El psicólogo de la salud en el tratamiento de algunos trastornos alimentarios en la edad infanto juvenil.

El psicólogo de la salud en el tratamiento de algunos trastornos alimentarios en la edad infanto juvenil.

Raúl Fuillerat Alfonso.

Instituto Nacional de Higiene, epidemiología y Microbiología
C/ 6 No. 110 (altos) Entre 5ta y Calzada Plaza
C. P: 10400
Ciudad Habana. Cuba

PALABRAS CLAVE: Ablactación: proceso de introducción de alimentos durante el primer año de vida. Desarrollo psicomotor: Se mide en cuatro esferas fundamentales, oculo manual, postural, sociabilidad y lenguaje.

(KEYWORDS: Measurement developmental psychology. Ablactación : Introduce food in the first years of live)

Resumen

La relación del desarrollo psíquico con el estado nutricional, desde la etapa fetal, hasta la adolescencia, es el objetivo central de este artículo. La importancia de la alimentación y la nutrición adecuada durante el embarazo, la preparación de la futura madre para la practica de la lactancia materna, la consecuente aplicación del proceso de ablactación, y su relación con el desarrollo psicomotor y formación de la personalidad en las diferentes etapas del desarrollo psicológico, fisiológico y social del periodo infanto–juvenil. Se exponen los resultados obtenidos en diversos estudios desarrollados dentro de un Servicio de Nutrición Clínica, sobre reinducción de la lactancia materna en niños menores de cuatro meses con desnutrición proteica energética, así como otras etapas de las edades infanto juvenil, obesos y otras enfermedades crónicas y genéticas relacionadas con la alimentación y la nutrición (diabetes, fenilcetonuria, hiperamonemia, homocistinuria y fibrosis quistica), en los que se fundamentan la estrecha relación entre la psicología y la Nutrición, a partir de tratamientos psicoterapéuticos y educativos, basados en la aplicación de la psicología Clínica en la prevención, promoción y tratamiento de las alteraciones nutricionales, y de otras enfermedades crónicas y genéticas relacionadas con la alimentación y la nutrición. Se establecen aspectos relacionados con la caracterización psicológica, social, y de la personalidad en formación, de estos enfermos y su entorno socio – familiar.

Abstract

The relation ship between the psychic development and the nutritional condition from the fetal stage up to the teenage years is the innermost objective of this study. The importance of eating and having an adequate diet during the pregnancy period, the training of the future mother to breast feed in the first months of the baby’s life and the subsequent application of the ablactación process and its relation with psychomotor development and the personality progression in the different stages of the psychological, physiological and social development of the infant -adolescent period.

The results shown were obtained from various studies carried out in the Nutritional Clinical Service. They are related to the reinduction of breast feeding in children less than 4 months of age with protein energetic malnutrition, as well as other stages of the infant-juvenile obese and other chronic and genetic diseases related to the nourishment and nutrition (diabetes, fenilcetonuria, hiperamonemia, homocistinuria y fibrosis quistica), in which the close relationship between the Psychology and the Nutrition stands, all through the Psychotherapeutic and educational treatments and based on the application of the clinic psychology in the prevention, promotion and treatment of the nutritional alterations and other chronic and genetic diseases related to nourishment and mal nutrition. Aspects related to the psychological and social characterizations as well as the personality evolution of these patients and their relatives´ environment are established.



Introducción

El hombre y la mujer, a diferencia del animal que nace con una conducta biológica pre determinada, nace con una serie de reflejos incondicionados, a partir de los cuales, no solo se adapta al nuevo mundo al que ha llegado, y con los cuales puede subsistir, sino que estos van a constituir la base de su futuro desarrollo psicomotor, y por ende de la futura formación de su personalidad. El niño y la niña, no nacen personalidad, sino que devienen, se hacen personalidad en el transcurso de su vida. (1)

Desde que la pareja decide concebir su futuro hijo o hija, estamos ya determinando en su futura personalidad, y una vez en el vientre materno, se plantea ya por los estudiosos y especialistas, la importancia de la estimulación, y su repercusión en el futuro desarrollo integral del niño y de la niña. (1, 2)

Al margen de las condiciones genéticas, biológicas y fisiológicas que pueden determinar en ese desarrollo integral, sobre todo, en la conformación de la personalidad, proceso que transcurre durante su desarrollo ontogenético, la herencia social, que en las primeras etapas de la vida, se transmite a través de la relación con los adultos, será, la que en última instancia determina en ese desarrollo biológico, psicológico, social y espiritual de los humanos. (2, 3)

La alimentación y la nutrición, entre otros factores, son determinantes en el desarrollo biológico de los humanos; pero a través del tiempo, se ha demostrado que también son determinantes en el desarrollo psíquico y social de estos. Desde la propia formación del feto, en los primeros tiempos de la vida, a través de la practica de la lactancia materna, en la edad pre–escolar, y en el momento de su ingreso a la escuela, así como en la controvertida adolescencia, la nutrición y la alimentación, estarán determinando en ese proceso de conformación de la personalidad, y del comportamiento de los humanos. (2, 3)

Existe una estrecha relación entre las alteraciones nutricionales y las psicológicas, y esto se fundamenta sobre la base del carácter eminentemente social que tiene la alimentación y la nutrición, y por la influencia que puede tener en el desarrollo de los procesos psíquicos fundamentales, y sobre todo, por todas las implicaciones psicológicas y en el orden de las relaciones sociales, que puede traer aparejado una alteración nutricional, tanto por defecto como por exceso, y en cualquier etapa de la vida, donde la infanto-juvenil, no constituye una excepción (4)

En este artículo, y sobre la base de las experiencias y resultados obtenidos en un Servicio de Nutrición Clínica, se hace un análisis de la estrecha relación que puede existir entre la psicología de la Salud y la Clínica de la Nutrición. La importancia de la alimentación y de la nutrición en el proceso de formación de la personalidad, o viceversa, si el proceso de formación de la personalidad, determina en la creación de los conocimientos, hábitos y actitudes alimentarios y nutricionales en los humanos, así como su influencia en el desarrollo de los procesos psíquicos fundamentales, y por último, cual es la estrecha relación que puede existir entre la psicología y la nutrición en el desarrollo ontogenético durante la edad infanto-juvenil.

Desarrollo

Muchos estudiosos de el origen y desarrollo de la personalidad en los humanos, plantean el surgimiento y conformación de la misma, desde la etapa fetal, e incluso, hoy en día se habla de la influencia positiva que puede traer para el futuro hijo o hija, el que los padres le hablen y le creen un ambiente de armonía desde que se encuentra en el vientre materno. Soy de los que piensa, que sin caer en extremos, ni que esto pueda determinar en la creación de una pareja, el origen de la personalidad, hay que buscarlo desde el mismo momento en que un hombre y una mujer, deciden unirse para crear una familia. Si esa pareja no ha hecho una buena selección, si realmente priman otros intereses, si realmente no se hace una planificación familiar adecuada, o si por el contrario, las condicionantes genéticas de la pareja que se ha formado, no son las optimas, ya se estará sentando las bases de lo que pudiera ser en un futuro, una de las causales de una personalidad anómala. (5)

Una vez que la pareja decide procrear, viene el período de gestación, en el cual, la alimentación y nutrición de la embarazada ocupan un lugar importante, pero a su vez, el estado psíquico, y sus condiciones sociales y familiares, serán determinantes en la formación del feto, el cual, sobre todo en los primeros tres meses de la vida, puede recibir afectaciones del sistema nervioso central en formación, que constituirán agravantes en el proceso de conformación de la personalidad y comportamiento del futuro hijo. Algunos estados carenciales nutricionales, pueden incidir sobre este sistema nervioso central en formación. Paralelamente, el estado psíquico de la futura madre, también será un factor desencadenante de muchas alteraciones neurológicas y psicológicas del futuro hijo o hija, y que pueden estar estrechamente relacionadas con la alimentación y la nutrición. (6)

El estado emocional de la embarazada, es importante para el futuro proceso de lactancia, por todo lo que representa en el desarrollo normal del futuro hijo o hija. Existen estudios que han encontrado que una embarazada, que está insatisfecha con su posición social, situación de pareja, o es emocionalmente inestable, adopta actitudes con manifestaciones; incluso físicas, de rechazo a su embarazo. A su vez, los efectos de ansiedad, perturbación emocional, y tristeza crónica durante el embarazo, se relacionan altamente con la hiperactividad, irritabilidad, llanto, y dificultades para la alimentación, y sueño en los futuros hijos e hijas. (7, 8)

Se dice que las madres con hijos e hijas propensos a los cólicos, son más tensas y ansiosas durante sus embarazos, que las madres de bebés que no padecen cólicos. De todo esto se deduce, que la actitud de rechazo al embarazo, parece ser el aspecto central que afectará la calidad de la interacción madre-hijo, obstaculizando en gran medida la disposición psicológica para amamantar. (8)

Con relación al estado nutricional de la futura madre, se ha demostrado como la mala nutrición, tanto por defecto como por exceso pueden determinar en la formación del Sistema nervioso Central del feto, en el peso que debe alcanzar para el nacimiento, además de las alteraciones orgánicas que pueden producirse en la madre, que pueden afectar el desarrollo normal, tanto en el orden fisiológico como psicológico del futuro ser humano. La avitaminosis, sobre todo de la Vitamina 6 y 12, puede dañar al sistema nervioso central, y propiciar el nacimiento de un niño, o una niña con daños neurológicos. La mujer durante el embarazo tiene mayores demandas en su alimentación, lo cual no significa que deba comer mayor cantidad de alimentos. Necesita recibir la suplementación en vitaminas y en hierro, que son definitorias en este proceso fisiológico, normal, que nunca se debe ver como un proceso de enfermedad, como muchas veces se percibe. (9)

La importancia de una dieta balanceada, es otro elemento importante, pero esa dieta balanceada está determinada por el modo, estilo y calidad de vida, su economía, su habitat, la familia, además por el hecho de ser un embarazo deseado. Por ello, el tratamiento psicológico es imprescindible, y sobre todo, la Educación Alimentaría y Nutricional, no solo a la futura madre, sino al entorno socio familiar en que vive, y desarrolla su embarazo, además de que debe prepararse para la alimentación del futuro hijo, sobre todo en lo referente a la lactancia materna y al proceso de ablactación. (10, 11)

La personalidad, es un concepto integrador, donde las capacidades, el carácter, y el temperamento, así como la dirección de la personalidad, el sentido personal, y toda una serie de elementos subjetivos y objetivos, determinan en el comportamiento. A través de ella, reflejamos la percepción que tenemos del mundo en que vivimos, y se expresa a través del comportamiento. En este aspecto, ni la embarazada, ni su medio, ni mucho menos, su actitud hacia la alimentación y la nutrición, no constituyen una excepción. (12)

Durante el embarazo, hay cambios fisiológicos; pero también hay cambios psicológicos y sociológicos, determinados por el contexto socio familiar, donde van a influir de forma positiva o negativa, según sea el caso, en la vida de la embarazada, y por ello, es lógico, que también se presenten cambios conductuales, algunos determinados por los cambios fisiológicos, otros por los cambios físicos, y muchos otros, por la forma en que determinada personalidad, o características de la personalidad de esa embarazada, que vive y desarrolla su embarazo en precisado contexto psico-socio-familiar, asume este nuevo estado . La alimentación y la nutrición, a partir de su carácter eminente social, también constituirá una determinante psicológica y social en el progreso del embarazo, y en el proceso de formación y desarrollo del feto. (13, 14)

Existen fenómenos sociales que repercuten en el estado nutricional. Uno de ellos, son los tabúes alimentarios, los cuales, pueden contribuir de forma positiva, y otros, la mayoría, de forma negativa en el estado nutricional de la embarazada. (9)

Otro aspecto que puede determinar, y que esta muy relacionado con el aspecto nutricional y psicosocial, es aquel de que la embarazada debe comer doble, comer por dos, cuando realmente debe comer para dos, lo cual se observa con frecuencia en la mayoría de las familias donde hay una embarazada. Existen también hogares con predominio de ideas machistas, o feministas, encontrándose embarazadas que limitan su alimentación, y contrariamente, refuerzan la del hombre de la casa, a partir de falsas concepciones, como aquella de que el hombre es el que tiene el trabajo más duro, o que es quién mantiene la economía del hogar, o que es el más importante de la casa, porque será en definitiva quien garantizará con su trabajo la subsistencia del futuro bebe. (9, 10)

Los problemas y conflictos matrimoniales, la disfuncionabilidad familiar durante el embarazo, los eventos vitales, como puede ser la perdida de un ser querido, el rechazo al embarazo, no solo por parte de la embarazada, sino de la familia, la afectación de la auto estima de la gestante, el sentirse en soledad, sea física o acompañada, el no poder o no saber clasificar los problemas que se le puedan presentar durante el embarazo, el no tener un sentido en su vida, y en el otro extremo, la sobreprotección o la auto-sobreprotección, por ser, por ejemplo, un feto extremadamente deseado, en fin, cualquier situación que pueda constituir un factor de vulnerabilidad psicosocial, incidirá directamente en la alimentación de la gestante, sea por exceso o por defecto; pero el resultado final, será siempre, una mala nutrición, que repercutirá psicológica y socialmente, no solo en la embarazada, sino también en el feto. (15, 16)

Durante el embarazo se pueden presentar alteraciones psíquicas y del comportamiento, como puede ser la ansiedad, la depresión, reacciones histéricas, o de otro tipo de psicopatologías, así como también los trastornos de personalidad de las gestantes, que por lógica, en este período se pueden agudizar. Es necesario buscar la causa psico social que puede provocar estas alteraciones y patologías psíquicas, y hay que buscarlas precisamente, en el medio, lo cual, solo puede lograrse, a partir del conocimiento más exhaustivo de las particularidades de la embarazada y de su medio socio familiar. Todas estas alteraciones de origen presumiblemente psíquico, van a estar estrechamente relacionadas con la alimentación y la nutrición, y ya hemos señalado, como puede afectar la mala nutrición de la gestante en el proceso de formación y desarrollo fetal. (9, 17, 18)

Por todo ello, no podemos limitar la preparación de la embarazada, en cuanto a los aspectos relacionados con la alimentación y nutrición durante este periodo, y con la del futuro hijo, con la simple información de lo que debe o no debe comer, de las ventajas de la lactancia materna, de cómo lactar, de cómo cumplir el proceso de ablactación, sino, tener siempre presente, que los aspectos alimentarios y nutricionales, están imbricados en toda la integralidad bio psico social, y espiritual de los humanos, que adquiere matices particulares en este periodo normal y humano, no solo de la mujer, sino del contexto psico social y familiar en que vive y desarrolla su embarazo. Mientras más podamos conocer de la autopercepción, y de la percepción que tiene la gestante y su medio más cercano de su embarazo, mejor podremos conocer, entre otras cosas, como es su alimentación y nutrición, y como poder modificar conductas alimentarías inadecuadas. (12, 13, 19)

Una vez que se produce el nacimiento, surge como mayor prioridad y preocupación por parte de los padres y de la familia, la alimentación del bebe, pero en la mayoría de los casos, se desconoce o no se ha creado el hábito y la actitud hacia la lactancia materna, como vía más efectiva de alimentación y nutrición durante los primeros meses de vida.

La mayor responsabilidad con la lactancia materna, está precisamente en la madre, que es en definitiva, quién biológicamente tiene esa facultad y esas capacidades, independientemente de la participación de los padres y de otros familiares como apoyo a la madre que lacta. Desde el punto de vista del desarrollo psíquico del niño, la lactancia materna, determina y contribuye decididamente a partir de las innumerables ventajas de esta forma de alimentación, que la mayoría de las veces son desconocidas por todos. Por lo general, estas ventajas de la lactancia materna, en el orden psicológico, se limita al hecho de que es la mejor forma de comunicación entre la madre y el hijo, pero en realidad, esas ventajas van mucho más allá de esta importante comunicación madre –hijo. (20)

Decíamos al principio, que el niño y la niña nacen con algunos reflejos incondicionados, y a partir de ellos, desarrollarán los reflejos condicionados, y para ello, necesitará de la herencia social que será brindada por los adultos que le rodean. De ahí que en los primeros años de la vida, la presencia del adulto como fuente de estimulación necesaria para desarrollarse, y como modelo a imitar por el niño y la niña, constituirá su actividad fundamental y rectora. ( 13)

Desde el punto de vista nutricional, nacen con el denominado reflejo de succión, el cual no solo le sirve para alimentarse y subsistir, sino que el proceso de lactancia materna implica un proceso psicológico y sociológico de relevante importancia en el desarrollo psicomotor de estos. El reflejo de succión que pone en práctica acabado de nacer, no podemos reducir su importancia al hecho de su utilidad para la sobre vivencia. El acto de lactar, constituye la primera experiencia que le permite desarrollarse, aprender y empezar a conocer el mundo que le rodea. (20, 21)

Desde que el niño y la niña nacen, hasta que adquiere el lenguaje, hay un desarrollo mental extraordinario, y es precisamente a través de las percepciones, y los movimientos del bebé, que se va produciendo la conquista del medio que le rodea. Su vida mental se reduce al ejercicio de los reflejos incondicionados, entre ellos, el de succión, que además de cubrirle la necesidad básica de nutrirse, también desempeña un papel importante en el proceso del desarrollo. Los reflejos sedan al principio mecánicamente, después se van convirtiendo en aprendizaje, así el niño mama mejor al cabo de una semana que al principio. (22)

También el reflejo de succión da lugar a discriminaciones o reconocimientos prácticos, por ejemplo, la introducción del dedo en la boca de un bebe hambriento desencadena el reflejo de succión, tranquilizándolo momentáneamente; sin embargo, al no obtener alimento, él suspende la succión y suelta el llanto. Si en cambio, obtiene leche al succionar el seno, persiste hasta satisfacer el hambre. La experiencia va modificando sus patrones de respuesta. Es entonces cuando el reflejo de succión trasciende su primer objetivo, permitir que el bebe sobreviva, para dar lugar a la obtención del placer y la tranquilidad, es decir, ya el niño asocia que cuando succiona, hay un placer, hay tranquilidad, es aquí donde se ha formado un nuevo reflejo condicionado, porqué ya es por aprendizaje, porque ha aprendido, que succionar le produce además de saciedad, placer y tranquilidad. Es común observar niños y niñas recién nacidos succionar con avidez su mano, o algún extremo de su ropa en horas que no se corresponden con la alimentación. (22)

De todos es conocido la importancia de la llamada “Estimulación temprana”, en la cual siempre tendrá que estar presente el adulto. La estimulación temprana contribuye y determina en el desarrollo psíquico e intelectual. La actividad puede involucrar objetos; pero siempre es importante la presencia del adulto. Al amamantar al bebé, se le está proporcionando una estimulación auditiva fundamental en los primeros días de nacido, como son los latidos cardiacos de la madre, los cuáles se han fijado durante la etapa pre natal, y que más tarde sirven para tranquilizar al bebé. También la madre le está proporcionando calor y contacto físico, dado que resulta difícil imaginar una madre que dé el pecho, sin establecer contacto físico con su bebé. Si se analiza la situación de amamantar, se llega pronto a la conclusión que dicha circunstancia resulta ser predisponente o extraordinariamente favorable para que se dé estimulación temprana en sus diversas formas: la madre va a su bebé, lo limpia, lo peina, le habla etc. (22, 23)

La no práctica de la lactancia materna, se sustituye por la alimentación no natural, ocasión en que son alimentados en el cunero por la enfermera, estando solo a ratos con la madre, circunstancias diametralmente opuestas, a cuando la madre lacta desde el mismo momento del nacimiento, sobre todo, porque comienzan a conocer, a identificar y a relacionarse con ella. Aquí es donde radican esencialmente las desventajas de la no lactancia materna. En algunas especies, una separación de tan sólo 10 minutos luego del nacimiento, distorsiona gravemente la relación posterior de la madre con su cría. En estudios con humanos, se ha encontrado que el contacto físico y la succión inmediatamente después del nacimiento se relacionan con madres, que en los meses subsecuentes, dedican más tiempo a mirar y hablar a sus hijos, así como a cargarlos y acariciarlos. Los que tuvieron este contacto temprano, parecen ser más tranquilos, lloran menos y sonríen con más frecuencia. No sólo la succión temprana como evento fisiológico es importante en el establecimiento de la lactancia, sino como parte del acercamiento afectivo inicial entre madre-hijo, para establecer una buena relación a futuro. (22)

Existen dos factores que son indiscutiblemente importantes e imprescindibles para una lactancia materna exitosa, la disposición psicológica de la madre, y el ambiente familiar que rodea al binomio madre - hijo. Si la madre cree en los beneficios de la leche materna, y desea amamantar a su bebé, es muy probable que supere los obstáculos a los que debe enfrentarse. La lactancia materna como todo proceso que involucra a dos, la madre y su hijo, resulta ser una relación donde ambos se afectan mutuamente, así un niño inquieto, puede ser tranquilizado por una madre relajada y dispuesta a darle el pecho, convirtiéndose dicho momento en una buena relación. A su vez, una madre tensa y/o angustiada, puede relajarse al observar la avidez de su hijo para comer y aliviarse del llenado excesivo de sus pechos, dando lugar a que se inicie una relación afectuosa. Es a la madre, a quien le corresponde asumir su papel con tranquilidad y ecuanimidad en el momento de lactar, porque a pesar de las grandes ventajas de la leche materna, resultará contraproducente para la relación madre-hijo forzar a una madre a que amamante a su bebé en condiciones de ansiedad, y de disgusto para con el hecho mismo. (22)

El ambiente familiar que rodea a la madre y al niño, es el otro elemento importante que influye en el estado emocional de la madre, y es aquí donde factores tales como la posibilidad de la ayuda doméstica, el trabajo extra hogar, y el apoyo y solidaridad del padre, y de otros familiares cercanos, así como un permanente ambiente de armonía en el hogar, influirán positivamente en su disposición de amamantar. Por todo ello, el aprovechamiento de los nutrientes en el bebe, que es lo que contribuirá a su crecimiento y desarrollo, estará mediado por estos factores puramente psicológicos y sociales que rodean al binomio madre-hijo. (22)

Otro aspecto importante es la red de apoyo social, la cual no sólo abarca los miembros de la familia, sino de la comunidad que le rodea en términos de acceso a servicios de salud, sociales y de recreación, que indudablemente amortiguan el efecto de la sobrecarga de trabajo, estrés y depresión de la madre. El proceso de la lactancia, representa un fenómeno multicausal, y como tal debe asumirse con el único objetivo de que la lactancia materna sea retomada, como valor propio de la especie humana, y así contrarrestar los avances del modernismo, que nada aportan al desarrollo psíquico y físico de los humanos en su integridad, y en su concepción bio psico social, y espiritual.

En un estudio realizado en el hospital Pediatrico Docente de Centro Habana, con menores de 4 meses, que ingresaron por presentar una desnutrición proteica energética como consecuencia de una enfermedad diarreica o respiratoria aguda, se pudo observar esa estrecha vinculación. En la tabla II, se presentan algunos de los resultados obtenidos con la aplicación consecuente de este tipo de psicoterapéutica en la recuperación de menores de 4 meses de vida, aquejados de desnutrición proteica energética. (24)

Se decidió estudiar la posibilidad de un tratamiento basado en la reinducción de la lactancia materna, sobre la base del trabajo educativo y psicoterapéutico, en aquellos niños y niñas, menores de cuatro meses, que ingresaban por presentar desnutrición proteica energética. La opción de aplicación del tratamiento, estuvo determinado a partir del criterio diagnóstico nutricional del bebe y del psicosocial de la madre y su entorno. En los que se consideraba, la existencia de un alto riesgo, desde el punto de vista nutricional, no fueron sometidos al tratamiento de la reinducción, sino que recibieron el tratamiento dietoterapeutico. Igualmente, con aquellos, que desde el punto de vista psicológico y social, era evidente que el tratamiento psicoterapeutico constituía una utopía. Aquellos que no se les aplicó, la reinducción de la lactancia materna como terapia, conformaron el grupo de control de este estudio. (Tabla II)

Se evaluó el desarrollo psicomotor al ingreso, al egreso y a los seis meses de este último, observándose una recuperación nutricional, y en lo referente al desarrollo psicomotor, mucho más rápida, efectiva y mantenida, en aquellos en que se aplicó la reinducción de la lactancia materna, como esencia del tratamiento de su estado nutricional carencial, que en el grupo en que no fue posible esta terapéutica. (24) (Tabla II)

Las causas de la suspensión precoz o el no haber lactado, fueron entre otras, el criterio de que el bebe no se llenaba lo suficiente, que la madre no tenía suficiente leche, que rechazaba el pecho, otras que preferían iniciarlos con la leche que tomarían definitivamente. Otros de los criterios planteados se referían a que les parecía que estos no ganaban en peso, y causas o justificaciones, como que no le bajaba la leche, que se ponían nerviosos los dos, que las grietas del pecho hacían que rechazaran el pecho, necesidad de comenzar a trabajar, a pesar de las ventajas que se le brindan a la mujer trabajadora, y a los padres. Hubo un considerable número que manifestó desconocer las ventajas de la lactancia materna, y sobre todo, el tiempo adecuado de la práctica de la misma, lo cual reafirma la importancia de la Educación Alimentaría y Nutricional, y de la preparación psicológica para el acto de lactar desde las etapas más tempranas del embarazo. (Tabla I)

Existe una interrelación entre nutrición y desarrollo psicomotor, en cualquier etapa evolutiva de la vida, pero sobre todo, en el primer año de vida, porqué es precisamente en estos primeros tiempos, donde se produce en el orden antropométrico, un crecimiento y desarrollo intensivo y decisivo. En el orden psicológico y social, es el inicio y la etapa de reconocimiento, y conocimiento del mundo que le rodea, de aprender habilidades. Un estado nutricional carencial, puede incidir en que este desarrollo psicomotor no avance adecuadamente, y dentro de la normalidad, pero a su vez, un desarrollo psicomotor deficiente, sobre todo, cuando es a partir de un medio psicosocial desfavorable, incide en la nutrición y la alimentación, por lo que ambos factores se corresponden y se determinan. (4) (Tabla III)

En el estudio que nos ocupa, se observa, esta relación entre estado nutricional y desarrollo psicomotor. Observemos como se comportan ambos factores, y como se correlacionan entre si. En la medida que hay una recuperación nutricional, se advierte una recuperación ostensible en el desarrollo psicomotor. Es importante reseñar el tiempo del logro de la reinducción de la lactancia materna, que aunque no se pudo conseguir en la totalidad de los casos bajo tratamiento, el % logrado del total del grupo de estudio es alentador, y sobre todo, por la rápida recuperación en el orden antropométrico, y del desarrollo psicomotor. (Tabla III)

En la edad pre escolar, incluso después que sobrepasan el primer año de vida, muchos padres se preocupan y asisten a consulta porqué sus hijos e hijas comienzan a presentar inapetencia, o mejor expresado, hay menos demandas de alimentos. Esto es lo que se denomina en pediatria la “anorexia fisiológica”. Hay periodos de crecimiento en que hay una mayor demanda de alimentos y periodo en que el crecimiento es mucho más lento, y la demanda es menor. (25)

En la edad pre escolar, las causas psicológicas, y de tipo conductual que mayormente se observan, y que provocan la mala nutrición por defecto, son entre otras, la extensión excesiva de la lactancia materna, la no ablactación correcta, el mal aprovechamiento de los nutrientes, la no creación de habitos y actitudes adecuados hacia la alimentación y la nutrición, la inapetencia, las situaciones familiares inadecuadas de sobreprotección, inconsistencia, permisividad y rechazo, entre otras muchas causas. (Tabla IV)

Pueden también presentarse las llamadas anemias nutricionales, como es el caso de las anemias por deficiencia de hierro, que según estudios que hemos desarrollados, pueden afectar fundamentalmente los procesos de la atención y la memoria, lo cual repercute directamente en el propio desarrollo psicomotor de los niños y niñas. (26, 27)

Esta es la etapa de los juegos de roles o de funciones, de redescubrimiento del mundo que les rodea; la etapa en que aprenden a caminar, a desarrollar su lenguaje, su perfeccionamiento en el orden postural, y la sociabilidad, además de la influencia de la herencia social y educativa que el adulto le debe brindar. Es en esta etapa, donde comienza la fijación de los conocimientos, hábitos y actitudes que han venido imitando de los adultos, entre los que se encuentran, los de alimentación y nutrición. (4, 23)

Partiendo del estudio de 300 niños atendidos en los Servicios de Nutrición Clínica, agrupados por edades, en menores de un año, de 1 a 5 años, y de más de 5 años, observemos algunos resultados que nos demuestras, la estrecha relación que existe, entre el estado nutricional carencial (desnutrición proteica energética), y el desarrollo psicológico en las diferentes edades. (Tabla V y VI) (27)

En el caso de la Desnutrición Proteica Energética, muchas de las causas, están relacionadas con la no práctica de la lactancia, o la extensión excesiva de esta, ablactación inadecuada, y en el orden psico social, la presencia de situaciones familiares inadecuadas, no establecimientos de horarios de vida adecuados, y la disfuncionabilidad familiar. La ausencia de conocimientos, hábitos y actitudes alimentarios y nutricionales correctos, lo cual se va transmitiendo a los niños y niñas, y sobre todo, la presencia de la inapetencia, motivada por estas causas descritas anteriormente, entre muchas otras. (Tabla IV)

Es bueno señalar, que en todos los casos, sociales o no, se demostró que la causa fundamental radicaba en el no aprovechamiento óptimo de los recursos alimentarios que poseían, limitados o no. Se puede afirmar, que el logro de una estabilidad familiar relativa, y del nivel cognitivo y emocional del paciente y de los adultos que le rodean y controlan, se pudieron obtener resultados altamente satisfactorios, no solo en la recuperación antropométrica, sino en los aspectos psico sociales del enfermo y su entorno. (Tablas V y VI)

Otra experiencia dentro de estos servicios, se tuvo con el estudio de escolares que fueron suplementados con hierro, en los cuales se observaron deficiencias en algunos procesos cognitivos estudiados, en este caso la memoria, la atención, y el pensamiento abstracto y concreto. Una vez cumplida la suplementación se observaron cambios positivos significativos, sobre todo, en los procesos de la memoria y de la atención. Esta es otra experiencia que demuestra como el deficit nutricional puede interferir en el desarrollo psicológico y social en la edad infanto – juvenil. (26)

La obesidad, es otra de las alteraciones nutricionales que no escapan a esta relación entre la psiquis y la alimentación y la nutrición. Las causas más frecuentes, en una muestra de 300 niños, niñas y adolescentes que han asistido a los servicios de obesidad, muestran en su generalidad, por supuesto, al margen de las causas genéticas que puedan determinar o no, una presencia de causas muy relacionadas con los conocimientos, hábitos, actitudes y comportamientos psicológicos y sociales de estos y con disfuncionabilidad en su entorno socio-familiar. (Tabla VII). (28)

En el caso de la obesidad, uno de los aspectos que más repercute es la auto-percepción que tienen de su imagen corporal, el cual, decididamente determina en su auto estima, estados depresivos ansiosos, evasión de actividades en colectivo, y de actividades donde el hecho de mostrar o utilizar la imagen corporal, ocupe un lugar importante como es en los deportes y la cultura. Esto se observa con mayor frecuencia en los mayores de cinco años, que ya se encuentran incorporados a la escuela, que es un colectivo mucho más organizado y permanente, además del que se va formando a nivel extra escolar, precisamente, porque están en edades, en que ya se sale del hogar a jugar, y a compartir con los amigos y amigas de la escuela o de la barriada. Es ya en esta etapa cuando la familia, los adultos, se comienzan a preocupar por el estado de obesidad, aunque esta preocupación alcanza su grado mayor en la adolescencia. En el caso de los varones, por tabúes que existen relacionados con el desarrollo genital y el estado de obesidad, y en el caso de las hembras por el problema estético. Al estar próximas a los 15 años de edad, en que es habitual presentarlas en sociedad, hacerles fotos, es increíblemente, la causa por la que más asisten en busca de la ayuda. Lo anterior demuestra la necesidad de incrementar la Educación para la Salud, con relación no solo a la creación de los conocimientos, hábitos y actitudes alimentarios adecuados, sino a la información y comprensión de los daños que puede traer aparejado para la salud, no solo en el orden fisiológico, sino también en el psicológico y en el social. (28, 29)

En cuanto al desarrollo psicomotor y del proceso de conformación de la personalidad, también se observan diferencias muy marcadas, determinando el estado de obesidad en el desarrollo psico-social, y este a su vez, en el mantenimiento del estado de obesidad. Uno y otro se determinan, y por ello, al enfrentar el tratamiento, se deben tratar uno y otro. En la misma medida en que van creciendo, y tienen mayores edades, la actividad es más compleja y mucho más social, se exigen mayores relaciones Interpersonales, y por ello, el estado de obesidad limita mucho más sus actividades propias de la edad, que es en definitiva, entre otras, la que determina y rige el desarrollo psicomotor y de conformación de la personalidad en la edad infanto-juvenil. (28, 29)

La efectividad del tratamiento propuesto, sin el uso de dietas reductoras, y basado en la Educación Alimentaría y Nutricional, así como con el uso de las técnicas individuales y grupales de psicoterapia y de orientación, ha permitido lograr una evolución satisfactoria, no solo en el orden antropométrico, sino también en el psicológico y social, del obeso y de su entorno socio-familiar. En las Tablas IX y X, se muestran de forma muy general los resultados obtenidos en esta muestra que representa una parte de los casos atendidos en estos servicios por espacio de 20 años, donde el tratamiento educativo y psicoterapéutico de la obesidad exogena, se ha ido conformando y perfeccionando (30).

En realidad, ya hoy en día se puede aseverar, que en el determinismo de la obesidad, coexisten factores genéticos, metabólicos, psicológicos , sociales y ambientales, pero la causa básica de la obesidad, es sin lugar a dudas, el exceso en el comer, ya se desarrolle en una persona esencialmente sana, o en una con una enfermedad asociada, por ello, el comportamiento humano, el medio socio familiar, los hábitos, las actitudes, no solo ante la alimentación y la nutrición, sino también ante todas las esferas de la vida humana, van a constituir determinantes de la obesidad, y por ello, se hace necesario ver al obeso como un ser bio psico social, que se desarrolla dentro de determinado contexto psico social, y no sustentar las bases del tratamiento, sobre el criterio, muchas veces expresado de forma absolutista por muchos estudiosos de la obesidad, de que es diferente, de que es una excepción; por supuesto, todo esto, al margen de las limitaciones y consecuencias que su estado de obesidad le puede propiciar dentro de su desarrollo psíquico y físico normal. (31)

Una gran variedad de tratamientos, médicos, psicológicos, comerciales o sensacionalistas, o muchos de estos combinados unos con otros, se han ido creando para la reducción del sobrepeso, pero en casi todos, el problema del abandono del mismo, o el mantenimiento de las reducciones conseguidas al finalizarlos, hace que no se pueda alcanzar el logro de una alimentación balanceada, sin restricciones, y que permitan mantener el peso ideal. Esto se debe a que, el problema de la obesidad y sus tratamientos, radica en que las personas que lo padecen, tienen que luchar por toda la vida, y es precisamente, en los aspectos psicológicos y sociales de la obesidad, donde esta alteración tiene sus mayores obstáculos y dificultades. No hay dudas de que la obesidad tiene implicaciones psicológicas importantes, haciendo difícil cualquier intento de intervención que no tenga en cuenta la esfera psicológica del individuo. Muchos de los fracasos terapéuticos como puede ser la falta de adherencia al tratamiento, las transgresiones de la dieta, la depresión y la ansiedad, que logran vencer el optimismo de la persona obesa con relación a sus expectativas dentro del tratamiento, pueden deberse, entre otros aspectos, a la concepción que tiene el obeso de sí mismo, lo cual, puede llevarlo a considerarse incapaz de ejercer el control necesario sobre su comportamiento y el medio ambiente, y no poder iniciar y/o mantener un régimen alimentario adecuado, sobre todo, cuando la persona puede desarrollar la creencia de que no podrá cambiar y modificar su "estilo de vida", hacia formas más convenientes. (30, 31, 32)

Existen las dietas reductoras con las cuales se pretende perder una cantidad excesiva de peso en periodos de tiempo cortos. Estas dietas e intentos incontrolados de perder peso, muy frecuentes en los adolescentes, pueden explicar el hecho de la presencia de ansiedad, depresión o auto estima baja, entre otras manifestaciones emocionales negativas, sobre todo, por el esfuerzo que exigen, y el fracaso habitual de tales intentos. Las personas que se someten a dietas de este tipo, suelen entrar en un círculo dieta - no dieta, en el que permanecen durante un tiempo, hasta que se sienten vencidos por el denominado fenómeno de rebote. Lo anterior, por lógica, traerá, no pocas disfunciones psicológicas. (32)

Se han realizado múltiples estudios para analizar ciertas variables de personalidad con el objetivo de establecer una "personalidad del obeso". Los resultados de estos estudios son contradictorios y, en ningún caso, concluyentes, aunque, ciertamente, se han encontrado niveles altos de ansiedad y depresión, así como una baja auto estima en las personas obesas. Tales características se suelen tomar como consecuencia, más que como causas de la obesidad. En ningún caso se puede afirmar que los rasgos de personalidad causen obesidad. (30, 31, 32)

Las consecuencias psicológicas de la obesidad, son tan graves como las que se puedan presentar en el orden biológico - fisiológico, y comienzan desde las edades más tempranas. Los niños y niñas, así como los adolescentes obesos, pueden esperar ser rechazados por sus compañeros de edad, incluso, mucho más que aquellos que puedan presentar un impedimento físico y motor, lo que puede repercutir, en que manifiesten una baja auto estima. Esa baja auto estima es un factor que puede limitarlo en una de las actividades fundamentales en estas etapas de la vida, que no es otro, que el de poder relacionarse e integrarse al colectivo escolar y extra escolar. (33)

En la adolescencia, las relaciones sociales, los eventos sociales, y la integración al colectivo, constituyen principios, entre otros, que rigen y caracterizan esta etapa evolutiva de la vida, donde las grandes contradicciones, y las grandes crisis, ocupan un espacio importante, que pueden determinar positiva o negativamente en el propio desarrollo del adolescente. El obeso, en esta etapa evolutiva de su vida, no constituye una excepción, porqué también termina por imbuirse en el "sentir social", llegando a verse, como culpable y responsable de todos los defectos que se le atribuyen. Una persona con tal concepción de sí misma, difícilmente puede poner en marcha los mecanismos necesarios para lograr una correcta y saludable pérdida de peso, y sobre todo, si tenemos en cuenta, que estas discurren dentro de las contradicciones propias de la adolescencia. (33)

El adolescente con obesidad, generalmente presenta en la escuela comportamientos inadecuados que van desde la timidez hasta la indisciplina y alteración del orden, así como rechazo escolar con el correspondiente retardo escolar, y los trastornos de la conducta en el medio socio – familiar; y un aislamiento muy característico en él; aunque no exclusivo. (34)

Otras alteraciones que repercuten en su comportamiento, y sobre todo en la integración al colectivo escolar y extra escolar, lo es el hecho de tener una falsa y desfavorable auto percepción de sus propios cuerpos, una baja autoestima, auto engaños, y rechazo a su imagen corporal obesa, así como un tipo de ingesta de muy alta densidad, entre muchas otras peculiaridades, las cuales deben tenerse en cuenta, si pretendemos establecer una psicoterapéutica dirigida al tratamiento integral del adolescente con obesidad. (34)

Se puede observar que el proceso de formación de la personalidad en la adolescencia, se hace mucho más complejo, sobre todo por las contradicciones que se producen en el orden psíquico y comportamental, además, por todos los cambios significativos que se presentan en la cotidianidad de su vida, en los intereses, y donde la integración al colectivo constituye un elemento definitorio, entre otros, en este proceso de consolidación de la personalidad. (33)

En este estudio, al trazamos la estrategia de establecer un Programa, o tratamiento dirigido a la reducción del peso en niños, niñas, y adolescentes con obesidad exógena, se tuvo en cuenta todos estos resultados de la fisiología, la psicología y las sociología, de forma más específica, los hallazgos de las Ciencias del Desarrollo Evolutivo, y del Comportamiento Humano; estudios, que todos señalan como factores determinantes; lo psicológico y lo social, sobre la base del proceso de formación de la personalidad, y de forma más específica, en la etapa de la adolescencia. (30)

Este tratamiento, en esencia, psicológico y educativo, con objetivos de modificación de comportamientos delimitados, implicó la movilización de procesos tan importantes como la voluntad, la atención, el pensamiento concreto y abstracto, la transformación de hábitos y actitudes, no solo alimentarios y nutricionales, sino en el orden del comportamiento integral, aspectos muy relacionados con la personalidad, que en esta etapa de la vida se va definiendo, y caracterizando; y precisando los rasgos del carácter, el temperamento, así como sentando las bases de las capacidades desarrolladas, y aquellas en desarrollo. (30, 33)

A partir de 1985, los Servicios de obesidad del hospital Pediatrico Docente de Centro Habana, iniciaron un estudio con el objetivo de corroborar la efectividad de diferentes modelos de tratamiento contra la obesidad en la edad infanto juvenil, entre estos, un tratamiento basado única y exclusivamente en la Educación Alimentaría y Nutricional, combinada con la psicoterapia y la orientación psicológica. Uno de los elementos que caracterizaba a este modelo, entre otros, era la incorporación paulatina de los adolescentes bajo tratamiento, a las áreas deportivas y actividades de cultura, así como en otras que pudieran contribuir a la ocupación del tiempo libre, el mejoramiento de las relaciones inter personales, la recreación, y la integración a sus grupos escolares y extra escoares. La funcionabilidad familiar, y la creación de estrategias individuales y grupales con cada uno de los casos estudiado, fue otro de los elementos que distinguieron esta psico-terapéutica.

El resultado de este estudio, demostró la efectividad de este modelo, sobre los otros que se experimentaron, estableciéndose en los Servicios Clínicos nutricionales de este hospital a partir de 1991, tratamiento que se ha ido modificando y perfeccionando durante los últimos 1 años. (30)
Se decidió estudiar, cómo se manifestaba realmente, la integración al colectivo escolar y extra escolar del adolescente con obesidad exógena, y de cómo el no lograrlo puede repercutir no solo en la evolución antropométrica, sino también en la disciplina ante el tratamiento, el rendimiento escolar, la adecuación del medio socio familiar, y el proceso de formación de la personalidad del adolescente, sobre todo, en esta etapa de la vida, caracterizada por una serie de contradicciones y procesos de cambios, donde la integración al colectivo escolar y extra escolar, resulta un elemento decisivo en su desarrollo integral. (33)

Otro elemento tenido en cuenta en este estudio, es la de ubicar al obeso bajo tratamiento dentro de su contexto socio familiar, y hacer participe a estos últimos del tratamiento, aspecto que no se ha tenido en cuenta en la mayoría de los tratamientos psicológicos contra la obesidad, y aquellos que lo han tenido en cuenta, han adolecido en considerar a la familia como una formación estática, sin movimiento; ignorando la búsqueda de fuentes de desarrollo de la familia, limitándose al estudio de mecanismos para la conservación del equilibrio familiar, es decir de su buen funcionamiento. Estos estudios no tienen en cuenta el hecho de que, en los conflictos familiares intervienen factores socio-económicos, culturales, así como aquellos de carácter individual. No tener en cuenta que la familia, como grupo, pertenece a un contexto socio económico específico, y a su vez presenta mecanismos propios de autorregulación, ha conducido a que en estos estudios, solo se realicen análisis parciales e incompletos de la familia, lo cual imposibilita el verdadero conocimiento y comprensión de los problemas familiares, y por tanto, de sus posibilidades de transformación, aspecto que ineludiblemente determinaría en la más efectiva evolución del tratamiento contra la obesidad. (30, 33)

En este tratamiento, se han tenido en cuenta las variables de tipo biológico y fisiológico, independientemente de que el tratamiento se ha centrado en lo psicológico y en lo social, sobre la base de una educación integral, a partir de los resultados de investigaciones sobre el desarrollo y mantenimiento de la obesidad, que ponen de manifiesto, que se trata de un problema complejo y multi determinado, donde los factores genéticos, biológicos, conductuales, familiares, económicos y culturales interactúan de modo complejo, afectando el desarrollo y mantenimiento de este trastorno. Se han considerado aquellos aspectos que aseveran, y ponen de manifiesto las fuertes contribuciones genéticas, como es por ejemplo, los estudios a partir de experimentos de crianza selectiva, o los desarrollados con gemelos (Foch y McClearn, 1980), los referidos a las adaptaciones metabólicas en la reducción de peso (por ejemplo, Donahoe, Lin, Kirschenbaum y Keesey, 1984), y los centrados en las células adiposas (Sjostrom, 1980), investigaciones todas, que establecen claramente, la existencia de barreras biológicas sustanciales, que trabajan para mantener o incrementar el peso en los obesos, resultados todos, de gran interés que no han sido despreciados en estos estudios. (36, 37, 38)

Se demuestra, una vez más, que al interactuar las más diversas variables, se constituye como un fenómeno multicausal, donde lo psicológico desempeña un papel fundamental, no solo por la actitud&l