Inteconsulta psiquiátrica en el anciano deprimido.

Inteconsulta psiquiátrica en el anciano deprimido.

Inmaculada de la Serna de Pedro.

Servicio de psiquiatría. hospital “Ramón y Cajal”.
Carretera de Colmenar km 9. 100
28034-Madrid

PALABRAS CLAVE: Ancianos, depresión, interconsulta, tratamiento, antidepresivos, Interacciones.

(KEYWORDS: Elderly, Depression, Consultion-liaison, Treatment, Antidepressants, Interactions. )

[10/2/2003]


Resumen

La proporción de personas de 65 ños o más que son atendidos en las consultas médicas alcanza la 35-45 por ciento del total. Los trastornos afectivos son frecuentes en la población geriátrica, lo que hace precisa una interconsulta a psiquiatría. El tratamiento básico son los fármacos antidepresivos, pero con la edad se producen cambios fisiológicos que pueden modificar su eficacia y toxicidad, lo que debe tenerse en cuenta. La comorbilidad médica es frecuente; suelen consumir varios fármacos al tiempo, y se reproducen cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos con la edad. Todos estos factores hacen a los ancianos más sensibles a los efectos secundarios adversos. Se sugieren algunas recomendaciones al tratar a los ancianos con antidepresivos cuando coexiste patología médica.

Abstract

The proportion of people of 65 years and over rise between 35-45 per cent of all medical consultations. Affective disoders are very frequent in geriatric population and psychiatric liaison is required. Antidepressants are prescribed but physiologic changes that occur with aging must be taken into account because they can alter drugs efficacy and increase toxicity. Concomitant medical illness are common, several prescription drugs may be received, and pharmacokinetic and pharmacodinamic changes are present. All this factors make old people more sensible to the adverse reactions. Some therapeutic recommendations are suggested in treating depressed medical elderly with antidepressants.

Introducción

Entre el 35-45 por ciento de los pacientes ingresados en hospitales generales resultan personas mayores de 65 años, y proporciones similares se observan entre los ancianos atendidos en régimen ambulatorio. Muchos de estos ancianos, ingresados o atendidos en las consultas, van a presentar sintomatología psíquica que precisará la intervención del especialista en psiquiatría. De hecho, el 49-50 % de las inteconsultas psiquiátricas en un hospital general corresponden a personas mayores de 65 años. El diagnóstico psiquiátrico más frecuente entre estos ancianos atendidos de forma ambulatoria es el trastorno afectivo, bien depresión mayor, distimia o trastorno adaptativo depresivo; entre los ingresados, los trastornos afectivos y el trastorno mental orgánico se reparten las preferencias. El motivo de la demanda suele fundamentarse en la presencia de tristeza, agitación o confusión, con trastornos de conducta de carácter más o menos imprecisos (1, 2).

La prevalencia de la depresión en ancianos es del 10-15 % en general (hombres: 8 % y mujeres: 14 %), y resulta superior entre los pacientes ingresados, comprobándose que en éstos cerca del 40 % de los ancianos padecen este trastorno (3), aunque, de hecho, sólo una pequeña proporción de los mayores deprimidos hospitalizados – entre la mitad y un tercio- reciben tratamiento (4); se desaprovecha, así, la oportunidad del ingreso para instaurar un tratamiento adecuado que, a veces, se abandona al alta (5). Además, con frecuencia en lugar de administrar antidepresivos se prescriben benzodiacepinas con lo que empeora el cuadro clínico (6).

Depresión

La sintomatología afectiva, frecuente en este grupo etario, repercute de manera importante en la calidad de vida y en su bienestar, así como en morbilidad y mortalidad. Su presencia resulta determinante para la evolución de la enfermedad somática sufrida, lentificando la misma y prolongando las estancias hospitalarias.

La identificación de la depresión geriátrica en interconsulta, bien ambulatoria u hospitalaria, presenta dificultades porque muchas de las manifestaciones que se consideran propias de la depresión pueden ser consecuencia de una enfermedad física concomitante o de la medicación administrada. Así ocurre con síntomas como anorexia, anergia, falta de impulso o interés, fatiga, dificultad de concentración, retardo psicomotor, quejas somáticas, insomnio, perdida de peso o retraimiento social (7).

Diversas enfermedades somáticas – endocrinopatías, enfermedades neurológicas, cardiopatías, neoplasias, síndromes carenciales o metabólicos, etc- pueden ser directamente responsables de la sintomatología afectiva. La presencia de más de una patología alcanza al 70-80 % de los casos y en cerca del 35 % se superponen más de tres.
Los propios tratamientos administrados para combatir una enfermedad orgánica pueden ser provocadores de la sintomatología afectiva (interferón, preparados hormonales, digitálicos, antimitóticos, etc). Otras veces ésta se debe a los síntomas de la enfermedad, sobre todo cuando se acompañan de dolor, prurito, limitaciones o disfunciones, los cuales favorecen la clínica depresiva.

La media de fármacos que consumen los mayores es de 7-8 al día (8) y resulta superior en los ingresados, lo que favorece por una parte los errores en el cumplimiento y por otra los efectos secundarios y las interacciones (9).

Diagnóstico

Como se ha señalado, el diagnóstico de trastorno afectivo en una persona mayor en el contexto de interconsulta, puede suscitar dificultades por semejanza de la sintomatología derivada de la depresión con la generada por una enfemedad orgánica. Asimismo, no es raro que ni siquiera se realice dicha demanda de inteconsulta por considerar tanto médicos como familiares que es normal estar deprimido, con los años que tiene y la patología somática que sufre, en una clara proyección de los propios temores o sentimientos . El propio anciano resulta más proclive a solicitar una demanda de ayuda para un problema somático que para uno psíquico por temor a ser considerado loco o raro, y por superior dificultad para expresar sus emociones o a captar el sentimiento de tristeza (10). La depresión en los ancianos cursa con más frecuentes somatizaciones, mayor grado de hipocondría y menor capacidad para verbalizar la tristeza (6).

Se deben investigar acontecimientos recientes que favorezcan la clínica, como rupturas afectivas, pérdida de seres queridos, desastres económicos, situaciones de aislamiento o enfermedades incapacitantes.

Tratamiento

El tratamiento del anciano deprimido en interconsulta debe abarcar diversos frentes: psicofarmacológico; cuidados médicos de la enfermedad somática concomitante; actuación sobre la familia y el entorno, informando, aliviando culpas o tensiones, facilitando recursos sanitarios y sociales, y previniendo complicaciones futuras, y, en ocasiones, puede requerirse tratamiento electroconvulsivante.

Al instaurar el tratamiento farmacológico deben tenerse en cuenta los cambios, cinéticos y dinámicos, que se producen en este grupo etario lo que modifica su efecto terapéutico, por incremento o reducción del mismo, favoreciendo la yatrogenia. No todas las modificaciones tienen la misma repercusión clínica; las más relevantes son las relacionadas con la metabolización a través del mismo grupo de isoenzimas del citocromo P450, induciendo o retrasando la misma; la actuación sobre los mismos receptores de más de un fármaco por la variación en la sensiblidad y número de los mismos, y el grado de fijación o desplazamiento de las proteínas plasmáticas que modifica la fracción libre del producto (11).

Antidepresivos

El tratamiento básico de la depresión se realiza con fármacos antidepresivos (AD), sin olvidar la habitual necesidad de prescribir inductores del sueño, tranquilizantes o antipsicóticos, en ciertas formas de depresión o según sintomatología más relevante.
A la hora de elegir un AD se debe tener en cuenta su potencia de acción, efectos secundarios más perjudiciales para esta edad , y las incompatibilidades e interacciones con otros productos que consumen.

Ningún AD resulta superior a los otros en todas las circunstancias. Se debe investigar si ha consumido previamente AD y los resultados obtenidos, pues si fue positiva, se debe reiniciar tratamiento con el mismo, salvo que la nueva situación somática lo desaconseje.

Los efectos secundarios tienen que ver con la afinidad y fijación a los receptores y en los ancianos resultan más intensos y peligrosos. En este grupo etario los más graves son los derivados de la afinidad por los receptores muscarínicos que producen efectos secundarios anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, glaucoma, alteración de la conducción intracardíaca, empobrecimiento cognitivo, delirium); los que generan hipotensión ortostática (por afinidad por los receptores alfa-adrenérgicos) con el consiguiente riesgo de caídas y fracturas, y, en menor medida, la sedación excesiva debida a la afinidad por los receptores histaminérgicos.

Dentro de las diversas familias de AD, disponemos de tricíclicos, tetracíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (isrs), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSR) y, otros más recientes, como mirtazapina, reboxetina y nefazodona.

Ningún AD está radicalmente contraindicado en los ancianos y, como se ha señalado, la elección se realiza según cuadro clínico, intensidad del mismo, síntomas relevantes, edad, antecedentes de respuesta al tratamiento, situación somática y otras medicaciones concomitantes. En la población geriátrica se prolonga la vida media de algunos AD por reducción de su aclaramiento plasmático y aumento del tejido adiposo y por el carácter liposoluble de los AD. En general, se administran dosis inferiores a las del adulto – excepto con los ISRS- pues las modificaciones incrementan la sensibilidad de los receptores, con reducida tolerancia a los efectos secundarios (12, 13).

En las depresiones resistentes se puede asociar más de un AD, o bien administrarlos con sales de litio, triptófano o diversos estabilizadores del ánimo (carbamacepina, lamotrigina, oxcarbacepina, valpróico).

Otros tratamientos

Terapia electroconvulsiva (TEC). Con su aplicación se obtienen buenos resultados y la edad no es una contraindicación para la misma. Puede resultar necesaria en caso de depresiones resistentes, depresión delirante, síndrome de Cottard o pacientes polimedicados con riesgo de graves interacciones. Está contraindicado o debe adminisrarse con suma prudencia en caso de proceso expansivo intracraneal, accidente cerebrovascular, demencia o cuadro confusional.

Otros tratamientos menos comunes, anecdóticos, serían la estimulación magnética transcraneal o la fototerapia.

Interacciones

El capítulo de interacciones resulta especialmente relevante en ancianos atendidos en interconsulta debido a la frecuente polimedicación, ya señalada.

Cuando los AD se administran con fármacos anticolinérgicos, se enlentece la absorción; si se suman los efectos anticolinérgicos con los de algunos AD (tricíclicos) pueden llegar a producir íleo paralítico, confusión y delirium. Los AD tricíclicos potencian la acción de los ISRS, antipsicóticos, sales de litio, benzodiacepinas (BDZ), alcohol, anticoagulantes, diuréticos, barbitúricos, anticonvulsivantes, anestésicos, antihistamínicos y hormonas tiroideas; también metilfenidato y disulfiram. Reducen la acción de los antihipertensivos, antiparkinsonianos, clonidina, betabloqueantes, anticonceptivos, l-dopa, y salicilatos.

Cuando se asocian antiglucemiantes, se potencia el efecto con riesgo de hipoglucemia. Con los antiarrítmicos como la quinidina se incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca. Los antimicrobianos disminuyen la acción de los AD tricíclicos. Con cimetidina, ranitidina, triyodotironina y antifúngicos se incrementan los niveles de tricíclicos lo que potencia su toxicidad y los efectos secundarios. El tabaco disminuye su acción (14).

Cuando se administran ISRS, las BDZ, betabloqueantes, antipsicóticos, relajantes musculares, anticonvulsivantes, AD tricíclicos, sales de litio y antihistamínicos potencian el efecto depresor. Cimetidina aumenta las concentraciones plasmáticas de los ISRS y de los AD en general por inhibición metabólica. Los ISRS incrementan el efecto de los antidiabéticos orales y de la insulina por lo que las glucemias pueden descender hasta un 20-30 % más. La mayoría de los AD potencian la acción de los anticoagulantes siendo menor la interacción con venlafaxina (menor fijación a proteínas), citalopram y sertralina (15).

Conclusiones

Cuando se atiende a población geriátrica, supuestamente deprimida, en el contexto de interconsulta, se deben tener presentes las siguiente consideraciones:
1. Identificar correctamente la existencia del cuadro depresivo.
2. Diagnosticar los cuadro somáticos presentes.
3. Estudiar los tratamiento somáticos concomitantes.
4. Elegir el AD según perfil del producto, diagnóstico realizado, gravedad del cuadro afectivo, síntomas dominantes, patología somática y medicaciones concomitantes.
5. Admninistrar la mínima dosis eficaz, durante tiempo preciso suficiente.
6. Preferir monoterapia.
7. Facilitar la dosis, número de tomas y forma de presentación.
8. Vigilar efectos secundarios.
9. Establecer un calendario de seguimiento.
10. Valorar en cada visita la relación riesgo/beneficio a obtener con el tratamiento .

Bibliografía

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