Evaluación de la agresividad en pacientes psiquiátricos.

Evaluación de la agresividad en pacientes psiquiátricos.

Mª Carmen Jiménez Ávalos; Amanda Trigo Campoy; Laura Ruiz de la Hermosa Guitiérrez; Carmen Moreno Menguiano; Regina Sala Cassola; Pilar Lapastora de Mingo.

PALABRAS CLAVE: agresividad, Evaluación, Pacientes psiquiátricos.

Este trabajo se sitúa en el contexto de la agresividad en poblaciones psiquiátricas. En primer lugar se hará un repaso conceptual por el término agresividad desde diferentes perspectivas teóricas y se intentarán delimitar las diferencias existentes con otros conceptos afines. Se presentarán datos de investigaciones recientes sobre la aparición de conductas agresivas en personas con trastornos mentales y se intentarán describir aquellos instrumentos que se han mostrado más adecuados para evaluarlas.

Concepto de agresividad

El estudio de la agresividad constituye un área de interés para numerosas disciplinas. Zoólogos, etólogos, sociólogos, legisladores, políticos, médicos y psicólogos investigan y escriben sobre ella. Sin embargo, es frecuente que los expertos en un campo muestren poco interés por los resultados de otros. Esta actitud reduccionista contribuye en gran medida al fracaso de los intentos de explicación del fenómeno agresivo en nuestra especie (1)

Aproximación a la definición.

La agresividad no es un concepto unitario ni simple, y por ello es difícil de delimitar. En la actualidad, carecemos de una definición satisfactoria aceptada universalmente por la comunidad científica. Éste es uno de los mayores problemas con que se encuentra la investigación de la agresividad humana, la definición de los subtipos de agresión (2)

Además, el estudio de la conducta de agresión en nuestra especie se enfrenta a otras limitaciones. No se considera bioéticamente aceptable producir respuestas agresivas en los sujetos experimentales o combates entre personas para medir la agresividad. Por tanto, debe estimarse mediante escalas auto o heteroaplicadas, en general, bastante subjetivas. Los modelos animales de agresión no tienen gran validez externa si se aplican en humanos. Entre los mamíferos no humanos no existe la guerra ni la competición deportiva, la violencia criminal o los conflictos étnico-religiosos.
Kassinove y Sukhodolsky (3) definieron la agresividad como un estado emocional subjetivo. Este estado subjetivo varía en intensidad y duración, así como en frecuencia, y está asociado con ciertas distorsiones cognitivas, conductas verbales y motoras, y determinadas pautas de activación física.
El término agresividad, por tanto, haría referencia a un conjunto de patrones de actividad que obedecen a un estado emocional y pueden manifestarse con intensidad variable, incluyendo desde la pelea física hasta los gestos o expresiones verbales que aparecen en el curso de cualquier negociación. En la persona concreta puede manifestarse en cada uno de los niveles que integran al individuo: puramente físico, emocional, cognitivo y social.

Se puede presentar, en el nivel físico, como lucha, con manifestaciones corporales explícitas. En el nivel emocional puede presentarse como rabia o cólera, manifestándose a través de la expresión facial y los gestos o el cambio del tono y volumen en el lenguaje. Desde un nivel cognitivo puede estar presente como fantasías destructivas, elaboración de planes agresivos o ideas de persecución propia o ajena. El nivel social es el marco en el cual, de una manera o de otra, toma forma concreta la agresividad. Como conducta social puede implicar lucha, pugnacidad y formar parte de las relaciones de poder/sumisión, tanto en las situaciones diádicas como en los grupos.

Desde el punto de vista psicobiológico, la agresividad está profundamente arraigada en la estructura del organismo y entronca con la evolución filogenética de la especie, por tanto, representa la capacidad de respuesta del organismo para defenderse de los peligros potenciales procedentes del exterior. Desde esta perspectiva, la agresividad es una respuesta adaptativa (que aumenta nuestra capacidad de sobrevivir y perpetuar la especie) y forma parte de las estrategias de afrontamiento de que disponen los seres humanos (4).

En el mundo anglosajón, el término agresividad (aggressiveness) se ha "debilitado". Habiendo perdido su contenido de hostilidad, significa más bien asertividad, espíritu emprendedor. Su uso ordinario en esta lengua hace referencia a la reducción de los derechos de otro, forzándole a ceder algo que posee o que podría conseguir, utilizando para ello un acto físico o la amenaza de realizarlo.  

Por último, desde un punto de vista puramente médico, la agresión se plantea como una conducta biológicamente determinada y psicosocialmente modulada. Este concepto crea inquietud en la población general y en algunos sectores especializados de la política, el ámbito jurídico y la ciencia. Los detractores de las bases biológicas de la violencia alegan que con ello se permite que los delincuentes eludan su responsabilidad, que la atribución de mecanismos neuroquímicos a la conducta reduce nuestro libre albedrío y nuestra condición humana (5).

Discriminación entre agresividad y conceptos afines: violencia, ira y hostilidad.

En la literatura especializada se resalta la diferencia conceptual existente entre los términos agresividad, agresión, conducta agresiva, hostilidad y violencia.

La agresividad se define como un instinto, una tendencia o disposición para actuar de forma hostil o defensiva (modelo ofensa-defensa).  

Los términos agresión, respuesta agresiva y conducta agresiva son prácticamente equivalentes y se refieren a los actos hostiles externalizados. Se refieren a conductas y no a emociones, deseos o actitudes negativas. Existe la tendencia a calificar una conducta como agresiva sólo si tiene la intención de lesionar o producir daño a otro. En esta línea, la cuarta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (6) define la agresión como aquella conducta intencionada dirigida a provocar daño físico a otros.  

Para Weisinger, en la raíz de la conducta agresiva está la ira. La define como "una sensación de disgusto debida a un agravio, malos tratos u oposición. Y que normalmente se evidencia en un deseo de combatir la posible causa de ese sentimiento".
El concepto hostilidad es más amplio y difuso, y engloba la irritabilidad, la negativa a cooperar, los celos, la actitud suspicaz y otras actitudes oposicionistas. Se podría definir como un conjunto de actitudes o de pensamientos más o menos persistentes acerca de una persona, una institución o un grupo (7).

Los términos ira, hostilidad y agresión tienden a ser frecuentemente utilizados de forma intercambiable. Sin embargo, muchos investigadores consideran que hostilidad, ira y agresión pueden representar los componentes cognitivo, afectivo y conductual de un mismo constructo multidimensional (8), (9). Así, el constructo podría consistir en tres dimensiones básicas: 1) afectiva, constituida por emociones tales como la ira o el aborrecimiento; 2) cognitiva, que consistiría principalmente en pensamientos negativos sobre la naturaleza humana, resentimiento, cinismo y desconfianza; y 3) conductual, definida por varias formas de agresión, como la física o la verbal. Todos estos factores parecen relacionarse unos con otros, variando su intensidad, frecuencia y duración (10).

El término violencia se refiere a un tipo de agresividad que está fuera o más allá de "lo natural" en el sentido adaptativo, caracterizada por su ímpetu e intensidad.  

La violencia es una configuración perversa de la agresividad, surge de forma descontrolada, tiene carácter destructivo sobre las personas (o las cosas) y supone una profunda disfunción social al haber perdido el carácter adaptativo al que nos referíamos cuando hablábamos de la agresividad. La violencia es un conjunto de acciones intencionales que tienden a causar daño a otros seres humanos, sin que haya beneficio para la eficacia biológica propia. Lo característico de la violencia es su gratuidad desde un punto de vista biológico y su intencionalidad desde un punto de vista psicológico.

La violencia se apoya en los mecanismos neurobiológicos de la respuesta agresiva. Todas las personas son agresivas, pero no tienen, afortunadamente, por qué ser necesariamente violentas.
A diferencia de la agresión, la violencia es específicamente humana (4). La violencia es siempre una conducta aprendida, en cambio, la agresividad es constitucional del ser humano y como tal, va tomando diferentes formas de expresión a lo largo de nuestro desarrollo.

Clasificación dimensional de los episodios agresivos.

A pesar de los intentos de los psicólogos de la agresión de homogeneizar qué se entiende por agresión y cuantos tipos existen, no se ha llegado a un consenso generalizado debido, en gran parte, a los diferentes marcos teóricos de referencia; una buena revisión de los diferentes modelos teóricos, que no expondré aquí por motivos de espacio, la encontramos en los trabajos de Kassinove y Tafrate (7), y Martín (11) (12). Los investigadores no son unánimes a la hora de definir un acto agresivo, por lo que los estudios taxonómicos pueden suponer un avance en este sentido. Ahora bien, para establecer una tipología o una representación cognitiva de episodios agresivos es necesario contar con episodios agresivos representativos del medio social objeto de estudio.

Cabe destacar el estudio de Braña y cols. (13) en el que pretenden elaborar una taxonomía empírica basándose en la percepción que los sujetos tienen de un conjunto de situaciones agresivas personalmente vividas. Sus resultados revelan cuatro dimensiones (“justificabilidad”, “instrumentalidad”, “gravedad” y “factores de juicio social”) como elementos centrales en el proceso de percepción y representación social de los episodios agresivos. Estas dimensiones se corresponden con los continuos: justificable-injustificable (tolerabilidad del acto agresivo), con algún objetivo-sin objetivo, grave-no grave, y a lo largo de una serie de factores de juicio social (descripción de asaltos a personas, implicación con la víctima, violencia, emocionalidad. . . ), si bien esta última dimensión no está perfectamente definida, necesitándose más estudios.

De forma muy esquemática me gustaría recoger una propuesta de clasificación (11) enfocada en las diferencias entre los aspectos ofensivos y defensivos de la agresividad y que trata de ser aplicable específicamente a las peculiaridades de la agresión humana. Los distintos tipos de agresión, según este autor, podrían agruparse en:

1. Agresión directa, de tipo físico:

a. Ofensa, o ataque dentro de la misma especie.
b. Defensa, reactiva contra cualquier objeto.
c. Agresión irritable, indiscriminada, no específica y reactiva ante cualquier provocación.

2. Agresión indirecta, más sutil:

a. Dominancia
b. Agresión simbólica, peculiar de la especie humana.

En la actualidad se prefieren las categorías bimodales en la investigación de la agresión. Así, además del modelo ofensa-defensa, se utiliza el perfil dual impulsivo-controlado (también denominado reactivo-instrumental o afectivo-predatorio)
La agresividad reactiva o impulsiva ha sido denominada de tipo emocional por Berkowitz (14), ya que se acompaña de accesos de ira y afectos intensos de tinte negativo. El objetivo de este tipo de agresión es la lucha o la huida, en respuesta a sentimientos de cólera o de miedo respectivamente.
En esta línea conceptual, Vitiello y cols. (15) (16) delimitaron dos subitpos básicos de conducta agresiva en niños y adolescentes con patología psiquiátrica. La agresión de perfil predatorio era dirigida hacia un objetivo, finalista, planificada, controlada y no relacionada con un estado de agitación. Por el contrario, la agresión de perfil afectivo era impulsiva, no planificada, evidente, no controlada y relacionada con un estado de agitación. La agresividad predatoria era más frecuente entre los usuarios de sustancias de abuso, mientras que la agresividad afectiva se observaba asociada a los pacientes con retraso mental y/o trastorno esquizofrénico.

La clasificación cualitativa de la agresividad en las dos dimensiones impulsiva-premeditada se aplica cada vez más por su utilidad conceptual.

En una publicación reciente, Standord y cols. (17) defienden el uso generalizado de la clasificación bimodal de la agresión impulsiva frente a la premeditada, y su discriminación mediante un instrumento estandarizado, el Impulsive/Premeditated Aggression Scale (IPAS). En su muestra de varones referidos por problemas de agresividad, el 90% de los sujetos presentó el subtipo impulsivo.

Algunos autores añaden al binomio de la agresión premeditada frente a la impulsiva, la agresión de causa médica. En este sentido, en las nosologías internacionales actuales de los trastornos mentales, CIE-10, décima edición de la clasificación Internacional de Enfermedades, OMS, (18) y DSM-IV-TR, American Psychiatric Association, (6), la agresividad se conceptualiza como un síntoma psiquiátrico inespecífico, sin diferenciar suptipos clínicos de violencia ni aportar una definición concreta.  

La agresividad en pacientes psiquiátricos.  

La agresividad es frecuente en individuos cuyo diagnóstico indica algún trastorno mental y, a veces, no se evalúa de una forma adecuada. La asociación entre agresividad y trastornos mentales se ha observado con mayor frecuencia en casos de trastorno de personalidad antisocial, retraso mental y trastornos psicóticos (específicamente esquizofrenia y trastornos psicóticos secundarios a causa médica). Por otro lado, la agresividad se ha relacionado con ciertos factores de riesgo como edad, género, rasgos de personalidad, abuso de sustancias, alucinaciones y delirios persecutorios, y no exclusivamente con el diagnóstico de una enfermedad mental. En la actualidad los resultados de diversos estudios son contradictorios, ya que no siempre existe una clara asociación entre la conducta agresiva y la presencia de un trastorno mental. El problema puede radicar en la definición de la conducta agresiva y la forma en que ésta es evaluada (19).

Los datos más extensos sobre violencia en trastornos mentales vienen del estudio americano ECA (Epidemiologic Catchment Area) (19)(20), que ofrece una tasa de prevalencia anual de violencia en personas sin desórdenes psiquiátricos del 2%, siendo ésta mayor en varones jóvenes; del 12% en los esquizofrénicos y también del 12% en los pacientes con trastornos depresivos o bipolares. Un influyente estudio longitudinal de 1992 (21) con pacientes psiquiátricos, también en los Estados Unidos, mostró que la tasa de prevalencia anual de violencia era del 18% para aquellos con trastornos mentales mayores, y del 31% para pacientes con abuso de sustancias comórbido. Eronen y cols. (22) demostraron, con población finlandesa, que el diagnóstico de esquizofrenia aumentaba la odds ratio de violencia homicida 8 veces en varones y 6’5 veces en mujeres, y la presencia de trastorno antisocial de la personalidad la elevaba en 10 veces en varones y 50 veces en mujeres. Posternak y Zimmerman (23) detectaron, en una amplia muestra de pacientes psiquiátricos ambulatorios, emociones de ira y hostilidad, en el 50% de los casos, y datos de comportamiento agresivo a lo largo de la última semana en el 25% de los pacientes.

Resulta atractiva la hipótesis de que la desinstitucionalización psiquiátrica, llevada a cabo durante los últimos 30 años, haya significado un aumento en la proporción de violencia en la sociedad atribuible a aquellas personas con trastornos mentales. Las estadísticas de homicidios cometidos por enfermos mentales en países como el Reino Unido parece van en contra de esta idea (24).

El miedo y estigma hacia los enfermos mentales ha sido acrecentado por informes ocasionales y sensacionalistas de escasos, aunque trágicos, actos violentos. Sin embargo, ya en 1973 un estudio alemán concluyó que las personas con enfermedades mentales no eran más violentas que la población general. Esta visión no fue desafiada durante los años 80 (24).  

En 1983, los prestigiosos criminólogos Monahan y Stadman propusieron que, una vez eliminados los sesgos sociodemográficos y la existencia de antecedentes delictivos, la prevalencia de agresiones violentas en personas con diagnóstico psiquiátrico y en la población general sería equivalente (5).

Recientemente, Wallace y cols. (25) han realizado un amplio estudio retrospectivo de 25 años en Australia, encontrando un incremento significativo en la tasa de agresiones criminales a lo largo del tiempo tanto en personas con trastorno esquizofrénico como en controles pareados, sin que aparezca una diferencia significativa entre ambos grupos y destacando que el riesgo entre los pacientes esquizofrénicos se acumula en los consumidores de sustancias de abuso.

En la línea anterior, Wessley (26) defiende que cuando se descartan los numerosos factores de confusión que afectan a los enfermos mentales (redes sanitarias insuficientes, incumplimiento terapéutico, abuso de drogas, marginalidad social) no se puede detectar una mayor propensión hacia el crimen en esta población. Este autor había revisado previamente (1993) los datos del citado ECA (19) (20) concluyendo que tan sólo un 3% de los crímenes violentos ocurridos en la comunidad norteamericana podían ser atribuidos a personas con una enfermedad mental.

Walsh y Fahy (24) analizan los resultados de las diferentes investigaciones afirmando que menos del 10% de los actos violentos graves son cometidos por psicóticos, e interpretando que los pacientes con sintomatología psicótica exclusivamente, tienen un modesto incremento en el riesgo de conducta violenta; sin embargo, en lo que la gran mayoría de investigadores parecen coincidir es en que el mayor riesgo se asocia con trastornos de personalidad, uso de sustancias y síndromes comórbidos donde el abuso de sustancias se presenta junto con trastornos mentales severos (patología dual).

Si una persona con un trastorno mental es violenta, esto no significa necesariamente que sea debido a la enfermedad, puede deberse a otras variables que contribuyan a aumentar el riesgo de estos comportamientos.

Gran parte de la literatura científica refuta la idea estereotipada de los pacientes con severos trastornos mentales como peligrosos (24).

Evaluación

La cuantificación de la agresividad no sólo tiene interés con fines de investigación. En el ámbito clínico, también se precisa determinar el nivel potencial de agresión para establecer la peligrosidad de un paciente con relación al suicidio y a los daños a terceros.

Entrevista

La entrevista clínica es el método de evaluación mas frecuentemente empleado, tanto en niños como en adultos. Al discutir con el sujeto sobre los eventos específicos recientes que activan la cólera o la ira, o al presentarle conjuntos de eventos situacionales potencialmente provocadores de estas emociones negativas, el evaluador debe indagar cómo interpretó o interpretaría el individuo esos sucesos (como insulto, amenaza, reto, intención de dañarle u ofenderle. . . ), pues es la interpretación cognitiva de esos eventos la responsable del aumento de la activación, que suele ser uno de los componentes iniciales de la conducta agresiva.

Dentro de la evaluación clínica de la agresividad, destacamos el trabajo de Sanders y cols. (27) en el que se proponen cuantificar la frecuencia de ideación agresiva entre pacientes admitidos en un hospital psiquiátrico (St. Luke’s hospital, Middlesbrough) y la frecuencia con que los psiquiatras que los examinan preguntan acerca de tales pensamientos. Para tal fin idearon una entrevista semiestructurada en la que evaluaban la presencia de daños a sí mismos, destrucción de la propiedad y violencia interpersonal, así como el diagnóstico CIE-10. Los resultados mostraron que los pensamientos de violencia hacia sí mismos fueron frecuentes en estos pacientes y que los equipos que los admitió al hospital preguntó por ellos. Otros pensamientos violentos también se encontraron comúnmente, pero los clínicos preguntaron por ellos en pocas ocasiones. Al menos una cuarta parte de los pacientes de este estudio informó de pensamientos violentos dirigidos a una persona en particular. Estos pensamientos y otras circunstancias a evaluar, como la posesión de armas por parte de estas personas, son condiciones que incrementan el riesgo de una conducta violenta real, por tanto, queda demostrado que los clínicos tenemos la responsabilidad de preguntar sistemáticamente sobre toda la gama de ideación agresiva.  

Cuestionarios y escalas de evaluación de la conducta agresiva.

La mayoría de las escalas diseñadas para la evaluación de la agresividad y la violencia, son cuestionarios de autoinforme sobre sentimientos de enojo, pensamientos violentos o reacciones a situaciones que producen cólera. Varios de estos instrumentos se han aplicado en poblaciones no psiquiátricas o poblaciones no violentas, lo que dificulta su uso en el caso de pacientes psiquiátricos.  
Otra de las dificultades encontradas en los instrumentos de autoinforme es que los pacientes cuyas habilidades cognitivas se encuentran deterioradas, por ejemplo, como puede pasar en los trastornos psicóticos, pueden no contestar estos cuestionarios de forma fiable ya que, en ocasiones, tienen dificultad para recordar o admitir la comisión de actos agresivos.

Para salvar estas dificultades existen otros instrumentos que evalúan de forma objetiva las conductas agresivas, entre éstos, destacan la escala de Observación por Enfermería (NOSIE) (28) y la escala Breve de Apreciación Psiquiátrica (BPRS) (29). Ambas escalas incluyen reactivos para la identificación de conductas agresivas; sin embargo, no diferencian entre los distintos tipos de conducta agresiva.

Tomando en cuenta las deficiencias mencionadas anteriormente Yudofsky y cols. diseñaron la escala de agresividad Explícita (Overt Agession Scale, OAS) (30). Esta escala es un instrumento que dispone de versión en español y que evalúa tanto los tipos específicos de agresividad como la severidad global de la misma. La escala ha demostrado tener fiabilidad adecuada en población psiquiátrica, ya que permite una estimación clínica del riesgo de conductas agresivas en pacientes hospitalizados. Al incorporar los distintos tipos de agresividad, su severidad y tipos de intervención para su control, permite registrar y cuantificar la agresividad de forma objetiva.

La escala está diseñada para evaluar la severidad de las conductas agresivas por medio de la observación y la descripción de los episodios de agresividad de los pacientes. Consta de 4 áreas principales: 1) agresividad verbal, 2) agresividad contra objetos, 3) autoagresividad y, 4) agresividad física heterodirigida. En cada una de estas áreas existen cuatro grados de severidad para calificar la conducta agresiva. Además, se cuantifica la duración de los episodios agresivos, el momento del día en que se presenta la conducta y el tipo de intervención empleada por el personal médico responsable.

Este instrumento posee adecuadas características psicométricas (fiabilidad, validez concurrente y validez predictiva); resulta ser específico y con una alta sensibilidad, y es de utilidad en la evaluación de diversos comportamientos agresivos en un período específico de tiempo o de forma longitudinal; además, disponer de una escala en español para la evaluación de la agresividad puede contribuir al desarrollo de líneas de investigación en éste área.

La SOAS-E (Staff Observation Aggression Scale-Extended Version) (31), es un instrumento para documentar y medir la naturaleza, frecuencia e intensidad de los episodios agresivos en pacientes psiquiátricos y psicogeriátricos, observados en una institución por el personal sanitario. Esta escala distingue claramente entre conductas agresivas y no agresivas, caracterizando con detalle la situación ambiental asociada al episodio agresivo. La mayor aportación de esta escala es la introducción de una categoría de señales de alarma que preceden al episodio de agresión. En 1999, Nijman y cols. introdujeron una versión modificada (SOAS-R) con un sistema de puntuación más preciso de la gravedad de los episodios agresivos (32). Recientemente (33) se ha examinado la sensibilidad de la SOAS-R en la medición de la agresividad de pacientes psiquiátricos ingresados en una institución sanitaria, constatándose la utilidad de esta escala tanto para la investigación como para la documentación clínica.

Otro instrumento que es aplicable a poblaciones psiquiátricas es la Escada de disfunción Social y agresividad (SDAS, Social Disfunction and Aggression Scale) (34). Es una escala que pretende evaluar las cogniciones y la conducta agresiva en los pacientes con el paso del tiempo. La información puede obtenerse a través de la observación directa de los sucesos por parte del personal de enfermería y/o de la familia, bajo la dirección de la enfermería. También es posible obtener información por medio de la entrevista personal. La evaluación se hace a través de 10 criterios: irritabilidad, negativismo o falta de cooperación, ánimo disfórico, socialmente perturbador o provocador, agresividad verbal indirecta, agresividad verbal directa, violencia física dirigida hacia las cosas, violencia hacia el personal de enfermería, violencia física hacia otras personas y un último ítem de respuesta abierta para que el evaluador recoja las observaciones que considere pertienentes. Varios estudios suecos (35) encontraron que “agresividad verbal indirecta”, “agresividad verbal directa”, “violencia física dirigida hacia las cosas” son predictores estadísticamente significativos de la violencia física.

No contamos con más instrumentos específicos para población psiquiátrica y con adaptación española, pero puede ser interesante revisar algunos aplicables a la población general que también estén adaptados a muestras españolas.

El primero de ellos es el cuestionario de Agresión (AQ) (versión original en inglés: Aggression Questionnaire) (36). Este cuestionario, ampliamente utilizado en multitud de estudios, constituye una de las técnicas de autoinforme más avalada para la medición específica de dos tipos de agresión (física y verbal) y de dos emociones relacionadas con la agresión: la ira y la hostilidad. Este cuestionario mide, por tanto, las distintas dimensiones del interesante constructo hostilidad/ira/agresión a las que nos referimos más arriba. Consta de 4 subescalas que evalúan 1) ira, 2) hostilidad, 3) agresión verbal, y 4) agresión física. Esta última escala es un pronosticador significativo de un mayor número de comportamientos agresivos.  

Como hemos señalado, este instrumento se ha mostrado eficaz en la detección de individuos agresivos en poblaciones generales y, concretamente, el estudio de validez de constructo indica que permite medir de forma válida la agresión física y verbal, la ira y la hostilidad en sujetos españoles (10), (37). La fiablidad de las cuatro escalas es satisfactoria, siendo el coeficiente fiabilidad total de . 88.  

En la revisión de la literatura aparecen algunos problemas en la medida de este constructo al que nos hemos referido. Algunos estudios no tienen en cuenta su carácter multidimensional, empleando diferentes instrumentos para evaluar los distintos componentes como si se tratara de medidas equivalentes, y otros emplean instrumentos con fiabilidad y validez cuestionables. El cuestionario de Agresión no muestra ninguna de estas limitaciones.

La adaptación española de este instrumento (10), (37) conserva su estructura factorial, constituyendo una buena medida de los diferentes componentes del constructo. Sin embargo, como hemos señalado, no es una prueba específicamente validada con pacientes psiquiátricos, por tanto aparecerían limitaciones en su uso en esta población, que es la que nos ocupa en el presente estudio.

Otro instrumento relacionado con el constructo agresividad-hostilidad frecuentemente utilizado en estudios de medicina conductual y psicología de la salud es la Jenkins Activity Scale-Form H (JASE-H), (38), que también cuenta con adaptación española (39) y que evalúa el llamado “patrón de personalidad tipo A”. En población española consistencia entre . 84 y . 92
The State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI), (40). Este instrumento evalúa tanto la experiencia de ira como su expresión. La experimentación de ira es medida mediante dos dimensiones: ira-estado e ira-rasgo. La expresión de ira se mide con tres dimensiones, ira externalizada, ira internalizada y control de la ira. Este cuestionario, aplicado a población española, ha obtenido buenas características psicométricas (alfa de Cronbach entre . 63 y . 95), pero referidas a muestras de estudiantes, por tanto aparecerían limitaciones en su aplicación a pacientes psiquiátricos.  

En 1999 aparece el STAXI 2 (State-Trait Anger Expression Inventory 2), (41) que tiene patrones normativos para adolescentes, adultos y pacientes psiquiátricos de ambos sexos, pero cuya tipificación para muestras españolas aún está en fase experimental (42).  

En la actualidad, los instrumentos mejor caracterizados y más ampliamente utilizados para la medición objetiva de la agresividad son la SOAS-R, en pacientes psiquiátricos institucionalizados, especialmente en la franja de edad avanzada, y la OAS en pacientes psiquiátricos externos e internos de cualquier edad (5).

Conclusión

Hasta la fecha, tanto la definición como la clasificación de la agresividad siguen planteando serias dificultades a los investigadores. Aunque existen numerosas publicaciones sobre el tema, el estudio de la conducta agresiva humana continúa siendo frustrante en los resultados. Algunas de las definiciones se pueden considerar muy limitadas al excluir la autoagresividad, la agresividad hacia los animales, la agresividad hacia objetos, la agresividad no evidente o indirecta y al no contemplar aspectos adaptativos de la competencia agresiva como en el deporte o en el ámbito laboral.

Hoy en día, la mayoría de estudios sobre la agresividad se realizan en animales. En el laboratorio pueden controlarse las condiciones ambientales y los hallazgos no están sometidos a una valoración moral o social. Aunque los resultados de la experimentación animal no son fácilmente extrapolables a nuestra especie, estos resultan útiles mientras se insiste en la necesidad de realizar ensayos clínicos en humanos.  

La presencia de conductas agresivas en los pacientes psiquiátricos es un factor ampliamente discutido. Se ha comprobado que, antes de la admisión hospitalaria, se pueden encontrar elevados índices de conductas y pensamientos agresivos en los pacientes que, por lo general, están dirigidas hacia algún miembro del entorno familiar y que no son de gravedad.
Algunos estudios han sugerido que el diagnóstico de esquizofrenia en hombres se asocia con mayores niveles de agresividad comparado con la población general, pero los niveles de agresividad son similares al comparar a sujetos con diagnóstico de esquizofrenia con sujetos a los que se diagnostica otros trastornos mentales, la severidad de la agresividad es, por tanto, independiente del diagnóstico.

Actualmente, se mantiene abierto el debate sobre la relación causa-efecto entre enfermedad mental y violencia criminal. Algunos autores defienden que el exceso de violencia encontrado por algunos estudios en la población de pacientes con trastornos mentales graves no resulta de la enfermedad por sí misma, sino de otros factores asociados, como el abuso de sustancias, la personalidad premórbida o la desventaja social de estas personas. Sin embargo, otros investigadores defienden la existencia de una mayor propensión hacia la violencia criminal de ciertos grupos de pacientes psiquiátricos, especialmente entre los esquizofrénicos hospitalizados, entre los usuarios de drogas de abuso y los pacientes con trastornos de la personalidad.

Considerando que esta controversia aún no está resuelta, los resultados de los estudios deben interpretarse con cautela antes de generalizarse y trasladarse a la opinión pública, por el alto riesgo de aumentar el estigma y el rechazo hacia estos pacientes si los medios de comunicación especulan con la existencia de un riesgo de criminalidad real, pero moderado y relacionado con diagnósticos concretos y en situación de mal control terapéutico. También debe recordarse que los factores inductores de delitos violentos reconocidos por la mayoría de los criminalistas, como la pobreza, el maltrato infantil, la marginalidad, el desempleo o la conflictividad conyugal tienden a acumularse en la población de pacientes psiquiátricos, lo que puede explicar el exceso relativo de conductas hostiles en estas personas.

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