Nuevos horizontes en la terapia familiar de la psicosis: biología, entorno y desarrollo de la identidad.

Nuevos horizontes en la terapia familiar de la psicosis: biología, entorno y desarrollo de la identidad.

Norberto Barbagelata.

Diálogo entre un padre y un hijo

P. - “Todas las verdades son relativas” H. - “Esa verdad también lo es” P. - “Sí, hasta el infinito”

Quiero que mi aportación sea un homenaje a mi padre que acaba de morir, y que como gran psiquiatra y padre que era, me enseñó los primeros pasos para ayudar a estos adolescentes y/o jóvenes que iniciando su vida, su proyecto de futuro se rompe por el inicio de un desvío esquizofrénico donde nosotros los profesionales no somos inocentes.

Recuerdo a mi padre porque el luchó denodadamente contra esta devastadora enfermedad – catalogada por nosotros los hombres de ciencias como esquizofrenia – Luchó con las armas y los conocimientos de su época, el electroshock y los comas insulínicos, pero nunca olvidó que el centro del tratamiento estaba en su vuelta al lazo social que dirían los lacanianos.

Así fue como un ocho de diciembre a mis ocho o diez años de edad vi pasar por la puerta de mi habitación a la Virgen María toda vestida de blanco. . . Como supondrán no estaba delirando, mi padre había decidido reinsertar socialmente a una de sus pacientes haciéndola trabajar en mi casa y su intento fracasó. Cuenta mi madre que ese ocho de diciembre la paciente fue a la iglesia a que la consagraran y que a los dos días el cura se murió.

Sigo con mi padre. A mis catorce años vuelve a la carga con su particular forma de rehabilitar esquizofrénicos con nuestra propia familia. Introdujo en casa a Susana, esquizofrénica crónica que ayudó a criar a mi hermano menor; era una mujer un poco mustia, que limpiaba y cocinaba bien y quería con un amor de madre a mi hermano. Lo único que le hacía diferente eran unos manotazos al aire que tiraba si uno pasaba cerca de ella y sus risas inmotivadas que recuerdo, tenía en la soledad de la cocina. En este caso la rehabilitación funcionó y después de unos seis años trabajando en casa se buscó otro trabajo y se marchó. Puedo seguir con más anécdotas familiares, por ejemplo, el jardinero de la clínica era otro esquizofrénico que trabajó toda su vida hasta jubilarse en el sanatorio que mi padre tenía en las afueras de la ciudad.

Estos recuerdos y muchos otros me inundaron la conciencia cuando una alumna a la que le estaba dirigiendo la tesis del master de orientación familiar sobre esquizofrenia, y cuya madre era a su vez esquizofrénica, me preguntó acerca del porqué de mi visión de dicha enfermedad. De por qué yo quería introducir la esquizofrenia dentro del mundo de lo comprensible, dentro de la historia del sujeto, y no seguía con Jaspers la idea de enfermedad explicable, ajena a la biografía del individuo.

Es evidente que me avalan un grupo de pensadores y científicos que han abierto este camino; por citar algunos, Jung, Sullivan, Bateson, y Wynne, que siempre se negaron a pensar la esquizofrenia como una enfermedad del cerebro, una enfermedad donde la genética mandara inexorablemente la biografía del sujeto al cubo de la basura.

Recuerdo a mi padre definiendo la separación entre neurosis y psicosis que hacía C. Jung. Decía así: ambos encuentran una piedra en el camino de su vida, el neurótico la mira, la ve, da vueltas alrededor de ella y al final por algún lugar la pasa. El esquizofrénico llega, la ve, se sube a ella y se sienta sobre ella para no moverse nunca más de allí, mientras la vida pasa. Verdadera metáfora de los esquizofrénicos en el manicomio, sentados en los bancos, fumando y fumando hasta que su vida se acabe.

Decía al principio que nosotros los profesionales no somos inocentes de ese final. Si adoptamos el modelo sistémico como las gafas de ver el mundo, sabemos que la mirada del profesional no es inocua. Desde aquí empiezo a trasmitirle mi mirada actual acerca de este fenómeno tan complejo. Debo empezar reflexionando acerca de como evolucionan los sujetos “sanos”, como desarrollan su identidad en el interjuego cerebro-medio. Todos sabemos que el modo que tenemos para poder comprender nuestros sentimientos y hacerlos inteligibles consiste en conectarlos con los hechos, es decir, debemos hacer el esfuerzo de lograr una coherencia interna. . . Así, si en un momento me invade la tristeza no puedo dejar de conectarla con la muerte de mi padre, de ese modo se vuelve comprensible mi sentimiento con mi biografía.

Al sujeto que padece un brote esquizofrénico también le ocurren ideas, sentimientos y percepciones, un poco más difíciles de comprender desde la biografía. El escucha las voces que le hablan, se siente presidente de gobierno o un enviado de Dios. Aquí se abren para los profesionales dos caminos: El primero, el más recorrido, el que sigue llenando los manicomios es el pensar que este sujeto tiene una enfermedad producto de una genética que le dio una especial vulnerabilidad para que, en los momentos de estrés, desencadene un conjunto de síntomas y signos que nosotros definimos como enfermedad esquizofrénica; que tiene su diagnóstico, su curso, su pronóstico y que mejora con psicofármacos, electroshocks o comas insulínicos como hacía mi padre. Es importante señalar que mejoran, y que quizá si no fuera por estos tratamientos estarían mas llenos los manicomios.

Esta visión del hecho esquizofrénico permite describir la enfermedad en el DSM IV TR de 2002 del siguiente modo: “Alteración que persiste durante por lo menos seis meses e incluye por lo menos un mes de síntomas de la fase activa (por ejemplo, dos [o más] de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizados, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos)”. {pp330}.

O en el CIE 10 de la Organización Mundial de la Salud: “Dada la falta actual de conocimientos suficientes sobre la esquizofrenia y sobre estos trastornos mas agudos (se refiere a psicosis no esquizofrénicas) se consideró que la mejor opción para el CIE 10 consistía en exigir un tiempo mínimo para la aparición, reconocimiento y posterior remisión de los síntomas de trastornos agudos antes de hacer un diagnóstico de esquizofrenia”. {pp 33}. Más adelante lo que solicitan los autores del manual de clasificaciones de las enfermedades mentales es mas de un mes de actividad psicótica.

Es interesante que ambos textos piensan y buscan la certidumbre fenomenológica del diagnóstico correcto, y por supuesto esperan que el curso de la enfermedad sea autónomo de la intervención terapéutica. Es necesario que haya más de un mes de actividad psicótica mas allá de que intervengamos con psicofármacos, electroshock y/o psicoterapia. Esto quiere decir que el curso de la enfermedad debe ser ajeno de la intervención profesional.  

Los autores intentan explicar que lo que le ocurre al sujeto es producto de una enfermedad tipo parálisis general progresiva producido por el bacilo de la sífilis que anida en un cerebro descontextualizado, fuera de una biografía. Es decir, tiene una enfermedad tipo gripe, que le hace decir “monstruosidades psíquicas” que no pertenece a lo humano y que guiará la vida del sujeto de aquí en adelante. En otras palabras, lo que el sujeto dice, percibe y cuenta no está inserto en una biografía, está fuera del lazo de lo humano. De esa manera ni su familia ni los profesionales buscamos una coherencia biográfica y podemos decir que mi tristeza de hoy es debida a que se ha incrementado la recaptación de la Serotonina y no a la muerte de mi padre. Así quitamos la coherencia que pueda explicar la ideación y los sentimientos de lo que ocurre en mi vida en relación con mi estado de ánimo.

En palabras de L. M. Panero:

“Ahora bien, la locura es no sé, si una muerte en vida o un renacimiento. ”
“En cualquiera de los casos es un proceso humano y no marciano. Y la psiquiatría es la consideración no humana de lo humano. ”

Ahora bien, ¿en qué me baso para expresar mi disconformidad acerca de la posición actual de la psiquiatría con respecto a la esquizofrenia? ¿qué trabajos rigurosos y qué pensamientos hipotéticos subyacen en el razonamiento que quiero transmitirles?

La pregunta que debemos hacernos es cómo funciona el cerebro, que es eso de la dicotomía cerebro-mente, donde está la conexión entre sustancia e ideas, entre materia y metáfora. Todos sabemos que desde los orígenes de la humanidad esta pregunta está en nosotros. Aristóteles pensó que el corazón era el lugar de los sentimientos, porque con buena lógica si se aceleraba cuando el sujeto sentía emociones debía estar allí el núcleo de lo humano, de los sentimientos. . . Han pasado siglos y seguimos pensando igual, ya que si le damos un golpe lo suficientemente fuerte a un sujeto en la cabeza ese sujeto deja de pensar. . . En buena lógica la mente debe estar en el cerebro. ¡Pues no! Quítenle las aferencias al cerebro, creen muchas cárceles tipo Guantánamo y verán como la mente desaparece del cerebro aunque este siga intacto. Hoy ya podemos decir siguiendo a los neurofisiólogos A. R. Damasio, al premio Nobel de medicina G. M. Edelman y a su colega G. Tononi que el cerebro depende para su configuración anatómica para sus conexiones dendríticas-axónicas, para tener memoria, del medio externo. Todos los estudios actuales de diagnóstico por imágenes nos permiten ver al cerebro en acción – ciencia pura – y nos permite hacer hipótesis acerca de la memoria, no como un depósito de un saber sino como conexiones interneuronales que quedan de por vida conectados y que permanecen en “stand-by” hasta que una percepción interna o externa reactive el circuito y lo traiga a la conciencia.

Según estos autores – lectura que recomiendo a todos, en especial a los profesionales más afines a las ciencias duras – el sistema nervioso central tiene dos partes que se pueden discriminar claramente. Una formada por la zona del bulbo, el puente cerebral y la médula, que están francamente determinadas sus conexiones en gran parte por la genética. Y por otro lado lo que se denomina el telencéfalo y el hipotálamo donde las conexiones se realizan en gran medida mediante el intercambio genética – medio externo. Esto lleva a que el gran director de orquesta que fue Von Karajan sufriera mucho mas estrés (medido con técnicas objetivas) cuando se le simulaba que iba a iniciar la dirección de la novena sinfonía de Beethoven que cuando se le simulaba que su vida corría peligro al ir pilotando su avión y tener que hacer un aterrizaje forzoso para salvarse. Es decir, su vida, su pulsión de autoconservación había cambiado de destino. Se estresaba menos cuando corría riesgo su vida que cuando iniciaba la novena sinfonía de Beethoven. ¿Cómo se constituyó esto? ¿en los genes, que organizaron su cerebro? ¿o en el aprendizaje de la vida? Es evidente que ese cerebro, ese sujeto se formó en el encuentro de la música y su vida.

Que el cerebro se configura desde el medio externo no hay duda (ver fotos anexas). Si vemos estas fotos de la mujer suicida con su hijo, que se hizo antes de destrozarse con los explosivos que llevaba adosados al cuerpo, podemos observar lo que está escrito alrededor de ella y por mas que nos interese saber qué significa, no nos es posible. Edelman nos ayuda a comprender el porqué: esos ideogramas nunca modificaron nuestro cerebro, no fueron inscriptos en nuestros circuitos neuronales a pesar de haber traído una genética que nos hubiera permitido incorporarlos como si lo han hecho los palestinos. No tenemos circuitos neuronales que le den significado a lo que vemos, es decir, nuestro cerebro fue modificado de modo diverso al de los palestinos.

En la actualidad podemos objetivar la actividad cerebral mediante la medición del flujo sanguíneo – nuestro cerebro consume la quinta parte de toda la energía que ingerimos y del oxígeno que respiramos -. Lo mas interesante es que si estamos haciendo un cálculo matemático se incrementa el flujo sanguíneo de determinadas áreas y no de otras. Es emocionante ver y conocer las zonas que se activan cuando un sujeto escucha música; hay una zona donde se procesan todos los sonidos, otra donde se aprecia la música, se activan áreas diferentes para las distintas melodías, para el ritmo y para las tonalidades de la música. Es decir, el cerebro danza de modo diferente con Beethoven que con Dvorak o Chopin.

Si seguimos a Damasio en El error de Descartes descubrimos que una lesión frontal muda clínicamente desde el punto de vista macroscópico, impide la programación del futuro del sujeto. Es decir, integrar el mundo externo con la experiencia de su biografía para caminar en la realidad de una forma coherente y exitosa. Así podemos seguir las investigaciones actuales de la neurociencia, por ejemplo se puede “ver” como el placebo (la mera esperanza de conseguir alivio sin un auténtico tratamiento) consigue reducir el dolor. Se ha logrado observar que el placebo produce cambios físicos (variaciones en el flujo sanguíneo cerebral) en la respuesta al dolor. Con placebo y ante un estímulo doloroso los circuitos del dolor del cerebro mostraban menos actividad (El País, 24/2/2004).

Pero volvamos a la esquizofrenia y a un trabajo que creo será un hito en el desarrollo de la psiquiatría. Me refiero al artículo publicado en marzo de 1997 en The American Journal of Psyquiatry. Un grupo grande de investigadores a la cabeza de los cuales estaban Karl Eric Wahlberg y Lyman Wyne, se propusieron investigar la interacción genética con el entorno en la vulnerabilidad a la esquizofrenia. Diseñaron un trabajo de campo lo mas objetivo posible en Finlandia, y estudiaron todos los hijos dados en adopción de madres esquizofrénicas que habían sido hospitalizadas en un periodo de 19 años (1/1/1960 – 31/12/1979). Los niños debían haber sido dados en adopción antes de los cuatro años. La muestra en principio fue de 183 hijos con alto riesgo genético. Para comparar se eligieron 204 niños dados en adopción de madres no esquizofrénicas. Se investigó mediante el Rorschach el índice de pensamiento primario en los niños adoptados, indicador de una alta vulnerabilidad para la esquizofrenia aunque no idéntica a ella. Por otro lado se midió en la familia adoptiva la desviación comunicacional usando como medida el test de rorschach modificado por Singer y Wynne. Resultó muy interesante lo que obtuvieron (ver gráfico anexo): una relación estadísticamente significativa entre carga genética y desviación de la comunicación. Antes de describir en profundidad lo obtenido es necesario destacar que los evaluadores desconocían a quien entrevistaban, es decir, no tenían información si estaban evaluando a un sujeto con carga genética o no, y tampoco sabían si los padres adoptivos valorados tenían un hijo adoptivo de madre biológica esquizofrénica.

Uno de los resultados que obtuvieron que se puede observar en el gráfico es que los niños adoptados que no tenían madre biológica con diagnóstico de esquizofrenia y cuyos padres adoptivos no presentaban desviación de la comunicación tenían mayor índice de pensamiento primario que los que tenían una madre esquizofrénica. Otro aspecto importante que resultó de la investigación es que con carga genética de madre esquizofrénica y a mayor desviación de la comunicación se obtenía mayor índice de pensamiento primario, es decir, mas vulnerabilidad a la esquizofrenia. ¿Esto confirma que estamos ante una enfermedad hereditaria?. . . ¡No! Claramente no. Lo que hace esta investigación es demostrar que lo que hace años dijo G. Bateson. . . “el opio no tiene ningún principio dormitivo”. . . sin conexión cerebro-opio, o mejor dicho, receptores cerebrales-opio no aparece ninguna propiedad de este último. El cerebro no es esquizofrénico. Solo tiene la capacidad de desarrollar una esquizofrenia en un contexto adecuado de desviación de la comunicación que organice las conexiones del telencéfalo y el hipotálamo de tal manera que discrimine mal y de forma errónea las percepciones.

Así llegamos a la no inocencia que decía al principio de nosotros los profesionales. Según el CIE 10 y el DSM IV se necesita mas de un mes o seis meses de actividad de síntomas activos o negativos para el diagnóstico de esquizofrenia. Debemos hacernos la siguiente pregunta: ¿la actividad o no de los síntomas del sujeto con una desviación esquizofrénica de su vida tiene o no que ver con nuestra interpretación de lo que al sujeto le pasa? ¡Pues sí! Claramente sí. Hay dos opciones: o intentamos que incorpore su experiencia a su biografía, lo hacemos responsable de sus actos y lo introducimos dentro de lo humano, o lo alienamos diciendo que es portador de una enfermedad que le dicta lo que tiene que hacer y sentir.  

Es probable que aquel paciente que quiso abusar sexualmente de su madre y que estuvo en tratamiento conmigo no tuviera voluntad consciente de querer hacerlo, pero no es menos cierto que quien lo hizo fue él y nadie mas que él. . . en un estado de confusión, de voces que le decían que lo hiciera, etcétera, pero no fue otro. Como cuando nosotros los neuróticos soñamos que matamos a nuestro enemigo tampoco tenemos voluntad de matarlo, pero en este caso el sueño tampoco es de otro. Es lamentablemente o por suerte nuestro.

Así la conducta del esquizofrénico es SU conducta, y quiera o no tendrá que ser responsable de sus acciones si no quiere salirse del mundo de lo humano y tiene voluntad de desarrollar su proceso individual.

Así llegamos a la propuesta de tratamiento que hacen los finlandeses J. Seikkula, B. Alakare y J. Aaltonen. Ellos proponen lo que denominan un diálogo abierto para el tratamiento de las psicosis. Su investigación se ha realizado en la provincia de Laponia occidental (72. 000 habitantes). En dicha área la incidencia de esquizofrenia era sumamente alta. Había 35 nuevos pacientes esquizofrénicos por 100. 000 habitantes/año. Gracias al tratamiento centrado en la familia y la red social lograron reducir la incidencia al 7 por 100. 000 habitantes/año. Esto no quiere decir que han disminuido los brotes psicóticos, ¡no! Esto quiere decir que la intervención tipo diálogo abierto, que el intento de - y perdón por el neologismo - “biografizar” el brote, la atención puesta en comprender y no explicar lo que al sujeto le pasa permite que sin psicofármacos o con ansiolíticos o con neuroelépticos (dependiendo de la evolución del proceso) se puede hacer que ese episodio psicótico no pase a la cronicidad, no pase a cumplir los requisitos que permiten al DSM IV o al CIE 10 el diagnóstico/pronóstico de esquizofrenia. Lo que mueve a los autores durante el tratamiento psicoterapéutico es pensar que “las reacciones psicóticas deberían verse como intentos de atribuir sentido a la propia experiencia y de hacer frente a circunstancias tan pesadas/agobiantes que impidieron construir una narrativa racional verbalizable”.

En palabras de Edelman, la idea de coherencia que el autor pone como primer principio del cerebro es extrapolable a la biografía del sujeto. Sin coherencia biográfica no es posible continuar el desarrollo del sujeto, de una mente-cerebro que necesita de la conexión lógica con el mundo para continuar desarrollando una identidad.

Así buscando el tratamiento con el diálogo abierto disminuyeron la prevalencia (Aaltonen y Seikkula) de la esquizofrenia del 42 a 22 por ciento. Como decíamos antes no han reducido la incidencia de episodios agudos psicóticos breves sino que, al revés, han aumentado.

Por último y a modo de resumen lo que he querido trasmitirles es lo siguiente:

· Nuestro objeto de estudio es unico, el ser humano en un proceso evolutivo que va del nacimiento a la muerte. Las ciencias que lo estudian son múltiples, psicología, Biología y Sociología. En el entrecruzamiento de estas disciplinas debe estar el futuro de la investigación.

· Lo que nosotros denominamos esquizofrenia nace del encuentro de una genética con un entorno. No hay prácticamente ninguna opción de desarrollarla si falta alguna de las dos variables: el cerebro con capacidad de producirla y un entorno capaz de hacerla aparecer.

· Los psiquiatras somos en parte responsables del curso de las desviaciones esquizofrénicas de nuestros pacientes, no sólo por el psicofármaco que elegimos sino, sobre todo, por el modo que comprendemos el sufrimiento ajeno.

· Un sujeto no puede desarrollar su identidad si no encuentra coherencia entre sus ideas, sus sentimientos y la realidad. Es decir, si no puede incorporar en su biografía su vida.

Bibliografía

· Barbagelata, N. entrevista a Jukka Aaltonen. mosaico 20, 2º cuatrimestre 2001.

· Barbagelata, N. Ininputabilidad. Trabajo presentado en el Congreso Nacional de psicología. Rosario, Argentina. Octubre1994.

· Damasio, A. R. El error de Descartes. Ed. Crítica. Barcelona. 2001.

· Edelman, G. M. y Tononi, G. El universo de la conciencia. Ed. Crítica. Barcelona. 2002.

· López-Ibor Aliño, J. J. (director de la edición española) DSM IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Ed. Masson. Barcelona. 2002.

· Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Ed. Meditur. Madrid. 1992.

· Seikkula, J. Alakare, B. y Aaltonen, J. El enfoque del diálogo abierto. Sistemas familiares 17 (2, 2001).

· Wahlberg, K. E. y otros. Gene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: findings from the finnish adoptive family study of schizophrenia. The american Journal of Psychiatry. Marzo 1997; 154, 3. pp 355.