasta una posición de inmediatez frente a la muerte. Por último lo complejo de los tratamientos y sus secuelas secundarias provoca la alarma en el paciente. (3)

Todo esto produce una complicada respuesta adaptativa en el enfermo, por lo que surgen una serie de reacciones psicológicas como son: la ansiedad, la negación de la enfermedad, la depresión y las disfunciones sexuales y familiares entre otras; constituyendo una respuesta común en casi todos los pacientes.  

Es por ello que consideramos necesario detenernos ante éstas reacciones psicológicas, analizándolas y determinando el tratamiento adecuado a su control a través de la rehabilitación.

La ansiedad, es común en todo momento, sitúa al paciente en una experiencia en la que es difícil que se oculte el riesgo que está sufriendo su vida. Ante esta situación las reacciones de ansiedad e irritabilidad son casi generalizables a todos los pacientes. Esta reacción, desde la perspectiva terapéutica es deseable limitarla, porque la descarga autonómica, que acompaña a la ansiedad, supone un riesgo de empeorar la evolución. Por lo que se debe utilizar las técnicas de índole psicológicas (psicoterapia y técnicas de relajación, etc. ).

Es bastante frecuente que pasados los primeros días, los pacientes mejoren de su ansiedad y, algunos de ellos, presenten una sensación de bienestar subjetivo, acompañada de una despreocupación por su salud que no se corresponde con su estado. Estos pacientes son proclives a utilizar mecanismos de negación, infravalorando de este modo la importancia de su enfermedad.

Los mecanismos psicológicos de negación son frecuentes en la enfermedad. Estos mecanismos de negación en la fase aguda suponen una protección contra la ansiedad y la depresión, y se ha constatado que mejoran el pronóstico de la enfermedad, por lo que, durante esta etapa, no deben ser desenmascarados. Sin embargo, el mantenimiento de estos mecanismos en etapas posteriores suelen generar actitudes de descuido en la colaboración y mantenimiento y adherencia terapéutica, así como en el control de los factores de riesgo. Ejemplo de los pacientes que vuelven a recuperar sus hábitos insanos de estilo de vida. En la fase de rehabilitación algunos pacientes mantienen estas actitudes trivializando su enfermedad. Ya en esta etapa, esta actitud puede acarrear un descontrol de los factores de riesgo; si para estos pacientes, la enfermedad no tiene importancia, no se les hace necesario seguir los tratamientos y los consejos de los médicos.

La sintomatología depresiva aparece generalmente en casi todos los pacientes en algún momento de su evolución y con más frecuencia que los mecanismos de negación, a veces la presentación de síntomas son del orden de la tristeza, apatía, desinterés por las actividades lúdicas, incapacidad para disfrutar de la vida cotidiana, pérdida de apetito, disminución o abolición de los deseos sexuales e insomnio, de conciliación o despertar precoz, por lo que el paciente se despreocupa por su salud y por los consejos terapéuticos que ha recibido.

En la fase aguda, pasados los primeros días, y en las primeras semanas de la fase de rehabilitación, cuando el enfermo comienza a ser consciente de lo que supondrá su enfermedad, surge una ideación pesimista en relación a las pérdidas que acarrea su nueva situación; los riesgos de la enfermedad, el peligro de muerte o de recidivar, las limitaciones que producirán el control de los factores de riesgo, etc. Todo ello sume al paciente en la tristeza, la angustia, la desesperación y la apatía por las actividades habituales.

Habitualmente esta sintomatología depresiva es una reacción de adaptación y aunque puede ser muy intensa es hasta normal y lógica; con el paso del tiempo, y la mejoría, el paciente la supera espontáneamente.

En otras ocasiones, cuando la sintomatología dura mucho tiempo o cuando es demasiado intensa, puede llegar a constituir un síndrome depresivo claramente patológico y tributario de ser tratado, no sólo con tratamientos psicológicos, sino farmacológicos también, lo que constituirá un criterio de remisión al especialista.

Las disfunciones sexuales en el paciente son secundarios a una serie de causas que, con frecuencia, se solapan y potencian entre ellas; las causas posibles de estas alteraciones son: 

a) el temor al durante el coito.
b) la depresión.
c) los fármacos.
d) la arteriosclerosis periférica.

Los programas de rehabilitación, con su actuación psicológica, consiguen superar un porcentaje importante de disfunciones sexuales.

En la fase I, la aguda, no sólo debe abarcar las reacciones emocionales del paciente, sino también, las crisis de la etapa vital de la familia (estando hospitalizado o no), en este momento la atención psicológica puede ser más prolongada e intensa en su frecuencia, también se debe comenzar a informar al enfermo de qué trastornos padece, cuál es su etiología y que son los factores de riesgo psicosociales, el estilo de vida, etc. Y sobre todo la posibilidad real que existe de modificar todos estos aspectos que inciden en la enfermedad.

En la fase II, de tratamiento de rehabilitación psicosocial, propiamente dicho, se debe controlar los factores de riesgo mediante: 

- Grupos de discusión dinámica.
- Sesiones de relajación.
- Consultas de psicología.
- Charlas y conferencias.

La fase III debe durar el resto de la vida del paciente. En función de los datos obtenidos durante la fase anterior, se mantiene (o se trata) la actuación con el paciente de forma continuada de acuerdo a las demandas del paciente, la enfermedad y la familia, y se trabaja sobre los factores de riesgo que vuelvan a presentarse.

De todo esto se desprende, que un buen Programa de Rehabilitación Psicosocial, conlleva el trasmitirles de una forma que interioricen completamente, la necesidad de que su vida y precisamente una buena calidad de vida está en sus manos, y que sólo ellos pueden llevar permanentemente un control sobre su salud y estilo de vida.

Hay que tener presente los incumplimientos del control de la enfermedad, que pueden ser porque el paciente ha sentido mejoría, por la negación de la enfermedad, o simplemente por no sentirse vulnerable, por lo que es importante mantenerse alerta a través de todo el equipo multidisciplinario que atienda a estos pacientes; ya que poseen características psicológicas muy peculiares y difíciles de controlar,  

En la rehabilitación psicosocial la relación del equipo multidisciplinarío es muy delicada, ya que en casi todo el tratamiento rehabilitatorio, durante todas las etapas, existe una inestabilidad psíquica en el paciente, que aunque la vaya superando positivamente durante la rehabilitación, está ahí, y es necesario no olvidarse de ella.

Haciendo un resumen de las reacciones psicológicas más frecuentes en estos pacientes podemos señalar:

- Frecuentemente los pacientes presentan problemas de adaptación general, con sus consecuentes reacciones psíquicas.

- Las reacciones psicológicas que aparecen con más frecuencia en estos enfermos son: ansiedad, depresión, mecanismos de negación, etc.  

- En este tipo de paciente cuando le sobreviene la enfermedad, suele estar en plenitud de su vida, tanto personal como familiar y profesional; y el no estar preparado psicológicamente para la disminución de la salud hacen que tengan riesgo de reacciones emocionales acusadas.  

- Los problemas que se detectan suelen ser depresivos con pérdida de confianza en el funcionamiento de su cuerpo, apatía, tristeza, auto-observación, temores y angustias; pudiendo aparecer como mecanismos de defensa, la negación, lo que llevaría a ignorar el consejo médico o bien apareciendo reacciones de ansiedad e irritabilidad.  

- Tanto la depresión como la ansiedad desde nuestro punto de vista deben controlarse por lo negativas que son para el pronóstico evolutivo.

Se concibe, en general, a la rehabilitación como el conjunto de medidas que tienden a establecer y a mantener relaciones tan satisfactorias como sea posible entre una persona y su medio, tras la aparición de una minusvalía o de una lesión, o de una enfermedad generadora de minusvalía. Aplicada a las enfermedades malignas, persigue que los pacientes se ajusten a su enfermedad, aprendan a enfrentar su nueva situación, impidiendo -en la medida de lo posible- que estos se desvinculen de su entorno socio-familiar, laboral-profesional y fomentando la autonomía y el bienestar subjetivo.

Conclusiones

1. Los objetivos finales de un programa multidisciplinario de rehabilitación y específicamente de rehabilitación psicosocial no debe centrarse únicamente en la mortalidad y morbilidad de los pacientes, sino en parámetros relacionados con la calidad de vida, reinserción familiar y social bienestar psicológico, etc.

2. Es importante comenzar la intervención en los campos psicológico y social tan pronto como sea posible, informando y educando al paciente y su familiar.

3. Debe comenzar también en el estadio precoz, la actividad del psicólogo, investigando en cada paciente aquellos factores o situaciones que luego puedan mantenerse o agravarse (ansiedad, depresión, pesimismo, hiperprotección, falta de apoyo social, problemas laborales, etc. )

4. Investigar las fuentes de estrés, enseñando al paciente cómo disminuirlo y aprender a utilizar nuevas estrategias conductuales.

5. Se obtienen resultados muy positivos a través de los ejercicios de relajación, con los cuales, limitan y controlan los estados de ansiedad y depresión, disminuyendo sus niveles patológicos.  

6. Abandonan los estilos de vida inadecuados y hábito nocivos al aceptar sus limitaciones y cambiar el estilo de vida, controlando la enfermedad y permitiendo elevar la autoestima del paciente.

Bibliografía

1. Morales Calatayud, F. : “Psicología de la Salud. Conceptos Básicos y proyecciones de trabajo”. Editorial Científico Técnica, Ciudad de la Habana, 1998.

2. Roca Perara, MA: “Psicología Clínica. Una Visión General” Editorial Félix Varela, La Habana, 2000.
3. Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la 

Salud. Fundamentos y Aplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud. 2004. 11 Cap. 7