Factores pronósticos en la génesis y evolución de los trastornos de la alimentación.

Factores pronósticos en la génesis y evolución de los trastornos de la alimentación.

Antoni Grau Touriño; Montse Cañadas Parellada; Sandra Vinuesa Berrocal; Pilar Árboles Berrocal.

Instituto de Trastornos Alimentarios(ITA). Barcelona.

Resumen

Presentamos un estudio que se centra en una línea de investigación actual de gran interés, como es el estudio de los factores de buen y mal pronóstico en TCA. El pronóstico de la enfermedad está ligado a los difrentes modelos terapéuticos y a la motivación del paciente. La adhesión o la resistencia a dichos tratamientos son fundamentales para la bondad pronóstica. Estos factores que correlacionan con el pronóstico han sido agrupados en: personales, familiares, sociales, biológicos y patográficos. se estudia una muestra de 75 pacientes que cumplían criterios de DSM-IV para AN, BN y TCANE, el 92% de sexo femenino y en edades comprendidas entre 17 y 35 años, que han realizado tratamiento en una unidad de hospitalización especializada en TCA (en régimen de hospitalización completa y de día) de orientación cognitivo-conductual. Se observa a través del estudio que algunos de los factores considerados hasta ahora como de mal pronóstico no lo son tanto cuando interviene un programa terapéutico específico. Este estudio nos permite definir un grupo de pacientes que a priori podrían tener un buen pronóstico, así como determinar posibles aspectos terapéuticos a mejorar o introducir en los programas asistenciales actuales.



Nuestro estudio se centra en una línea de investigación actual de gran interés, como es el estudio de los factores de buen y mal pronóstico en TCA. El pronóstico de la enfermedad está vinculado estrechamente a los modelos terapéuticos y a la actitud del paciente y su entorno. La adhesión o la resistencia a dichos tratamientos son fundamentales para la bondad pronóstica.

En primer lugar, conviene disponer de un constructo que defina la realidad patológica en que se encuentran las paciente en el momento de la evaluación. Para ello, Turón (Turón 2003) propone una definición operacional del término severidad en los trastornos de la conducta alimentaria formada por los siguientes componentes:

· Intensidad de los síntomas
· Gravedad de los síntomas
· riesgo vital a corto plazo
· mal pronóstico
· Cronicidad, deterioro y limitaciones

En el presente estudio nos centraremos en aquellos factores pronóstico que interfieren o facilitan el problema una vez iniciado el proceso terapéutico. De todos modos conviene rescatar sucintamente aquellos factores que inciden en el pronóstico de la paciente una vez instaurado el trastorno de la conducta Alimentaria. A continuación se recogen los principales factores pronóstico siguiendo la delimitación de Turón (Turón, 2003).

Factores de buen pronóstico

Diagnóstico precoz
Clínica explicita
Rápida recuperación ponderal
Depresión
Sensación de hambre y saciedad
Conciencia de enfermedad
Buena actitud de los padres
Buen nivel de comprensión
Cooperación familiar
Buen ambiente familiar
Buena inserción social

Factores de mal pronóstico

Diagnóstico tardío
Cronificación
Oscilaciones del peso
Conductas de purga con riesgo
No conciencia de enfermedad
Hipocondría
Dismorfofóbia
Dificultades de comprensión
Conflictos familiares o de pareja
Negación de la enfermedad por parte de los padres
Cooperación de la familia
Mal ambiente familiar
Poca o Malas relaciones sociales
Adicciones
Trastornos de personalidad
Trastornos del control de los impulsos

Basado en el modelo de Garfinkel (Garfinkel, 1982), hallamos uno de los modelos etiopatogénicos más ampliamente aceptado y utilizado que divide los factores relacionados con el trastorno en: predisponentes, precipitantes o desencadenantes y mantenedores (Toro, 1987). Los factores predisponentes son aquellas características individuales, familiares y socioculturales que hacen que quien las posee sea más sensible a desarrollar estas patologías y no otras. Este tipo de factores intentan responder a la pregunta: “Quién se enferma y de qué”. Los factores predisponentes individuales que encontramos con más frecuencia son: el sobrepeso previo y ciertas características de personalidad: perfeccionismo, autocontrol y autoexigencia, en la A. N. , e impulsividad, ausencia de normas estables y de hábitos bien estructurados, en la B. N.

También son frecuentes otros déficits individuales tales como baja autoestima, inseguridad, miedo a madurar y problemas para ser autónomo. Los factores predisponentes de tipo familiar más frecuentes son: los hábitos alimentarios familiares inadecuados, una preocupación excesiva de los padres por la figura, obesidad en algún miembro de la familia, así como ciertas características del funcionamiento familiar como la baja capacidad para resolver conflictos, la poca comunicación entre padres e hijos, la sobreprotección, la rigidez o laxitud de las normas familiares, la mezcla de los roles familiares, etc.  

Finalmente, con respecto a los factores socioculturales que pueden predisponer para el desarrollo de un trastorno alimentario encontramos los actuales ideales de delgadez presentes en nuestra sociedad, junto con los prejuicios contra la obesidad (Muñoz, 2000). Estos mismos ideales se potencian aún más en determinadas profesiones (las relacionadas con el mundo de la moda) y algunos deportes (danza, gimnasia rítmica, patinaje artístico). Las personas que presentan algunos de estos factores predisponentes pueden llegar a tener actitudes anómalas respecto a la dieta el peso y la figura, de tal forma que, probablemente, ante la presencia de un factor precipitante o desencadenante, desarrollarán un trastorno de la alimentación. Los factores desencadenantes intentan responder a la pregunta: “Cuándo se enferma, cuáles son los acontecimientos que precipitan o anteceden el inicio de la enfermedad. ”. Los cambios físicos propios de la pubertad y las emociones que suelen acompañar esta época: ansiedad, depresión, fobias etc. pueden ser en muchas ocasiones la causa precipitante. Cualquier situación personal estresante (desengaño amoroso, separación de los padres, muerte de algún ser querido, algún incidente con un compañero de clase) es susceptible de provocar el desarrollo de un trastorno de este tipo en una persona que tiene predisposición.

Sin embargo más allá de la visión holística que nos ofrece este modelo, en un estudio de Gowers y otros (1996), menos de la mitad de las pacientes con anorexia nerviosa manifestaron haber sufrido un acontecimiento moderadamente negativo antecedente al inicio del trastorno.

A la hora de abordar los factores de mantenimiento puede ser útil equiparar factores de mantenimiento con factores de cronificación y mal pronóstico, a pesar de que se podría considerar como factor mantenedor aquel que lo es independientemente de que la paciente esté o no sometida a tratamiento y factor de mal pronóstico cuando éste interfiere la acción benéfica del tratamiento.  

Cuando una persona ha desarrollado un trastorno alimentario presenta una patología severa de evolución crónica. El curso natural de la enfermedad, sin interferencias terapéuticas, es diferente en la anorexia que en la bulimia. En el primer caso, la evolución, descrita en la literatura, sería de un proceso progresivo de agravamiento donde la pérdida ponderal y las complicaciones físicas marcarían un final previsible. Pero no siempre es así, en otros casos la evolución hacia la cronicidad es un proceso con recaídas y recuperaciones parciales acabando al cabo de los años con un estado permanente de delgadez más o menos extrema, amenorrea, limitaciones físicas y graves cogniciones de rechazo al peso normal o a la dieta normal, no siendo tan aparente la sumisión al estereotipo de la delgadez como sinónimo de belleza o éxito, entre otras razones por la edad de la paciente, pero sí un rechazo inflexible al peso normal.  

Entre las pacientes que reciben tratamiento, incluso en los casos más favorables el tratamiento rara vez dura menos de 2 a 3 años. El porcentaje de pacientes que se recuperan totalmente se sitúa alrededor del 50%, el 20% quedan con problemas residuales (control permanente de la dieta, alteraciones de la imagen corporal) y el 30% sigue un curso crónico (Treasure J. 1997). Recientemente encontramos en la literatura tasas de recuperación más elevadas, por ejemplo, Herpertz-Dahlmann y colaboradores en 2001 en un estudio prospectivo de seguimiento a 10 años encuentran que el 69% de las pacientes se habían recuperado totalmente.

En el caso de la bulimia el curso natural de la enfermedad es aún más tórpido. La presencia de períodos de recuperación y recaídas es continua, con un progresivo deterioro físico, psicológico y de las relaciones interpersonales. Si la enferma no tiene un accidente fatal a causa de sus conductas de purga o por las conductas autolíticas, puede llegar a estabilizarse a los diez años (Fichter y Quadflieg 1997)) dejando atrás la clínica pero al mismo tiempo jirones de su vida: estudios, familia, relaciones interpersonales, etc. De peor evolución sería que esta paciente bulímica formara parte del 20-25% de las llamadas bulímicas multimpulsivas. Son aquellas pacientes en las que a la patología bulímica se asocian dos o más conductas típicas de descontrol de los impulsos: hurtos, abuso de alcohol u otras substancias, cleptomanía, promiscuidad sexual, autoagresiones, etc. (Fichter, Matsuaga, Lacey).

Cuando las pacientes reciben intervenciones terapéuticas, la evolución suele mostrar también remisiones y recaídas. Fichter y Quadflieg (1997) en un estudio longitudinal con la primera evaluación al inicio de la terapia y la última a los 6 años de seguimiento encuentran una sustancial mejora durante la terapia, un ligero empeoramiento los primeros dos años después del tratamiento, y una nueva mejoría y estabilización desde los 3 a los 6 años posteriores al tratamiento. En el seguimiento a 6 años encuentran que el 20. 9% tiene BN purgativa, el 0. 5% BN no purgativa, 1. 1% han evolucionado hacia trastorno por atracones, 3. 7% tiene anorexia nerviosa, 1. 6% presenta TCANE (Trastorno de la conducta Alimentaria no Especificado). El porcentaje de pacientes que no cumplía criterios diagnósticos de trastorno alimentario fue de 71. 1%.

Keel y cols. en 1999 encuentran resultados similares en un estudio de seguimiento a 10 años. El número de pacientes que continúa cumpliendo criterios diagnósticos para bulimia nerviosa decrece a medida que la duración del seguimiento aumenta. No obstante, aproximadamente el 30% de las pacientes continuaban una década después manteniendo conductas de atracones y purgas.

Teniendo presente lo anterior, sería de gran utilidad diferenciar aquellos factores que son a priori de buen pronóstico de la enfermedad: poco tiempo de evolución antes de iniciar el tratamiento, adhesión al tratamiento, normopeso, menor edad de inicio, buen soporte familiar, ausencia de trastornos de personalidad o comorbilidad psiquiátrica, y soporte social; de aquellos factores que se ponen en marcha una vez se inicia el trastorno y que por tanto se tendrían que potenciar a fin de que el tratamiento sea eficaz, como son la recuperación nutricional y ponderal o las dinámicas familiares que no perpetúen el beneficio secundario de la enfermedad.

Asimismo deberíamos distinguir aquellos factores de la clínica que favorecen el proceso terapéutico, y aquellos otros que protegen de la recaída después de haber conseguido la remisión parcial o total.  

A grandes rasgos podríamos parcelar estos factores en:

- Factores asociados a las complicaciones físicas y el bajo peso.
- Factores asociados a las conductas de purga y dieta.
- Factores asociados a las conductas adictivas.
- Factores asociados a la persistencia de cogniciones anómalas.
- Factores asociados a los trastornos de la personalidad.
- Factores asociados a la motivación
- Factores asociados al bajo soporte social y familiar.
- Factores asociados a la iatrogenia

Factores asociados a las complicaciones físicas y el bajo peso

La desnutrición determina una serie de modificaciones biológicas y psicológicas de indudable relevancia para el mantenimiento del trastorno. En efecto, una parte importante de la sintomatología psicológica de la anorexia nerviosa deriva de la desnutrición. Entre ellas destacan la obsesividad y compulsividad relacionadas con la alimentación, aislamiento social, labilidad emocional, hipoprosexia, pérdida del deseo sexual o los trastornos del sueño. (Toro, 1987)(Garcia Camba 2002). Este elenco de síntomas se retroalimentan mutuamente, manteniendo de este modo el círculo vicioso del trastorno.

Otros estudios han puesto de manifiesto que las pacientes con infrapeso grave son resistentes a la terapia cognitiva y poco respondientes a los tratamientos farmacológicos. (Mitchell y cols 2001)

Todo ello pone de manifiesto la conveniencia de una asistencia medico-nutricional específica, encaminada a una rápida recuperación ponderal si se quiere abordar con éxito los tratamientos psicológicos en cualquiera de sus modalidades.

Factores asociados a las conductas de purga y dieta

En la bulimia nerviosa, la práctica de dietas restrictivas, ha sido considerada como un importante factor de mantenimiento del trastorno, ya que provocará la aparición de atracones. Del mismo modo, las conductas de purga como el vómito, abuso de laxantes, uso de diuréticos o hacer ejercicio físico de forma exagerada ejerce un efecto compensador de los atracones.  

La comunidad científica acepta a estos episodios como mantenedores y generadores de patología ya que las indicaciones de tratamiento en hospitalización son precisamente la de cortar el círculo vicioso de atracones y purgas para reiniciar ambulatoriamente un programa de tratamiento dietético y psicoterapéutico con los objetivos de normalización biológica y reestructuración cognitiva.  

Algunos autores (Nardone, 2002) han estudiado como, con el tiempo, el patrón atracón-purga pierde su primigenia significación de pérdida de control de la restricción-compensación, para convertirse en una suerte de perversión de la comida en que la conducta bulímica proporciona una conducta placentera per se.  

Por ello, se hace imprescindible la exploración no solo de la presencia de conductas bulímicas sino el significado que mantiene su ocurrencia. Numerosos estudios han demostrado que una mayor frecuencia e intensidad de la sintomatología bulímica predice resultados terapéuticos más pobres. (Turnbull y cols. , 1995; Seco y Rodríguez, 1999; Stice, 1999).

Factores asociados a las conductas adictivas

En estrecha relación con lo anterior, la bulimia nerviosa se ha equiparado en muchas ocasiones con las conductas adictivas. Es indudable que el atracón sigue una secuencia análoga a una conducta dependiente: Existe una tensión previa con el deseo de consumir, seguido de una lucha con crítica a ese deseo, el sujeto cede al impulso y a continuación consume la sustancia, en este caso la comida. Durante ese momento, el sujeto siente placer y descenso de la ansiedad con un posterior sentimiento de fracaso o arrepentimiento. No es de extrañar pues que la compulsión por la comida vaya acompañada del abuso de otras sustancias generadoras de dependencia física o psicológica.  

La relación entre bulimia nerviosa y conductas adictivas ha sido frecuentemente explorada y puesta de manifiesto por muchos autores: Hatsukami y cols (1982), Brisman y Stiegel (1984), Bulik (1987). La historia de abuso de sustancias es un factor de mal pronóstico referido en muchas ocasiones (Keel y cols. , 1999).

Factores asociados a la persistencia de cogniciones anómalas

Las cogniciones referidas al peso, la dieta y la imagen se encuentran gravemente alterados en pacientes con trastorno de la conducta Alimentaria. Cuanto más intensas y frecuentes son estas cogniciones más negativo es el pronóstico (Agras y cols. , 2000, Stice, 1999). Como se ha comentado con anterioridad el bajo peso y este tipo de cogniciones son factores retroalimentados biunívocamente.  

La patología alimentaria se nutre permanentemente de la evaluación que la paciente hace de su propio cuerpo y del temor a engordar, por lo que el mantenimiento de estas cogniciones se constituye en un importante factor de mantenimiento del trastorno. Debemos tener en cuenta además que la paciente sigue viviendo en el mismo medio social en el cual se sigue valorando positivamente la delgadez y esfuerza en conseguirla sea por el método que sea. Estos mensajes llegan de forma especial a estas pacientes fuertemente sensibilizadas en este tema y, de nuevo, perpetúan el trastorno.

Fairburn y cols en 1993, encuentran que las preocupaciones residuales entorno al peso y la imagen corporal una vez finalizada la terapia son predictores de recaída.  

Todo esto muestra la importancia de tratar las cogniciones alteradas propias del trastorno y la idoneidad de la reestructuración cognitiva con tal de conseguir la recuperación total de estos pacientes y disminuir las probabilidades de recaída (Cooper y Steere, 1995)

La literatura clásica de los Trastornos de la conducta Alimentaria ha recogido que existen rasgos de personalidad que predisponen o se encuentran frecuentemente asociados a la anorexia Nerviosa: rigidez, constancia, orden, autoexigencia, perfeccionismo y dependencia etc. Algunos autores (Jarry & Vaccarino, 1996) sugieren que los indicadores neuroquímicos y conductuales obsesivo compulsivos y los TCA forman parte de un continuum. Garner and Garfinkel (1982) consideran que las pacientes diagnosticadas de anorexia ignoran sus propias necesidades en pro de la complacencia hacia el otro. Estas pacientes construyen su autoimagen en función de las expectativas de los demás. También en la bulimia nerviosa se han descrito rasgos de personalidad muy diferentes a los anteriores: apatía, descontrol, inconstancia, etc.  

Agras y cols. (2000) refieren la impulsividad como un factor relevante en la adhesión a la terapia cognitivo-conductual dado que las pacientes con mayor impulsividad abandonan en mayor número el tratamiento, seguramente porque esta orientación terapéutica no aborda lo suficientemente rápido las cogniciones bulímicas.

Santonastaso (1999) encuentra determinante para el mantenimiento de los TCA el perfeccionismo. Aquellos individuos con vulnerabilidad a dicho rasgo incrementan sus actitudes perfeccionistas tras el seguimiento de una dieta.  

Los trastornos de personalidad están asociados a la bulimia nerviosa con tasas alarmantemente altas, que van del 25% al 67%, según los diferentes autores: (Matsunaga y cols. , 2000; Johnson y cols. , 1989; Yager y cols. 1989). La bulimia se asocia especialmente al trastorno de la personalidad límite y al trastorno histriónico de la personalidad, que son reconocidos como factores de vulnerabilidad para el trastorno. Del mismo modo, la anorexia nerviosa se asocia con los trastornos de personalidad evitativo-dependiente y obsesivo-compulsivo (Herpertz-Dahlmann y cols. , 2001). La existencia de psicopatología perteneciente al segundo eje del DSM-IV interfiere en el tratamiento y es por tanto factor de mal pronóstico.

Para el abordaje de los aspectos del trastorno de personalidad que interfieren en la patología alimentaria se aconseja una intervención específica en el área de personalidad desde enfoques no estrictamente cognitivo-conductuales.

Factores asociados a la Motivación

La dimensión motivacional con que la paciente inicia un proceso psicoterapéutico se ha convertido en una las nuevas áreas de interés en los TCA. (Crisp, 1980; Serpell, Treasure, Teasdale, & Sullivan, 1999; Szmukler & Tantam, 1984; Vitousek, DeViva, Slay, & Manke, 1995) han hipotetizado que el elevado número de recidivas y abandonos de tratamiento comúnmente observadas entre esta población son debidas al intento de erradicar los síntomas en individuos que no están motivados al cambio.  

Una herramienta útil para la conceptualización de la motivación del paciente al cambio nos la ofrece el modelo transteórico de Prochaska y DiClemente(Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992). Este modelo propone cinco etapas a través de las cuáles la motivación del paciente discurre en su camino hacia la recuperación. (precontemplación, contemplación, determinación, acción y mantenimiento). Algunos estudios han utilizado este modelo para observar que las pacientes anoréxicas empiezan los tratamientos en un estadio inferior a las pacientes bulímicas. Estas últimas suelen iniciar el tratamiento en la fase de acción. (Blake, Turnbull, & Treasure, 1997)

Factores asociados al bajo soporte social y familiar

Minuchin (Minuchin 1992) propone recolocar el etiquetaje de anorexia nerviosa en el contexto y relación de las pautas que involucren la interacción con otras personas, probablemente en la estructura familiar. Podemos encontrar algunos puntos en común de las familias con un miembro diagnosticado de anorexia:

· Sobreprotección por parte de la figura de apego, manteniendo un miedo irracional ante cualquier intento de individuación o desarrollo evolutivo de la hija.
· Mantenimiento de límites rígidos poco tolerantes a la separación de las expectativas generadas por los padres.
· Baja tolerancia a los conflictos(Corbella J. 1994; Minuchin 1989)

Algunos trabajos han señalado las consecuencias reforzadoras de dicha patología que tiene la familia al preocuparse (Saranson y Saranson, 1996; Minuchin 1989), convirtiéndose así en un circuito cerrado en el que a mayor preocupación de la familia, mayor refuerzo para seguir manteniendo la actividad sintomática.  

La línea de intervención intenta poner en crisis la concentración hacia el paciente identificado hacia la contextualización y el reparto de responsabilidades.  

En el caso de la bulimia nerviosa, la presencia de conductas impulsivas conlleva un paulatino deterioro del área de las relaciones sociales y familiares. Son frecuentes las rupturas sentimentales y llegan a ser rechazadas en su medio social por sus conductas de pérdida del control de los impulsos. Este hecho agrava la patología, interfiriendo en el proceso terapéutico seguido. La paciente presentará conductas de atracón y purga vehiculizado por los sentimientos de fracaso, de culpa y por los estados afectivos de ansiedad y depresión.  
(Selvini Palazzoli, 1978)

Factores asociados a la iatrogenia

Afortunadamente podemos decir que el protagonismo de estos factores ha disminuido sensiblemente en los últimos diez años. Durante los años 70 y 80 la iatrogenia y la mala praxis médica, podía ser un factor perpetuador de la enfermedad. El escaso reconocimiento o minimización del trastorno durante estas décadas todavía ahora pasan factura a pacientes con un curso ya crónico.

En la actualidad la información sobre los trastornos de la alimentación se ha difundido entre la población médica y la población en general de forma intensa y extensa y se puede decir que son pocos los facultativos que abordan los trastornos de la alimentación con negligencia o ignorancia. Puede haber errores diagnósticos ya que aún para ciertos profesionales los trastornos de la alimentación solo son la expresión de trastornos afectivos larvados. También se siguen encontrando casos en los cuales la mala evolución del trastorno se debe a un erróneo enfoque terapéutico, hay pacientes que únicamente son tratadas farmacológicamente, y otras a las que el modelo psicológico recomendado no es el más adecuado para abordar estos problemas.

Referencias bibliográficas

1. Turón, V. 2003. Severidad en los Trastornos de la Alimentación. Ponencia dictada en Edetaex. Badajoz

2. Garfinkel, P. E. Y Garner, D. M. (1982), anorexia nervosa: a multidimensional perspective. Brunnel/Mazel Nueva York

3. Toro, J. y Vilardell, E. 1987. anorexia nerviosa. Ed. Martínez Roca. Barcelona.

4. Muñoz, M. Factores socioculturales en la anorexia y la bulimia nerviosa. 2000 En Turón, V. (dir. ) anorexia y bulimia nerviosas. atención y prevención interdisciplinar. Consulting Dovall.

5. Treasure J. 1997. Eating disorders. En Murray R, Hill P, Mc Guffin P, eds. The essentials of postgraduate psychiatry, 3ª ed. Cambridge University Press. Cambridge.  

6. Herpertz-Dahlmann, B. , Müller, B. , Herpertz, S. , Heussen, N. Prospective 10-year follow-up in adolescent anorexia nervosa – course, outcome, psychiatric comorbidity and psychosocial adaptation. Journal of Child Psychology. 42 (5): 603-612

7. Keel, P. K. , Mitchell, J. E. , Miller, K. B. , Davis, T. L. , Crow, S. J. 1999. Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch gen Psychiatry. 56: 63-69

8. Fichter, M. M. y Quadfielg N. 1997. Six-year course of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders. 22: 361-384

9. Mitchell JE, Peterson CB, Myers T y Wonderlich S. 2001: Combining pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of patients with eating disorders. Psychiatr. Clin. North Am. 2001 24 (2) 315-323.

10. Nardone G. 2002. Las prisiones de la comida. Editorial Herder. Barcelona

11. Turnbull, S. J. , Schmidt, U. , Troop, N. A. , Tiler, J. , Todd, G. y Treasure, J. L. 1997 Predictors of outcome for two treatments for bulimia nervosa: short and long term. International Journal of Eating Disorders 21(1): 17-22

12. Hatsukami, D. , Owen, P. , Pyle, R. , Michell, J. 1982. Similarities and differences on the M. M. P. I. between women with bulimia and women with alcohol or drug abuse problems. Addictive behaviours. 7: 435-439

13. Brisman, J. , Stiegel, M. 1984: bulimia and alcoholism: two sides of the same coin? Journal of Substance Abuse Treatment 1: 113-118

14. Bulik, C. M. 1987: Drug and alcohol abuse by bulimic women and their families. American Journal of Psychiatry 144 (12): 1604-1606

15. Keel, P. K. , Mitchell, J. E. , Miller, K. B. , Davis, T. L. , Crow, S. J 1999. Long-term outcome of bulimia nervosa. archives of general psychiatry. 56: 63-69

16. Agras, W. S. , Crow, S. J. , Halmi, K. A. , Mitchell, J. E. , Wilson, G. T. , Kraemer, H. C. 2000. Outcome predictors for the cognitive-behaviour treatment of bulimia nervosa: data from a multisided study. American Journal of Psychiatry 157: 1302-1308

17. Santonastasao, P. , Friederici, S. , Favaro A. 1999. A Full and partial syndromes in eating disorders: a 1-year prospective study of risk factors among female students. Psychopathology 32: 50-56

18. Matsunaga, H. , Kaye, W. H. , McConaha, C. , Ploticov, K. , Pollice, C. , Rao, R. 2000. Personality disorders among subjects recovered from eating disorders. International Journal of Eating Disorders 27: 353-357

19. Fairburn, C. G. , Marcus M. D, Wilson, G. T. 1993. Cognitive-Behavioural therapy for binge-eating and bulimia Nervosa: A comprehensive treatment manual. En C. G Fairburn y G. T Wilson (eds. ) Binge eating: Nature, assessment and Treatment. New York. Guilford Press

20. Cooper, P. J. y Steere, J. 1995. A comparison of two psychological treatments for bulimia nervosa: implications for models of maintenance. Behaviour Research Therapy 33(8): 875-885

21. Jarry, J. L. , & Vaccarino, F. J. 1996. Eating disorder and obsessive compulsive disorder: Neurochemical and phenomenological commonalities. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 21, 36-48

22. Crisp, A. H. 1980. anorexia nervosa: Let me be. Plenum Press. London

23. Serpell, L. , Treasure, J. , Teasdale, J. & Sullivan, V. 1999. anorexia nervosa: Friend or foe? International Journal of Eating Disorders, 25, 177-186

24. Szmukler, G. I. & Tantam, D. 1984. anorexia nervosa: Starvation dependence. British Journal of Medical Psychology 57, 303-310.

25. Vitousek, K. B. , DeViva, J. , Slay, J. & Manke, F. 1995, August. Concerns about change in the eating and anxiety disorders. Paper presented at the 103rd Annual Convention of the American Psychological Association, New York.
26. Prochaska, J. O. , DiClemente, C. C. & Norcross, J. C. 1992. In search of how people change. American Psychologist, 47, 1102-1114.
27. Blake, W. , Turnbull, S. and Treasure, J. , 1997. Stages and processes of change in eating disorders: Implications of therapy. Clinical Psychology and Psychotherapy 4: 186–191

28. Minuchin, S. Familias y terapia Familiar 1992. Gedisa. Buenos Aires

29. Minuchin, S. , Rosman, B. L. , Baker, L. 1978 Psychosomatic families: anorexia nervosa in context. Cambridge, Massachussetts: Harvard University Press,  

30. Corbella J. Descubrir la psicología. Vol 1. Folio. Barcelona

31. Saranson, I. , Saranson B. 1996. El problema de la conducta desadaptada. Trillas. México

32. Selvini Palazzoli, M: Self-starvation: From individual to family therapy in the treatment of anorexia nervosa. Jason Aronson. New York 1978