Programa cognitivo-comportamental para el tratamiento de la fibromialgia: Datos preliminares.

Programa cognitivo-comportamental para el tratamiento de la fibromialgia: Datos preliminares.

Osma, J. (1, 2); Crespo, E. (1, 2); Ferrando, E. (1); Sala, M. (1); García Palacios, A. (2).

(1) CREOS, Centro de psicoterapia y Formación,  

(2) Universitat Jaume I de Castellón

Nuestro más sincero agradecimiento a las participantes en este estudio, todas ellas pertenecientes a la Asociación de fibromialgia de Alcora. Castellón.

Resumen

La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico y complejo que causa dolores generalizados y un profundo agotamiento. La alta prevalencia de esta enfermedad y el impacto negativo de la misma en la calidad de vida de los pacientes hace necesario el desarrollo de investigación con el fin de disponer de tratamientos desde una perspectiva multidimensional y multidisciplinar que abarquen la complejidad de esta enfermedad. Los aspectos psicológicos han cobrado una importancia fundamental en el tratamiento del dolor. La teoría de la compuerta de Melzack y Wall (1) permitió la concepción multidimensional del dolor incluyendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Los tratamientos psicológicos se han convertido en un componente fundamental en el abordaje del dolor crónico. La literatura indica que los programas de intervención cognitivo-comportamentales multicomponente se muestran eficaces en la mejora del dolor y los aspectos emocionales relacionados con el mismo, así como en el funcionamiento cotidiano. Pese a la eficacia de estos programas su diseminación y aplicación es costosa y los recursos para implantarlos en el ámbito sanitario son insuficientes. Pensamos que es necesario llevar a cabo estudios que pongan a prueba la eficacia de intervenciones en el ámbito en el que se encuentran los afectados como las asociaciones de enfermos de fibromialgia. Este trabajo presenta datos preliminares de la eficacia de un programa cognitivo-comportamental en grupo para el tratamiento de la fibromialgia aplicado en una asociación de afectados por esta enfermedad . El programa de tratamiento incluye los siguientes componentes: mindfulness, programación de actividades, entrenamiento en hábitos de vida saludables, cambio de significado de emociones y pensamientos, relajación, habilidades de comunicación, entrenamiento en autoestima y en técnicas de distracción. Nueve participantes diagnosticadas de fibromialgia comenzaron el tratamiento y seis lo finalizaron. La evaluación se realizó mediante entrevistas individuales en las que se recogía información sobre: datos personales, historia médica, historial de FM, historia psicológica/psiquiátrica y otra información relevante. Los cuestionarios de evaluación administrados fueron: cuestionario breve de dolor (BPI), cuestionario de impacto de la fibromialgia (CIF), inventario de depresión de Beck (BDI), cuestionario de ansiedad-rasgo de Spielberger (STAI-R), escala de afecto negativo y positivo (PANAS) y cuestionario de Calidad de vida. Al finalizar el tratamiento, se aplicó además de estos mismos cuestionarios, una escala de opinión sobre el tratamiento. Las pacientes fueron evaluadas también en un seguimiento a los tres meses de haber finalizado el tratamiento. Los resultados indicaron mejorías estadísticamente significativas en medidas de dolor, estado de ánimo y afecto positivo. Así como una elevada satisfacción con el tratamiento recibido. Los beneficios conseguidos al finalizar el tratamiento se mantienen a los tres meses de seguimiento.



Introducción

Tradicionalmente el dolor se conceptualizó como una expresión del daño sufrido por el organismo. Esta idea presenta muchas limitaciones y ha sido ampliada. Actualmente el modelo explicativo del dolor da cabida a múltiples dimensiones, entre ellas a aspectos cognitivos, conductuales y emocionales. Se considera que el dolor es crónico cuando, después de haberse resuelto el daño que lo provocó, continúa interfiriendo en la vida cotidiana de la persona, o no disminuye después del periodo de curación previsto. También se considera que es crónico cuando está relacionado con una enfermedad degenerativa o crónica.
El dolor crónico es un problema importante para millones de personas en todo el mundo. Incluso los medicamentos más potentes (opioides, antidepresivos y anticonvulsionantes) que se administran para el tratamiento del dolor crónico, consiguen reducir el dolor sólo en el 30-40% de los casos, y aliviarlo moderadamente en menos de la mitad. Debemos ser conscientes de que, incluso cuando en los estudios se informa de una reducción significativa del dolor, muchas veces no va acompañada de una mejoría conductual y psicológica de la persona.
En este estudio nos vamos a centrar en uno de los síndromes de dolor crónico que más atención está recibiendo en los últimos años, la fibromialgia (FM).  
La FM se encuentra en la clasificación Internacional de las Enfermedades (2) entre las enfermedades reumáticas con el código M79. 0. El American College of Rheumatology estableció en 1990 los criterios para el diagnóstico de esta enfermedad (3): 

1. Historial de dolor generalizado de más de 3 meses de duración, de forma continua, en ambos lados del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura y dolor en el esqueleto axial, raquis cervical o torax anterior.  

2. Dolor a la palpación de, al menos 11 de los 18 puntos simétricos siguientes: occipital, cervical bajo, trapecio, supraespinoso, segundo espacio intercostal en la unión costocondral, epicóndilo, glúteo, trocánter mayor y rodilla.

La FM es un síndrome de dolor crónico y complejo que causa dolores generalizados y un profundo agotamiento. Los síntomas más frecuentes son: dolor, fatiga y alteraciones del sueño. El dolor y la fatiga (referida por el 70% de los/as pacientes) son la sintomatología central en la vida de la persona que padece FM. La persona define el dolor como continuo e intenso o insoportable, que empeora por la mañana y por la tarde-noche. La fatiga puede presentarse en forma de crisis de agotamiento o de fatiga profunda que remite ligeramente con reposo, o que no remite en ningún momento. El sueño está alterado y puede estar afectada la conciliación y el mantenimiento, con despertares frecuentes y una baja calidad. En general se puede clasificar la sintomatología en:

- Síntomas sensoriales: parestesias frecuentes en manos o piernas, hipersensibilidad sensorial.
- Síntomas motores: rigidez generalizada o localizada al levantarse, contracturas, temblor de acción.
- Síntomas vegetativos: sensación de tumefacción en manos y otras áreas, mareo o inestabilidad, hipersudoración, distermias, sequedad de mucosas, palpitaciones, etc.
- Síntomas cognitivos: alteración en la atención, déficit de memoria reciente, alteración en la expresión verbal.
- Síntomas afectivos: ansiedad, alteración del estado de ánimo.

La FM se ha convertido en un importante problema de salud pública. Su prevalencia en población general se estima entre el 0. 7 y el 3, 2% (4). La FM está considerada como la principal causa de dolor crónico generalizado y afecta, aproximadamente, a un 2 por ciento de la población, con una frecuencia de un 3, 5 por ciento en las mujeres y un 0, 5 en los hombres. En España, padecen esta enfermedad 1. 200. 000 personas, en su mayoría mujeres de entre 30 y 50 años (5). Por sexos la relación mujer: varón es de 21:1. El 13% de los pacientes que acudían a consultas de medicina general en nuestro país presentaban este síndrome; y de entre los que acudían a los servicios de reumatología, un 10, 4% sufrían FM (6).  
En cuanto a la evaluación médica, en la actualidad no existe ninguna prueba específica o análisis de laboratorio para el diagnóstico de la FM, por lo que las exploraciones, pruebas y análisis están encaminados a realizar un diagnóstico diferencial y a descartar la aparición de situaciones comórbidas. Respecto a la evaluación psicológica, esta se basa en la aplicación de pruebas estandarizadas para medir el dolor, el impacto de la FM en la vida cotidiana, la calidad de vida, las estrategias de afrontamiento, el estado de ánimo, la ansiedad, otras patologías, la interferencia en la vida diaria, la percepción del estado de salud y en ocasiones la personalidad.
Respecto a la etiología, en la actualidad se desconoce la etiología y los mecanismos patogénicos que actúan en la FM. En las familias de pacientes con FM se ha evidenciado que el riesgo de padecer la enfermedad es 8, 5 veces mayor que en otras poblaciones, lo que indica que puede haber una base genética que contribuya a la aparición de la enfermedad.
Los aspectos psicológicos tienen un papel muy importante en la FM. La literatura científica estima que alrededor del 35% de los pacientes con FM sufren síndromes depresivos y ansiosos (7, 8).

Desde el modelo interactivo estrés-síntoma se plantea que los síntomas y limitaciones inicialmente producen una dramática reducción en los eventos reforzados positivamente por el paciente. De esta forma surgen pensamientos negativos desencadenantes y estrategias de afrontamiento desadaptativas que llevan a emociones disfuncionales como la ansiedad, la depresión, la ira y la culpa en individuos vulnerables. Estas emociones producen más fatiga y dolor y se unirán imperceptiblemente a la experiencia de enfermedad del paciente (9).  
Otros aspectos psicológicos que se están investigando en el campo del dolor crónico son aspectos cognitivos como las atribuciones, las expectativas de autoeficacia, o el miedo y la evitación del daño físico (10), (11).
Los aspectos psicológicos han cobrado una importancia fundamental en el tratamiento del dolor. La teoría de la compuerta de Melzack y Wall (1) permitió la concepción multidimensional del dolor incluyendo aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Los tratamientos psicológicos se han convertido en un componente fundamental en el abordaje del dolor crónico (12) realizaron un meta-análisis en el que los programas de intervención cognitivo-comportamentales se mostraban como una alternativa eficaz para diversos síndromes crónicos, incluida la FM. De hecho, los Tratamientos Multimodales se han perfilado como la intervención de elección para los pacientes con FM, debido a la complejidad del trastorno. Los resultados son prometedores, ya que la mayoría de las investigaciones obtienen mejorías significativas tras las intervenciones. En los últimos años se han realizado múltiples estudios que incorporan programas cognitivo comportamentales para pacientes con FM (13). Los estudios realizados demuestran una mayor efectividad de los tratamientos multicomponente (terapia cognitivo-comportamental, relajación y ejercicio físico), consiguiendo una mejoría significativa, tanto física como en su vida diaria (14), frente a la utilización de tratamientos unimodales como la relajación autógena (15). La American Psychological Association ha incluido estos programas de tratamiento entre los tratamientos empíricamente validados (16).
A la vista de estos datos se puede afirmar que las técnicas cognitivo conductuales pueden ayudar a reducir el dolor y la fatiga, aliviar el malestar emocional, mejorar el bienestar, elevar el estado de ánimo y quizás mejorar el funcionamiento físico y social (17). El empleo de los tratamientos cognitivo conductuales se ha recomendado dada la importancia de la actividad física y del impacto psicológico que supone el padecimiento de esta enfermedad. Los modelos cognitivo-conductuales del dolor sugieren que son efectivos porque este tratamiento altera la percepción y creencias de los pacientes hacia su enfermedad, y su respuesta conductual hacia el dolor (18). Los tratamientos cognitivo conductuales son significativamente más eficaces en la mejora de los síntomas y en el nivel de funcionamiento, en comparación con los tratamientos farmacológicos por sí solos. Además en los estudios más recientes con pacientes con FM se han mostrado niveles de mejoría en los síntomas de dolor (15) y en las variables psicológicas tales como depresión (19) y autoeficacia (20). En conclusión, los tratamientos interdisciplinares y multicomponentes para la FM se perfilan como el mejor abordaje para la FM. Los componentes que incluyen estos programas son: medicamentos para disminuir el dolor y mejorar el sueño; programas de ejercicio físico para estirar los músculos y mejorar la capacidad cardiovascular; técnicas de relajación para aliviar la tensión muscular y la ansiedad; programas educativos que le ayuden a comprender y a controlar la FM; terapia cognitiva para cambiar las creencias, expectativas y atribuciones asociadas a los síntomas de FM; técnicas de resolución de problemas; estrategias de afrontamiento comportamentales para hacer frente al dolor.

Sin embargo, la diseminación y aplicación de estos programas es escasa, su implantación en el sistema sanitario es costosa y los recursos son escasos. Como ocurre en otros campos de la medicina y la psicología, las asociaciones de afectados de diversas condiciones nacen de la insuficiencia para atender las demandas de los afectados en las consultas médicas habituales. En los últimos años se han constituido numerosas asociaciones de afectados de FM en España. Sólo en la Comunidad Valenciana existen en la actualidad más de diez. Estas asociaciones demandan información para entender su enfermedad y estrategias para afrontarla mejor. A pesar de que en estas asociaciones se concentra un gran número de afectados, no parecen estar recibiendo programas de tratamiento protocolizados y validados. Pensamos que es necesario dar respuesta a esta demanda ofreciendo tratamientos con demostrada eficacia a las asociaciones de afectados de FM. Se trata de complementar el tratamiento que reciben las pacientes en sus centros sanitarios con programas de tratamiento con evidencia empírica que los sustente. A nuestro entender, llevar el tratamiento al contexto en el que los pacientes se encuentran y apoyan puede facilitar la adhesión al tratamiento, favoreciendo la eficacia del mismo.

Nuestro equipo de investigación ha diseñado un programa de tratamiento para la FM para su aplicación en asociaciones de afectados con el fin de dar respuesta a las demandas de estas personas. Se trata de un programa cognitivo-comportamental multicomponente grupal en 10 sesiones, basado fundamentalmente en los trabajos del grupo de Turk y del grupo de Jensen. El hecho de optar por el tratamiento en grupo se debe a motivos de coste/beneficio y al posible efecto en la eficacia terapéutica de las experiencias de grupo.
En el siguiente trabajo presentamos un estudio piloto en el que se ofrecen datos preliminares de la eficacia de nuestro programa de tratamiento en personas diagnosticadas de FM que acuden a una asociación de FM. Presentamos datos de eficacia postratamiento y seguimiento a los 3 meses.
La contribución de este trabajo es la aplicación de un programa cognitivo-comportamental en un contexto en el que habitualmente no se aplican tratamientos psicológicos protocolizados y empíricamente validados, las asociaciones de afectados de FM. Asimismo presentamos datos de mantenimiento de los logros terapéuticos después de tres meses de haber finalizado el tratamiento.

Material y método

Participantes

Las participantes en el grupo de tratamiento fueron 9 mujeres pertenecientes a una asociación de afectados de FM de La Comunidad Valenciana, de las cuales, 6 completaron el tratamiento y realizaron los cuestionarios que nos permiten realizar la presente evaluación. La información que presentamos en este apartado se extrae de la entrevista individual que se realizo, previa al inicio del tratamiento.

En cuanto a los datos demográficos (Tabla 1), la edad de las 6 mujeres estaba comprendida entre los 47 y los 66 años de edad. Excepto una que no tiene pareja en la actualidad, las 5 restantes están casadas y las 6 han sido madres (entre 2 y 6 hijos e hijas). Ninguna vive sola. Cuatro de ellas son nacidas en la Comunidad Valenciana y las otras 2 son naturales de Murcia y Córdoba. Actualmente, sólo una de ellas está trabajando (refiere haber agotado el tiempo de baja el año pasado), el resto se dedican a las tareas domésticas y a ayudar a sus maridos en las tareas del campo. Finalmente, todas han recibido estudios primarios.
En cuanto a la historia médica, todas ellas tienen sobrepeso con un índice de masa corporal entre 24, 7 y 33, 39 y una media de 29, 55. Todas ellas tienen otras enfermedades médicas en su historial. A excepción de una de ellas, el resto está tomando medicación a diario. La única mujer que no toma medicación pautada se administra paracetamol y acido acetilsalicílico, en caso de tener dolor ya que desde hace un año decidió no tomar medicación alguna.
Respecto a la historia de FM y de dolor, todas coinciden en marcar el inicio del cuadro de dolor mucho antes de ser conscientes de que sufrían una enfermedad por dolor. La duración del cuadro de dolor se encuentra entre 19 y 62 años, con una media de casi 36 años. Aunque el diagnóstico de FM lo recibieron como media hace unos 10 años, esto varía entre 2 y 19 años.  
Al preguntar por el especialista o la unidad hospitalaria que lleva su caso, encontramos que: 4 de las 6 pacientes no acude a seguimientos para la FM (es el/la médico de cabecera quien les controla la medicación) y a las otras 2 les realiza seguimientos un reumatólogo.
Respecto a la información recogida en el apartado de historia psicológica/psiquiátrica: 5 de las 6 pacientes presentan historia de depresión, dos de ellas con intentos autolíticos. Las pacientes con diagnóstico de depresión han recibido tratamiento farmacológico, pero nunca terapia psicológica. Respecto a los hábitos de consumo de sustancias o a adicciones, ninguna refiere abuso, ni dependencia de sustancias.

Tabla 1: Datos demográficas de la muestra (medias)

Medidas

Para la evaluación realizamos una entrevista semiestructurada que incluía los aspectos más relevantes a nivel clínico y de investigación y que también recogen otras entrevistas de evaluación del dolor (21, 22). Los apartados que se incluyeron fueron los siguientes:

1. - Datos demográficos: datos de contacto, datos laborales, datos académicos, datos de la situación familiar
2. - Historia médica: Enfermedades crónicas presentes, intervenciones quirúrgicas, otras enfermedades sufridas, medicación actual, peso y talla
3. - Historia relacionada con la FM: inicio del cuadro de dolor, fecha del diagnóstico de FM, síntomas principales, seguimiento actual.
4. - Historia psicológica/psiquiátrica: historia de patología psicológica/psiquiátrica, historia de ingresos psiquiátricos, tratamientos recibidos, historia de consumo de sustancias y consumo actual, autodescripción, evaluación de relaciones familiares, presencia de pensamientos disruptivos, intentos autolíticos, existencia de problemas actuales que interfieran en su vida diaria.
5. - Otra información relevante: actividades de la vida diaria, etc.

Además de la entrevista, se administró a las pacientes una serie de cuestionarios con el fin de medir aspectos relevantes en la FM: 

Cuestionario Breve de Dolor (23-24). El cuestionario Breve de Dolor ha sido validado en la población española por el equipo liderado por el Dr. Badía, del hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, en pacientes con dolor de causa neoplásica, concluyendo que el CBD (versión española del BPI) ha demostrado ser un cuestionario válido para su aplicación en la práctica clínica. Contiene 11 ítems y proporciona dos puntuaciones: intensidad del dolor e interferencia del mismo.

Cuestionario de Impacto de la FM (25-27). Se trata de un cuestionario específico para la FM que se ha convertido en los últimos años en el instrumento de medida más utilizado en la evaluación de estos pacientes. El FIQ es un cuestionario que consta de 10 ítems que mide la interferencia de la fibromialgia en la vida diaria de la persona.

Inventario de depresión de Beck (28-29), es uno de los instrumentos más utilizados para evaluar depresión. Consta de 21 ítems con 4 opciones de respuesta que puntúan de 0 a 3. Este cuestionario ha mostrado su utilidad en la evaluación del dolor crónico (30-31).

Cuestionario de Ansiedad-Rasgo de Spielberger (32). La ansiedad Rasgo (A/R) señala una relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren las personas en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, su ansiedad Estado. La escala A/R es una de las dos escalas del STAI, en la que las pacientes responden a 20 ítems con 4 opciones (0, casi nunca; 1, a veces; 2, a menudo y 3, casi siempre)

Cuestionario de afecto Negativo y Positivo (PANAS). (33). Evidencia reciente sugiere que la estructura de la afectividad está conformada por dos grandes dimensiones: el afecto positivo y el afecto negativo mediante 20 ítems con 5 opciones de respuesta: de 1 (nada o casi nada) a 5 (muchísimo). El PANAS es un cuestionario de autoinforme utilizado como una de las medidas del afecto más empleadas y se ha indicado que posee excelentes propiedades psicométricas. Lostao et al. , realizan un estudio en población española y sus resultados indican la existencia de la estructura bidimensional: afecto positivo y negativo.

Índice de calidad de vida (ICV) (34). Consta de 10 ítems que se responden en una escala analógica visual en la que el 0 se asocia a “malo”, el 4 a “regular”, el 7 a “bueno” y el 10 a “excelente”. Los ítems miden: bienestar físico, bienestar psicológico/emocional, autocuidado y funcionamiento independiente, funcionamiento ocupacional, funcionamiento interpersonal, apoyo social-emocional, apoyo comunitario y de servicios, plenitud personal, plenitud espiritual y percepción global de calidad de vida. El cuestionario ha sido validado al español (34).

Escala de opinión sobre el tratamiento (35). Se trata de un cuestionario en el que se pregunta a las pacientes su opinión en la última sesión del tratamiento. Consta de 6 ítems que recogen información sobre la lógica del tratamiento, la satisfacción con el mismo, en qué medida lo recomendaría, la utilidad para el problema actual y para otros problemas, la utilidad para el caso de la paciente y una medida de aversión. Las respuestas se dan en una escala de 0 (nada) a 10 (muchísimo).

Procedimiento

En la tabla 2 aparece la distribución temporal de la actuación realizada para llevar a cabo la presente investigación.  
A raíz de la asistencia de la presidenta de la asociación a una conferencia realizada por uno de los miembros del equipo de investigación, se plantea la posibilidad de colaboración entre las dos organizaciones. Se concreta en la aplicación de un tratamiento multicomponente de 10 sesiones de grupo, de una duración aproximada de 2 horas, y se solicita la conformidad de la asociación para realizar una investigación con los datos obtenidos. La puesta en marcha del proyecto de colaboración se inicia con la presentación de la terapeuta al grupo.
A principios de Mayo se realizan las entrevistas a las asociadas interesadas en recibir el tratamiento y se lleva a cabo la evaluación pretratamiento.  
La aplicación del tratamiento no sigue una distribución uniforme, ya que se consideró que las sesiones 2ª a 5ª debían desarrollarse con una menor distancia temporal, debido a los contenidos y las dos últimas sesiones 9ª y 10ª era conveniente distanciarlas de las anteriores con un doble objetivo: permitir un tiempo de práctica de habilidades y preparar al grupo para el final de la terapia.
El 18 de Julio se lleva a cabo la última sesión de tratamiento y se realiza la evaluación postratamiento, que consiste en la administración de todos los instrumentos que se administraron en el pretratamiento, excepto la entrevista de evaluación.
El 17 de Octubre las pacientes realizan el seguimiento, consistente en la cumplimentación de los cuestionarios, tras tres meses de haber finalizado el tratamiento. Durante este periodo de tiempo, ninguna de las pacientes ha recibido tratamiento psicológico ni se ha producido ninguna modificación en el tratamiento farmacológico que están recibiendo para la fibromialgia.

Tabla 2. Fases del procedimiento


Tratamiento

El tratamiento es un programa cognitivo-comportamental en grupo que tiene como objetivo que las pacientes aprendan y apliquen estrategias de afrontamiento para mejorar cada uno de los aspectos de la vida de las personas con FM que se encuentran alterados y producen malestar añadido al dolor.
Los componentes aplicados y el elemento sobre el que actúan se pueden ver resumidos en la tabla 3.  
A continuación describimos los componentes y la estructura del tratamiento sesión a sesión.

-Componentes:

Componente educativo. Necesario en cada sesión, mediante una breve exposición de la terapeuta y la colaboración de las pacientes, se introducen técnicas, conceptos y estrategias. Esta estrategia incluye la explicación sobre la FM, aspectos médicos y psicosociales, factores que contribuyen al aumento del dolor, base lógica del tratamiento que van a recibir, etc.

Estrategias de mindfulness o atención plena. Es éste un componente novedoso de nuestro programa de tratamiento por lo que nos detendremos en su descripción. El objetivo de estas técnicas es que los aspectos emocionales sean aceptados y vividos en su propia condición, sin ser evitados o intentar controlarlos. Se busca que las pacientes opten por vivir en el momento actual, el aquí y el ahora, frente a vivir en el futuro o en el pasado. Se trata de observar las experiencias sin hacer juicios de valor, aceptando la experiencia tal como se da. Estas técnicas terapéuticas están orientadas no a la evitación/reducción de síntomas, sino a que la persona actúe con la responsabilidad de la elección personal y la aceptación de los eventos privados que conlleve ese proceder. La atención plena puede entenderse como una forma de participar con aceptación en las distintas actividades habituales, sean estas problemáticas o no. Sus elementos esenciales son los siguientes:

1. Centrarse en el momento presente.
2. Apertura a la experiencia y los hechos. Se sustituyen las palabras, el lenguaje, por la experiencia.
3. Aceptación radical, no valorativa de la experiencia. Lo positivo, lo negativo, lo perfecto e imperfecto en sus diversos grados son aceptados como experiencias naturales, normales. El esfuerzo por no valorarlas, permite no rechazarlas y llegar a aceptarlas: el malestar, el enfado, la contrariedad, no es algo de lo que se haya de huir, sino que forman parte de una experiencia humana que es preciso vivir.
4. Elección de las experiencias.  
5. No se busca el control de forma directa, sino la experiencia tal y como se produce. Este aspecto produce una experiencia de libertad

Programación de actividades reforzantes. Una de las respuestas más habituales al dolor es disminuir la participación en las actividades cotidianas, laborales, de ocio y personales, lo que dificulta el acceso a situaciones satisfactorias y repercute emocionalmente incrementando la tristeza, la irritabilidad, la ira, la ansiedad y la culpa. Por ello se trabaja la programación de actividades reforzantes, para revertir esta tendencia.  

Hábitos de vida saludables. En un sentido similar al expuesto en el párrafo anterior, la experiencia del dolor, las emociones negativas y la reducción de actividades redundan en una baja calidad de vida y una escasa atención a los hábitos de vida saludables (especialmente los relacionados con sueño, alimentación y actividad sexual), por lo que este componente también se incluye en el programa de tratamiento.

Reestructuración cognitiva. Debido a la importancia de los pensamientos, expectativas, actitudes, etc. en el mantenimiento del dolor, se realizan actividades dirigidas a la descatastrofización y a la refocalización de la atención. El aprendizaje de habilidades de afrontamiento incluye enseñar como usar pensamientos constructivos para adaptarse a la alteración afectiva relacionada con la enfermedad. Un importante objetivo del afrontamiento incluye el manejo de emociones como la ira, la culpa, la vergüenza y la frustración.

Entrenamiento en relajación. Planteamos la relajación como el estado de control sobre el propio nivel de activación física y psíquica, lo que servirá a nuestras pacientes para retomar la sensación de que en ocasiones son ellas las que deciden sus niveles de tensión y no sus niveles de tensión los que deciden por ellas.

Entrenamiento en habilidades de comunicación. Habitualmente las personas con FM, creen que los demás tienen una imagen negativa de ellas y experimentan sentimientos de incomprensión, soledad, frustración y enfado, o una combinación de ellos que cronifican dificultades de comunicación y perpetúan estilos comunicativos patológicos, tanto dentro de la familia como en otros entornos (laborales, amistades, etc. ), el entrenamiento en habilidades de comunicación aminora estos sentimientos y permite un aumento del contacto social satisfactorio.

Entrenamiento en autoestima. El autoconcepto y la autoestima de las personas afectadas de FM, suele encuentrarse afectada. Una adecuada autoestima permite un estilo de afrontamiento de la vida diaria mucho más realista y adaptado a la enfermedad.

Técnicas de distracción. Las personas afectadas de FM, saben que cuando realizan actividades absorbentes o novedosas, sienten menos dolor, y mediante las técnicas distractoras se pretende que no sea necesario que recurran a situaciones excepcionales para poder redirigir su atención, sino que puedan hacerlo de una manera controlada e integrada en su vida diaria.

Prevención de recaídas. Por último se realizó una programación de cómo continuar utilizando las habilidades aprendidas al finalizar el tratamiento. También se programó la prevención de recaídas en épocas de riesgo (ej. , épocas de mayor estrés vital).

Tabla 3. Componentes del tratamiento


-Estructura de las sesiones

La estructura de cada sesión contempla los siguientes puntos:

1. Revisión de cómo ha ido la semana y de las tareas asignadas en la sesión anterior
2. Cumplimentación del registro semanal de dolor
3. Presentación del tema, con la inclusión de ejemplos proporcionados por las pacientes.
4. Demostración y práctica de la estrategia prevista para la sesión
5. Explicación y asignación de tareas específicas para realizar en casa.

Cada sesión tuvo una duración prevista de 2 horas, aunque en algunas ocasiones se amplió entre 15-20 minutos para atender a los comentarios individuales que las pacientes realizaron a la terapeuta.

Resultados

Las puntuaciones medias obtenidas en el cuestionario Breve de dolor (Tabla 4), tanto las que hacen referencia al grado de intensidad del dolor como a la interferencia que produce, disminuyen una vez a finalizado el tratamiento (post-test) siendo la diferencia más importante la producida en la subescala de Interferencia en la que la media disminuye 10 puntos con respecto al momento pre-test. Si observamos la columna del seguimiento a los 3 meses comprobamos como la media de intensidad aumenta en el seguimiento aunque permanece por debajo de la puntuación obtenida en el pre-test. Con respecto a la media de interferencia, la puntuación en el seguimiento sigue disminuyendo con respecto al momento pos-test. En la tabla 5 se puede observar como, al utilizar el estadístico no paramétrico de la prueba de Wilcoxon, las diferencias entre los momentos pre y post tratamiento son significativas (<. 005) y los resultados se mantienen en el seguimiento a los 3 meses.

Tabla 4: media y desviaciones típicas en los momentos pre-test, post-test y seguimiento a los 3 meses



Tabla 5: Resultados de la prueba Wilcoxon y grado de significación en los momentos pre- post test y post- seguimiento a los 3 meses


Los resultados obtenidos en el cuestionario de Impacto de la fibromialgia (Tabla 6) muestran una disminución de las puntuaciones medias entre el momento previo al tratamiento (pre-test) y la finalización del mismo (post-test). La media en el seguimiento aumenta ligeramente con respecto al pos-test aunque permanece por debajo de la obtenida en el pre-test. La prueba Wilcoxon (Tabla 7), nuevamente, nos informa de que los cambios producidos una vez finalizado el tratamiento son significativos estadísticamente y se mantienen sin cambios significativos transcurridos 3 meses desde la finalización del tratamiento.

Tabla 6: media y desviaciones típicas en los momentos pre-test, post-test y seguimiento a los 3 meses



Tabla 7: Resultados de la prueba Wilcoxon y grado de significación en los momentos pre- post test y post- seguimiento a los 3 meses


Con respecto a los cuestionarios que evalúan aspectos emocionales observamos que también se han producido diferencias en las puntuaciones medias obtenidas en el pre-test comparadas con las obtenidas en el post-test. Concretamente, en el inventario de depresión de Beck se produce una diferencia importante entre el pre-test (16. 83) y el post-test (9. 16); en el inventario de ansiedad Estado Rasgo la disminución que se ha producido ha sido menor (una diferencia de 2. 83) y, por lo que respecta a la escala de afecto Positivo y Negativo, los resultados obtenidos reflejan que en ambas subescalas se han producido cambios tras la intervención terapéutica, las emociones positivas han aumentado, pasando de 22. 16 en el momento pre-test a 29. 83 en el post-test, mientras que las emociones negativas han descendido de 21. 66 a 20. 50. Destacamos que a pesar de haberse producido cambios entre los dos momentos de evaluación, pre-test y post-test, estos han sido significativos (Tabla 9) en el inventario de depresión de Beck (. 046) y en la subescala positiva de la escala de afecto Positivo y Negativo (. 027). Cuando observamos las medias en el seguimiento a los 3 meses, todas las medidas disminuyen con respecto al momento pre-test salvo la subescala de afecto positivo y el Índice de Calidad de Vida que aumentan (Tabla 8). Los cambios producidos entre los momentos de evaluación pre-test y post-test se mantienen en el seguimiento a los 3 meses en todas las medidas produciéndose un cambio significativo en el inventario de depresión de Beck. Este dato es muy relevante dado que revelaría que tras un periodo de 3 meses de seguimiento la media de depresión sigue disminuyendo de manera significativa en las participantes que han recibido el tratamiento.
El Índice de Calidad de Vida aumenta de 5. 90 en el pre-test a 6. 38 en el post-test. Cuando observamos la media obtenida en el seguimiento a los 3 meses observamos que las participantes perciben un aumento en su calidad de vida respecto al post-test. Sin embargo, estas diferencias no son significativas estadísticamente.

Tabla 8: media y desviaciones típicas en los momentos pre-test, post-test y seguimiento a los 3 meses



Tabla 9: Resultados de la prueba Wilcoxon y grado de significación en los momentos pre- post test y post- seguimiento a los 3 meses


El cuestionario de opinión sobre el tratamiento (Gráfica 1) nos indica que las participantes del estudio valoran la intervención llevada a cabo como lógica, satisfactoria, útil para su problema e incluso para otros problemas psicológicos y lo recomendarían a otras personas. Las puntuaciones medias obtenidas en estas variables superan el 8 de una escala que va de 0 a 10. Por último, el cuestionario valora también si el tratamiento recibido se juzga como aversivo. Las participantes han valorado con una puntuación media que no llega a 2 (0 a 10) la aversión hacia el tratamiento.

Gráfica 1: Resultados obtenidos en el cuestionario de Opinión sobre el tratamiento


Discusión

El grupo de investigación que ha llevado a cabo este estudio considera que los resultados que se han obtenido sobre el tratamiento psicológico grupal en pacientes con FM son muy relevantes y positivos. Por una parte, las medidas que evalúan aspectos directamente relacionados con la FM (Cuestionario Breve de Dolor y cuestionario de Impacto de la FM) han conseguido un cambio significativo entre el momento previo al tratamiento y el posterior, manteniéndose los resultados en el seguimiento a los 3 meses. Las seis pacientes que forman parte de este primer estudio han experimentado una mejoría notable y estadísticamente significativa (. 046 y . 028 respectivamente) tras la intervención terapéutica administrada reduciendo la intensidad del dolor y la interferencia del mismo y también, reduciendo los síntomas y el impacto de la FM en su vida cotidiana. Estos resultados están en la línea de los obtenidos por otros investigadores al someter a prueba protocolos de tratamiento cognitivo-comportamentales en pacientes con FM y obtener resultados significativos en la mejora de aspectos físicos y en la calidad de vida (14). Por otra parte, los resultados obtenidos del inventario de depresión de Beck indican que las participantes han experimentado una reducción de la sintomatología depresiva de manera significativa, produciéndose cambios también significativos en la comparación entre el momento pos-test y el seguimiento a los 3 meses. Además, han aumentado la experiencia de emociones positivas al finalizar el tratamiento medido con La escala de afecto Positivo y Negativo. A este respecto, es importante resaltar que entre los aspectos psicológicos que juegan un papel importante en el curso de la FM, encontramos los síndromes depresivos que alcanzan porcentajes de prevalencia de hasta el 35% junto con los síndromes ansiosos (7-8).  
A la vista de estos datos se puede afirmar que, el programa multicomponente cognitivo-comportamental utilizado para el tratamiento psicológico de las afectadas de FM ha resultado eficaz en la reducción del dolor, el alivio del malestar emocional, la mejora del funcionamiento cotidiano y la mejora del estado de ánimo. Al igual que en nuestro estudio piloto, otros estudios con pacientes con FM han mostrado niveles de mejoría en los síntomas de dolor y en las variables psicológicas tales como depresión (19, 17) y autoeficacia (20).  
Los estudios que se centran en la elaboración y puesta a prueba de protocolos de tratamiento psicológicos para distintas patologías psíquicas, los llamados tratamientos empíricamente validados, incluyen en sus objetivos, además de la eficacia del tratamiento (Eje I) la utilidad clínica (Eje II), es decir, que la opinión de los participantes en los estudios acerca de la intervención psicológica recibida sea satisfactoria (36). A este respecto, mediante el cuestionario de opinión sobre el tratamiento (Gráfica 1) las participantes han valorado por encima del 8 (escala de 0 a 10 puntos) aspectos del tratamiento como la lógica, satisfacción, recomendable a otras personas, útil para resolver su problema y útil para resolver otros problemas psicológicos y con una puntuación de 2 (0 a 10) la aversión que les ha producido los componentes aplicados durante el tratamiento.
Durante años las participantes han afrontado la sintomatología asociada a la fibromialgia con estrategias que no han resultado eficaces y que han provocado un mayor grado de desesperanza con respecto a su enfermedad. Nos gustaría destacar que uno de los resultados más importantes de este trabajo es el hecho de que los beneficios conseguidos con el tratamiento se mantengan en el seguimiento a los 3 meses teniendo en cuenta la cronicidad de la enfermedad y que en este periodo de tiempo las participantes no recibieron tratamiento psicológico adicional ni se modificó el tratamiento farmacológico que estaban recibiendo.  
El tratamiento recibido les ha proporcionado el aprendizaje de estrategias de afrontamiento más eficaces que han practicado durante y después del tratamiento. Los datos del seguimiento nos indican que las participantes están integrando esta nueva forma de afrontar el dolor crónico manteniendo los beneficios conseguidos de manera autónoma.
Este estudio intenta aportar mayor conocimiento sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos cognitivo-comportamentales en grupo para personas afectadas con FM y, al mismo tiempo, que la eficacia de la intervención se produzca realizándose en el contexto de una asociación de enfermos de FM. La relevancia de esta aportación preliminar radica en el beneficio experimentado por las pacientes a nivel físico, psicológico y también social. La percepción de ayuda y cercanía por parte de una comunidad formada por otros afectados de FM (vecinos de la misma localidad) y la intervención profesional del psicólogo en la misma asociación (accesibilidad) hace que el binomio coste-beneficio sea mínimo. Al mismo tiempo, si tenemos en cuenta las limitaciones físicas que muchos de los pacientes con FM experimentan debido a su enfermedad, puede que las variables: accesibilidad, participación, apoyo grupal y tratamiento empíricamente validado se conviertan en las herramientas más útiles para conseguir la mejoría física, psicológica y social que deseamos.
Los estudios futuros de esta línea de investigación tendrán como objetivo la realización de seguimientos a más largo plazo, el aumento de la muestra y la realización de un ensayo clínico controlado.

Bibliografía

(1) Melzack, R. (1993). Pain: Past, present and future. Canadian Journal of Exp Psychol, 47, 4: 615.
(2) clasificación estadística de Enfermedades y Problemas de Salud. Décima Revisión (CIE-10). Manual OMS/2001.
(3) Frederick Wolfe, M. D. , et al, “The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of a Multicenter Criteria Committee, ” Arthritis Rheum, Vol. 33, No. 2, February 1990, pp. 160-172.
(4) Lorenzen, I. , (1994). Fibromyalgia: a Clinical Challenge. (review). J Intern Med, 235, 199-203.
(5) Casanova, B. (2007). Tratado de fibromialgia. Primera edición. Santander: Editorial Cantabria Imagen.
(6) Calabozo, M. , Llamazares, A. I. , Muñoz, M. T. y Alonso-Ruiz, A. (1990). síndrome de fibromialgia (Fibrositis): Tan frecuente como desconocido. Med Clin, 94(5), 173-175
(7) Boland, E. W. (1947). Psychogenic rheumatism: The musculoskeletal expression of psychoneurosis. Postgraduate Course on Rheumatic Diseases sponsored by the American College of Physiciaas. Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, March 23-28.
(8) Epstein, S. , Kay, G. , Clauw, D. , Heaton, R. , Klein, D. , Krupp, L. , et al. (1999). Psychiatric disorders in patients with fibromyalgia. Psychosom, 40, 57-63.
(9) Dailey, P. L. , Bishop, G. D. , russell, J. y Fletcher, E. M. (1990). Psychological stress and the fibrositis/fibromialgia syndrome. J Rheum, 17 (10), 1380-1385.
(10) Turk, D. C. y Okifuji, A. (2002). Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. J Consult Clin Psych, 70 (3), 678-690.
(11) Redondo; J. R. , justo, C. M. , Moraleda, F. V. , Velayos, Y. G. , Puche, J. J. , Zubero, J. R. , Hernández, T. G. , Ortells, L. C. y Pareja, M. A. (2004). Long-term efficacy of therapy in patients with fibromyalgia: a physical exercise-based program and cognitive-behavioral approach. Arthritis Rheum, 51(2):184-192.
(12) Turk, D. C. y Okifuji, A. (1999). Assessment of patients´reporting of pain: an integrated perspectiva. Lancet, 353, Fascículo 9166, 0099-5355.
(13) Morley, S. , Eccleston, C. y Williams, A. (1999). Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 80: 1–13
(14)Turk, D. C. and Sherman, J. J. , 2002. Treatment of patients with fibromyalgia syndrome. In: Turk, D. C. and Gatchel, R. J. , Editors, 2002. Psychological approaches to pain management: a practitioner's handbook (2nd ed. ), Guilford, New York.
(15) Keel, P. J. , Bodoky, C. , Gerhard, U. y Muller, W. (1998). Comparison of Integrated Group Therapy and Group Relaxation Training for Fibromyalgia. Clin J Pain. 14(3):232-238.
(16) Chambless, D. L. , et al. (1998). Update on Empirically Validated Therapies, II. Clin Psychol. Volume 51, Number 1, 3-16.
(17) Friedberg, F. y Jason, L. A. (2001). Chronic fatigue syndrome and fybromyalgia: clinical assessment and treatment. J Clin Psychol, 57, 433-455.
(18) Nielson WR, Jensen MP. Relationship between changes in coping and treatment outcome in patients with fibromyalgia syndrome. Pain 2004; 109: 233-24.
(19) Nicasio, P. M. , Schuman, C. , Kimm, J. , Cordova, A. y Weisman, C. (1997). Psichosocial factors associated with complementary treatment use in fibromialgia. J Rheum, 24 (10), 2008-2013.
(20) Gowans, S. E. , De Hueck, S. , Voss, A. , Silaj, A. y Abbey, S. E. (2004). Six-Month and One-Year Followup of 23 Weeks of Aerobic Exercise for Individuals With Fibromyalgia. Arthritis Rheum (Arthritis Care & Research) Vol. 51, No. 6, pp 890–898.
(21) Getto, C. J. , Heaton, R. K. y Lehman, R. A. (1983). PSPI: Astandarizzed approach to the evaluation of psychosocial factors in chronic pain. Advances in Pain Res Ther, 5: 885-889.
(22) Turk, D. C. , Meichenbaum, D. y Genest, M. (1983). Pain and Behavioral Medicine: A Cognitive-Behavioral Perspective. New York: Guilford Press.
(23) Badía, X. y Carbonell, M (1999). Informe final de la adaptación cultural del Brief Pain Inventory. Barcelona: Mimeografía.
(24) Cleeland, C. S. (1991). Pain assesment in cancer. En Osoba, D. (Editor). Effect of cancer on quality of life. Boca Raton: CRC Press.
(25) Burckhardt, C. S. , Clark, S. R. y Bennett, R. M. (1991). The fibromialgia Impact Questionaire: development and validation. J Rheum, 18: 728-733.
(26) Rivera, J. y González, T. (2004). The Fibromyalgia Impact Questionnaire: A validated Spanish version to assess the health status in women with fibromialgya. Clin Exp Rheum, 22, 554-560.
(27) Esteve Vives, J. y Battle Gualda, E. (2006) Evaluación de pacientes con FM: estudio comparativo de cuatro versiones españolas del cuestionario de Impacto de la FM (FIQ). Reum Clín, 2 (6): 283-288.
(28) Beck, A. T. , Ward, C. H. , Mendelson, M. , Mock, J. & Erbaugh, J. , (1961). An inventory for measuring depression. Archi gen Psychiatry, 4 , 561-571.
(29) Conde, V. & Franch, J. I. (1984). Escalas de evaluación comportamental para la cuantificación de la sintomatología psicopatológica en los trastornos angustiosos y depresivos. Upjohn.
(30) Haythornthwaite, J. A. , Sieber, W. J. y Kerns, R. D. (1991) Depression and the Chronic pain experience. Pain, 46: 177-184.
(31) Turner, J. y Romano, J. (1984) Self-report screening measures for depresión in chronic pain patients. J Clin Psychol, 40: 909-913.
(32) Spielberger, R. L. , Gorsuch, R. L. y Lushene, R. E. (1970), STAI: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (Self –Evaluation Questionnaire). Palo Alto California: Consulting Psychologist Press.
(33) Watson, D. , Clark, L. A. , & Tellegen, A. (1988). Development and validation of brief measures of Positive and Negative Affect: The PANAS Scales. J Per Soc Psychol, 54, 1063–1070.
(34) Mezzich, J. E. , Ruipérez Rodríguez, M. A. , Pérez, C. , Yoon, G. , Liu, J. , Mahmud, S. (2000). The Spanish version of the Quality Of Life Index: presentation and validation. J Nerv Men Dis: 188: 301-305.
(35) Borkovec, T. D. & Nau, S. D. (1972). Credibility of analogue therapy rationales. J Behav Ther Exp Psychiatry, 3, 257-260.
(36) Barlow, D. H. ; Levitt, J. T. & Bufka, L. F. (1999). The dissemination of empirically supported treatments: a view to the future. Behav Res Ther, 37, S147-S162.